系统性红斑狼疮(教学)课件

29.06.20241系统性红斑狼疮（SLE）11.08.20231系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮29.06.202421 1、掌握、掌握SLESLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施其防治措施2 2、熟悉、熟悉SLESLE的免疫学检查的免疫学检查3 3、了解、了解SLESLE病因、发病机制和病理特点病因、发病机制和病理特点目的和要求11.08.20232目的和要求目的和要求29.06.20243 一、概 念l系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病系统性自身免疫病,其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。自身抗体。11.08.20233 一、概一、概 念系念系统统性性红红斑狼斑狼疮疮（SLE29.06.20244u为自身免疫性结缔组织病为自身免疫性结缔组织病,常侵犯全身多个常侵犯全身多个脏器，特别是皮肤和肾脏，血液中多种自脏器，特别是皮肤和肾脏，血液中多种自体抗体，特别是抗核抗体，是本病的特征体抗体，特别是抗核抗体，是本病的特征性标志。性标志。u病程以病情缓解和急性发作交替为特点病程以病情缓解和急性发作交替为特点11.08.20234为为自身免疫性自身免疫性结缔组织结缔组织病病,常侵犯全身多个常侵犯全身多个29.06.20245l流行病学流行病学:国外国外 约约1/2000人人我国我国 1/1000人人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人多见于多见于青年女性青年女性,男女之比约为男女之比约为 1:9发病年龄高峰发病年龄高峰 2040 岁岁，60岁约岁约5%11.08.20235流行病学流行病学:29.06.20246免疫学异常免疫学异常二、病因和二、病因和发病机制病机制?环境环境 多种自身抗体多种自身抗体 雌激素雌激素 遗传遗传11.08.20236免疫学异常二、病因和免疫学异常二、病因和发发病机制病机制?环环境境29.06.20247 病病 因因（）遗传因素（多基因病）遗传因素（多基因病）1 1.遗传易感性遗传易感性 同卵双胎同卵双胎,一位患一位患SLESLE，另一位几率，另一位几率5050，5 5 1010倍于异卵双胎。倍于异卵双胎。SLESLE患者的第一代亲属，发病率患者的第一代亲属，发病率 5 5，8 8倍于正倍于正 常人家庭。常人家庭。2.2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关:HLA-DQB1HLA-DQB1与抗与抗ds-DNAds-DNA有关有关 HLA-DQW6HLA-DQW6与抗与抗SmSm抗体相关抗体相关11.08.20237 29.06.20248（二）（二）环境因素环境因素1.紫外线紫外线 光敏感现象光敏感现象:皮疹加重皮疹加重,疾病复发或恶化疾病复发或恶化上皮细胞凋亡，新抗原暴露上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身自身Ab2.2.药物性狼疮药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团芳香族胺基团或联胺基团 如如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等等SLE应慎用之。应慎用之。3.感染感染 尤其是病毒感染尤其是病毒感染 分子模拟或超抗原，破坏自身耐受分子模拟或超抗原，破坏自身耐受11.08.20238（二）（二）环环境因素境因素1.紫外紫外线线29.06.20249（三）（三）性激素性激素 l女性占女性占90l好发于育龄期女性好发于育龄期女性,雌激素水平增高，泌乳素水平增雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重l高峰年龄为高峰年龄为2040岁岁11.08.20239（三）（三）性激素性激素 女性占女性占9029.06.202410发病机制易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调，B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤11.08.202310发发病机制易感者紫外病机制易感者紫外线线病原体免疫耐受性病原体免疫耐受性29.06.2024111.1.致病性自身抗体致病性自身抗体:多种多样多种多样抗核抗体：抗核抗体：l抗抗ANAANA、ds-DNAds-DNA抗体抗体、抗抗SmSm抗体抗体、抗核糖核蛋白（、抗核糖核蛋白（RNPRNP）抗体、抗抗体、抗SS-ASS-A、SS-BSS-B抗体等抗体等抗细胞浆抗体：抗细胞浆抗体：l抗细胞骨架抗体抗细胞骨架抗体抗细胞膜抗体：抗细胞膜抗体：l抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗球蛋白抗体：抗球蛋白抗体：l类风湿因子、类风湿因子、IgMIgM冷球蛋白等冷球蛋白等其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等11.08.2023111.致病性自身抗体致病性自身抗体:多种多多种多样样29.06.2024122.2.免疫复合物形成与沉着免疫复合物形成与沉着 -机制目前尚存争议机制目前尚存争议循环沉积循环沉积:l中等分子量的可溶性中等分子量的可溶性DNADNA免疫复合物通过血循环至肾脏而免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球沉积于肾小球原位沉积原位沉积：l近年研究近年研究,此机制更为重要此机制更为重要lDNADNA对肾小球基底膜（对肾小球基底膜（GBMGBM）有亲和力，能和）有亲和力，能和GBMGBM结合，结合，再吸引抗再吸引抗DNADNA抗体形成复合物抗体形成复合物11.08.2023122.免疫复合物形成与沉着免疫复合物形成与沉着29.06.2024133.3.免疫调节障碍免疫调节障碍T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调细胞功能失调淋巴细胞及其因子调节网络紊乱淋巴细胞及其因子调节网络紊乱l辅助性辅助性T T细胞缺陷细胞缺陷l抑制性抑制性T T细胞缺陷细胞缺陷l细胞因子产生减少细胞因子产生减少lB B细胞高反应性、自发性多克隆激活细胞高反应性、自发性多克隆激活11.08.2023133.免疫免疫调节调节障碍障碍29.06.202414基本病理改变基本病理改变:免疫复合物介导的免疫复合物介导的血管炎血管炎特征性病理改变特征性病理改变：苏木紫小体苏木紫小体 “洋葱皮样洋葱皮样”病变病变 疣状心内膜炎疣状心内膜炎 三、病三、病 理理 (Pathology)11.08.202314基本病理改基本病理改变变:免疫复合物介免疫复合物介导导的血管炎的血管炎29.06.202415一）一）炎症反应炎症反应和和血管异常血管异常:1 1、结缔组织的纤维蛋白样变性。结缔组织的纤维蛋白样变性。2 2、结缔组织的基质发生粘液性水肿（早期）。、结缔组织的基质发生粘液性水肿（早期）。3 3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织发、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性生纤维蛋白样变性,甚至血栓形成，引起出血甚至血栓形成，引起出血和缺血病变。和缺血病变。11.08.202315一）炎症反一）炎症反应应和血管异常和血管异常:29.06.202416 二）受损器官的特征性改变是二）受损器官的特征性改变是:1 1、苏木素小体：细胞核受抗体作用变性为嗜、苏木素小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。酸性团块。2 2、洋葱皮样病变：小、洋葱皮样病变：小A A周围有显著的向心性纤周围有显著的向心性纤维组织增生维组织增生,尤以脾中央尤以脾中央A A为著。为著。3 3、疣状心内膜炎：心瓣膜的结缔组织反复发生、疣状心内膜炎：心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，形成赘生物。纤维蛋白样变性，形成赘生物。11.08.202316 二）受二）受损损器官的特征性改器官的特征性改变变是是:29.06.202417基本病理改变基本病理改变免疫复合物沉积免疫复合物沉积11.08.202317基本病理改基本病理改变变免疫复合物沉免疫复合物沉积积29.06.202418苏苏木木紫紫小小体体 是是病病变变部部位位出出现现的的由由苏苏木木紫紫染染成成蓝蓝色色的的均均质质球球状状物物质质。ANA与与细细胞胞核核结结合合,使使之之变变性形成嗜酸性团块。性形成嗜酸性团块。病病 理理11.08.202318苏苏木紫小体木紫小体 是病是病变变部位出部位出现现的由的由苏苏木木29.06.202419病病 理理脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变:11.08.202319病病 理脾理脾脏脏外周小外周小动动脉周脉周围围向心性的向心性的29.06.202420病病 理理疣状心内膜炎疣状心内膜炎 心瓣膜和腱索上的赘生物。心瓣膜和腱索上的赘生物。11.08.202320病病 理疣状心内膜炎理疣状心内膜炎 心瓣膜心瓣膜29.06.202421 三）肾脏（几乎三）肾脏（几乎100%100%均有改变）均有改变）:1 1、正常或轻微病变型：、正常或轻微病变型：L L：正常或轻微病变：正常或轻微病变I I、E E：系膜有异常：系膜有异常2 2、系膜病变型、系膜病变型L L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生：轻、中度弥漫性系膜细胞增生I I：系膜有：系膜有IgIg及及C C沉积沉积E E：有电子致密物：有电子致密物 3 3、局灶增生型：、局灶增生型：L L：弥漫系膜：弥漫系膜C C增多增多+小球节段性小球节段性C C增生伴纤维素样坏死增生伴纤维素样坏死 I I：系膜和毛细血管壁有：系膜和毛细血管壁有IgIg及及C C E E：系膜、内皮下有电子致密物：系膜、内皮下有电子致密物11.08.202321 三）三）肾脏肾脏（几乎（几乎100%均有改均有改变变）:29.06.2024224 4、弥漫增生型、弥漫增生型:L L：小球系膜及内皮：小球系膜及内皮C C弥漫增生弥漫增生,可同时有膜增生性病变，可同时有膜增生性病变，新月体形成，新月体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。木素小体。I I：毛细血管壁及系膜有广泛：毛细血管壁及系膜有广泛IgIg及及C C沉积沉积 5 5、膜性病变型：、膜性病变型：L L：基底膜增厚：基底膜增厚 I I：基底膜周围有：基底膜周围有IgIg及及C C沉积沉积6 6、肾小球硬化型：、肾小球硬化型：晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。11.08.2023224、弥漫增生型、弥漫增生型:29.06.202423四、临四、临 床床 表表 现现 (Clinical situation)11.08.202323四、四、临临 床床 表表 现现29.06.202424临床表现复杂多样临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织起病情况起病情况:隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累(多种自身抗体多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎免疫复合物介导的血管炎)11.08.202324临临床表床表现现复复杂杂多多样样29.06.202425l全身症状表现全身症状表现l皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现l骨、关节、肌肉表现骨、关节、肌肉表现l呼吸系统表现呼吸系统表现l肾脏表现肾脏表现l精神神经系统表现精神神经系统表现l心血管系统表现心血管系统表现l消化系统表现消化系统表现l血液系统表现血液系统表现11.08.202325全身症状表全身症状表现现29.06.202426(一一)全全 身身 表表 现现l发热发热:低中度热低中度热 (病情活动与感染鉴别病情活动与感染鉴别)l疲乏、体重下降：疲乏、体重下降：常见常见,但临床常被忽视但临床常被忽视 往往早于其它症状往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆常是狼疮活动先兆11.08.202326(一一)全全 身身 表表 现发热现发热:低中度低中度热热29.06.202427（二）皮肤粘膜（二）皮肤粘膜（出现）（出现）皮肤红斑皮肤红斑l面部蝶形红斑面部蝶形红斑,大多在紫外线照射后出现大多在紫外线照射后出现l盘状红斑盘状红斑:圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位上胸、上肢等部位l手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑际部位斑点状红斑11.08.202327（二）皮肤粘膜（出（二）皮肤粘膜（出现现）29.06.202428（二）皮肤粘膜（二）皮肤粘膜光敏感光敏感雷诺氏现象雷诺氏现象紫癜紫癜,网状红斑，下肢为主，血管炎表现网状红斑，下肢为主，血管炎表现口腔溃疡伴轻微疼痛口腔溃疡伴轻微疼痛弥漫或斑秃状弥漫或斑秃状脱发脱发11.08.202328（二）皮肤粘膜（二）皮肤粘膜29.06.202429颊颊 部部 红红 斑斑 (Malar rash)SLESLE最具特征性改变最具特征性改变 30%-60%红色或暗红色红色或暗红色,过鼻梁，不侵犯过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。鼻唇沟。有光过敏。11.08.202329颊颊 部部 红红 斑斑(Malar ra29.06.20243011.08.20233029.06.202431颊颊 部部 蝶蝶 形形 红红 斑斑11.08.202331颊颊 部部 蝶蝶 形形 红红 斑斑29.06.202432盘盘 状状 红红 斑斑(Discoid rash)SLE中中15%-30%圆形或椭圆型圆形或椭圆型,边缘凸起，有鳞屑。边缘凸起，有鳞屑。11.08.202332盘盘 状状 红红 斑斑SLE中中15%-30%29.06.20243311.08.20233329.06.202434 光光 敏敏 感感(Photosensitivity)日晒后日晒后发病病复复发系系统损害加重害加重11.08.202334 光光 敏敏 感日晒后感日晒后29.06.202435口腔溃疡口腔溃疡(Oral ulcers)口腔溃疡口腔溃疡或或粘膜糜烂粘膜糜烂伴明显水肿伴明显水肿,提示提示SLE进行加重进行加重免疫抑制剂和免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染或抗生素治疗后，注意真菌感染11.08.202335口腔口腔溃疡溃疡口腔口腔溃疡溃疡或粘膜糜或粘膜糜烂烂伴明伴明显显水水肿肿29.06.20243611.08.20233629.06.202437脱脱 发发11.08.202337脱脱 发发29.06.202438指指 趾趾 端端 红红 斑斑 掌红斑掌红斑手足血管炎手足血管炎(vasculitis)11.08.202338指指 趾趾 端端 红红 斑斑 手足血管炎手足血管炎29.06.202439手足血管炎手足血管炎手指末端小动脉梗塞手指末端小动脉梗塞11.08.202339手足血管炎手指末端小手足血管炎手指末端小动动脉梗塞脉梗塞29.06.202440手指坏疽手指坏疽(gangrene)手足血管炎手足血管炎11.08.202340手指坏疽手指坏疽(gangrene)手足血手足血29.06.20244111.08.20234129.06.202442手指血管炎手指血管炎 甲周红斑甲周红斑11.08.202342手指血管炎甲周手指血管炎甲周红红斑斑29.06.202443掌掌 红红 斑斑11.08.202343掌掌 红红 斑斑29.06.202444治疗后治疗后治疗前治疗前手足血管炎手足血管炎11.08.202344治治疗疗后治后治疗疗前手足血管炎前手足血管炎29.06.202445治疗后治疗后治疗前治疗前手足血管炎手足血管炎11.08.202345治治疗疗后治后治疗疗前手足血管炎前手足血管炎29.06.202446网状青斑雷诺现象11.08.202346网状青斑雷网状青斑雷诺现诺现象象29.06.202447 （三）浆膜炎（三）浆膜炎 (Serositis)可有多发性浆膜腔积液可有多发性浆膜腔积液l胸膜炎、心包炎和腹膜炎胸膜炎、心包炎和腹膜炎l积液多为渗出液积液多为渗出液,可有漏出液，可有漏出液，ANA(+)ANA(+)l常被误诊误治常被误诊误治l除外结核，年轻女性注意除外结核，年轻女性注意SLESLE多浆膜腔积液多浆膜腔积液11.08.202347（三）（三）浆浆膜炎膜炎(Serositis29.06.202448（四）肌肉骨骼（四）肌肉骨骼多关节痛多关节痛,关节红肿或畸形少见关节红肿或畸形少见X X线线:关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛肌肉痛，有时伴近端肌萎缩，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位l血管痉挛、血管炎血管痉挛、血管炎l长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素11.08.202348（四）肌肉骨骼（四）肌肉骨骼29.06.20244911.08.20234929.06.202450（五）肾脏损害（五）肾脏损害(LN)SLE最具有特征受累的脏器最具有特征受累的脏器l临床发生率临床发生率5070l肾活检显示几乎肾活检显示几乎100l不少患者以肾炎为首发表现不少患者以肾炎为首发表现l肾功能衰竭为主要死因之一肾功能衰竭为主要死因之一11.08.202350（五）（五）肾脏损肾脏损害害(LN)29.06.202451狼疮性肾炎狼疮性肾炎（lupus nephritis,LN）持续蛋白尿持续蛋白尿为最常见临床表现为最常见临床表现,血尿、管型尿、肾功能衰竭血尿、管型尿、肾功能衰竭肾炎型肾炎型:水肿、水肿、蛋白尿蛋白尿、血尿、高血压、血尿、高血压肾病综合征：肾病综合征：大量蛋白尿大量蛋白尿、高度水肿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症高脂血症、低蛋白血症晚期尿毒症晚期尿毒症11.08.202351狼狼疮疮性性肾肾炎（炎（lupus nephr29.06.202452（六）心血管（六）心血管可单独或同时累及可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织状动脉和传导组织心包炎心包炎:l临床：胸痛临床：胸痛l体检：心包摩擦音体检：心包摩擦音lX线：心影增大线：心影增大l心超：心包积液心超：心包积液l心包液：浆液纤维素性或血性心包液：浆液纤维素性或血性,可找到可找到LE细胞细胞11.08.202352（六）心血管（六）心血管29.06.202453心肌炎心肌炎l心率增快心率增快,舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常严重心率失常心内膜炎心内膜炎l心尖区收缩及舒张期杂音心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变冠状动脉病变l高血压、长期服用激素、病程长者高血压、长期服用激素、病程长者l临床临床:不典型心绞痛不典型心绞痛l运动试验阳性，运动试验阳性，EKG：ST-T段压低段压低肺心病肺心病（六）心血管（六）心血管11.08.202353心肌炎（六）心血管心肌炎（六）心血管29.06.202454（七）胸膜、肺（七）胸膜、肺胸膜炎胸膜炎l胸痛、胸膜摩擦音胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎狼疮性肺炎l间质性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液胸腔积液肺出血肺出血咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛11.08.202354（七）胸膜、肺（七）胸膜、肺29.06.202455（八）神经系统（八）神经系统（）（）（）（）约约10%的患者为首发症状的患者为首发症状神经精神狼疮神经精神狼疮:头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；妄想、猜疑等精神障碍症状；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脑电图、脑脊液测定；脑电图、脑脊液测定；周围神经病变周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤；：眼睑下垂、复视、眼球震颤；少数：无菌性脑膜炎少数：无菌性脑膜炎凡有中凡有中CNSCNS症状者均示病情活动症状者均示病情活动,且严重予后不佳。且严重予后不佳。11.08.202355（八）神（八）神经经系系统统（）（）29.06.202456神经精神性狼疮（神经精神性狼疮（NP-SLE）l可为狼疮危象的一部分可为狼疮危象的一部分l严重影响预后严重影响预后,主要死因之一主要死因之一l需除外感染、药物因素需除外感染、药物因素l结合大脑影像学、脑脊液、脑电图结合大脑影像学、脑脊液、脑电图l可引起颅内高压，如假性脑瘤可引起颅内高压，如假性脑瘤l但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染 尤其是隐球菌或结核感染尤其是隐球菌或结核感染11.08.202356神神经经精神性狼精神性狼疮疮（NP-SLE）可）可为为狼狼29.06.202457（九）消化系统（九）消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；肝脏损害肝脏损害并发急腹症并发急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻；胰腺炎、肠坏死、肠梗阻；11.08.202357（九）消化系（九）消化系统统29.06.202458（十）血液系统（十）血液系统常见常见:正常色素细胞性贫血正常色素细胞性贫血10%属自身免疫性溶血性贫血属自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低三系单独或同时降低淋巴结肿大淋巴结肿大,颈部和腋下为主，阵发性发作颈部和腋下为主，阵发性发作11.08.202358（十）血液系（十）血液系统统29.06.202459（十一）抗磷脂综合征（十一）抗磷脂综合征 APSAPSl动和动和/或静脉血栓或静脉血栓l习惯性自发性流产习惯性自发性流产l血小板减少血小板减少l一种或多种抗磷脂抗体一种或多种抗磷脂抗体SLESLE是最常见的继发性是最常见的继发性APSAPS的病因的病因11.08.202359（十一）抗磷脂（十一）抗磷脂综综合征合征 APS动动和和/或或29.06.202460（十二）干燥综合征（十二）干燥综合征l唾液腺和泪腺功能不全唾液腺和泪腺功能不全（十三）眼（十三）眼l复视、畏光、结膜炎、巩膜炎复视、畏光、结膜炎、巩膜炎,晶体混浊晶体混浊l合并干燥综合征合并干燥综合征:干燥性角膜炎、结膜炎干燥性角膜炎、结膜炎l眼底点状出血、视乳头水肿、渗出眼底点状出血、视乳头水肿、渗出11.08.202360（十二）干燥（十二）干燥综综合征合征29.06.202461 五、实验室检查五、实验室检查 (laboratory examination)11.08.202361 五、五、实验实验室室检查检查29.06.202462 LELE因子就是一种因子就是一种ANAANA,它是抗它是抗DNA-DNA-组蛋白（组蛋白（DNPDNP）复合物的抗体）复合物的抗体狼疮细胞LE cell （一）（一）抗核抗体抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies ANAs）11.08.202362 LE因子就是一种因子就是一种ANA,它是抗它是抗DN29.06.202463lANAANA传统定义（狭义）传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自身抗是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称体的总称,一组指针对细胞核内一组指针对细胞核内DNADNA、RNARNA、蛋白质、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。lANA ANA 新概念新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的总称，抗核酸和核蛋白抗体的总称，是指是指抗细胞内所有抗原成分抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。的自身抗体的总称。l构成抗核抗体谱构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAAnti-nuclear antibodies,ANAS S)有助于有助于CTDCTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。及预后。11.08.202363ANA传统传统定定义义（狭（狭义义）:是抗是抗细细胞核抗胞核抗按抗不同靶抗原成分抗体分按抗不同靶抗原成分抗体分类抗单链抗单链DNA抗体抗体抗双链抗双链DNA抗体抗体抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗抗Sm抗体抗体抗抗RNP抗体抗体抗抗SSA 抗体抗体抗抗SSB抗体抗体抗抗SCL70抗体抗体抗抗JO1抗体抗体抗其它细胞成分抗体抗其它细胞成分抗体抗核仁抗体抗核仁抗体抗着丝点抗体抗着丝点抗体分分类抗抗DNA抗体抗体ANAS抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗抗ENA抗体抗体ANCAAnuA（抗核小体抗体）抗核小体抗体）总论总论按抗不同靶抗原成分抗体分按抗不同靶抗原成分抗体分类类抗抗单链单链DNA抗体抗非抗体抗非组组蛋白抗体抗蛋白抗体抗S29.06.2024651.ANA1.ANA及临床意义及临床意义:l狼疮细胞已被狼疮细胞已被ANAANA代替代替lANAANA是是CTDCTD的筛选检查的筛选检查lANAANA对对SLESLE的诊断的诊断:敏感性高（敏感性高（9595特异性相对低（特异性相对低（6565 滴度越高滴度越高,意义越大意义越大 核型的意义：核型的意义：均质型和膜型提示抗均质型和膜型提示抗ds-DNAds-DNA阳性，阳性，斑点型提示抗斑点型提示抗ENAENA阳性。阳性。ANAANA阳性不一定代表疾病活动阳性不一定代表疾病活动11.08.2023651.ANA及及临临床意床意义义:狼狼疮细疮细胞已被胞已被29.06.2024662.抗抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的自身抗体是唯一和疾病活动有关的自身抗体lSLESLE标记抗体之一标记抗体之一l与疾病活动性及预后相关与疾病活动性及预后相关,特异性达特异性达9595，敏感性仅敏感性仅7070l提示肾脏损害提示肾脏损害11.08.2023662.抗抗ds-DNA是唯一和疾病活是唯一和疾病活动动有有29.06.202467抗抗ds-DNA 特异性达特异性达95,敏感性仅敏感性仅70，与疾病活动性及预后与疾病活动性及预后相关，相关，提示肾脏损害提示肾脏损害11.08.202367抗抗ds-DNA 特异性达特异性达95,敏感敏感29.06.2024683.3.抗抗SmSm抗体抗体l是是SLESLE标记抗体之一标记抗体之一l与活动无关与活动无关l特异性达特异性达9999,敏感性仅敏感性仅2525可作为回顾诊断可作为回顾诊断11.08.2023683.抗抗Sm抗体抗体是是SLE标记标记抗体之一抗体之一29.06.2024694.抗抗RNPRNP抗体、抗抗体、抗SSA(Ro)SSA(Ro)、抗、抗SSB(La)SSB(La)特异性不高5.抗核小体抗体抗核小体抗体（AnuA 特异性高特异性高6.6.抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体多见药物性狼疮多见药物性狼疮11.08.2023694.抗抗RNP抗体、抗抗体、抗SSA(Ro)29.06.202470（二）（二）SLESLE中其它自身抗体中其它自身抗体l抗磷脂抗体抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物、狼疮样抗凝物l抗抗RBC抗体抗体 溶贫溶贫l抗血小板抗血小板 抗体抗体 血小板减少血小板减少l抗神经元抗体抗神经元抗体 精神神经狼疮精神神经狼疮lANCAlRF 因此因此,SLE是自身抗体最多的一个疾病。是自身抗体最多的一个疾病。11.08.202370（二）（二）SLE中其它自身抗体中其它自身抗体抗磷脂抗抗磷脂抗29.06.202471（三）免疫病理检查（三）免疫病理检查 肾穿刺检查肾穿刺检查LN的的肾肾脏脏免免疫疫呈呈现现多多种种Ig和和补补体体成成分分沉沉积积,“满满堂堂亮亮”11.08.202371（三）免疫病理（三）免疫病理检查检查29.06.202472 肾活检肾活检:对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。活动性病变多活动性病变多效好效好 慢性病变为主慢性病变为主效差效差1 1、活动性病变：、活动性病变：肾小球坏死、细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、肾小球坏死、细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎。坏死性血管炎。2 2、慢性病变：、慢性病变：小球硬化、纤维新月体、间质纤维化、小管萎缩。小球硬化、纤维新月体、间质纤维化、小管萎缩。11.08.202372 肾肾活活检检:29.06.202473皮肤狼疮带试验皮肤狼疮带试验:SLE活动性活动性11.08.202373皮肤狼皮肤狼疮带试验疮带试验:SLE活活动动性性29.06.202474（四）与（四）与SLESLE活动性相关检查活动性相关检查l血尿异常血尿异常:血液系统与肾受损血液系统与肾受损lESR增快：疾病活动增快：疾病活动l低补体血症低补体血症：C3、C4在疾病活动在疾病活动时时下降l抗抗ds-DNAds-DNA是唯一和疾病活动有关是唯一和疾病活动有关的自身抗体的自身抗体11.08.202374（四）与（四）与SLE活活动动性相关性相关检查检查血尿异常血尿异常29.06.202475（五）（五）X线及影像学检查线及影像学检查:有助于早期发现器官损害。有助于早期发现器官损害。l头颅头颅MRI、CT；l超声心动图超声心动图11.08.202375（五）（五）X线线及影像学及影像学检查检查:29.06.202476六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and Differential diagnosis)11.08.202376六、六、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断29.06.2024771 1、明确诊断、明确诊断2 2、评估、评估SLESLE疾病严重程度和活动性疾病严重程度和活动性 诊诊 断断11.08.2023771、明确、明确诊诊断断 诊诊 断断29.06.202478一）诊断标准一）诊断标准:19821982年美国风湿病学会修订的年美国风湿病学会修订的SLESLE诊断标准诊断标准1111条条,符合符合4 4条可诊断，其特条可诊断，其特异性为异性为9898，敏感性为，敏感性为9797。11.08.202378一）一）诊诊断断标标准准:1982年美国年美国风风湿病学湿病学29.06.202479表表 1982年美国风湿病学会修订的年美国风湿病学会修订的SLE分类标准分类标准 标标 准准 定定 义义颧部红斑颧部红斑 遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑盘状红斑盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞光敏感光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎关节炎 非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎,累及累及 2个关节个关节浆膜炎浆膜炎 胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎肾脏病变肾脏病变 蛋白尿、细胞管型蛋白尿、细胞管型神经系异常神经系异常 抽搐、精神病抽搐、精神病血液学异常血液学异常 溶血性贫血，三系降低溶血性贫血，三系降低免疫学异常免疫学异常 LE细胞阳性或抗细胞阳性或抗dsDNA或抗或抗Sm抗体阳性或抗体阳性或 梅毒血清试验假阳性梅毒血清试验假阳性抗核抗体抗核抗体 阳性阳性11.08.202379表表 1982年美国年美国风风湿病学会修湿病学会修订订29.06.202480l类风关:关节肿痛,晨僵时间长，对称性，关节畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）l原发性血小板减少性紫癜l原发性肾小球疾病l其他风湿病二）鉴别诊断二）鉴别诊断11.08.202380类风类风关关:关关节肿节肿痛痛,晨僵晨僵时间长时间长，对对称性称性29.06.202481三）判断活动的严重度三）判断活动的严重度:指导治疗及估计疗效。积指导治疗及估计疗效。积分分10分以上说明明显活动。分以上说明明显活动。8 4 2 1 抽搐抽搐精神异常精神异常脑血管意外脑血管意外脑定位损害脑定位损害颅颅N N损害损害视力下降视力下降血管炎血管炎肌炎肌炎关节炎关节炎狼疮性头痛狼疮性头痛血尿血尿蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿脓尿脓尿皮疹皮疹脱发脱发发热发热白细胞白细胞血小板血小板11.08.202381三）判断活三）判断活动动的的严严重度重度:指指导导治治疗疗及估及估计计29.06.202482 提示提示SLE活活动的主要指征的主要指征疲乏、体重下降疲乏、体重下降发热（除外感染）发热（除外感染）皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）关节肿、痛关节肿、痛胸痛（浆膜炎）胸痛（浆膜炎）泡沫尿泡沫尿,尿少，水肿尿少，水肿血管炎血管炎头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）血三系减少（除外药物因素）血三系减少（除外药物因素）尿异常尿异常血沉增快血沉增快肾功能异常肾功能异常低补体血症低补体血症DNA抗体滴度升高抗体滴度升高11.08.202382 提示提示SLE活活动动的主要指征疲乏、体重的主要指征疲乏、体重29.06.202483七、治疗与预后七、治疗与预后 (Treatment and Prognosis)(Treatment and Prognosis)11.08.202383七、治七、治疗疗与与预预后后 (Treat29.06.202484治治疗疗原原则则:要要求求早早期期诊诊治治、治治疗疗要要个个体体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。1 1、一治疗、一治疗2 2、药物治疗、药物治疗3 3、特殊治疗、特殊治疗(一一)治治 疗疗11.08.202384治治疗疗原原则则:要求早期要求早期诊诊治、治治、治疗疗要个体化要个体化29.06.2024851.药物治疗药物治疗(掌握风险与效益)l糖皮糖皮质激素激素(Glucocorticoid)l免疫抑制免疫抑制剂(Immuno-suppressive drugs)l其他其他对症症药物物 11.08.2023851.药药物治物治疗疗(掌握掌握风险风险与效与效29.06.202486轻型轻型SLE治疗治疗(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害)l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）l羟氯喹 200mg每日次l小剂量糖皮质激素小剂量糖皮质激素l必要时免疫抑制剂必要时免疫抑制剂(权衡利弊衡利弊)11.08.202386轻轻型型SLE治治疗疗(皮疹、光皮疹、光过过敏、关敏、关29.06.202487 原原 则则 对症治疗对症治疗,不能阻止肾损害的进展不能阻止肾损害的进展 减量不宜过快每减量不宜过快每1-2周减周减10%（0.5mg/kg更慢）更慢）不宜长期大量使用不宜长期大量使用 方方 法法 口服口服:强的松强的松 每日每日12mg/kg，68周减量周减量 冲击治疗：甲基强的松龙冲击治疗：甲基强的松龙 1.0g连续连续3天。天。适应症适应症 狼疮脑病狼疮脑病 白细胞和血小板减少、溶贫白细胞和血小板减少、溶贫 近期出现大量蛋白尿近期出现大量蛋白尿 高热、血管炎较重的高热、血管炎较重的 副作用副作用 感染、高血压、高血糖、应密切感染、高血压、高血糖、应密切 观察观察重型重型SLE治疗治疗(诱导缓解和巩固治疗)糖皮糖皮质激素激素(Glucocorticoid）11.08.202387重型重型SLE治治疗疗(诱导缓诱导缓解和巩固治解和巩固治疗疗29.06.202488免疫抑制剂环磷酰胺免疫抑制剂环磷酰胺 （Cyclophosphamide,CTX）l治疗重症治疗重症SLE的最有效药物之一的最有效药物之一l有效诱导疾病缓解有效诱导疾病缓解,阻止和逆转病变发展，改善阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害远期预后，尤其对肾损害l用法用法:0.51.0/m2，34周一次，可联合其他免疫周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等），定期检测血常规），定期检测血常规l多数病人多数病人6-12个月缓解进入巩固治疗阶段个月缓解进入巩固治疗阶段 11.08.202388免疫抑制免疫抑制剂剂环环磷磷酰酰胺胺 29.06.202489其他主要其他主要免疫抑制剂免疫抑制剂l甲氨蝶呤甲氨蝶呤l硫唑嘌呤硫唑嘌呤l长春新碱长春新碱l来氟米特来氟米特l骁悉骁悉l环胞素环胞素l雷公藤多甙雷公藤多甙11.08.202389其他主要免疫抑制其他主要免疫抑制剂剂甲氨蝶呤甲氨蝶呤29.06.202490 特殊治疗特殊治疗l大大剂量静脉丙种球蛋白量静脉丙种球蛋白l血浆置换血浆置换l干细胞移植干细胞移植l治疗展望治疗展望:生物治疗生物治疗 基因治疗：如将编码人类白细胞介素基因治疗：如将编码人类白细胞介素-1受体受体拮抗剂（拮抗剂（IL-1ra）的逆转录病毒载体导入患者体内）的逆转录病毒载体导入患者体内,在体内进行大量表达在体内进行大量表达IL-1ra起到治疗作用。起到治疗作用。11.08.202390 特殊治特殊治疗疗大大剂剂量静脉丙种球蛋白量静脉丙种球蛋白29.06.202491教育病人教育病人:认认识识疾疾病病的的严严重重性性、可可治治性性和和复复发发性性。与与医医师师配配合合,长长期期随随访访的的必必要要性性。目目前前虽虽不不能能根根治治，但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。注意：注意：避光避光、避免过敏、避免过敏、预防感染预防感染 2.一般治疗一般治疗11.08.202391 2.一般治一般治疗疗29.06.202492SLESLE与妊娠生育与妊娠生育l妊娠生育曾被列入禁忌症妊娠生育曾被列入禁忌症l观念有所改变观念有所改变l无重要脏器损害、病情稳定无重要脏器损害、病情稳定1年或年或1年以上年以上,细胞毒免疫抑制剂停药细胞毒免疫抑制剂停药0.5年，激素仅小剂年，激素仅小剂量维持时方可怀孕量维持时方可怀孕l妊娠前妊娠前3月病情明显活动，建议终止妊娠月病情明显活动，建议终止妊娠11.08.202392SLE与妊娠生育妊娠生育曾被列入禁忌与妊娠生育妊娠生育曾被列入禁忌29.06.202493(二二)预预 后后v以以 前前 五五 年年 生生 存存 率率 小小 于于 50 v 现现在在经经正正规规治治疗疗10年年生生存存 率超过率超过75,20年约年约68%v死死因因:感感染染、肾肾衰衰、神神经经精精神神狼疮、心脏损害。狼疮、心脏损害。11.08.202393(二二)预预 后以前五年生存率小于后以前五年生存率小于50 29.06.202494 有以下清况预后差有以下清况预后差:血血CrCr已已；心肌损害伴心衰；心肌损害伴心衰；高血压；高血压；严重狼疮脑病。严重狼疮脑病。11.08.202394 有以下清况有以下清况预预后差后差:29.06.202495谢谢 谢谢 个人资讯个人资讯供职单位供职单位 河南中医学院河南中医学院效力部门效力部门 一附医院肾病内科一附医院肾病内科沟通路径沟通路径 （O）11.08.202395谢谢 谢谢 个人个人资讯资讯