糖皮质激素在神经系统疾病中的应用参考课件

糖皮质激素在神经系统疾病中糖皮质激素在神经系统疾病中的应用的应用北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科1 2024/6/29糖皮质激素在神经系统疾病中的应用北京大学第三医院神经内科1 前言前言糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）是肾上腺皮质）是肾上腺皮质分泌的一种甾体激素，具有调节机体的物质代谢分泌的一种甾体激素，具有调节机体的物质代谢和应激反应等功能，在临床主要用于和应激反应等功能，在临床主要用于抗炎抗炎、抗毒、抗毒、抗休克抗休克和和免疫抑制免疫抑制。GCGC 的临床应用有如一把的临床应用有如一把“双刃剑双刃剑”。作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预后并降低死亡率后并降低死亡率过量或长期应用过量或长期应用GCGC，可致多种不良反应和并发症发生，可致多种不良反应和并发症发生，甚至危及生命甚至危及生命临床应用中应合理把握临床应用中应合理把握GCGC治疗时间、治疗剂量以治疗时间、治疗剂量以及治疗疗程。及治疗疗程。2024/6/29前言糖皮质激素（glucocorticoid,GC）是肾上腺GCGC在神经系统中的应用在神经系统中的应用中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病周围神经疾病周围神经疾病其他其他1234 2024/6/29GC在神经系统中的应用中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统脱髓1 1、中枢神经系统感染性疾病、中枢神经系统感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 2024/6/291、中枢神经系统感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性CNSCNS感染性感染性疾病，又称急性坏死性脑炎。疾病，又称急性坏死性脑炎。GCGC 能否治疗本病尚有争议，能否治疗本病尚有争议，欧洲神经病学联盟欧洲神经病学联盟20102010年年病毒性脑炎的诊断和治疗指南：病毒性脑炎的诊断和治疗指南：在伴有在伴有颅内高压和脑水肿颅内高压和脑水肿的情况下，大剂量肾上腺皮的情况下，大剂量肾上腺皮质激素可能具有一定的治疗作用；质激素可能具有一定的治疗作用；GCGC能控制单纯疱疹病毒性脑炎能控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应和减轻水肿炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅对病情危重、头颅CTCT见出血性坏死灶及白细胞和红细见出血性坏死灶及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；胞明显增多者可酌情使用；地塞米松地塞米松101015mg,ivgtt,115mg,ivgtt,1次次/d/d，101014d;14d;或甲泼或甲泼尼龙尼龙8008001000mg1000mg，ivgtt,1ivgtt,1次次/d,3/d,35d5d 后改用泼尼后改用泼尼松口服，松口服，60mg60mgd-1d-1清晨顿服，以后逐渐减量；清晨顿服，以后逐渐减量；EurJ.Neurol,2010,17:999 2024/6/29单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性CNS感化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症。是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症。采用严格、有效、大剂量、针对性、透过采用严格、有效、大剂量、针对性、透过血脑屏障的血脑屏障的抗生素抗生素治疗。治疗。儿童儿童患者使用地塞米松患者使用地塞米松0.6-1mg0.6-1mgkgkgd,3d,35d,5d,暴发型的成人暴发型的成人患者也可使用，一般患者也可使用，一般为地塞米松为地塞米松101020mg20mgd-1,3d-1,35d5d，有助，有助于减轻中毒症状及减少脑粘连。于减轻中毒症状及减少脑粘连。贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材）M.北京：人民卫生 出版社，2013,238-239.2024/6/29化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症。贾建平，陈结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，多起病隐匿，慢性病程，性炎症性疾病，多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病也可急性或亚急性起病在在抗结核及对症治疗基础上抗结核及对症治疗基础上给予给予101030mg30mgd-1d-1地塞米松冲击治疗，根据患者病情，地塞米松冲击治疗，根据患者病情，7d7d后逐渐减量，后逐渐减量，5 57d7d减量减量1 1次，每次减量次，每次减量2 23mg3mg，最长使用时间为，最长使用时间为1010周。成人常选用周。成人常选用泼尼松泼尼松60mg60mg口服，口服，3 34 4周后逐渐减量，周后逐渐减量，2 23 3周内停药。周内停药。沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨J.中 华全科医学，2011,03:401 2024/6/29结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎是是CNSCNS最常见的真菌感染，病情重，病死率最常见的真菌感染，病情重，病死率高。高。回顾性分析回顾性分析4545例新型隐球菌脑膜炎患者的例新型隐球菌脑膜炎患者的治疗方案治疗方案前期治疗用前期治疗用两性霉素两性霉素B B加氟康唑或氟胞嘧啶加氟康唑或氟胞嘧啶后期治疗用后期治疗用氟康唑或伊曲康唑氟康唑或伊曲康唑，配合使用，配合使用GCGC采用该方案的采用该方案的4040例患者治愈，例患者治愈，GCGC在治疗中不仅在治疗中不仅可以减轻两性霉素可以减轻两性霉素B B的不良反应并改善症状，对的不良反应并改善症状，对颅内高压及后期治疗中各种不明原因的症状也颅内高压及后期治疗中各种不明原因的症状也都有较好的控制作用都有较好的控制作用 潘炜华，刘晓刚，温海.糖皮质激素在隐球菌性脑膜炎治疗中的应用研 究J.临床皮肤科杂志，2004,33(8):465-467 2024/6/29新型隐球菌脑膜炎是CNS最常见的真菌感染，病情重，病死率高。2 2、中枢神经系统脱髓鞘疾病、中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化多发性硬化视神经脊髓炎视神经脊髓炎急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病 2024/6/292、中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化 多发性硬化多发性硬化(MS)(MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病鞘性疾病急性复发期行短期急性复发期行短期大剂量大剂量GCGC冲击治疗，对无效或不冲击治疗，对无效或不能耐受者可行能耐受者可行血浆置换或静脉注射免疫球蛋白血浆置换或静脉注射免疫球蛋白缓解期可应用的一线治疗药物为干扰素缓解期可应用的一线治疗药物为干扰素-、醋酸醋酸格拉默，二线药物米托恩醌和那他珠单抗格拉默，二线药物米托恩醌和那他珠单抗 临床常用两种方法临床常用两种方法病情较轻者病情较轻者，甲泼尼龙，甲泼尼龙1g1gd-1d-1加入生理盐水加入生理盐水500mL500mL，静滴，静滴3 34h4h，共，共3 35d5d后停药后停药病情较重者病情较重者，从，从1g1gd-1d-1开始，共冲击开始，共冲击3 35d5d，以后，以后剂量阶梯依次减半，每个剂量使用剂量阶梯依次减半，每个剂量使用2 23d3d，直至停，直至停药，原则上总疗程不超过药，原则上总疗程不超过3 3周周李梦秋，胡佳，司洋，等.多发性硬化治疗措施的临床证据评价J.中 国现代神经疾病杂志，2012,12,(2):152-154 2024/6/29多发性硬化(MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘视神经脊髓炎视神经脊髓炎(NMO)(NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性CNSCNS脱髓鞘病脱髓鞘病激素冲击激素冲击治疗仍是急性发作期的首选治疗措施治疗仍是急性发作期的首选治疗措施急性发作期首选大剂量急性发作期首选大剂量甲泼尼龙甲泼尼龙冲击疗法，能加速冲击疗法，能加速病情缓解，从病情缓解，从1g1gd-1d-1开始，开始，ivgttivgtt，3 34h4h，共，共3d3d，剂量阶梯依次减半，甲泼尼龙停用后改为口服泼，剂量阶梯依次减半，甲泼尼龙停用后改为口服泼尼松尼松1mg1mg(kg(kgd)-1d)-1 ，逐渐减量，逐渐减量对对激素依赖性激素依赖性患者，激素减量过程要慢，每周减患者，激素减量过程要慢，每周减5mg5mg，至维持量，至维持量151520mg20mgd-1d-1 ，小剂量激素维持，小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些时间应较多发性硬化长一些 Scott TF,Frohman EM.De Seze J,et al.Evidence-based guideline:clinical evaluation and treatment of transverse myelitis J.Neurology,2011,77:2128-2134 2024/6/29视神经脊髓炎(NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎(ADEM)(ADEM)是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在髓鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或感染后、出疹后或疫苗接种疫苗接种后后静脉大剂量静脉大剂量皮质类固醇（甲基泼尼松龙）皮质类固醇（甲基泼尼松龙）激素治疗可以改善疾病的预后激素治疗可以改善疾病的预后静滴甲泼尼龙静滴甲泼尼龙5005001000mg1000mgd-1d-1或地塞米或地塞米松松20mg20mgd-1d-1进行冲击治疗，以后逐渐减量进行冲击治疗，以后逐渐减量为泼尼松口服为泼尼松口服 王育新，李效兰.急性播散性脑脊髓炎的治疗与预后J.医学综述 2009,15,:2325-2327 2024/6/29急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎脊髓疾病脊髓疾病急性脊髓炎急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性横所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性横贯性脊髓炎，以损伤平面以下肢体瘫痪、传导贯性脊髓炎，以损伤平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征束性感觉障碍和尿便障碍为特征急性期可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，急性期可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，5005001000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，连用，连用3 35d5d，有可能控制，有可能控制病情进展，也可用地塞米松病情进展，也可用地塞米松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，7 74d4d为一疗程为一疗程使用上述药物后改用泼尼松，按使用上述药物后改用泼尼松，按1mg1mgkg-1kg-1或成人或成人60mg60mgd-1d-1口服，维持口服，维持4 46 6周逐渐减量停药。周逐渐减量停药。姜树东，王彦辉，李想.甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤后神经细胞凋亡 的影响及其机理J.中国脊柱脊髓杂志，2006,16:53-58.赵永青，苏衍萍，韩凤岳.甲基强的松龙对急性脊髓损伤神经元保护作 用的实验研究J.中华神经外科杂志.2005,21(6):367-370 2024/6/29脊髓疾病急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横周围神经疾病周围神经疾病特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹吉兰吉兰-巴雷综合征巴雷综合征 2024/6/29周围神经疾病特发性面神经麻痹 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹亦称为亦称为面神经炎或贝尔麻痹面神经炎或贝尔麻痹，是因茎乳孔内面，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫神经非特异性炎症所致的周围性面瘫治疗包括治疗包括抗病毒、激素、营养神经、改善血循抗病毒、激素、营养神经、改善血循环、物理疗法、中医疗法环、物理疗法、中医疗法等，在各种治疗手段等，在各种治疗手段中，及时使用激素尤为重要中，及时使用激素尤为重要早期大剂量应用激素类药物可以抑制组织炎性反应，早期大剂量应用激素类药物可以抑制组织炎性反应，脱水消肿，减轻神经受压，有利于神经恢复脱水消肿，减轻神经受压，有利于神经恢复急性期急性期尽早使用尽早使用GCGC，如地塞米松，如地塞米松101020mg20mgd-1d-1，连用连用7 710d,10d,逐渐减量。口服泼尼松逐渐减量。口服泼尼松30mg30mgd-1d-1，顿，顿服或分服或分2 2次口服，次口服，1 1周后渐停用。周后渐停用。Mars KE,Hammarstedt L,Berg T,et al.Early deterioration in Bells palsy:prognosis and effect of prednisolone J.Otol Neurotol,2010,31(9):1503-1507 2024/6/29特发性面神经麻痹亦称为面神经炎或贝尔麻痹，是因茎乳孔内面神经吉兰吉兰-巴雷综合征巴雷综合征(G-BS)(G-BS)是一种自身免疫介导的周围神经疾病，主要损害多数脊神经根是一种自身免疫介导的周围神经疾病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经和周围神经，也常累及脑神经有循证医学证据的治疗：血浆置换或静脉注射免疫球蛋白有循证医学证据的治疗：血浆置换或静脉注射免疫球蛋白可使用甲泼尼龙可使用甲泼尼龙500mg500mgd-1d-1，ivgttivgtt，连用，连用5d5d后逐渐减量，或地塞后逐渐减量，或地塞米松米松10mg10mgd-1d-1 ，ivgttivgtt，7 710d10d为一个疗程为一个疗程GCGC是慢性吉兰是慢性吉兰-巴雷综合征（巴雷综合征（CIDPCIDP）首选治疗药物）首选治疗药物甲泼尼龙甲泼尼龙5005001000mg1000mgd-1d-1，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续3 35d5d后逐渐减量或后逐渐减量或直接改口服泼尼松直接改口服泼尼松1mg1mg(kg(kgd)-1d)-1 ，维持，维持1 12 2月后逐渐减量月后逐渐减量或地塞米松或地塞米松101020mg20mgd-1d-1，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续7d7d，然后改为泼尼松，然后改为泼尼松1mg1mg(kg(kgd)-1d)-1，清晨顿服，维持，清晨顿服，维持1 12mg2mg后逐渐减量后逐渐减量也可以直接口服泼尼松也可以直接口服泼尼松1mg1mg(kg(kgd)-1d)-1，清晨顿服，维持，清晨顿服，维持1 12 2月月后逐渐减量后逐渐减量上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5(510mg)10mg)均需维持半年以上，均需维持半年以上，再酌情停药再酌情停药 徐和金，杨云珠，胡金桥，等.糖皮质激素治疗格林-巴利综合征的疗效 观察J.实用临床医学，2008,9(8):35-37 2024/6/29吉兰-巴雷综合征(G-BS)是一种自身免疫介导的周围神经疾神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病重症肌无力重症肌无力多发性肌炎多发性肌炎 2024/6/29神经-肌肉接头疾病重症肌无力 重症肌无力重症肌无力(MG)(MG)是一种神经是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经由于神经-肌肉接头肌肉接头突触后膜突触后膜上上AChRAChR受损引起受损引起GCGC对于对于MGMG患者起到免疫功能的调节作用，并且患者起到免疫功能的调节作用，并且GCGC还能刺激还能刺激CD8+CD8+细胞的细胞的活性，并加强对活性，并加强对B B细胞的抑制作用，由此降低细胞的抑制作用，由此降低CD4+/CD8+CD4+/CD8+的比值，控制的比值，控制B B细胞分泌抗体，对体液免疫进行调控细胞分泌抗体，对体液免疫进行调控临床常用的治疗方法：临床常用的治疗方法：冲击疗法冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d,/d,连用连用3 35d5d，随后地塞米松，随后地塞米松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，连用，连用7 710d10d。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松6060100mg100mg隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至5 515mg15mg 长期维持，长期维持，至少至少1 1年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治疗年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意小剂量递增法小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg20mg，每周递增，每周递增10mg10mg，直至隔日每晨顿服，直至隔日每晨顿服606080mg80mg，待症状稳定改善，待症状稳定改善4 45d5d后，逐渐减量后，逐渐减量至隔日至隔日5 515mg15mg维持数年。此法可避免用药初期病情加重维持数年。此法可避免用药初期病情加重张根平.糖皮质激素在重症肌无力治疗中的应用J.临床医学，2015,35(2):58-60贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材）M.北京：人民卫生 出版社，2013;238-239 2024/6/29重症肌无力(MG)是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自多发性肌炎多发性肌炎是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与发病与细胞和体液免疫异常细胞和体液免疫异常有关有关GCGC为多发性肌炎首选药物为多发性肌炎首选药物泼尼松泼尼松1 11.5mg/(kg1.5mg/(kgd)d)，最大剂量，最大剂量100mg100mgd-1d-1。逐。逐渐慢慢减量，一般每渐慢慢减量，一般每2 2周减周减5mg5mg，至，至30mg30mgd-1d-1时改为时改为4 48 8周减周减2.52.55mg5mg，最后达到维持量，最后达到维持量101020mg20mgd-1d-1，维持维持1212年年应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制，减量太应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制，减量太快则症状易波动快则症状易波动急性或重症患者可首选大剂量甲泼尼龙急性或重症患者可首选大剂量甲泼尼龙1000mg1000mg静滴，静滴，1 1次次/d/d，连用，连用3 35d5d，长期，长期GCGC治疗应预防其不良反应，给治疗应预防其不良反应，给予低糖、低盐和高蛋白饮食，用抗酸剂保护胃黏膜，予低糖、低盐和高蛋白饮食，用抗酸剂保护胃黏膜，注意补假和维生素注意补假和维生素D D等等 张金彪，冯殿福.多发性肌炎和皮肌炎的诊断与治疗进展J.医学综 述，2005,11(12):1132-1134 2024/6/29多发性肌炎是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与其他其他急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳中毒迟发性脑病其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也可使用态等也可使用 2024/6/29其他急性一氧化碳中毒迟发性脑病 急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳中毒迟发性脑病高压氧与激素早期联合应用可有效治疗高压氧与激素早期联合应用可有效治疗COCO中毒，中毒，早期使用激素可有效降低早期使用激素可有效降低COCO中毒迟发性脑病的中毒迟发性脑病的发生且不增加发生激素相关并发症的风险发生且不增加发生激素相关并发症的风险但但目前尚不能证实目前尚不能证实早期使用激素可降低患者病早期使用激素可降低患者病死率死率除给予常规补液、神经营养、抑酸、改善微循除给予常规补液、神经营养、抑酸、改善微循环、环、高压氧高压氧等治疗外等治疗外通常加用激素具体治疗方案：地塞米松磷酸钠注射通常加用激素具体治疗方案：地塞米松磷酸钠注射液液20mg20mg入液静滴，入液静滴，1 1次次/d/d，连用，连用3d3d，3d3d后改为后改为10mg10mg入液静滴，入液静滴，1 1次次/d/d，继续使用，继续使用4d4d，共使用，共使用7d7d 李海军，张铭，张东勤，等.早期激素干预对一氧化碳中毒迟发性脑病的 影响J.临床急诊杂志，2015,16(4):256-259 2024/6/29急性一氧化碳中毒迟发性脑病高压氧与激素早期联合应用可有效治疗其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也可使用持续状态等也可使用由于由于GCGC生理、药理作用机制广泛，因此在临床中生理、药理作用机制广泛，因此在临床中广泛应用，涉及到机体多个系统及应用领域广泛应用，涉及到机体多个系统及应用领域依据依据GCGC药理学基础、作用原理、适应证与禁忌证，药理学基础、作用原理、适应证与禁忌证，在临床应用在临床应用GCGC时必须遵循相关原则，全面掌握临时必须遵循相关原则，全面掌握临床适应证、合理用药方案并及时进行随访及监测，床适应证、合理用药方案并及时进行随访及监测，从而促进从而促进GCGC的临床应用安全而有效的临床应用安全而有效 2024/6/29其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也可使用由于GC生理谢谢 谢！谢！2024/6/29谢 谢！2023/8/11