糖尿病高血压糖尿病肾病培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI对糖尿病高血压的治疗对糖尿病高血压的治疗ACEI对糖尿病高血压的治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2型型糖尿病高血压的发病率糖尿病高血压的发病率050100正常正常蛋白尿蛋白尿(n=323)微量微量蛋白尿蛋白尿(n=151)大量大量蛋白尿蛋白尿(n=75)总总体体(n=549)Tarnow L,et al.Diabetes Care 1994;17:1247-1251.71909380高血压高血压发病率发病率(%)注：注：高血压定义为血压高血压定义为血压 140/90mmHg2型糖尿病高血压的发病率050100正常蛋白尿(n=3糖尿病高血压患者的所有原因死亡率明糖尿病高血压患者的所有原因死亡率明显高于不伴高血压的糖尿病患者显高于不伴高血压的糖尿病患者糖尿病高血压组糖尿病高血压组糖尿病不伴高血压组糖尿病不伴高血压组所有原因死亡率（所有原因死亡率（%）Alexander Tenenbaum,et al.Hypertension 1999;33:1002-1007.2040605025.31151511515例例例例,随访随访随访随访55年年年年糖尿病高血压患者的所有原因死亡率明显高于不伴高血压的糖尿病患 高血压高血压 糖尿病患者发生大血管并发症的主要原因之一糖尿病患者发生大血管并发症的主要原因之一糖尿病患者发生大血管并发症的主要原因之一糖尿病患者发生大血管并发症的主要原因之一 心肌梗死和脑卒中是糖尿病死亡的主要原因心肌梗死和脑卒中是糖尿病死亡的主要原因心肌梗死和脑卒中是糖尿病死亡的主要原因心肌梗死和脑卒中是糖尿病死亡的主要原因 SBP160 mmHg SBP160 mmHg的男性糖尿病患者死亡率要高出正的男性糖尿病患者死亡率要高出正的男性糖尿病患者死亡率要高出正的男性糖尿病患者死亡率要高出正 常血压糖尿病患者常血压糖尿病患者常血压糖尿病患者常血压糖尿病患者4 4倍，女性患者则要高出倍，女性患者则要高出倍，女性患者则要高出倍，女性患者则要高出5 5倍倍倍倍 高血压 糖尿病患者发生大血管并发症的主要原糖尿病高血压患者的缺血性心脏病死亡率明糖尿病高血压患者的缺血性心脏病死亡率明显升高显升高缺血性心脏病死亡率（缺血性心脏病死亡率（%）102030糖尿病高血压组糖尿病高血压组糖尿病不伴高血压组糖尿病不伴高血压组25.816Alexander Tenenbaum,et al.Hypertension 1999;33:1002-1007.糖尿病高血压患者的缺血性心脏病死亡率明显升高缺血性心脏病死亡文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病高血压的发生机制糖尿病高血压的发生机制 遗传影响的共同内在联系（肥胖、血脂异常）遗传影响的共同内在联系（肥胖、血脂异常）高胰岛素血症高胰岛素血症 交感神经活性增加交感神经活性增加 肌肉毛细血管的密度减少肌肉毛细血管的密度减少 中枢神经影响中枢神经影响 RAAS系统改变系统改变 肾脏病变肾脏病变 其他：血液粘稠度、血小板聚集其他：血液粘稠度、血小板聚集糖尿病高血压的发生机制 遗传影响的共同内在联系（肥胖、血脂异文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RAS与糖尿病与糖尿病 最近有证据表明，最近有证据表明，RAS在在2型糖尿病进展中型糖尿病进展中 发挥重要作用发挥重要作用 组织组织RAS系统活性增强系统活性增强 组织对组织对RAS的敏感性增高的敏感性增高 血管紧张素血管紧张素水平相对较高水平相对较高孙宁玲等，主编。今日高血压，孙宁玲等，主编。今日高血压，2000，393394.Expert Opin Investig Drugs 2000 Nov;9(11):2601-17.RAS与糖尿病 最近有证据表明，RAS在2型糖尿病进展中孙宁文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病合并高血压促进动脉粥样硬化的机制糖尿病合并高血压促进动脉粥样硬化的机制 促进大血管壁细胞增生，导致血管壁增厚，脂质易于沉促进大血管壁细胞增生，导致血管壁增厚，脂质易于沉促进大血管壁细胞增生，导致血管壁增厚，脂质易于沉促进大血管壁细胞增生，导致血管壁增厚，脂质易于沉着形成斑块着形成斑块着形成斑块着形成斑块 血管壁细胞增生肥大，血管壁利钠肽受体反应性减弱血管壁细胞增生肥大，血管壁利钠肽受体反应性减弱血管壁细胞增生肥大，血管壁利钠肽受体反应性减弱血管壁细胞增生肥大，血管壁利钠肽受体反应性减弱 血管局部血管局部血管局部血管局部TGF-TGF-产生增加，诱导细胞外基质生成增多，产生增加，诱导细胞外基质生成增多，产生增加，诱导细胞外基质生成增多，产生增加，诱导细胞外基质生成增多，加剧大血管硬化的发生发展加剧大血管硬化的发生发展加剧大血管硬化的发生发展加剧大血管硬化的发生发展 局部产生粘附因子增加局部产生粘附因子增加局部产生粘附因子增加局部产生粘附因子增加 可能与高血压时血小板内可能与高血压时血小板内可能与高血压时血小板内可能与高血压时血小板内MgMg+含量减低含量减低含量减低含量减低有关有关有关有关糖尿病合并高血压促进动脉粥样硬化的机制促进大血管壁细胞增生，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。UKPDS研究显示：研究显示：严格降压比强化降糖更重要严格降压比强化降糖更重要中风中风任何糖尿病终点任何糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡微血管并发症微血管并发症-50-40-30-20-100相对危险度降低（相对危险度降低（%）严格血糖控制严格血糖控制(目标目标 6.0 mmol/L或或108 mg/dL)严格血压控制严格血压控制(平均平均 144/82 mmHg)32%37%10%32%12%24%5%44%Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2000;36(3):646-661.*与严格血糖控制比较，与严格血糖控制比较，P 0.05 UKPDS研究显示：严格降压比强化降糖更重要中风任何糖文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HOTHOT试验糖尿病患者心血管事件和死亡率试验糖尿病患者心血管事件和死亡率试验糖尿病患者心血管事件和死亡率试验糖尿病患者心血管事件和死亡率每千病人年每千病人年事件事件数数RR 2.06P=0.005RR 1.6P=0.045RR 3.0P=0.016Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762HOT试验糖尿病患者心血管事件和死亡率每千病人年事件数RR 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ABCD,CAPPP,FACET与与 UKPDS 荟萃荟萃分分析析 旨在评估旨在评估ACEIACEI降低降低2 2型糖尿病高血压患者心血管事件发生率优于其型糖尿病高血压患者心血管事件发生率优于其他降压药物他降压药物 ACEIACEI或其他降压药治疗的随机对照试验的综述和荟萃分析，随访或其他降压药治疗的随机对照试验的综述和荟萃分析，随访2 2年年，有确定的心血管事件有确定的心血管事件 选择选择4 4 个试验个试验 ABCDABCD（n=470n=470）依那普利与尼索地平比较依那普利与尼索地平比较 CAPPPCAPPP（n=572n=572）卡托普利与利尿剂或卡托普利与利尿剂或 受体阻滞受体阻滞剂比较剂比较 FACETFACET（n=380n=380）福辛普利与氨氯地平比较福辛普利与氨氯地平比较 UKPDSUKPDS（n=758n=758）卡托普利与阿替洛尔比较卡托普利与阿替洛尔比较Pahor M,et al.Diabetes Care 2000;23:888-892.ABCD,CAPPP,FACET与 UKPDS 荟萃分析文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ABCD,CAPPP和和 FACET 等大型试验表明等大型试验表明ACEI减少糖尿病不良事件的相对危险度减少糖尿病不良事件的相对危险度24436351-70-60-50-40-30-20-100相对相对危险度的减少（）危险度的减少（）Pahor M,et al.Diabetes Care 2000;23:888-892.急性心肌梗死急性心肌梗死心血管事件心血管事件中风中风所有原因死亡所有原因死亡P0.001P0.001P=0.01NSABCD,CAPPP和 FACET 等大型试验表明ACE文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI和和CCB对糖尿病高血压降压效果的比较对糖尿病高血压降压效果的比较-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20与基线比较平均血压变化与基线比较平均血压变化(mmHg)mmHg)0102030405060患者到达控制目标的百分数患者到达控制目标的百分数(%)(%)氨氯地平氨氯地平ACEI舒张压舒张压 收缩压收缩压*与氨氯地平比较与氨氯地平比较 P0.01Tatti P,et al.Diabetes Care,1998;21(4):597-603.ACEI和CCB对糖尿病高血压降压效果的比较-20-18-1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0246810121416182000.511.522.533.5随访时间（年）随访时间（年）心血管事件发生危险（）心血管事件发生危险（）氨氯地平氨氯地平ACEI51危险危险降低降低P=0.03ACEI和和CCB降低糖尿病高血压患者降低糖尿病高血压患者心血管事件危险性的比较心血管事件危险性的比较Tatti P,et al.Diabetes Care.1998;21(4):597-603.40246810121416182000.511.522.53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。已证明已证明ACEI可降低糖尿病高血压死亡率，可降低糖尿病高血压死亡率，因此，因此，ACEI应作为糖尿病高血压的首选应作为糖尿病高血压的首选，而且，而且，ACEI合并噻嗪类利尿剂或合并噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂最为经济。受体阻滞剂最为经济。Expert Opin Pharmacother 2001 Nov;2(11):1805-16 已证明ACEI可降低糖尿病高血压死亡率，Expe文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI可改善胰岛素抵抗可改善胰岛素抵抗 研究表明，研究表明，研究表明，研究表明，ACEIACEI能够显著降低高血压能够显著降低高血压能够显著降低高血压能够显著降低高血压患者的胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，从而患者的胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，从而患者的胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，从而患者的胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，从而提高对胰岛素的敏感性。提高对胰岛素的敏感性。提高对胰岛素的敏感性。提高对胰岛素的敏感性。Kinoshita M,et al.Circ J 2002 Jul;66(7):655-8.Shimamoto K,et al.Clin Exp Hypertens 1996 Feb;18(2):257-66.ACEI可改善胰岛素抵抗 研究表明，ACEI能够显文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。贝那普利降压同时改善胰岛素抵抗，贝那普利降压同时改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性增强胰岛素敏感性 贝那普利能显著降低血压，总有效率达贝那普利能显著降低血压，总有效率达86.7%贝那普利治疗贝那普利治疗10周后，葡萄糖负荷后血糖和血周后，葡萄糖负荷后血糖和血 清胰岛素浓度以及葡萄糖和胰岛素曲线下面积清胰岛素浓度以及葡萄糖和胰岛素曲线下面积（AUCG AUCINS）显著低于治疗前，但仍然明显著低于治疗前，但仍然明 显高于对照组显高于对照组 提示贝那普利可部分改善尿毒症患者的胰岛素提示贝那普利可部分改善尿毒症患者的胰岛素 抵抗、高胰岛素血症和糖耐量抵抗、高胰岛素血症和糖耐量Wu Z,Bao X.Clin Nephrol 1998 Aug;50(2):108-12.贝那普利降压同时改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性 贝那普文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。贝那普利为糖尿病患者带来更多益处贝那普利为糖尿病患者带来更多益处 有效降低高血压有效降低高血压 可改善可改善2 2型糖尿病患者的胰岛素抵型糖尿病患者的胰岛素抵 抗，提高胰岛素敏感性抗，提高胰岛素敏感性 有益于血脂代谢有益于血脂代谢 减少减少2424小时尿蛋白排泄量小时尿蛋白排泄量 明显延缓糖尿病肾病的进展明显延缓糖尿病肾病的进展贝那普利为糖尿病患者带来更多益处 有效降低高血压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI延缓糖尿病肾病进展延缓糖尿病肾病进展ACEI延缓糖尿病肾病进展文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国中国终末期肾衰患者的常见病因终末期肾衰患者的常见病因 我国我国2型糖尿病患者糖尿病肾病的发生率约为型糖尿病患者糖尿病肾病的发生率约为21.05%糖尿病肾病导致的终末期肾衰占终末期肾衰患者总数的糖尿病肾病导致的终末期肾衰占终末期肾衰患者总数的5 导致终末期肾衰的常见病因依次为：导致终末期肾衰的常见病因依次为：慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压、糖尿病肾病慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压、糖尿病肾病 林善錟，主编。当代肾脏病学，上海科技教育出版社，林善錟，主编。当代肾脏病学，上海科技教育出版社，20012001，581.581.中国终末期肾衰患者的常见病因 我国2型糖尿病患者糖尿病肾病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病糖尿病50%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例United States Renal Data System(USRDS)2000 Annual Data Report.糖尿病高血压肾小球肾炎13%其他需要透析治疗的原发疾病比例U文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理高血压高血压糖尿病糖尿病肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力肾小球硬化肾小球硬化肾单位数量肾单位数量 高血糖高血糖等等高血糖高血糖高级糖基化物产生高级糖基化物产生 炎症因子炎症因子产生产生 血浆蛋白与肾小球血浆蛋白与肾小球基底膜结合基底膜结合 肾小球蛋肾小球蛋白降解白降解 血浆蛋白血浆蛋白滤过滤过 Grane Lee,糖尿病肾病的治疗与预防，医学进展，糖尿病肾病的治疗与预防，医学进展，1996年年9月，月，P2938.Ritz,et al.Ciba international symposium,The Parthenon Publishing Group,1996.糖尿病肾病的发病机理高血压糖尿病肾小球入球小动脉扩张肾小球高文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。蛋白尿蛋白尿高血压高血压糖尿病糖尿病肾脏纤维化肾脏纤维化终末期肾病终末期肾病高脂血症高脂血症糖尿病肾病慢性进展的机制糖尿病肾病慢性进展的机制蛋白尿高血压糖尿病肾脏纤维化终末期肾病高脂血症糖尿病肾病慢性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理-肾内局部肾内局部RAS肾内存在肾内存在RAS所有的酶、底物和受体：所有的酶、底物和受体：肾素：产生于球旁器肾素：产生于球旁器 血管紧张素原：远曲小管腔面膜下血管紧张素原：远曲小管腔面膜下 ACE：近端小管的刷状缘近端小管的刷状缘 血管紧张素受体：血管紧张素受体：出、入球小动脉、系膜细胞、出、入球小动脉、系膜细胞、近曲小管近曲小管林善锬，主编。当代肾脏病学，上海科技教育出版社，林善锬，主编。当代肾脏病学，上海科技教育出版社，2001，6372.糖尿病肾病的发病机理肾内存在RAS所有的酶、底物和受体：肾文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.00.90.80.70.60.50123456年年所有原因死亡的生存率所有原因死亡的生存率正常正常蛋白尿蛋白尿 (n=191)(n=191)微量微量白蛋白尿白蛋白尿(n=86)(n=86)大量大量白蛋白尿白蛋白尿 (n=51)(n=51)P0.01 P0.01 正常正常蛋白尿蛋白尿 vs vs 微量微量白蛋白尿白蛋白尿P0.001 P0.001 正常正常蛋白尿蛋白尿 vs vs 大量白蛋白尿大量白蛋白尿P0.05 P0.05 微量微量白蛋白尿白蛋白尿 vs vs 大量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿是蛋白尿是2 2型糖尿病死亡的危险因素型糖尿病死亡的危险因素Gall MA,et al.Diabetes.1995;44:1303-1309.1.00.90.80.70.60.50123456年所有原因文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEIACEI对蛋白尿的作用对蛋白尿的作用蛋白尿蛋白尿ACEIACEIAng 出球小动出球小动脉的扩张脉的扩张系膜细胞系膜细胞 收缩收缩毛细血管毛细血管内压内压非选择性非选择性大孔径大孔径蛋白尿蛋白尿肾小球毛细肾小球毛细血管内压血管内压肾小球基底膜非肾小球基底膜非选择性大孔径选择性大孔径机械屏障损伤机械屏障损伤ACEI对蛋白尿的作用蛋白尿ACEIAng 出球小动脉的扩文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。于早期糖尿病肾病阶段于早期糖尿病肾病阶段进行干预治疗的重要性进行干预治疗的重要性 1 1型及型及2 2型型早期糖尿病肾病阶段：早期糖尿病肾病阶段：血压正常、微量白蛋白尿血压正常、微量白蛋白尿 在早期在早期DNDN阶段进行干预治疗可阻止、延缓阶段进行干预治疗可阻止、延缓DNDN的发展的发展 治疗目标：治疗目标：降低尿白蛋白排泄率降低尿白蛋白排泄率 延缓肾小球滤过率（延缓肾小球滤过率（GFRGFR）下降速率下降速率 防止微量白蛋白尿进一步加重防止微量白蛋白尿进一步加重 将微量白蛋白尿降至正常范围将微量白蛋白尿降至正常范围于早期糖尿病肾病阶段进行干预治疗的重要性1型及2型早期糖尿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI与非与非ACEI药物治疗对肾功能的影响药物治疗对肾功能的影响Mann et al.Nephron 1990,56:38-42.时间（月）时间（月）24681012240324ACEI 治疗治疗非非ACEI治疗治疗n=80SCr（mg/dL）5ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响Mann et a文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病治疗药物的选择糖尿病肾病治疗药物的选择Shanghai institute endocrinology Expert Opin Pharmacother 2001 Nov;2(11):1805-16.研究证明，研究证明，ACEI 可降低尿白蛋白排泄率可降低尿白蛋白排泄率 ACEI 可延缓肾小球滤过率可延缓肾小球滤过率(GFR)下降速率下降速率 ACEI可降低糖尿病肾病发病率和死亡率可降低糖尿病肾病发病率和死亡率 因此，糖尿病肾病首选因此，糖尿病肾病首选ACEI，并且并且ACEI合并噻嗪类利尿剂或合并噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂最为经济受体阻滞剂最为经济糖尿病肾病治疗药物的选择Shanghai institute文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI能有效降低糖尿病患者蛋白尿能有效降低糖尿病患者蛋白尿 ACEI能延缓糖尿病肾病的进展能延缓糖尿病肾病的进展 ACEI能有效降低糖尿病患者的心血管事件能有效降低糖尿病患者的心血管事件American Journal of Kidney Disease,2000;36(3):646-661.ACEI延缓糖尿病患者肾脏损害共识延缓糖尿病患者肾脏损害共识 ACEI能有效降低糖尿病患者蛋白尿American Jou文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。C C良好的血压控制显著降低良好的血压控制显著降低良好的血压控制显著降低良好的血压控制显著降低DMDM患者的心血管事件危险性及延患者的心血管事件危险性及延患者的心血管事件危险性及延患者的心血管事件危险性及延缓肾脏病变进展缓肾脏病变进展缓肾脏病变进展缓肾脏病变进展 (HOTHOT、AASKAASK、UKPDS)UKPDS)C CACEIACEI在减少糖尿病不良事件方面优于非在减少糖尿病不良事件方面优于非在减少糖尿病不良事件方面优于非在减少糖尿病不良事件方面优于非ACEIACEI药物药物药物药物 (AASKAASK、CAPPPCAPPP、HOPEHOPE、UKPDSUKPDS、ABCDABCD、FACET)FACET)C CACEIACEI为糖尿病高血压治疗的首选药物，高组织亲和力者为为糖尿病高血压治疗的首选药物，高组织亲和力者为为糖尿病高血压治疗的首选药物，高组织亲和力者为为糖尿病高血压治疗的首选药物，高组织亲和力者为优选优选优选优选C C满意的血压控制常需联合用药满意的血压控制常需联合用药满意的血压控制常需联合用药满意的血压控制常需联合用药C CACEIACEI减少高血压糖尿病患者心血管疾病的减少高血压糖尿病患者心血管疾病的减少高血压糖尿病患者心血管疾病的减少高血压糖尿病患者心血管疾病的MM&MM，具有独立，具有独立，具有独立，具有独立于降压的作用于降压的作用于降压的作用于降压的作用总结总结(一一)良好的血压控制显著降低DM患者的心血管事件危险性及延缓肾脏病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEIACEI降血压以外的诸多益处：降血压以外的诸多益处：降血压以外的诸多益处：降血压以外的诸多益处：J改善葡萄糖代谢改善葡萄糖代谢改善葡萄糖代谢改善葡萄糖代谢、保护胰岛功能保护胰岛功能保护胰岛功能保护胰岛功能J增加增加增加增加NONO合成合成合成合成J改善内皮细胞的功能改善内皮细胞的功能改善内皮细胞的功能改善内皮细胞的功能J抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应J稳定脂质斑块稳定脂质斑块稳定脂质斑块稳定脂质斑块J改善脂质紊乱改善脂质紊乱改善脂质紊乱改善脂质紊乱总结总结(二二)ACEI降血压以外的诸多益处：总结(二)