糖尿病足诊断筛查评估体系课件

糖尿病足诊断筛查评估体系主讲人：糖尿病足诊断筛查评估体系主讲人：糖尿病足(diabetic foot)是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足(diabeticfoot)是导致糖尿病糖尿病足临床表现湿性坏疽糖尿病足临床表现湿性坏疽干性坏疽干性坏疽混合坏疽混合坏疽糖尿病足的严重性l糖糖尿尿病病患患者者足足病病的的终终身身发发病病率率高高达达1 15 5%-2 20 0%。l每每年年非非外外伤伤性性截截肢肢患患者者中中有有5 50 0%以以上上是是糖糖尿尿病病患患者者。l在在美美国国，每每年年有有8 86 60 00 00 0例例患患者者因因糖糖尿尿病病足足截截肢肢致致残残。在在我我国国，则则数数量量会会更更多多。l糖糖尿尿病病足足病病治治疗疗花花费费巨巨大大，少少则则几几千千，多多则则数数十十万万元元。l早早早早期期期期正正正正确确确确的的的的预预预预防防防防和和和和治治治治疗疗疗疗，4 45 5-8 85 5%的的的的患患患患者者者者可可可可以以以以免免免免于于于于截截截截肢肢肢肢。不不不不仅仅仅仅减减减减轻轻轻轻病病病病人人人人的的的的痛痛痛痛苦苦苦苦，而而而而且且且且节节节节约约约约大大大大量量量量的的的的治治治治疗疗疗疗费费费费用用用用。糖尿病足的严重性糖尿病患者足病的终身发病率高达15%-20%引发糖尿病足的主要原因l下肢周围血管病变l下肢周围神经病变l外伤、溃疡、感染引发糖尿病足的主要原因下肢周围血管病变糖尿病患者截肢的原因保护性感觉减弱或丧失 下肢周围神经病变 下肢供血不足下肢周围血管病变 容易受外伤 溃疡 经久不愈 感染 坏疽截肢 肌肉萎缩足部畸形 糖尿病患者截肢的原因保护性感觉减弱或丧失下肢周围神经病变2005年世界糖尿病日宣传口号“糖尿病与足病”拯救因糖尿病而截肢至残的患者2005年世界糖尿病日宣传口号“糖尿病与足病”拯救因糖尿病而糖尿病足的临床检查 在在糖糖尿尿病病足足的的诊诊断断治治疗疗中中，除除需需详详细细了了解解患患者者的的病病史史、症症状状、体体征征外外，还还要要涉涉及及以以下下各各种种临临床床检检查查：l 下肢周围血管检查l 下肢周围神经检查l 足底压力、步态检查糖尿病足的临床检查在糖尿病足的诊断治疗中，除需详细了糖尿病足周围血管病变检查l l糖尿病足下肢血管病变检查尽可能采用无创方式。l l一般有5年以上病史的糖尿病人都有不同程度的下肢血管病变。糖尿病足周围血管病变检查糖尿病足下肢血管病变检查尽可能采用无一、足背/胫后动脉搏动触诊l l通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约病变。大约5050的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查足部动脉搏动消失者应查ABIABI。一、足背/胫后动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了二、足踝血压、足趾血压 踝肱血压比值（ABI）检查l快快捷捷、有有效效的的周周围围血血管管疾疾病病(P PA AD D)筛筛查查方方法法。l无无创创、操操作作方方便便，经经济济。二、足踝血压、足趾血压踝肱血压比值（ABI）足踝血压、足趾血压l足足踝踝血血压压 50mmHg表表示示严严重重的的肢肢体体缺缺血血l因因下下肢肢血血管管钙钙化化，出出现现足足踝踝血血压压异异常常增增高高，可可以以检检测测足足趾趾血血压压。l足足趾趾血血压压 30 mmHg表表示示严严重重的的肢肢体体缺缺血血足踝血压、足趾血压足踝血压50mmHg表示严重的肢体缺踝肱指数(Ankle-Brachiallndex，ABl)狭窄部位以下的动脉压狭窄部位以下的动脉压狭窄部位以上的动脉压狭窄部位以上的动脉压踝部动脉收缩压踝部动脉收缩压(ASBP)肱部动脉收缩压肱部动脉收缩压(ASBP)A B I:=定义定义:踝肱指数(Ankle-Brachiallndex，ABl)ABI检查报告单ABI检查报告单多普勒ABI检查结果的临床评价1.30以上以上提示下肢动脉显著钙化提示下肢动脉显著钙化 1.00 1.30 基本正常基本正常0.80 1.00 轻度的下肢动脉病变轻度的下肢动脉病变0.50 0.80 中度病变中度病变0.50 以下以下严重病变严重病变评判周围动脉病变的严重程度评判周围动脉病变的严重程度评判周围动脉病变的严重程度评判周围动脉病变的严重程度ABI ABI 值值值值*意义意义意义意义Reference:Techniques in Noninvasive Diagnosis:Protocol and Procedures Guideline Manual.R.J.Daigle BA,RVT.Academy Medical Systems 1999.P.134*ABI结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出动脉不能收缩，出现假 性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化。多普勒ABI检查结果的临床评价1.30以上提示下肢动脉显著三、多普勒（Dopplex）超声检查 l l检检测测踝踝肱肱比比值值（A AB BI I）l l检检测测足足背背动动脉脉/胫胫后后动动脉脉血血压压（A AS SB BP P）l l足足趾趾血血压压（T TB BP P）l l多多普普勒勒血血流流声声音音分分析析l l血血流流速速度度波波形形分分析析 l lR RI I(血血管管弹弹性性指指数数)、P PI I(血血流流阻阻力力指指数数)等等参参数数分分析析三、多普勒（Dopplex）超声检查检测踝肱比值（ABI）美国Nicolet彩色双向多普勒探测仪美国Nicolet彩色日本日本ES-1000ES-1000多普勒血流探测仪多普勒血流探测仪日本ES-1000多普勒血流探测仪血流速度波形分析正正常常波波：峰峰值值尖尖锐锐，下下降降支支陡陡峭峭，有有二二相相波波，三三相相波波，间间距平均相等。距平均相等。中中度度梗梗阻阻：峰峰值值圆圆钝钝，无无二二相相波，两峰之间距不均衡。波，两峰之间距不均衡。重度梗阻：重度梗阻：基本已无明显峰值。基本已无明显峰值。摘自 正常足背动脉波形梗阻情况血流速度波形分析正常波：峰值尖锐，下降支陡峭，有二相波，三多普勒血流声音分析l l 正正常常的的外外周周动动脉脉多多普普勒勒信信号号呈呈双双向向或或三三相相：第第1 1声声，大大而而快快速速的的收收缩缩期期前前向向血血流流 第第2 2声声，舒舒张张早早期期较较小小的的反反向向血血流流。第第3 3声声，舒舒张张晚晚期期小小而而平平坦坦、低低速速的的前前向向血血流流。l l在在狭狭窄窄或或闭闭塞塞的的远远端端，典典型型的的血血流流信信号号是是低低音音调调，单单相相的的。l l多多普普勒勒信信号号消消失失提提示示该该段段动动脉脉闭闭 。多普勒血流声音分析正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：四、糖尿病足表皮温度检查l l红红外外线线皮皮肤肤温温度度检检查查是是一一项项简简单单、实实用用的的评评判判局局部部组组织织血血供供的的方方法法。l l常常用用患患处处与与健健处处的的表表皮皮温温度度对对比比。四、糖尿病足表皮温度检查红外线皮肤温度检查是一项简单、实用的五、经皮氧分压（TCPO2）监测原理：氧氧pO2(动脉)tcpO2pO2(毛细血管)热量使得血液pO2升高皮肤氧消耗使得pO2降低皮肤加热，氧通过毛细血管渗透组织，经过皮肤后的氧气张力五、经皮氧分压（TCPO2）监测原理：氧pO2(动脉)tcp经皮氧分压（TCPO2）l全全球球通通用用的的三三大大评评估估血血管管疾疾病病金金标标准准之之一一l肢肢体体缺缺血血情情况况的的定定量量评评估估l直直接接反反映映血血管管向向组组织织供供氧氧情情况况l评评估估组组织织存存活活率率l无无创创，低低成成本本l可可重重复复使使用用经皮氧分压（TCPO2）全球通用的三大评估血管疾病金标准之一丹麦雷度TCM400经皮氧监测仪丹麦雷度TCM400经皮氧监测仪t tc cp pO O2 2的的临临床床应应用用检测肢体缺血检测肢体缺血伤口的诊断，预测伤口的伤口的诊断，预测伤口的愈合情况愈合情况 选择血运重建的病人选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面决定是否截肢和截肢平面慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治治疗定量评价治疗定量评价tcpO2的临床应用检测肢体缺血危重的肢体缺血危重的肢体缺血tcpO230尽可能外科手术尽可能外科手术内科保守治疗内科保守治疗截肢手术截肢手术危重的肢体缺血tcpO230尽可能10 tcpO2 30进行加强试验，判断下肢缺血程度！进行加强试验，判断下肢缺血程度！walking10 tcpO2 30 to 40Ito et al,Int Surg 1984Katsamouris et al.Am J Surg 1984Mc Collum et al,Br J Surg 1986Ratliff et al.Br J Surg 1984截肢后康复tcpO230to40Itoeta溃疡愈合溃疡愈合tcpO240可能性很小可能性很小成功率较高成功率较高Bachrach et al J V S 1992Burgess et al J B J S 1982Dowd et al J B J S 1983Ratliff et al Br J Surg 1984溃疡愈合tcpO240可能性很小成六、动脉血管造影（arteriography）l l血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。六、动脉血管造影（arteriography）血管造影为有七、其它血管影像检查l l多多普普勒勒彩彩色色超超声声、M MR RI I、扫扫描描等等。彩色多普勒MRI核磁X光七、其它血管影像检查多普勒彩色超声、MRI、扫描等。彩色多普糖尿病周围神经病变的检查l l糖尿病神经病变早期以感觉障碍为主，下肢较上肢为重，呈手套或袜状分布，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉，对称性疼痛，疼痛性质为刺痛、灼痛、锐痛、痛觉过敏。l l运动神经受累时有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩糖尿病周围神经病变的检查糖尿病神经病变早期以感觉障碍为主，下一、肌电图检查及神经传导电位检查l l检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，但与临床相关性低。一、肌电图检查及神经传导电位检查检测运动与感觉神经的传导速度二、触觉检查10克尼龙丝感觉检查l l检测小纤维感觉神经l l保护性触觉检查l l简单便捷定性检查二、触觉检查10克尼龙丝感觉检查检测小纤维感觉神经定性检尼龙丝检查部位尼龙丝检查部位 三、保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查l水水杯杯法法：将将水水杯杯中中分分别别倒倒入入凉凉水水和和温温水水，然然后后用用杯杯壁壁接接触触足足部部皮皮肤肤，评评判判患患者者的的凉凉热热感感觉觉。lT Ti ip p-T Th he er rmm（G Ge er rmma an ny y）凉凉热热感感觉觉检检查查器器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉定性检查三、保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分糖尿病患者因凉热感觉障碍而引起的烫伤炉边取暖引起的烫伤糖尿病患者因凉热感觉障碍而引起的烫伤炉边取暖引起的烫伤四、保护性疼痛觉局部针刺痛、热痛检查l l临临床床上上，常常用用比比较较尖尖锐锐的的针针头头刺刺下下肢肢和和腿腿部部的的局局部部皮皮肤肤，以以评评判判患患者者对对疼疼痛痛的的感感觉觉。l l定定性性检检查查四、保护性疼痛觉局部针刺痛、热痛检查临床上，常用比较尖锐糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病患者疼痛感觉的丧失！五、凉、热、痛浅感觉定量检查l l专专业业的的科科研研仪仪器器，可可以以精精确确的的评评估估患患者者的的凉凉、热热、疼疼痛痛、震震动动阈阈值值。美国CASE IV定量感觉阈值检测系统五、凉、热、痛浅感觉定量检查专业的科研仪器，可以精确的评估患六、震动感觉检查l l代表大纤维感觉神经，深感觉检查。l l与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。六、震动感觉检查代表大纤维感觉神经，深感觉检查。音叉震动感觉检查定性检查不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差音叉震动感觉检查定性检查不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动感觉阈值（VPT）定量检查l l震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，已渐渐成为了诊震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，已渐渐成为了诊断糖尿病神经病变的一种标准。断糖尿病神经病变的一种标准。l l基于基于Bio-thesiometerBio-thesiometer检查的定量感觉阈值（检查的定量感觉阈值（VPTVPT，Vibration Vibration Perception ThresholdPerception Threshold），由于其简单直观，结果可靠，已经在国），由于其简单直观，结果可靠，已经在国际学术上被认可作为评价糖尿病神经病变的一种标准。际学术上被认可作为评价糖尿病神经病变的一种标准。Diabetes Care.2004 Feb;27(2):474-7.Diabetes Res Clin Pract.2003 Apr;60(1):57-61.Diabetes Care.2002 Aug;25(8):1410-7.Diabet Med.2001 Jun;18(6):469-75.J Diabetes Complications.2000 Nov-Dec;14(6):295-300.Diabetes Care.2000 Jun;23(6):750-3.J Pediatr Endocrinol Metab.1999 May-Jun;12(3):411-22.Diabetes Res Clin Pract.1999 Oct;46(1):19-22.Diabetes Res Clin Pract.1995 Mar;27(3):211-9.震动感觉阈值（VPT）定量检查震动感觉检查作为一种深感觉的神震动大小控制旋纽震动定量读数表感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米)震动大小控制旋纽震动定量读数表感觉震动头振幅Bio-thesiometer震动感觉阈值（VPT）检查 早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险0-150-15V V-低风险低风险低风险低风险16-2516-25V V-中度风险中度风险中度风险中度风险2525V V-高风险高风险高风险高风险(x7)(x7)Young et al.Diabetes Care 1994 Young et al.Diabetes Care 1994 Abbott et al.Diabetes Care 1998 Abbott et al.Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000 Bio-thesiometer震动感觉阈值（VPT）检查早足底压力检查和步态分析 研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受高压力直接相关。立或行走过程中，溃疡部位反复承受高压力直接相关。不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激影响局部循环，引起皮肤损伤表皮角化增生，压力刺激恶化局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽足底压力检查和步态分析研究提示：大多数糖尿病足部溃疡糖尿病患者足底压力评估l筛查高危人群，防患于未然。筛查高危人群，防患于未然。l诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。l指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)鞋垫式足底压力分析系统平板式足底压力分析系统糖尿病患者足底压力评估筛查高危人群，防患于未然。鞋垫式足底压红色显示溃疡风险区域红色显示溃疡风险区域分析动态的步态时间和压力改变分析动态的步态时间和压力改变足底各部位的压力时间分布足底各部位的压力时间分布足底各部位的压力时间分布三维显示压力分布三维显示压力分布基于足底压力风险分析的鞋垫设计 着重于溃疡的预防基于足底压力风险分析的鞋垫设计糖尿病足诊断筛查评估体系课件糖尿病人专用的鞋糖尿病人专用的鞋在许多经济发达国家，专门适合糖尿病人穿的足病预防保护鞋已经非常普遍，糖尿病人一经诊断有足病发生的危险，其医疗保险体制允许患者免费购得1-2双经过认证的糖尿病鞋和鞋垫，以保护患者，预防发生严重足病。糖尿病鞋有助与缓解足底压力 预防溃疡发生在许多经济发达国家，专门适合糖尿病人穿的足病预防保护鞋已经非美国糖尿病鞋医疗保险认证书美国糖尿病鞋医疗保险认证书糖尿病足临床检查 周周围围血血管管病病变变：触触诊诊、A AB BI I检检查查、多多普普勒勒超超声声检检查查、皮皮肤肤温温度度检检查查、经经皮皮氧氧T TC CP PO O2 2监监测测、血血管管造造影影D DS SA A 、核核磁磁M MR RI I 周周围围神神经经病病变变：肌肌电电图图检检查查、触触觉觉、温温度度觉觉、痛痛觉觉、震震动动觉觉定定性性与与定定量量检检查查足足底底压压力力检检查查：风风险险筛筛查查、预预防防治治疗疗糖尿病足临床检查周围血管病变：谢谢谢谢