枸橼酸钠抗凝剂临床应用讲义课件

枸橼酸钠抗枸橼酸钠抗凝剂临床应凝剂临床应用用枸橼酸钠抗凝剂临床应用1Company Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程1目 录枸橼酸钠的特性枸橼酸钠特性枸橼酸钠特性化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10别名含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇。具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为CO2和水每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子枸橼酸钠特性化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合3Company Logo 激活血小板凝血机制示意图离子钙参与了凝血机制的各个阶段离子钙参与了凝血机制的各个阶段u内源性凝血途径内源性凝血途径 u外源性凝血途径外源性凝血途径 Ga2+Ga2+Ga2+激活血小板凝血机制示意图离子钙参与了凝血机制的各个阶段内源性Company Logo 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙枸橼酸螯合钙HCOHCO3 3-+Ca+Ca2+2+枸橼酸钠枸橼酸钠+CaCa2+2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸Company Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程1目 录枸橼酸钠的特性Company Logo 抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择抗凝剂临床可选择抗凝剂抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择抗凝剂Company Logo 优点缺点价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高受受ATIIIATIII水平干扰水平干扰肝肝 素素uICUICU患者常见的低患者常见的低AT AT IIIIII水平限制了肝素的抗凝效果水平限制了肝素的抗凝效果u局部肝素化抗凝局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。优点缺点价格低廉HIT肝 素ICU患者常见的低AT III水Company Logo 优点缺点HITHIT发生率低发生率低半衰期长半衰期长潜在出血风险潜在出血风险拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和低分子肝素低分子肝素u治疗结束后滞后的抗凝效果可治疗结束后滞后的抗凝效果可长达长达4H4H。优点缺点HIT发生率低半衰期长低分子肝素治疗结束后滞后的抗凝Company Logo 优点缺点出血风险低出血风险低血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝无肝素抗凝临床无奈的选择临床无奈的选择还有别的优势吗？优点缺点出血风险低血液丢失多凝血几乎是必然要发生的事情！无肝Company Logo 优点缺点无出血风险无出血风险滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化协同抗炎抗氧化操作相对复杂操作相对复杂枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝优点缺点无出血风险操作相对复杂枸橼酸钠抗凝Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂临床应用讲义课件Company Logo 枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应Company Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝机制及操作流程枸橼酸钠抗凝机制及操作流程1目 录枸橼酸钠的特性Company Logo u对于对于CRRTCRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；u对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGOKDIGO指南推荐指南推荐CRRTCRRT抗凝首选枸橼酸抗凝首选枸橼酸 Company Logo KDIGO指南推荐指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸抗凝首选枸橼酸KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸Company Logo Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for the Provision of Renalthe Provision of Renalthe Provision of Renalthe Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United KingdomCare Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdom国内外指南推荐国内外指南推荐CRRT抗凝首选抗凝首选枸橼酸枸橼酸挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰孙雪峰 陈香美陈香美Standards and Recommendation fCompany Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程1目 录枸橼酸钠的特性Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常体外抗凝体内正常u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙Company Logo STEP 2STEP 2：常规药品准备：常规药品准备：u枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/200ml:8g/袋）袋）u10%10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（Ca-GSCa-GS）u血液滤过置换液（血液滤过置换液（CRRT)CRRT)枸橼酸钠抗凝准备工作枸橼酸钠抗凝准备工作STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择u液体输液泵、微量泵、两个三通液体输液泵、微量泵、两个三通u患者患者2 2个小时内的血气分析单个小时内的血气分析单STEP 2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝准备工作STEP 1Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂产品信息枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血体外抗凝血200ml:8 g 200ml:8 g 2424个月个月H20058912 H20058912 厂家四川南格四川南格尔生物科技有限公司生物科技有限公司浓度浓度4%4%枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血20Company Logo 置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方常见置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量总量血液滤过置换液配方需要调整血液滤过置换液配方需要调整30-50mlu枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠置换液配方中Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSACompany Logo 枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝NaHCONaHCO3 3根据置换量调整根据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO5%NaHCO3 3速度速度(ml/h)225-302.530-50355-75枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5Company Logo 管路连接及预冲管路连接及预冲u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色）（红色）（红色）（红色）u管路管路预冲：通常采用肝素冲：通常采用肝素盐水水/生理生理盐水水预冲冲u将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色）（蓝色）（蓝色）（蓝色）管路连接及预冲将枸橼酸钠输液管路连Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙 速度设定速度设定-枸橼酸钠速度枸橼酸钠速度u血流速度血流速度 通常为通常为150-200ml/min150-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.3-1.6 x 1.3-1.6 x 血流速血流速 (ml/min)(ml/min)u葡萄糖酸钙泵速葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)=(ml/hr)=7.7%x 7.7%x 血流速血流速 (ml/min)(ml/min)Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄 Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100130-1607.9-9.7120156-1929.5-11.7150195-24011.9-14.4180234-28814.3-17.6200260-32015.9-19.5u枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同)u葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%u实际的速度依照血气分析结果进行调整枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1血液流速（ml/min）枸Company Logo 无钙置换液无钙置换液含钙置换液含钙置换液血流速度血流速度血流速度血流速度(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)1201569.2+(RFR8)1689.2-(RFR2)15019511.6+(RFR8)21011.6-(RFR2)18023413.8+(RFR8)25213.8-(RFR2)BFRBFRBFRBFR1.31.31.31.3BFRBFRBFRBFR7.7%BFR+87.7%BFR+87.7%BFR+87.7%BFR+8RFRRFRRFRRFR1.4*BFR1.4*BFR1.4*BFR1.4*BFR7.7%BFR-27.7%BFR-27.7%BFR-27.7%BFR-2RFRRFRRFRRFR枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2u表格数值仅做初始速度设定参考；u枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；备注：1-RFR(置换液速度)以升升/小时为单位；2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度无钙置换液含钙置换液血流速度枸橼酸钠10%Ca-GS枸橼酸钠Company Logo 滤器后补钙前滤器后补钙前(管路采血点管路采血点)血气分析-监测游离钙水平患者外周血患者外周血(动静脉血皆可动静脉血皆可)A A点点点点B B点点点点监测安全性体内监测抗凝效果体外游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/L滤器后补钙前血气分析-监测游离钙水平患者外周血A点B点监测安Company Logo 血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24hu第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！u通常Q4-6h的监测频率较为合理！血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1DaCompany Logo 速度调整-根据血气分析体外体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr体内体内钙离子水平10%Ca-GS速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推31 mg/kg后,增加6.1 ml/hru(低钙血症)患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准；速度调整-根据血气分析体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整60umol/L-不可逆的低血压 90/60mmHg-不可逆的低氧血症 60mmHg常见并发症多数是由于操作不当枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道可能出现的不良反应有哪些？常见并发症多数是由于操作不当枸橼酸小结 1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。2、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。3、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。4、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的用量、血气分析和补钙。5、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一种安全的抗凝剂。小结 1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。32谢谢聆听！谢谢聆听！33