树立脓毒症在儿童重症感染中中心地位课件

树立脓毒症在儿童重症感染中中心地位(同济医院刘铜林教授)树立脓毒症在儿童重症感染中中心地位(同济医院刘铜林教授)树立脓毒症的三个认知层次脓毒症的三个认知层次第一层次：脓毒症的基本概念，基础问题！第一层次：脓毒症的基本概念，基础问题！1第二层次：脓毒症的诊治方法，技术问题！第二层次：脓毒症的诊治方法，技术问题！略略2第三层次：脓毒症的指导意义，地位问题！第三层次：脓毒症的指导意义，地位问题！32脓毒症的三个认知层次第一层次：脓毒症的基本概念，基础问题！1脓毒症的定义及相关概念脓毒症的定义及相关概念1.发热（Fever）2.感染（Infection）3.全身炎症反应综合征（SIRS）4.脓毒症（Sepsis）5.败血症（Septicemia）在临床工作中，如何正确认识和处理他们之间的脉络关系？在临床工作中，如何正确认识和处理他们之间的脉络关系？3脓毒症的定义及相关概念1.发热（Fever）在临床工作中，发发 热热（FeverFever）1.发热：太常见！2.发热：太疑难！3.发热：有风险！4发 热（Fever）1.发热：太常见！4感感 染（染（InfectionInfection）1.感染的定义：微生物侵入体内定植、繁殖并产生炎性病灶。2.感染的病原包括：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的证据：存在任何病原体引起的已证实或可疑的感染；或存在及感染高度相关的临床综合征，不一定能找到病原或病灶。5感 染（Infection）1.感染的定义：微生物侵入体内定全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指不同的致病因子或严重损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）激活了机体的细胞和体液免疫反应，导致了体内过度的或失控的全身性炎症反应，而出现的一组临床综合征。失控的SIRS（无论是感染性损伤和非感染性损伤所致SIRS）进一步可发展为多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），或序贯性器官功能衰竭（sequentialorganfailure，SOF），最终可导致死亡。SIRSSIRS的定义的定义机体对各种损伤（包括感染性损伤和非感染性机体对各种损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）所产生的全身性炎症反应，即为损伤）所产生的全身性炎症反应，即为SIRSSIRS。6 全身炎症反应综合征（systemic inflam感染性SIRS:由各种病原微生物感染（无论病原、无论部位）引起的SIRS，即称之为脓毒症（Sepsis），它不是独立的疾病概念，而是一个临床综合征。SIRS非感染性SIRS:由非感染性因素所致的SIRS，如窒息、中毒、创伤、烧伤、急性溶血、横纹肌溶解、休克、重症胰腺炎、严重药物过敏、免疫风湿疾病、恶性肿瘤等SIRSSIRS的病因分类的病因分类7感染性SIRS:由各种病原微生物感染（无论病原、无论部位）引儿童儿童SIRSSIRS的诊断标准（的诊断标准（20052005年）年）符合以下符合以下4 4项中至少项中至少2 2项，其中项，其中1 1项必为体温异常或白细胞计数异常：项必为体温异常或白细胞计数异常：2.2.心率加快或减慢心率加快或减慢 3.3.呼吸加快呼吸加快 4.4.白细胞升高或降低白细胞升高或降低肛温肛温38.538.5，或肛温，或肛温3636（20122012年版改为年版改为35)同年龄组正常值同年龄组正常值2SD2SD（无外界刺激、慢性药物或（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.50.54h4h；或；或ll岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率 同年龄组正常值同年龄组正常值2SD2SD，或因急性病程，或因急性病程需进行机械通气（无神经肌肉疾病，也及全身麻醉需进行机械通气（无神经肌肉疾病，也及全身麻醉无关）。无关）。白细胞计数升高（白细胞计数升高（12109/L12109/L），或者降低（），或者降低（4109/Ll0l0。8儿童SIRS的诊断标准（2005年）符合以下4项中至少2项，成人脓毒症定义的更新成人脓毒症定义的更新一、一、Sepsis 1.0Sepsis 1.0版版 于于19921992年发表。年发表。Sepsis 1.0 Sepsis 1.0定义为：机体对感染（可疑或证实）定义为：机体对感染（可疑或证实）所产生的所产生的 全身性炎症反全身性炎症反应综合征（应综合征（SIRSSIRS）。）。诊断标准为：诊断标准为：Sepsis 1.0=Sepsis 1.0=感染感染+SIRS2+SIRS2条。条。二、二、Sepsis 2.0Sepsis 2.0版版 于于20012001年发表。年发表。是在是在Sepsis 1.0Sepsis 1.0的基础上，再加上的基础上，再加上2121条诊断指标条诊断指标者。者。可惜的是，可惜的是，Sepsis 2.0Sepsis 2.0过于复杂，故临床上很少过于复杂，故临床上很少应用。应用。9成人脓毒症定义的更新一、Sepsis 1.0版9成人脓毒症定义的更新成人脓毒症定义的更新三、三、Sepsis 3.0Sepsis 3.0版版 在在20162016年年2 2月召开的美国危重病医学会第月召开的美国危重病医学会第4545届危重病年会上，届危重病年会上，SEPSISSEPSIS 国际工作小组公布了最新的脓毒症和脓毒性休克国际工作小组公布了最新的脓毒症和脓毒性休克定义的第三版国际共识，定义的第三版国际共识，并于并于20162016年年2 2月发表在月发表在JAMAJAMA杂志上。杂志上。1.Sepsis 3.0 1.Sepsis 3.0 定义为：宿主对感染（可疑或证实）定义为：宿主对感染（可疑或证实）的失控反应所导致的威及生命的器官功能障碍的失控反应所导致的威及生命的器官功能障碍（organ dysfunctionorgan dysfunction，ODOD）。而对于符合）。而对于符合2 2条及条及以上以上SIRSSIRS标准，但未出现标准，但未出现ODOD的感染者将不再被诊的感染者将不再被诊断为断为sepsissepsis。因此，因此，Sepsis 3.0Sepsis 3.0是介于过去脓毒是介于过去脓毒症及严重脓毒症之间的定义。症及严重脓毒症之间的定义。2.2.序贯性器官衰竭评分（序贯性器官衰竭评分（sequential organ sequential organ failure assessmentfailure assessment，SOFASOFA）（见下表）是确定）（见下表）是确定机体有无机体有无ODOD更准确的标准，当更准确的标准，当SOFASOFA急性增加急性增加22分分时，确认患者出现时，确认患者出现ODOD。3.Sepsis 3.0=3.Sepsis 3.0=感染感染+OD=+OD=感染感染+SOFA+SOFA急性增急性增加加22分，诊断标准主要是器官功能障碍这一综合分，诊断标准主要是器官功能障碍这一综合结果而不是既往炎症反应这一病理生理过程。结果而不是既往炎症反应这一病理生理过程。4.Septic Shock4.Septic Shock最新定义，是指在最新定义，是指在sepsissepsis的基础上，的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药物以维持平均动脉压物以维持平均动脉压65mmHg65mmHg），且血乳酸水平），且血乳酸水平2mmol/L2mmol/L。10成人脓毒症定义的更新三、Sepsis 3.0版10成人脓毒症定义的更新成人脓毒症定义的更新三、三、Sepsis 3.0Sepsis 3.0版的版的SOFASOFA评分评分11成人脓毒症定义的更新三、Sepsis 3.0版的SOFA评分成人脓毒症定义的更新成人脓毒症定义的更新四、四、SIRSSIRS、ODOD、SOFASOFA、qSOFAqSOFA在脓毒症诊断中的意义在脓毒症诊断中的意义1.SIRS：强调感染导致机体损伤的病理生理过程是全身炎症反应。2.OD：强调感染导致失控宿主反应的综合结果是器官功能障碍。3.SOFA：是确定OD相对准确的指标，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是筛查有无sepsis的敏感指标，但不是sepsis诊断标准。qSOFA（quicksepsis-relatedorganfailureassessment，快速全身性感染相关器官衰竭评分），旨在筛查那些可能出现全身性感染或脓毒症并发症的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具备以下3项危险因素中的2项：呼吸频率22次/分，收缩压100mmHg，意识状态改变（三项异常各记1分，总分03分,qSOFA2分为异常）。12成人脓毒症定义的更新四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA儿童脓毒症诊断标准（儿童脓毒症诊断标准（20122012年）年）1.1.感染：可疑或已感染：可疑或已证实。2.2.一般指一般指标 体温体温变化：化：发热（肛温（肛温38.538.5）或低体温（肛温）或低体温（肛温3512109/L12109/L），或白），或白细胞减少（胞减少（4109/L10%10%；血血浆C C反反应蛋白水平（蛋白水平（CRPCRP）超）超过正常正常值的的2 2个个标准差；准差；血血浆降降钙素原水平素原水平(PCT)(PCT)超超过正常正常值的的2 2个个标准差（或准差（或PCT0.5ng/mlPCT0.5ng/ml，排除其他，排除其他 非感染因素所致的升高，考非感染因素所致的升高，考虑可疑可疑脓毒症）。毒症）。4.4.血流血流动力学指力学指标 低血低血压：收：收缩压低于同年低于同年龄正常正常值的的2 2个个标准差（准差（详见相关表）。相关表）。5.5.器官功能障碍指器官功能障碍指标 低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2300 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg；急性少尿：足量液体复急性少尿：足量液体复苏后，仍尿量后，仍尿量0.5ml/0.5mg/dl0.5mg/dl或或44.2mol/L44.2mol/L；凝血功能异常：国凝血功能异常：国际标准化比准化比值（INRINR）1.51.5，或，或APTT60sAPTT60s；血小板减少：血小板血小板减少：血小板100109/L4mg/dl4mg/dl或或70mol/L70mol/L。6.6.组织低灌注表低灌注表现 高乳酸血症（乳酸大于正常高乳酸血症（乳酸大于正常值上限，或上限，或2mmol/L2mmol/L）；）；毛毛细血管再充盈血管再充盈时间(CRT)(CRT)延延长（3s3s或或2s2s）或皮肤花斑）或皮肤花斑纹。7.7.脓毒症毒症诊断：可疑或已断：可疑或已证实的感染引起的的感染引起的SIRSSIRS，发热（肛温（肛温38.538.5）或低体温（肛温）或低体温（肛温 35 35）、心）、心动过速（低体温者可以无心速（低体温者可以无心动过速），伴有以下至少一个速），伴有以下至少一个脏器功能异常：器功能异常：意意识改改变、低氧血症、血清乳酸增高或水冲脉。、低氧血症、血清乳酸增高或水冲脉。8.8.严重重脓毒症毒症诊断：断：脓毒症毒症诱导的至少的至少1 1个以上器官功能障碍（个以上器官功能障碍（ODOD）。）。9.9.脓毒性休克毒性休克诊断：断：脓毒症毒症诱导的的组织低灌注和急性循低灌注和急性循环功能障碍。功能障碍。13儿童脓毒症诊断标准（2012年）1.感染：可疑或已证实。13败血症的定义败血症的定义 机体对病原微生物机体对病原微生物(无论病原、无论部位无论病原、无论部位)感染所感染所 产生的全身性炎症产生的全身性炎症(SIRS)(SIRS)，即为脓毒（，即为脓毒（SepsisSepsis）。）。败血症败血症(Septicemia)(Septicemia)概念目前仅在新生儿科仍沿用！概念目前仅在新生儿科仍沿用！新的定义：微生物进入血液循环，并在其中繁殖，产生毒素，引起的全身性炎症反应（SIRS）。过去定义：致病菌进入血液循环，并在其中繁殖，产生毒素，引起的全身性严重感染。14败血症的定义 机体对病原微生物(无论病原、无论部位)感染所 脓毒症相关概念之间的关系脓毒症相关概念之间的关系在临床工作中，如何正确认识和在临床工作中，如何正确认识和处理他们之间的内在脉络关系？处理他们之间的内在脉络关系？脓毒症=引起SIRS的感染=由感染引起的SIRS脓毒症SIRS感染发热脓毒症局部感染血流感染脓毒症=全身性感染=重症感染脓毒症败血症（仅新生儿仍沿用）15脓毒症相关概念之间的关系在临床工作中，如何正确认识和脓毒症=脓毒症是一个异质性很大的临床综合征脓毒症是一个异质性很大的临床综合征机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应，机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应，即为即为SepsisSepsis。它不是独立的疾病概念，而是一个复。它不是独立的疾病概念，而是一个复杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是SIRSSIRS。1.感染病原差异大；感染病原差异大；2.感染部位差异大；感染部位差异大；3.病情轻重差异大；病情轻重差异大；4.处理方法差异大；处理方法差异大；5.治疗效果差异大；治疗效果差异大；6.基本过程是基本过程是SIRS。16脓毒症是一个异质性很大的临床综合征机体对各种微生物感染所产生急性感染性肺炎；疱疹性咽峡炎、咽结合膜热等；咽扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、肠炎、泌尿道感染、蜂窝织炎等；重型手足口病、麻疹、幼儿急疹、水痘等发疹性病毒性传染病；重型流感；流行性乙型脑炎；流行性脑脊髓膜炎；猩红热；中毒型细菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵袭性真菌病、播散性结核病、疟疾等。具有脓毒症表现的急性感染性疾病举例具有脓毒症表现的急性感染性疾病举例机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应，机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应，即为即为SepsisSepsis。它不是独立的疾病概念，而是一个。它不是独立的疾病概念，而是一个复杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是复杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是SIRSSIRS。17急性感染性肺炎；具有脓毒症表现的急性感染性疾病举例机体对各Sepsis 的前因原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Sepsis小结：脓毒症的发病环节及疾病过程小结：脓毒症的发病环节及疾病过程非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分级？轻症感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基础疾病？18Sepsis 原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Seps脓毒症的三个认知层次脓毒症的三个认知层次第一层次：脓毒症的基本概念，基础问题！第一层次：脓毒症的基本概念，基础问题！1第二层次：脓毒症的诊治方法，技术问题！第二层次：脓毒症的诊治方法，技术问题！略略2第三层次：脓毒症的指导意义，地位问题！第三层次：脓毒症的指导意义，地位问题！319脓毒症的三个认知层次第一层次：脓毒症的基本概念，基础问题！1脓毒症在儿童重症感染中现状的宏观认识脓毒症在儿童重症感染中现状的宏观认识 20脓毒症在儿童重症感染中现状的宏观认识 20关于脓毒症的一些骇人的流调数据关于脓毒症的一些骇人的流调数据全球：每年新增严重脓毒症病例超过1800万（占人口的0.3%）；每年死于严重脓毒症者超过360万（大约每天10000人）；全球因脓毒症而死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌和艾滋病致死人数的总和。欧洲：每年死于严重脓毒症者约15万。人均住院费2.53.4万欧。美国：每年因脓毒症住院超过200万；每年死于严重脓毒症者超过20万（近似于急性心梗）；严重脓毒症是美国儿童的第4大住院病因，更是PICU的首位死因。2011年统计脓毒症住院费占全美医保费用的5.2%（约200亿美元）。中国：每年脓毒症患者估计300万，死亡约100万，其中儿童死亡数超过2.6万人。GSA:根据全球脓毒症联盟(globalsepsisalliance)的报道，脓毒症已成为世界上最为常见的疾病。21关于脓毒症的一些骇人的流调数据全球：每年新增严重脓毒症病关于脓毒症的一些骇人的流调数据关于脓毒症的一些骇人的流调数据1.根据全球脓毒症联盟(GSA)的报道，过去十多年间，脓毒症发病率以每年8%13%的速率在增加；美国流行病学调查显示，从1995年至2005年，儿童脓毒症患病率累计增加60%。2.严重脓毒症病死率30%50%不等。欧美发达国家儿童脓毒症的病死率3%10%，脓毒性休克病死率可达15%30%；发展中国家脓毒性休克病死率更高达50%。3.据世WHO统计：5岁以下儿童（新生儿和年幼儿童）死亡中，60%为严重感染所致，每年约600万儿童死于脓毒症。22关于脓毒症的一些骇人的流调数据1.根据全球脓毒症联盟(G存在问题：对脓毒症的认知程度较低存在问题：对脓毒症的认知程度较低1.公众及专业人员对脓毒症的认知程度不足。很容易被忽略，或漏诊误诊，等到发现时，或为时已晚而出现死亡，进而导致医患矛盾及医疗纠纷。2.虽然脓毒症的诊断门槛并不高，但除重症医学科（ICU）外，其他医护人员使用脓毒症概念来进行诊疗活动及医患沟通的机会仍较低。3.尚缺乏大规模全面系统准确可靠的脓毒症流行病学资料。4.脓毒症及脓毒性休克资料多来自国外及成人。5.脓毒性休克诊断标准尚存争议。6.脓毒性休克液体复苏尚存争议。7.OD及MODS的诊断标准并不统一。8.脓毒症的定义也在不断更新中，有用SOFA代替SIRS的趋势。23存在问题：对脓毒症的认知程度较低1.公众及专业人员对脓毒症的脓毒症的严峻形势脓毒症的严峻形势 （四高一低）（四高一低）患病率高；1病死率高；2医疗纠纷高；4医疗费用高；3 3认知程度低。5脓毒症已经成为人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担！脓毒症已经成为人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担！24脓毒症的严峻形势患病率高；1病死率高；2医疗纠纷高；4医疗对待脓毒症的当务之急对待脓毒症的当务之急 1.脓毒症既是急症又是重症，要从思想观念上高度重视脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。要使政府机构、专业人员及社会公众对脓毒症的认知水平及重视程度进一步提升，要像对待“败血症”一样，不再陌生，并产生敬畏，让脓毒症成为一个家喻户晓的、需要紧急干预的名词。2.早期识别脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，建立规范的脓毒症诊疗指南，提高脓毒症诊治水平，从而逐步降低因脓毒症而导致的死亡。3.让脓毒症成为专业人员应对严重感染临床挑战的重要武器和医患沟通的重要法宝，在临床上更多地想到并用到脓毒症。25对待脓毒症的当务之急 1.脓毒症既是急症又是重症，要从思脓毒症对重症感染诊断上的指导意义脓毒症对重症感染诊断上的指导意义 26脓毒症对重症感染诊断上的指导意义 26病病 例例 分分 析析吴泽苒，女，吴泽苒，女，2 2岁岁8 8月，住院号月，住院号1003268689 1003268689。患患 儿儿主主 诉诉检检 查查发热伴咳喘发热伴咳喘5 5天，加重伴反应差天，加重伴反应差1 1天入院。天入院。T 39.3T 39.3，HR 163HR 163次次/分，分，RR 58RR 58次次/分，分，BP 78/51mmHgBP 78/51mmHg，SpO2 83%SpO2 83%。反应差，表情淡漠，嗜睡状。面色苍白唇周微绀。呼吸急促及呼吸反应差，表情淡漠，嗜睡状。面色苍白唇周微绀。呼吸急促及呼吸困难，双肺可闻及明显哮鸣音及固定细湿罗音。心音有力，未闻及困难，双肺可闻及明显哮鸣音及固定细湿罗音。心音有力，未闻及明显杂音。腹平软，肝右肋下明显杂音。腹平软，肝右肋下3.0cm3.0cm，质中。四肢末梢发凉、皮肤未，质中。四肢末梢发凉、皮肤未见花斑纹。见花斑纹。CRT 3sCRT 3s。尿量明显减少。尿量明显减少。辅检：辅检：Blood-RtBlood-Rt：WBC 15.0*109/LWBC 15.0*109/L，Hb 113g/LHb 113g/L，PLT 450*109/LPLT 450*109/L。血气分析：血气分析：pH 7.364pH 7.364，PaO2 52.5mmHgPaO2 52.5mmHg，PaCO2 45.7mmHgPaCO2 45.7mmHg。血乳酸值：血乳酸值：5.03 mmol/L5.03 mmol/L。胸部平片：双肺感染性病变。胸部平片：双肺感染性病变。诊诊诊诊 断断断断1.1.脓毒症；脓毒症；2.2.脓毒性休克；脓毒性休克；3.3.急性重症肺炎；急性重症肺炎；4.4.急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（型）型）诊断很明确，但思路有不同；而思路有不同，处理方法不一样。27病 例 分 析吴泽苒，女，2岁8月，住院号10032686Sepsis 的前因原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Sepsis脓毒症的基本诊断思路及程序脓毒症的基本诊断思路及程序非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分级？轻症感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基础疾病？28Sepsis 原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Seps1.脓毒症的确立（Sepsis1.0=感染+SIRS2）；2.脓毒症的前因（感染的病原及感染的部位？）；3.脓毒症的后果（各系统器官功能及重症表现）；4.脓毒症的分级（轻度、中度、严重脓毒症？）；5.感染疾病诊断（急性感染性疾病的具体诊断）；6.脓毒症的鉴别（及非感染性SIRS疾病相鉴别）；7.基础疾病（先天缺陷、免疫低下、营养不良）。脓毒症的诊断思路及程序脓毒症的诊断思路及程序291.脓毒症的确立（Sepsis 1.0=感染+SIRS2 脓毒症对重症感染鉴别诊断上的指导意义脓毒症对重症感染鉴别诊断上的指导意义30脓毒症对重症感染鉴别诊断上的指导意义30Sepsis 的前因原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Sepsis脓毒症的鉴别诊断思路脓毒症的鉴别诊断思路（发热性疾病的鉴别诊断）（发热性疾病的鉴别诊断）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分级？轻症感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基础疾病？31Sepsis 原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Seps脓毒症的鉴别诊断思路脓毒症的鉴别诊断思路（发热性疾病的鉴别诊断）（发热性疾病的鉴别诊断）一、感染性一、感染性SIRSSIRS疾病：即各种脓毒症。疾病：即各种脓毒症。二、非感染性二、非感染性SIRSSIRS疾病：疾病：1.1.川崎病（尤其是不典型）；川崎病（尤其是不典型）；2.2.全身型幼年特发性关节炎；全身型幼年特发性关节炎；3.3.其他免疫风湿病（血管炎疾病、自身炎症病、其他免疫风湿病（血管炎疾病、自身炎症病、自身免疫病、免疫缺陷病）；自身免疫病、免疫缺陷病）；4.4.严重的药物过敏反应；严重的药物过敏反应；5.5.重症多形渗出性红斑；重症多形渗出性红斑；6.6.淋巴增殖性疾病（如淋巴增殖性疾病（如EBVEBV感染）；感染）；7.7.恶性肿瘤（如白血病及淋巴瘤）；恶性肿瘤（如白血病及淋巴瘤）；8.8.其他疾病（如窒息、中毒、溶血、横纹肌溶解）。其他疾病（如窒息、中毒、溶血、横纹肌溶解）。三、非三、非SIRSSIRS发热疾病：轻症感染及非感染性发热病。发热疾病：轻症感染及非感染性发热病。非感染性SIRS疾病：由非感染性因素所致SIRS，如窒息、中毒、创伤、烧伤、急性溶血、横纹肌溶解、休克、重症胰腺炎、严重药物过敏、免疫风湿疾病、恶性肿瘤等32脓毒症的鉴别诊断思路（发热性疾病的鉴别诊断）一、感染性SI脓毒症对重症感染治疗上的指导意义脓毒症对重症感染治疗上的指导意义 33脓毒症对重症感染治疗上的指导意义 33Sepsis 的前因原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Sepsis儿童脓毒症的环节治疗原则及路径儿童脓毒症的环节治疗原则及路径 （儿童脓毒症的发病过程及环节）（儿童脓毒症的发病过程及环节）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分级？轻症感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基础疾病？34Sepsis 原发感染疾病诊断发热SIRS感染部位？Seps1.中枢神经系统：脓毒症相关性脑病（SAE）；2.呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系统：脓毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系统：脓毒症相关性胃肠粘膜病（SRMD）、肝损伤、急性胰腺炎、腹腔及腹膜病变（ACS）；5.血液系统：三系异常、凝血功能异常、噬血细胞综合征；6.泌尿系统：尿常规异常、急性肾间质损伤、急性肾衰竭；7.代谢系统：血糖异常、高乳酸血症、低白蛋白血症；8.内分泌系统：甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下；9.免疫系统：特异性及非特异性的免疫功能低下；10.关节肌肉系统：肿胀、疼痛、积液、横纹肌炎或溶解；11.体表水肿及体腔积液：心包积液、胸（腹）腔积液；12.体内微环境：水、电解质、酸碱、渗透压平衡紊乱。脓毒症的系统器官损伤的表现形式脓毒症的系统器官损伤的表现形式351.中枢神经系统：脓毒症相关性脑病（SAE）；脓毒症的系统器 脓毒症的环节治疗原则及路径脓毒症的环节治疗原则及路径1.针对发热：退热治疗也是抗炎治疗。应及抗感染治疗协同进行。2.针对感染：针对不同病原选择对应的有效药物治疗，同时还应努力清除感染病灶。应及抗炎治疗协同进行。3.针对SIRS：广义的抗炎治疗包括多种方式及方法，如糖皮质激素、非甾体抗炎药、IVIG、高效免疫血浆、血液净化等。应及抗感染治疗协同进行。4.针对脓毒症的前因治疗：包括病原治疗及病灶处理。5.针对脓毒症的后果治疗：包括脓毒性休克治疗，器官功能的治疗。对有可能发生功能衰竭的器官，应及早进行脏器功能支持，必要时进行机械通气、血液净化或ECMO治疗等。6.针对原发病因及基础疾病治疗：原发病因治疗，基础疾病治疗。7.基础治疗：氧疗及呼吸支持，镇静镇痛治疗，液体疗法，营养支持治疗，免疫支持，胃肠道减压治疗等。8.一般护理：保证气道通畅及氧供；维护病区环境，防止交叉感染。9.监测评估调整相统一：重症监护，根据病情变化，调整治疗方案。36 脓毒症的环节治疗原则及路径1.针对发热：退热治疗也是抗炎治脓毒症对重症感染预后判断上的指导意义脓毒症对重症感染预后判断上的指导意义37脓毒症对重症感染预后判断上的指导意义37儿童脓毒症的预后判断儿童脓毒症的预后判断患病率高；1病死率高；2医疗纠纷高；4医疗费用高；3 3认知程度低。5脓毒症已经成为人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担！脓毒症已经成为人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担！38儿童脓毒症的预后判断患病率高；1病死率高；2医疗纠纷高；4儿童脓毒症的预后判断儿童脓毒症的预后判断1.脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆性的，因此，早期、积极、持续，并采取综合治疗措施，预后尚好。迅速开始的及时有效治疗能够使脓毒症死亡风险降低一半，而且早期脓毒症的治疗成本也较低。2.脓毒症也是致死性疾病。脓毒症的病死率及病情轻重程度以及脏器受累数目呈正相关。一旦发生严重脓毒症，由于病理生理过程复杂，各个脏器功能相互矛盾交错，治疗难度极大，病情凶险，进展迅猛，死亡率很高，预后极差。3.脓毒症的病死率还及患儿基础疾病密切相关。4.对诊断脓毒症尤其是严重脓毒症患儿，应当及时客观严肃告知家属疾病的发病过程及转归风险，让家属有足够的预后不良的思想准备。39儿童脓毒症的预后判断1.脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、脓毒症在重症感染诊治中脓毒症在重症感染诊治中医患沟通方面的指导意义医患沟通方面的指导意义40脓毒症在重症感染诊治中医患沟通方面的指导意义40儿童危重症诊治中医患沟通极为重要儿童危重症诊治中医患沟通极为重要1.成功了：思路清晰，诊疗得当，皆大欢喜；2.失败了：给出说法，医疗纠纷，两败俱伤；3.PICU内：强调思路，保全证据，有效沟通。4.沟通法：始终坚持:“一个中心，两个基本点”：中心：以病人为中心，改善患者就医感受或体验；对事：建章立制、优化流程，注重环节质量管理；对人：加强团队合作，注重人文关怀及医患沟通！41儿童危重症诊治中医患沟通极为重要1.成功了：思路清晰，诊疗得1.心理震撼：像对待“败血症”一样，不再陌生，并产生敬畏。2.解释病情：能讲清楚疾病的前因后果及患儿的各种临床表现。3.落实诊疗：能提高医及患对于各种检查、诊疗措施的依从性。4.接受预后：一旦患儿不治死亡，能理解接受，不致矛盾纠纷。5.费用高昂：脓毒症尤其是严重脓毒症，PICU医疗费用高昂。脓毒症对重症感染诊治中脓毒症对重症感染诊治中医患沟通的重要指导意义医患沟通的重要指导意义421.心理震撼：像对待“败血症”一样，不再陌生，并产生敬畏。脓1.感染的病原：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、以及其他病原。2.感染的病灶：局部感染、血流感染、其他部位感染。3.感染的来源：社区感染：原发性感染；院内感染：继发性感染。4.有无基础疾病：先天缺陷、免疫低下、营养不良等。有助于解释脓毒症的前因有助于解释脓毒症的前因431.感染的病原：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、有助于解1.中枢神经系统：脓毒症相关性脑病（SAE）；2.呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系统：脓毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系统：脓毒症相关性胃肠粘膜病（SRMD）、肝损伤、急性胰腺炎、腹腔及腹膜病变（ACS）；5.血液系统：三系异常、凝血功能异常、噬血细胞综合征；6.泌尿系统：尿常规异常、急性肾间质损伤、急性肾衰竭；7.代谢系统：血糖异常、高乳酸血症、低白蛋白血症；8.内分泌系统：甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下；9.免疫系统：特异性及非特异性的免疫功能低下；10.关节肌肉系统：肿胀、疼痛、积液、横纹肌炎或溶解；11.体表水肿及体腔积液：心包积液、胸（腹）腔积液；12.体内微环境：水、电解质、酸碱、渗透压平衡紊乱。有助于解释脓毒症的各种不良后果有助于解释脓毒症的各种不良后果441.中枢神经系统：脓毒症相关性脑病（SAE）；有助于解释脓毒 脓毒症对化解重症感染诊治中脓毒症对化解重症感染诊治中医患矛盾及医疗纠纷的重要意义医患矛盾及医疗纠纷的重要意义45 脓毒症对化解重症感染诊治中医患矛盾及医疗纠纷的重要意义4 1.2015年1月，江苏苏州。一名4月男孩，因“肺炎”住院，住院2月余后，治疗无效死亡。“冒牌家长”在医院进行医闹，并在媒体上发帖，要求讨回公道，并索要高额赔偿。2.2015年7月，浙江杭州。一名2岁7月男孩，因“咳嗽10余天，咳嗽加重伴间断发热1周”住院，住院4天后，治疗无效死亡。家长在媒体上发帖怀疑院方在诊治、抢救等方面存在诸多问题，并要求讨回公道。3.2016年3月，广东深圳。一名10月的男孩，因“肺炎”在某院诊治无效，随后转院治疗，住院2天后，治疗无效死亡。家属在医院进行大肆医闹，拉横幅、烧纸钱，殴打医生并逼迫医生下跪。4.我科的医疗纠纷：20132015年，我科PICU有4例无效投诉，其中2例为严重脓毒症；有3例无效官司（均为第二被告），其中2例为严重脓毒症，总占比为57%，是我科PICU医疗纠纷第一原因。5.你们所经历过的医疗纠纷医疗纠纷案例医疗纠纷案例46 1.2015年1月，江苏苏州。一名4月男孩，因“肺炎”问题问题 及及 思考思考 1.1.为什么患儿这么快就死亡了呢（类似案例还很多）？为什么患儿这么快就死亡了呢（类似案例还很多）？2.2.为什么这些病例易产生严重的医患矛盾及医疗纠纷？为什么这些病例易产生严重的医患矛盾及医疗纠纷？3.3.从众多类似纠纷案例中，我们应汲取哪些经验教训？从众多类似纠纷案例中，我们应汲取哪些经验教训？47问题 及 思考 1.为什么患儿这么快就死亡了呢（类似案结结 论论1.脓毒症无论是对于儿童重症感染现状的宏观认识、还是对于其诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断、医患沟通、化解医疗纠纷等各个方面都具有现实的指导意义。2.在儿童重症感染的临床诊疗实践中，牢固树立脓毒症的中心地位，更多地想到并用到脓毒症，既是有力武器，也是一大法宝！这将对PICU各项临床工作的顺利进行，大有帮助，对医患双方都有好处。3.在儿童重症医学的科学研究中，也有相当多的领域和课题及脓毒症密切相关。48结 论1.脓毒症无论是对于儿童重症感染现状的宏观认识、还有时，去治愈；有时，去治愈；To cure sometimes，常常，去帮助；常常，去帮助；To relieve often，总是，去安慰！总是，去安慰！To comfort always!-特鲁多特鲁多（E.L.Trudeau）49有时，去治愈；To cure sometimes，49 谢谢 谢谢 大大 家！家！50 谢 谢 大 家！50谢谢！谢谢！