暴发调查步骤培训课件

暴发调查步骤2为什么要开展暴什么要开展暴发调查？暴发调查步骤32009年年4月某幼儿园儿童鼠月某幼儿园儿童鼠伤寒沙寒沙门菌暴菌暴发病病例例数数2009年年4月月区区CDC发现暴暴发监督所监督所/疾控中心联合调查疾控中心联合调查暴发调查步骤4采取的控制措施采取的控制措施病例病例进行医行医疗救治救治新新发病例病例进行行报告告4月月27日日对食堂采取停止食堂采取停止营业的行政控制的行政控制食堂、食堂、环境、公共物品、玩具消毒境、公共物品、玩具消毒食堂从食堂从业人人员体体检和培和培训未未查明沙明沙门菌感染的原因菌感染的原因可疑餐次？可疑餐次？可疑食品？可疑食品？污染原因？染原因？暴发调查步骤5食堂恢复供餐后食堂恢复供餐后发生老生老师鼠鼠伤寒沙寒沙门氏菌暴氏菌暴发病病例例人人数数 4月月 5月月送餐送餐学生学生教教师数据来源：北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染发病时间分布食堂恢复供餐食堂恢复供餐暴发调查步骤62007年河北省某市年河北省某市发生肉毒毒素中毒暴生肉毒毒素中毒暴发8月月 9月月病病例例数数卫生部生部发出通告出通告当地开始当地开始调查食用乾丰火腿食用乾丰火腿未区分何种火腿未区分何种火腿食用非食用非乾丰火腿乾丰火腿暴发调查步骤7中毒原因中毒原因调查应关注的关关注的关键问题工工艺改改变加工温度由原来的加工温度由原来的100改改为70标签说明注明需冷藏保存明注明需冷藏保存批批发和零售和零售环节没有冷藏保存没有冷藏保存污染原因？染原因？暴发调查步骤8鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常毛膜癌常规治治疗方法方法鞘内注射引起神鞘内注射引起神经系系统常常见不良反不良反应视力模糊力模糊眩眩晕头痛痛意意识障碍障碍截截瘫甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTX阿糖胞苷阿糖胞苷Ara-C暴发调查步骤92007年年7月月6日上海、广西多家医院日上海、广西多家医院报告告25例鞘注例鞘注MTX引起截引起截瘫等不良反等不良反应病例病例原原发疾病疾病白血病、淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌毛膜癌不良反不良反应表表现下肢疼痛、乏力、下肢疼痛、乏力、进而行走困而行走困难，严重者完全性重者完全性瘫痪鞘注鞘注药物物上海上海华联药厂生厂生产的甲氨蝶呤的甲氨蝶呤暴发调查步骤10卫生部与生部与SFDA开展开展联合合调查现场流行病学流行病学调查鞘内注射上海鞘内注射上海华联生生产的的MTX(批号批号070403A)与本次与本次事件事件发生相关生相关实验室室检测按我国按我国药典和国典和国际药典典对上海上海华联生生产的包括批号的包括批号070403A在内的在内的MTX多种批号多种批号产品品检测，结果均符果均符合合规定定药厂厂现场检查上海上海FDA对药厂厂进行全面行全面检查，生，生产过程均未程均未发现异常异常暴发调查步骤117月月17日上海市日上海市FDA报告可疑批号告可疑批号MTX各各项检测均未均未发现异常异常多个部多个部门、多次、多次检测均符合相关均符合相关标准准中国中国药典典(2005年第年第2版版)美国美国药典典(第第30版版)欧洲欧洲药典（第典（第5版）版）辉瑞制瑞制药公司企公司企业标准准多多项可能可能污染物染物质排排查均未均未发现异常异常清洗清洗剂、消毒、消毒剂阳离子、阴离子阳离子、阴离子R-异构体异构体冻干干剂动物物试验暴发调查步骤127月月17日上海市日上海市FDA对华联药厂甲氨蝶厂甲氨蝶呤生呤生产环节进行全面行全面检查未未发现异常异常2006年年该厂厂获得得GMP认证检查内容内容原料及原料及产品配方品配方生生产工工艺流程流程生生产设备企企业自自检记录各批号各批号产量及流向等量及流向等暴发调查步骤13停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延蔓延2007年年7月月6日日 停用停用MTX 070403A、070403B 2007年年7月月30日日 停用停用MTX 070405B、070502B 2007年年8月初月初 出出现鞘注阿糖胞苷引起截鞘注阿糖胞苷引起截瘫的不良反的不良反应病例病例暴发调查步骤14暴暴发调查的目的的目的控制疫情的蔓延控制疫情的蔓延预防今后防今后类似的暴似的暴发为制定政策提供依据制定政策提供依据加加强或建立疾病或建立疾病监测系系统探索病因，探索病因，获得更多关于疾病的信息得更多关于疾病的信息提供提供现场流行病学培流行病学培训机会机会暴发调查步骤16菌痢暴菌痢暴发事件的事件的发现2009年年6月月11日日17:55分，四川省某分，四川省某县疾控疾控中心接到中心接到Y乡卫生院生院报告疑似食物中毒事件告疑似食物中毒事件该院内科收治了院内科收治了18名腹痛、腹泻患者名腹痛、腹泻患者患者均患者均为某小学学生某小学学生接到接到报告后，告后，DY县疾控中心立即派出疾控中心立即派出专业人人员前往医院开展前往医院开展调查暴发调查步骤17调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈调查前的准前的准备Time暴发调查步骤18去去现场前要做好充分的准前要做好充分的准备向当地了解情况向当地了解情况阅读相关疾病相关疾病资料和料和发表的研究表的研究准准备必要的物必要的物资和和设备人人员安排安排暴发调查步骤19菌痢暴菌痢暴发调查前的准前的准备截至截至6月月14日，共日，共发病病32例，均例，均为Y乡平江小平江小 学学生学学生县CDC已开展的工作已开展的工作对32例病例例病例进行个案行个案调查采集采集10例病例例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌氏菌检测,5例志例志贺氏菌阳性氏菌阳性6月月15日，日，CFETP在四川基地在四川基地实习的的2名学名学员前往前往现场调查暴发调查步骤20调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈证实暴暴发的存在的存在Time暴发调查步骤21证实暴暴发存在存在观察的病例数超察的病例数超过了了预期或基期或基线吗？存在任何可能存在任何可能导致虚致虚报的因素的因素吗？确定是确定是单一疾病一疾病吗？值得花得花时间或精力或精力调查吗？暴发调查步骤22观察的病例数超察的病例数超过预期了期了吗？行行动线预警警线目目标线暴发调查步骤23病例增加的人病例增加的人为原因原因报告方式的改告方式的改变病例定病例定义的改的改变诊断水平的提高断水平的提高错误诊断断重复重复报告告暴发调查步骤242005-2006年某年某县病毒性肝炎流行曲病毒性肝炎流行曲线HBVUnspecified hepatitis罹患率（1/10万未分型未分型乙肝乙肝月份 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7暴发调查步骤25县医院医院报告的病毒性肝炎明告的病毒性肝炎明显升高升高罹患率（1/10万所有医院所有医院不包括县医院不包括县医院月份 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7暴发调查步骤26调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈核核实诊断断Time暴发调查步骤27核核实诊断：断：疾病是否如疾病是否如报告所述？告所述？目的：排除目的：排除诊断断错误和和实验室室错误方法：方法：访视病例、病例、查阅病病历，收集病例的，收集病例的临床症状和体征床症状和体征查阅实验室室检测结果，收集果，收集标本采集、运本采集、运输、检测指指标和和结果，以及果，以及质量控制方法等信息量控制方法等信息暴发调查步骤282008年年2月月4日某日某县医院医院报告告疑似疑似亚硝酸硝酸盐食物中毒事件食物中毒事件与家庭聚餐有关，罹患率与家庭聚餐有关，罹患率为78（14/18）主要症状主要症状/体征体征头晕、眼花、口干、眼花、口干、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、四肢麻木、四肢麻木、腿无力等腿无力等5例横例横纹肌溶解肌溶解潜伏期：潜伏期：20-60分分钟以下指以下指标的的检测结果均果均为阴性阴性酸价、酸价、过氧化氧化值、桐油、游离棉酚、桐油、游离棉酚、亚硝酸硝酸盐、毒鼠、毒鼠强、氟乙、氟乙酰胺等胺等聚聚醚酯类能能够引起横引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、杜素、盐霉素霉素暴发调查步骤292006年年10月至月至11月中旬月中旬中国中国CDC陆续接到黑接到黑龙江省江省M市患儿家市患儿家长咨咨询电话，声称当地，声称当地发生川崎病暴生川崎病暴发“川崎病川崎病”暴暴发调查暴发调查步骤30川崎病（皮肤黏膜淋巴川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）合症）1961年年发现，具体病因不清，无特异性，具体病因不清，无特异性实验室室检查方法方法 全年均可全年均可发病，冬春季高病，冬春季高发5岁以下以下为主（主（80）5岁以下儿童以下儿童发病率在病率在3/10万（美国）到万（美国）到134/10万万之之间（日本）（日本）暴发调查步骤31我国既往有关我国既往有关“川崎病川崎病”聚集性聚集性发病的病的报道道较少少为掌握掌握该事件的真事件的真实情况，情况，查明原因，开明原因，开展展调查 调查组报告病例告病例较多的三所医院多的三所医院诊断的断的“川崎病川崎病”病例病例进行了回行了回顾性核性核实诊断断 暴发调查步骤32川崎病国川崎病国际标准病例定准病例定义持持续发热5天以上天以上至少下列中至少下列中4项：结膜干性充血、无分泌物膜干性充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性痂、口腔粘膜弥漫性红斑、斑、“杨梅舌梅舌”或或“草莓舌草莓舌”手掌手掌发红、足心、足心发红、手掌硬性水、手掌硬性水肿、足心硬性水、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴部淋巴结呈急性非化呈急性非化脓性性肿大，直径大，直径1.5厘米厘米暴发调查步骤33核核实诊断断结果果医院医院名称名称 报告告病例数病例数核核实病例数病例数人数（人数（%）确确诊（%）排除（排除（%）A21514326（18）117（82）B 29 29 8（28）21（72）C 26 2610（39）16（61）合合计 270 19844（22）154（78）M市三所医院市三所医院“川崎病川崎病”病例核病例核实诊断断结果果 暴发调查步骤34当地当地杂志志9月份月份发表了一篇文章，重新提出表了一篇文章，重新提出关于川崎病关于川崎病诊断断标准准暴发调查步骤35临床表床表现和和实验室室检测结果均支持志果均支持志贺氏菌的氏菌的诊断断32例病例的例病例的临床表床表现症状症状/体征体征n%腹泻（腹泻（3次）次）3382腹痛腹痛2475发热（37.5）2062呕吐呕吐 72310例病例例病例粪便便标本中，本中，5例例标本本检出福氏志出福氏志贺菌菌暴发调查步骤36调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈病例定病例定义、病例搜索及个案、病例搜索及个案访谈Time暴发调查步骤37病例定病例定义主要内容主要内容时间首例病例首例病例发病前病前1-2个疾病平均潜伏期个疾病平均潜伏期地区地区除暴除暴发涉及的地区外，周涉及的地区外，周围地区地区发病无明病无明显升高升高人群人群暴暴发地区的所有人群地区的所有人群临床症状和体征床症状和体征多数具有的症状或体征，或多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征病特异性的症状或体征实验室室何种何种标本？何种方法？何种病原体本？何种方法？何种病原体检测结果阳性果阳性暴发调查步骤38不同不同调查阶段段应用不同用不同级别的病例定的病例定义疑似病例疑似病例有少数或非典型的有少数或非典型的临床表床表现，敏感性高，敏感性高多用于多用于调查初始初始阶段，描述疫情分布特征段，描述疫情分布特征可能病例可能病例有疾病典型有疾病典型临床表床表现，无，无实验室阳性室阳性结果果确确诊病例病例疑似或可能病例疑似或可能病例+实验室阳性室阳性结果，特异性高果，特异性高可能或确可能或确诊病例多用于分析流行病学研究病例多用于分析流行病学研究暴发调查步骤39病例搜索病例搜索为查明疫情波及范明疫情波及范围，主，主动、系系统搜索病例搜索病例不同暴不同暴发疫情病例搜索的方法不同疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群已知暴露人群病例均参加一次病例均参加一次聚餐聚餐对聚餐人聚餐人员全部全部调查局限某特定人群局限某特定人群学校、工厂学校、工厂查阅缺缺课、校医就、校医就诊登登记问卷全部卷全部调查社区病例社区病例某某县伤寒暴寒暴发医医疗机构机构:查阅记录 访谈医生医生 询问病例病例病例跨地区分布病例跨地区分布商商业化食品化食品三鹿奶粉事件三鹿奶粉事件媒体公告媒体公告病原体独特病原体独特亚型、生化或型、生化或PFGE暴发调查步骤40选择特殊病例特殊病例进行行访谈特殊病例特殊病例时间:最早或最晚最早或最晚发病病年年龄:较大或大或较小小职业:食品从食品从业人人员住址住址:居住在中毒居住在中毒发生地以外生地以外晚餐晚餐时间 4月月18日日 4月月19日日病病例例数数资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例暴发调查步骤41访谈发病厨病厨师，快速，快速发现可疑食物的可疑食物的线索索暴发调查步骤42菌痢暴菌痢暴发的病例定的病例定义时间：2009年年6月月2日以来日以来地点：地点：Y乡平江小学及周平江小学及周围社区社区人群：平江小学学生和教工、学校周人群：平江小学学生和教工、学校周围居民居民疑似病例：腹泻疑似病例：腹泻(3次次)、呕吐或腹痛等症状之一者；、呕吐或腹痛等症状之一者；可能病例：腹泻可能病例：腹泻(3次次)，且伴有，且伴有发热(37.5)、呕吐、呕吐 或腹痛等症状之一者；或腹痛等症状之一者；确确诊病例：疑似或可能病例病例：疑似或可能病例+志志贺氏菌阳性者氏菌阳性者暴发调查步骤43菌痢暴菌痢暴发的病例搜索的病例搜索对班主任班主任进行了行了统一培一培训，由各班主任，由各班主任负责收集本收集本班班级学生学生发病情况病情况学校指定学校指定负责老老师收集老收集老师发病情况病情况查阅学校附近两家私人学校附近两家私人诊所所门诊记录入入户走走访学校附近所有学校附近所有4户居民居民暴发调查步骤44将病例个案将病例个案调查表表录入数据入数据库暴发调查步骤45调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈描述三描述三间分布特征分布特征Time暴发调查步骤461.5倍的平均潜伏期点源点源持持续同源同源人人-人人点源点源+二代二代暴发调查步骤47菌痢暴菌痢暴发118例病例的分布例病例的分布人群分布人群分布罹患率罹患率(%)学生学生21老老师0教工教工0周周围居民居民0水塔消毒水塔消毒CFETP开始开始调查校外食物校外食物禁止禁止销售售暴发调查步骤48女生走女生走读生生发病病风险是住宿生的是住宿生的1.8倍倍男生走男生走读生与住宿生罹患率无生与住宿生罹患率无显著性差异著性差异病例人数病例人数罹患率（罹患率（%）RR95%CI走走读生生住宿生住宿生走走读生生 住宿生住宿生男生男生184624211.10.71-1.8女生女生243030171.81.1-2.9合合计427627191.41.0-2.0暴发调查步骤49班级 病例数 罹患率(%)4.222563.115421.110324.111317.113285.28212.16186.19185.15137.25118.15106.259.88.246.9合计11821各班各班级之之间罹患率的差异有罹患率的差异有统计学意学意义暴发调查步骤50班班级罹患率按有无桶装水排序罹患率按有无桶装水排序without bottled water 56%10%6.9%21%with bottled water 暴发调查步骤51无桶装水班无桶装水班级罹患率是有桶装水班罹患率是有桶装水班级的的2.4倍倍有无桶装水有无桶装水班级数班级数病例数病例数罹患率罹患率(%)RR95%CI无无682302.41.7-3.4有有73613暴发调查步骤52有桶装水和无桶装水的班有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致病高峰一致暴发调查步骤53调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈假假设形成形成Time暴发调查步骤54在流行病在流行病调查中怎中怎样提出假提出假设？假假设是从事是从事实、数据和信息中、数据和信息中产生的可生的可测试的推断的推断假假设的的质量取决于数据的量取决于数据的宽度和准确性度和准确性 调查的成功取决于假的成功取决于假设的的质量量暴发调查步骤55提出假提出假设-可解可解释大部分病例大部分病例病例病例临床表床表现三三间分布的特征分布的特征特殊病例的特殊病例的访谈食品和食品和环境境卫生学生学现场调查可能的致病因子可能的致病因子传播途径播途径发病危病危险因素因素污染来源染来源暴发调查步骤56食源性疾病暴食源性疾病暴发病因分病因分类感染性感染性细菌及菌及细菌毒素菌毒素病毒病毒寄生虫寄生虫中毒中毒生物性毒素生物性毒素化学品化学品社会因素社会因素精神心理精神心理暴发调查步骤57细菌和菌和细菌毒素引起的食源性疾病菌毒素引起的食源性疾病暴暴发蜡蜡样芽胞杆菌芽胞杆菌Bacillus cereus志志贺菌属菌属Shigella空空肠弯曲杆菌弯曲杆菌Campylobacter jejunl金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus肉毒梭菌肉毒梭菌Clostridium botulinum 01群霍乱弧菌群霍乱弧菌Vibrio cholerae O1产气气荚膜梭菌膜梭菌Clostridium perfringens非非01群霍乱弧菌群霍乱弧菌Vibrio cholera non-O1大大肠埃希氏杆菌埃希氏杆菌Escherchia coli副溶血弧菌副溶血弧菌Vibrio parahemolyticus非非伤寒沙寒沙门菌菌Salmonella,non-typhoid费氏耶氏耶尔森菌森菌Yersinia enterocolitice伤寒沙寒沙门菌菌Salmonella,tyhi暴发调查步骤58病毒病毒Viruses诺如病毒如病毒Norovirus轮状病毒状病毒Rotavirus寄生虫寄生虫Parasites溶溶组织内阿米巴内阿米巴Entamoeba histolytica贾第鞭毛虫第鞭毛虫Giardia lamblia隐孢子虫子虫Cryptosporidium毒素毒素Toxins重金属重金属如：如：镉、铜、锡、锌Heavy metals(especially cadmium,copper,tin,zinc)蘑菇蘑菇Mushrooms鱼或或贝类Fish&shellfish(e.g.,scombroid,ciguatera杀虫虫剂Insecticides药物物Drugs硼酸硼酸Boric Acid暴发调查步骤59恶心、呕吐心、呕吐为首首发症状或主要症状症状或主要症状潜伏期潜伏期(小小时)范范围(平均）平均）症状症状病原体或毒素病原体或毒素1恶心、呕吐、异味、口腔心、呕吐、异味、口腔烧灼感灼感重金属重金属1-2恶心、呕吐、心、呕吐、发绀、头痛、眩痛、眩晕、呼吸困呼吸困难、意、意识丧失失亚硝酸硝酸盐1-6 (2-4)恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛金葡菌及其金葡菌及其肠毒素毒素8-16(2-4)呕吐、腹部呕吐、腹部痉挛、腹泻、腹泻、恶心心蜡蜡样芽胞杆菌芽胞杆菌6-24恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放大、虚脱、昏迷大、虚脱、昏迷真菌毒素真菌毒素12-48(36)恶心、呕吐、非血性水心、呕吐、非血性水样便、脱水便、脱水诺如病毒如病毒暴发调查步骤60腹痛、腹泻腹痛、腹泻为首首发症状或症状或为主要症状主要症状-1潜伏期潜伏期(小小时)范范围(平均平均)症状和体征症状和体征病原病原2-36小小时(6-12小小时)腹部腹部痉挛、腹泻、有、腹泻、有时恶心心和呕吐和呕吐产气气荚膜梭菌膜梭菌(腐腐臭性腹泻臭性腹泻)、蜡、蜡样、链球菌球菌6小小时-8天天(1-3天天)发热、腹部、腹部痉挛、腹泻、腹泻、呕吐、呕吐、头痛痛沙沙门、志、志贺、致病性大致病性大肠6小小时-5天天腹部腹部痉挛、腹泻、呕吐、腹泻、呕吐、发热、全身不适、全身不适、恶心、心、头痛、脱水、痛、脱水、有有时血便、粘液血便、粘液样便便霍乱霍乱O1与非与非O1、创伤弧菌、弧菌、河流弧菌、河流弧菌、副溶血性弧菌副溶血性弧菌暴发调查步骤61腹痛、腹泻腹痛、腹泻为首首发症状或症状或为主要症状主要症状-2潜伏期潜伏期(小小时)范范围(平均平均)症状和体征症状和体征病原病原1-10天天(3-4天天)腹泻腹泻(通常血便通常血便)、腹痛、腹痛、恶心、呕吐、心、呕吐、全身不适、全身不适、发热(O157少少见)肠出血性大出血性大肠杆杆菌、空弯菌、空弯3-5天天发热、呕吐、非炎性水、呕吐、非炎性水样便便轮状、星状病毒状、星状病毒腺病毒腺病毒3-7天天发热、腹泻、腹痛、腹泻、腹痛、类似急性似急性阑尾炎尾炎费氏耶氏耶尔森菌森菌 1-6周周粘液粘液样便便(脂肪便脂肪便)、腹痛、胃、腹痛、胃肠胀气、气、体重减体重减轻贾第鞭毛虫第鞭毛虫1至数周至数周腹痛、腹泻、便秘、腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、痛、嗜睡、溃疡、症状症状轻重不一、有重不一、有时无症状无症状溶溶组织内阿米巴内阿米巴3-6月月神神经过敏、失眠、敏、失眠、饥饿痛、痛、头痛、痛、厌食、食、体重减体重减轻、腹痛、腹痛牛肉或猪肉牛肉或猪肉绦虫虫暴发调查步骤62视觉障碍、眩障碍、眩晕、麻刺感、麻刺感、瘫痪等神等神经系系统症状症状-1潜伏期潜伏期症状和体征症状和体征病原病原72小小时麻木、腿麻木、腿软、痉挛性麻痹、性麻痹、视觉受受损、失明、昏迷失明、昏迷有机汞有机汞胃胃肠炎、腿痛、步炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂跚、脚和腕部下垂磷酸三磷酸三邻甲苯甲苯酯暴发调查步骤64假假设练习1：某旅游：某旅游团在旅游在旅游过程程发生生诺如病毒腹泻暴如病毒腹泻暴发病例与非病例每天就餐病例与非病例每天就餐时间、地点均相同、地点均相同早餐早餐时间：6AM7AM午餐午餐时间：1PM2PM晚餐晚餐时间：7PM潜伏期：潜伏期：2448小小时（平均（平均为33小小时）暴发调查步骤65暴暴发可能由哪一天的哪一餐引起的？可能由哪一天的哪一餐引起的？12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日日 19日日 20 日日 21日日 22日日 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日日 19日日 20 日日 21日日 22日日 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日日 19日日 20 日日 21日日 22日日 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 可疑餐次可疑餐次:20日晚餐日晚餐暴发调查步骤66假假设形成形成练习22009年年7月某旅行月某旅行团游客食物中毒事件的游客食物中毒事件的调查暴发调查步骤672009年年7月月20日凌晨日凌晨2:30时，H省某旅行省某旅行社社组团325人赴人赴S省旅游省旅游297名游客名游客14名司机名司机14名名导游游自自带大客大客车7辆（1-7号），旅行期号），旅行期间食宿食宿均按客均按客车编号号进行管理行管理7月月22日日21:00时开始开始陆续有游客出有游客出现发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状心、呕吐、腹痛、腹泻等症状 资料来源：某市疾控中心某旅行团疑似副溶血性弧菌引起的食物中毒调查暴发调查步骤68流行曲流行曲线提示点源暴露模式提示点源暴露模式病病例例数数推推测可疑可疑暴露暴露时间暴发调查步骤69乘坐不同大客乘坐不同大客车游客的游客的发病率病率旅行旅行车总人数人数病例数病例数罹患率（罹患率（%）1-3122004-585006-7904651合合计2974616暴发调查步骤703月月20-22日旅行日旅行团就餐地点就餐地点旅旅游游车3-203-213-22午午晚晚早早午午晚晚早早午午晚晚1南南山山威哥威哥威哥威哥威哥威哥威哥威哥威哥威哥顺和和龙海海234电信信农行行电信信电信信农行行5地税地税地税地税6电信信电信信7暴发调查步骤71流行曲流行曲线提示点源暴露模式提示点源暴露模式7:30电信早餐信早餐为可疑餐次可疑餐次病病例例数数暴发调查步骤7246例病例例病例临床特征床特征症状症状/体征体征病例数病例数比例比例%腹泻腹泻46100腹痛腹痛4393恶心心3372呕吐呕吐2044血便血便1328发热1226头晕1124头痛痛613暴发调查步骤73腹痛、腹泻腹痛、腹泻为首首发症状或症状或为主要症状主要症状-1潜伏期潜伏期(小小时)范范围(平均平均)症状和体征症状和体征病原病原2-36小小时(6-12小小时)腹部腹部痉挛、腹泻、有、腹泻、有时恶心心和呕吐和呕吐产气气荚膜梭菌膜梭菌(腐腐臭性腹泻臭性腹泻)、蜡、蜡样、链球菌球菌6小小时-8天天(1-3天天)发热、腹部、腹部痉挛、腹泻腹泻、呕吐、呕吐、头痛痛沙沙门、志、志贺、致病性大致病性大肠6小小时-5天天腹部腹部痉挛、腹泻腹泻、呕吐、呕吐、发热、全身不适、全身不适、恶心、心、头痛、脱水、痛、脱水、有有时血便血便、粘液、粘液样便便霍乱霍乱O1与非与非O1创伤弧菌弧菌河流弧菌河流弧菌副溶副溶暴发调查步骤74潜伏期潜伏期:13.5-23.5小小时(中位数中位数:19小小时）副溶血弧菌潜伏期副溶血弧菌潜伏期:4-96小时，通常小时，通常12-24小时小时 沙门菌潜伏期沙门菌潜伏期:6-72小时，通常小时，通常12-36小时小时 致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌:9-12小时小时暴发调查步骤75某旅行某旅行团游客食物中毒事件游客食物中毒事件可疑餐次及致病因子假可疑餐次及致病因子假设形成形成可疑餐次：可疑餐次：3月月22日日电信食堂供信食堂供应的早餐的早餐致病因子：副溶血性弧菌或沙致病因子：副溶血性弧菌或沙门菌菌暴发调查步骤76Two Wells Supplied Water to School5 m5 mWell AWater TowerWater TowerPond1 m暴发调查步骤77饮水情况水情况调查学生学生主要主要饮用桶装用桶装纯净水、学校水、学校锅炉房炉房烧的开水和的开水和喝生水喝生水老老师桶装水、开水桶装水、开水暴发调查步骤78学生白天学生白天饮水的地点水的地点学生学生类别罹患率（罹患率（%）白天白天饮水地点水地点住宿女生住宿女生12 A B走走读女生女生30A走走读男生男生24A住宿男生住宿男生24A暴发调查步骤79饮食情况食情况调查住校及走住校及走读生中午在生中午在该校蒸校蒸饭或或购买周周边农民蒸好出售的米民蒸好出售的米饭部分学生自部分学生自带菜或菜或购买学校周学校周边4户农户出出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源所用水源为A井井暴发调查步骤80菌痢暴菌痢暴发的假的假设形成形成三三间分布描述及分布描述及饮食和食和饮食情况食情况调查分析解分析解释流行曲流行曲线提示同源暴露模式提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性性较大；不以人大；不以人-人人为主主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走男生住宿生与走读生罹患率无生罹患率无显著性差异著性差异白天暴露的可能性白天暴露的可能性较大大无桶装水的班无桶装水的班级罹患率是有桶装水班罹患率是有桶装水班级的的2.4倍倍饮水暴露有关水暴露有关住宿女生住宿女生发病病风险低于走低于走读女生女生饮用用A井生水暴露有关；井生水暴露有关；不以人不以人-人人为主主周周围农户使用使用A井水，学生井水，学生购买其加工食物其加工食物农户加工食物有关加工食物有关暴发调查步骤81菌痢暴菌痢暴发的假的假设形成形成三三间分布描述及分布描述及饮食和食和饮食情况食情况调查分析解分析解释流行曲流行曲线提示同源暴露模式提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性性较大；不以人大；不以人-人人为主主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走男生住宿生与走读生罹患率无生罹患率无显著性差异著性差异白天暴露的可能性白天暴露的可能性较大大无桶装水的班无桶装水的班级罹患率是有桶装水班罹患率是有桶装水班级的的2.4倍倍饮水暴露有关水暴露有关住宿女生住宿女生发病病风险低于走低于走读女生女生饮用用A井生水暴露有关；井生水暴露有关；不以人不以人-人人为主主周周围农户使用使用A井水，学生井水，学生购买其加工食物其加工食物农户加工食物有关加工食物有关水塔消毒水塔消毒校外食物禁止校外食物禁止销售售暴发调查步骤82菌痢暴菌痢暴发的假的假设形成形成三三间分布描述及分布描述及饮食和食和饮食情况食情况调查分析解分析解释流行曲流行曲线提示同源暴露模式提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性性较大；不以人大；不以人-人人为主主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走男生住宿生与走读生罹患率无生罹患率无显著性差异著性差异白天暴露的可能性白天暴露的可能性较大大无桶装水的班无桶装水的班级罹患率是有桶装水班罹患率是有桶装水班级的的2.4倍倍饮水暴露有关水暴露有关住宿女生住宿女生发病病风险低于走低于走读女生女生饮用用A井生水暴露有关；井生水暴露有关；不以人不以人-人人为主主周周围农户使用使用A井水，学生井水，学生购买其加工食物其加工食物农户加工食物有关加工食物有关暴发调查步骤83菌痢暴菌痢暴发的假的假设形成形成三三间分布描述及分布描述及饮食和食和饮食情况食情况调查分析解分析解释流行曲流行曲线提示同源暴露模式提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性性较大；不以人大；不以人-人人为主主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走男生住宿生与走读生罹患率无生罹患率无显著性差异著性差异白天暴露的可能性白天暴露的可能性较大大无桶装水的班无桶装水的班级罹患率是有桶装水班罹患率是有桶装水班级的的2.4倍倍饮水暴露有关水暴露有关住宿女生住宿女生发病病风险低于走低于走读女生女生饮用用A井生水暴露有关；井生水暴露有关；不以人不以人-人人为主主周周围农户使用使用A井水，学生井水，学生购买其加工食物其加工食物农户加工食物有关加工食物有关暴发调查步骤84菌痢暴菌痢暴发的假的假设形成形成三三间分布描述及分布描述及饮食和食和饮食情况食情况调查分析解分析解释流行曲流行曲线提示同源暴露模式提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性食物或水源暴露的可能性较大；不以人大；不以人-人人为主主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走男生住宿生与走读生罹患率无生罹患率无显著性差异著性差异白天暴露的可能性白天暴露的可能性较大大无桶装水的班无桶装水的班级罹患率是有桶装水班罹患率是有桶装水班级的的2.4倍倍饮水暴露有关水暴露有关住宿女生住宿女生发病病风险低于走低于走读女生女生饮用用A井生水暴露有关；井生水暴露有关；不以人不以人-人人为主主周周围农户使用使用A井水，学生井水，学生购买其加工食物其加工食物农户加工食物有关加工食物有关暴发调查步骤85菌痢暴菌痢暴发的假的假设形成形成三三间分布描述及分布描述及饮食和食和饮食情况食情况调查分析解分析解释流行曲流行曲线提示同源暴露模式提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性食物或水源暴露的可能性较大；不以人大；不以人-人人为主主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降下降食物或水源暴露有关食物或水源暴露有关男生住宿生与走男生住宿生与走读生罹患率无生罹患率无显著性差异著性差异白天暴露的可能性白天暴露的可能性较大大无桶装水的班无桶装水的班级罹患率是有桶装水班罹患率是有桶装水班级的的2.4倍倍饮水暴露有关水暴露有关住宿女生住宿女生发病病风险低于走低于走读女生女生饮用用A井生水暴露有关；井生水暴露有关；不以人不以人-人人为主主周周围农户使用使用A井水，学生井水，学生购买其加工食物其加工食物农户加工食物有关加工食物有关暴发调查步骤86调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈假假设验证Time暴发调查步骤87病例病例组：四年四年级及以上的所有可能病例和确及以上的所有可能病例和确诊病例病例对照照组：在病例的同班在病例的同班级，按，按1:1的比例的比例频组匹配，随机抽取无匹配，随机抽取无任何任何临床症状的学生床症状的学生内容及方法：内容及方法：采用采用统一的一的问卷，卷，调查6月月6-11日期日期间的的饮食食饮水暴露水暴露饮水水习惯、饮用生水的用生水的频次和生水来源次和生水来源(A井或井或B井井)食用食用饭菜的种菜的种类、数量和来源、数量和来源菌痢暴菌痢暴发的病例的病例对照研究照研究暴发调查步骤88喝水喝水龙头生水是危生水是危险因素，教室桶装因素，教室桶装纯净水是保水是保护因素因素饮水水类型型n%OR95%CI病例病例对照照病例病例对照照喝水喝水龙头生水生水441252175.32.5-11教室桶装教室桶装纯净水水424949690.440.23-0.85学校提供的开水学校提供的开水363742520.680.36-1.3暴发调查步骤89喝水井喝水井A生水是危生水是危险因素因素饮生水地点生水地点N%OR95%CICaseControlCaseControl不喝生水不喝生水39554678Ref.水井水井A生水生水401047145.62.5-13水井水井B生水生水667.18.51.40.42-4.7暴发调查步骤90喝水井喝水井A生水与生水与发病存在病存在剂量反量反应关系关系水井水井A生水生水暴露暴露频次次n%OR95%CICaseControlCaseControl偶偶尔尔9525561.0经常常10328331.90.34-10总是是17147119.40.95-94趋势 2=4.4，p=0.035暴发调查步骤91食用四季豆食用四季豆为可疑危可疑危险因素因素食物种食物种类N%OR95%CICaseControlCaseControl四季豆四季豆552956401.91.0-3.6烧土豆土豆664665631.10.58-2.0炒黄瓜炒黄瓜372736370.970.52-1.8凉粉凉粉373636490.590.32-1.1凉面凉面544053550.930.51-1.7暴发调查步骤92按按农户分分层食用食用农户四的四季豆可能是危四的四季豆可能是危险因素因素农户N%OR95%CICaseControlCaseControl农户一一12663462.00.48-8.4农户二二322167551.60.67-3.9农户三三9656382.10.52-8.8农户四四382279503.51.4-8.8 2份份8623270.89 0.22-3.6暴发调查步骤93分分层分析提示分析提示饮用用A井生水是井生水是发病的危病的危险因素因素水井A的生水吃农户四的四季豆不吃农户四的四季豆调整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)Case ControlOR(95%CI)喝1636.3(1.6-26)2475.0(1.9-13)5.5(2.4-12)不喝16192942农户四四季豆喝水井A的生水不喝水井A的生水调整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)吃1631.6(0.35-6.9)16191.2(0.54-2.8)1.3(0.63-2.6)不吃2472942暴发调查步骤94调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈重新重新调查并再并再验证假假设Time暴发调查步骤95学校供水系学校供水系统水井水井A水井水井B水塘水塘暴发调查步骤96Well ADead fish Environmental EvaluationWell AResidence暴发调查步骤97实验室室检测结果果标本本份数份数检测结果果 病人肛拭子病人肛拭子97 64份志份志贺阳性（阳性（5份福氏志份福氏志贺菌菌2b）水井水井A1 福氏志福氏志贺菌菌2b其余其余标本均未本均未检出志出志贺氏菌氏菌 水井B、水塘水、桶装纯净水食品从业人员肛拭子学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面暴发调查步骤98调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈实施控制措施施控制措施Time暴发调查步骤99如何控制本次暴如何控制本次暴发？如何防止如何防止该校再次校再次发生生类似暴似暴发？如何防止在其他学校如何防止在其他学校发生生类似的暴似的暴发？该调查有什么启示？有什么启示？实施控制和施控制和预防措施防措施暴发调查步骤1009月份开学后副月份开学后副伤寒暴寒暴发未被未被识别病例数降雨量暴发调查步骤1010204060801 1020 1 1020 1 1020 1 1020 1 1020 1 10207 7月月JulJul8 8月月AugAug9 9月月SepSep1010月月OctOct1111月月NovNov1212月月DecDeccases04080120160rainfall病例病例降雨量降雨量暑假暑假有有1例副例副伤寒确寒确诊病例的暴病例的暴发20天天20 天天采取的控制措施采取的控制措施应考考虑更广泛的公共更广泛的公共卫生意生意义暴发调查步骤102供水系供水系统污染染导致的水源性疾病暴致的水源性疾病暴发事件事件暴发调查步骤103调查前的准备调查前的准备证实暴发存在证实暴发存在核实诊断核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征描述三间分布特征形成假设形成假设验证假设验证假设重新调查并再次验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查结果进行交流和反馈调查结果的交流与反果的交流与反馈Time暴发调查步骤104调查结果的交流果的交流调查报告告公告文章公告文章新新闻发布布会会议报告告汇报交流交流发表表论文文暴发调查步骤1052010年年CFETP报道了多起水源道了多起水源污染引起染引起的的传染病暴染病暴发事件事件暴发调查步骤