机械通气临床疑难问题探讨课件

机械通气临床疑难问题探讨机械通气临床疑难问题探讨机械通气临床疑难问题探讨1余永礼余永礼 男男 87岁岁ARDS余永礼 男 87岁2机械通气目的机械通气目的1.1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通气量以改善通气功能。的通气量以改善通气功能。2.2.改善肺气体交换功能。改善肺气体交换功能。3.3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。4.4.减少全身和心肌氧耗。减少全身和心肌氧耗。5.5.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。6.6.预防性机械通气预防性机械通气,如：开胸术后预防性治疗。如：开胸术后预防性治疗。7.7.维持胸壁稳定性。维持胸壁稳定性。机械通气目的1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通3机械通气的连接方式机械通气的连接方式 负压负压铁肺、胸腹雨披式铁肺、胸腹雨披式胸甲、夹克胸甲、夹克无创无创面罩（鼻、口鼻）面罩（鼻、口鼻）正压正压鼻囊管鼻囊管呼吸机呼吸机接口器接口器病人病人气管插管（鼻、口腔）气管插管（鼻、口腔）有创有创气管切开气管切开铁肺、胸腹雨披式铁肺、胸腹雨披式建立气道与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力建立气道与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力机械通气的连接方式 4无创与有创的区别无创与有创的区别 无创无创-面罩面罩有创有创-插管或切开插管或切开气道阻力气道阻力 低低 高数十倍高数十倍维护呼吸道防御功能维护呼吸道防御功能 存在存在 失去失去死腔死腔 增加增加 减少减少密闭性密闭性 差差 好好有效通气有效通气 较低较低 较好较好舒适和配合舒适和配合 要求高要求高 要求低要求低消除分泌物消除分泌物 较困难较困难 容易容易镇静药使用镇静药使用 不能不能 可以可以呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 少少 较多较多脱机脱机 易脱机易脱机 不易脱机不易脱机 康复康复 可早期锻炼可早期锻炼 稍晚稍晚使用方便迅速使用方便迅速 快快 慢慢无创与有创的区别 气道阻力 5呼吸机治疗的适应症呼吸机治疗的适应症 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭各种原因各种原因呼吸系统疾患、神经肌肉和中枢神经系呼吸系统疾患、神经肌肉和中枢神经系统，心胸外科手术后，安眠药中毒等统，心胸外科手术后，安眠药中毒等慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭(COPD)(COPD)急性加重急性加重呼吸康复治疗呼吸康复治疗呼吸机治疗的适应症 6机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症机械通气机械通气无绝对禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症：（1）巨型肺大泡和肺气囊肿；）巨型肺大泡和肺气囊肿；（2）大咯血活动期；）大咯血活动期；（3）急性心肌梗塞；）急性心肌梗塞；（4）严重低血压或休克；）严重低血压或休克；（5）未经胸腔减压的严重气胸；）未经胸腔减压的严重气胸；（6）活动性肺结核。）活动性肺结核。机械通气的禁忌症7l机械通气的主要顾忌机械通气的主要顾忌气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤有人认为，只要肺大泡直径小于有人认为，只要肺大泡直径小于1.5cm，没，没有反复发生自发性气胸的病史，如病情需要，有反复发生自发性气胸的病史，如病情需要，经气管插管或气管切开进行机械通气，仍然相经气管插管或气管切开进行机械通气，仍然相对安全的。对安全的。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症一、肺大泡和肺气囊肿一、肺大泡和肺气囊肿机械通气的主要顾忌机械通气的相对禁忌症一、肺大泡和肺气囊肿8l肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策（1）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规通气，但可应用高频通气。通气，但可应用高频通气。（2）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能诱发气道高压的各种临床情况。诱发气道高压的各种临床情况。（3）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持通气（通气（PSV）、压力切换型）、压力切换型SIMV、压力控制通气、压力控制通气（PCV）等）等压力预置型通气模式压力预置型通气模式。维持肺泡峰压不超过。维持肺泡峰压不超过30cmH2O，采用小潮气量，避免过高的采用小潮气量，避免过高的PEEP，吸呼比不，吸呼比不超过超过1:2。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策机械通气的相对禁忌症9l肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策（4）可采用补充自主呼吸用力的通气新模）可采用补充自主呼吸用力的通气新模式，如气道压力释放通气（式，如气道压力释放通气（APRV）、双相）、双相气道正压通气（气道正压通气（BiPAP）、成比例辅助通气）、成比例辅助通气（PAV）等，避免人机对抗。）等，避免人机对抗。（5）常备气胸穿刺和引流装置。）常备气胸穿刺和引流装置。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策机械通气的相对禁忌症10患者、女、患者、女、30岁岁红斑狼疮，长期服用免红斑狼疮，长期服用免疫抑制剂。从外院疫抑制剂。从外院ICU转转入安医附院干部呼吸内入安医附院干部呼吸内科科机械通气临床疑难问题探讨课件11二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞l急性心肌梗塞时应用机械通气的顾忌：急性心肌梗塞时应用机械通气的顾忌：（1）心脏骤停或严重的心律失常；）心脏骤停或严重的心律失常；（2）血液动力学的紊乱，低血压、休克；）血液动力学的紊乱，低血压、休克；（3）诱发和加重心衰。）诱发和加重心衰。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症二、急性心肌梗塞急性心肌梗塞时应用机械通气的顾忌：机械通气的12l急性心肌梗塞时机械通气的对策：急性心肌梗塞时机械通气的对策：优势：急性肺水肿，适当加用优势：急性肺水肿，适当加用PEEP影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量，影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量，减轻左室后负荷减轻左室后负荷平均主动脉压增加平均主动脉压增加改善冠状动脉灌注改善冠状动脉灌注增加肺泡内压，增加肺泡内压，减少肺水肿的液体外渗减少肺水肿的液体外渗和肺泡的液体充盈，提高和肺泡的液体充盈，提高PaO2。减少病人的呼吸功和呼吸氧耗减少病人的呼吸功和呼吸氧耗机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症急性心肌梗塞时机械通气的对策：机械通气的相对禁忌症13l急性心肌梗塞时机械通气的对策：急性心肌梗塞时机械通气的对策：操作注意：操作注意：1，气管插管应在严密监测心电示波情况下，由，气管插管应在严密监测心电示波情况下，由技术技术熟练的医生熟练的医生操作，尽量缩短操作时间，操作，尽量缩短操作时间，避免避免操作过程中对病人的操作过程中对病人的有害刺激有害刺激。2，初期给予高浓度氧初期给予高浓度氧，待缺氧症状改善后，逐，待缺氧症状改善后，逐渐将渐将FiO2降至降至50以下以下.采用小采用小VT、较低的、较低的I:E、避免过高的避免过高的PEEP，尽量减少血压波动和正压通，尽量减少血压波动和正压通气对血液动力学的不良影响。气对血液动力学的不良影响。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症急性心肌梗塞时机械通气的对策：机械通气的相对禁忌症14三、低血压和休克三、低血压和休克l低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑：低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑：正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出量，引起低血压，加重休克。量，引起低血压，加重休克。l采取的对策：采取的对策：（1）采用小潮气量（）采用小潮气量（68ml/kg），较快频率，正常吸呼），较快频率，正常吸呼比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持模式，避免加用比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持模式，避免加用外源性外源性PEEP。（2）应用机械通气的同时，积极补液扩容、纠酸。）应用机械通气的同时，积极补液扩容、纠酸。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症三、低血压和休克低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑：机械15l咯血病人应用机械通气时的主要顾忌：咯血病人应用机械通气时的主要顾忌：1、可诱发病人剧烈的咳嗽，导致病人咯血加、可诱发病人剧烈的咳嗽，导致病人咯血加重或大咯血；重或大咯血；2、机械通气不利于病人排出气道内的血凝块，、机械通气不利于病人排出气道内的血凝块，且可将其送到更远一级的支气管和肺泡的可能。且可将其送到更远一级的支气管和肺泡的可能。四、咯血四、咯血机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症咯血病人应用机械通气时的主要顾忌：四、咯血机械通气的相对禁忌16l对策与考虑：对策与考虑：气管插管前给予病人气管插管前给予病人充分的咽喉部局部麻醉充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明显减弱，由技术熟练者操使其咳嗽反射消失或明显减弱，由技术熟练者操作或以纤维支气管镜引导。作或以纤维支气管镜引导。研究表明：如湿化恰当，正压通气并不影响研究表明：如湿化恰当，正压通气并不影响气道粘膜纤毛粘液毯的廓清功能。气管插管尚可气道粘膜纤毛粘液毯的廓清功能。气管插管尚可便于气管内血块吸出，保持呼吸道通畅，避免窒便于气管内血块吸出，保持呼吸道通畅，避免窒息。同时，可经人工气道局部应用止血药物。息。同时，可经人工气道局部应用止血药物。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症对策与考虑：机械通气的相对禁忌症17五、活动性肺结核五、活动性肺结核l将活动性肺结核列为机械通气的禁忌症，主要是担心结核将活动性肺结核列为机械通气的禁忌症，主要是担心结核经机械通气播散的问题。经机械通气播散的问题。迄今为止，迄今为止，尚未见到有任何研究证明，正压通气可导尚未见到有任何研究证明，正压通气可导致病人的肺结核播散致病人的肺结核播散。却有报道，数例活动性肺结核的病。却有报道，数例活动性肺结核的病人经数周至数月的正压通气，并未见有结核肺内播散的现人经数周至数月的正压通气，并未见有结核肺内播散的现象。象。肺结核病人应用过的呼吸机及管道，在应用后严格消肺结核病人应用过的呼吸机及管道，在应用后严格消毒，可以杜绝经呼吸机或其管道传播给他人的危险。毒，可以杜绝经呼吸机或其管道传播给他人的危险。机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症五、活动性肺结核将活动性肺结核列为机械通气的禁忌症，主要是担18六、六、NIPPVNIPPV治疗治疗AECOPDAECOPD的回顾性研究的回顾性研究 该研究回顾性分析了美国从该研究回顾性分析了美国从1998年年-2008年年 共共7511267例例 AECOPD住院患者住院患者 旨在比较旨在比较NIPPV和和IMV治疗治疗AECOPDChandra D,et al.Am J Respir Crit Med.2012:185(2):152-9.六、NIPPV治疗AECOPD的回顾性研究 该研究回顾性分1919981998年年-2008-2008年年NIPPVNIPPV与与IMVIMV应用趋势应用趋势NIPPV呈上升趋势，呈上升趋势，IMV呈下降趋势呈下降趋势Chandra D,et al.Am J Respir Crit Med.2012:185(2):152-9.1998年-2008年NIPPV与IMV应用趋势NIPPV呈2019981998年年-2008-2008年住院病人死亡率比较年住院病人死亡率比较AECOPD患者在应用患者在应用IMV后，住院死亡率逐年上升后，住院死亡率逐年上升Chandra D,et al.Am J Respir CritMed.2012:185(2):152-9.1998年-2008年住院病人死亡率比较AECOPD患者在21七、早期使用持续正压通气治疗七、早期使用持续正压通气治疗快速进展间质性肺炎的研究快速进展间质性肺炎的研究Yokoyama T，et al.Respirology.2012 Feb；17（2）：）：315-21.七、早期使用持续正压通气治疗快速进展间质性肺炎的研究Yok22NIVNIV早期干预早期干预，尤其是是持续正压通气（，尤其是是持续正压通气（CPPVCPPV）有利于治疗快速进展间质性肺炎（有利于治疗快速进展间质性肺炎（RPIPRPIP）YokoyamaT，etal.Respirology.2012Feb；17（2）：）：315-21.NIV早期干预，尤其是是持续正压通气（CPPV）有利于治疗快23早期和晚期早期和晚期NIVNIV干预生存率的比较干预生存率的比较YokoyamaT,etal.Respirology.2012Feb;17(2)315-21.EarlyNIVintervention:从入院到从入院到NIV干预干预24小时；小时；前者生存率明显高于后者前者生存率明显高于后者早期和晚期NIV干预生存率的比较Yokoyama T,et 24早期应用无创正压通气治疗急性肺损早期应用无创正压通气治疗急性肺损伤的多中心随机对照研究伤的多中心随机对照研究Zhan Q,et al.Crit Care Med.2012;40(2):455-60.评估评估NIPPV治疗急性肺损伤的有效性和安全性治疗急性肺损伤的有效性和安全性21例患者无创正压通气组例患者无创正压通气组，19名对照组。名对照组。早期应用无创正压通气治疗急性肺损伤的多中心随机对照研究Zha25l多中心随机对照研究多中心随机对照研究,十个重症监护病房十个重症监护病房l无创正压通气治疗组中需要插管及实施插管的比无创正压通气治疗组中需要插管及实施插管的比例明显低于对照组（例明显低于对照组（P=.02；P=.04）lNIPPV组有降低住院死亡率的趋势（组有降低住院死亡率的趋势（P=.09），），lNIPPV组中器官衰竭的病人数低（组中器官衰竭的病人数低（P=.001）。）。结论：结论：无创正压通气治疗对于急性肺损伤患者是安无创正压通气治疗对于急性肺损伤患者是安全的，但是以插管和死亡率作为结果的研究需要全的，但是以插管和死亡率作为结果的研究需要更大型的随机对照实验。更大型的随机对照实验。ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.多中心随机对照研究,十个重症监护病房Zhan Q,et a26 住院时间、并发症等无显著差异住院时间、并发症等无显著差异Zhan Q,et al.Crit Care Med.2012;40(2):455-60.住院时间、并发症等无显著差异Zhan Q,et al.C27方福胜，男，方福胜，男，76岁岁入住安医附院干部呼吸内科入住安医附院干部呼吸内科2011-11-16诊断ARDSNIPPV辅助辅助治疗治疗15天天2011-11-30方福胜，男，76岁 入住安医附院干部呼吸内科2011-11-28各种通气模式的定义及优缺点比较各种通气模式的定义及优缺点比较（1）各种通气模式的定义及优缺点比较（1）29各种通气模式的定义及优缺点比较各种通气模式的定义及优缺点比较（2 2）各种通气模式的定义及优缺点比较（2）30各种通气模式的定义及优缺点比较（各种通气模式的定义及优缺点比较（3 3）各种通气模式的定义及优缺点比较（3）31各种通气模式的定义及优缺点比较各种通气模式的定义及优缺点比较（4 4）10、呼气末正压通气（、呼气末正压通气（PEEP)包括：包括：连续气道正压通气（连续气道正压通气（CPAP）自主呼吸时，患者吸气自主呼吸时，患者吸气和呼吸时均保持气道压力为正压和呼吸时均保持气道压力为正压呼气气道正压通气（呼气气道正压通气（EPAP）自主呼吸时，患者吸气自主呼吸时，患者吸气时气道压力为负压或零，而呼气时保持气道为正压时气道压力为负压或零，而呼气时保持气道为正压连续正压呼吸（连续正压呼吸（CPPB）在机械通气辅助呼吸时加在机械通气辅助呼吸时加用用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压，患者吸气和呼气均保持气道内正压连续正压通气（连续正压通气（CPPV）在机械通气控制呼吸时加在机械通气控制呼吸时加用用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压，患者吸气和呼气均保持气道内正压各种通气模式的定义及优缺点比较（4）10、呼气末正压通气（P32各种通气模式的定义及优缺点比较各种通气模式的定义及优缺点比较（5 5）11、指令每分钟气量通气（、指令每分钟气量通气（MMV）：呼吸机预设每分钟通）：呼吸机预设每分钟通气量，病人存在自主呼吸，呼吸机仅补充不足的通气量。气量，病人存在自主呼吸，呼吸机仅补充不足的通气量。12、气道压力释放通气（、气道压力释放通气（APRV）：靠预设的周期性的）：靠预设的周期性的PEEP释放来提供部分通气支持，可降低气道峰压和气压伤的危释放来提供部分通气支持，可降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量。险，增加潮气量。13、液体通气（、液体通气（LV）：经气管先注入一种对）：经气管先注入一种对O2和和CO2高度可高度可溶和低表面张力的液体（全氟碳类化合物），然后进行常溶和低表面张力的液体（全氟碳类化合物），然后进行常规通气。可显著增加规通气。可显著增加PaO2，降低，降低PaCO2，增加肺顺应性。，增加肺顺应性。尚属试验阶段。尚属试验阶段。14、成比例通气（、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（）、适应性支持通气（ASV）、容量）、容量保障压力支持通气（保障压力支持通气（VAPSV）等，均因应用临床时间不长，）等，均因应用临床时间不长，尚无经验积累，需进一步研究。尚无经验积累，需进一步研究。各种通气模式的定义及优缺点比较（5）11、指令每分钟气量通气33呼呼 吸吸 力力 学学 特特 点点（1 1）肺容积基本正常：肺容积基本正常：见于神经见于神经-肌肉疾病、药物中毒、外科手肌肉疾病、药物中毒、外科手术等导致的呼吸衰竭。特点是陡直段容积非常大，呼吸动力非常术等导致的呼吸衰竭。特点是陡直段容积非常大，呼吸动力非常弱，容易发生肺泡陷闭和引流不畅，必须使用较大潮气量和较慢弱，容易发生肺泡陷闭和引流不畅，必须使用较大潮气量和较慢呼吸频率通气。可根据自主呼吸能力选择模式。呼吸频率通气。可根据自主呼吸能力选择模式。（2 2）肺容积降低：肺容积降低：主要见于各种肺组织病变，如主要见于各种肺组织病变，如ARDS 、重症、重症肺炎、肺水肿。特点是大量陷闭和实变肺泡的存在导致低位拐点肺炎、肺水肿。特点是大量陷闭和实变肺泡的存在导致低位拐点（LIP）出现，陡直段容积显著降低，强调最佳或适当）出现，陡直段容积显著降低，强调最佳或适当PEEPPEEP的选择，的选择，控制高压和潮气量，甚至采取控制高压和潮气量，甚至采取PHC，首选定压型模式。，首选定压型模式。（3 3）肺容积增大：肺容积增大：主要见于主要见于COPD和危重支气管哮喘。特点为和危重支气管哮喘。特点为FRCFRC显著增大，出现内源性显著增大，出现内源性PEEPPEEP陡直段容积显著降低，初始通气时陡直段容积显著降低，初始通气时强调延迟呼气时间，控制高压和潮气量，特别是哮喘，可首选定强调延迟呼气时间，控制高压和潮气量，特别是哮喘，可首选定压模式。压模式。COPD有一定程度的代偿和适应，也可首选定容型模式有一定程度的代偿和适应，也可首选定容型模式呼 吸 力 学 特 点（1）肺容积基本正常：见于神经-肌肉疾34机械通气临床疑难问题探讨课件351、潮气量（、潮气量（VT）定容型呼吸机可以直接预设定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型，定压型呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节VT。成人。成人VT一般为一般为515ml/kg，小潮气量（小潮气量（58ml/kg）肺保护性通气策略、肺保护性通气策略、允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置1、潮气量（VT）呼吸机参数的设置36呼吸机死腔的概念呼吸机死腔的概念 有效有效VT比比VT更有意义，更有意义，有效有效VTVTVD，VD为病人的生理死腔和呼吸机死腔之和。为病人的生理死腔和呼吸机死腔之和。呼吸机管道的顺应性呼吸机管道的顺应性为为 2 23ml/cmH3ml/cmH2 2O O 峰压。峰压。若病人的气道峰压为若病人的气道峰压为2.45kPa2.45kPa（25cmH25cmH2 2O O），呼吸），呼吸机可压缩容量，即为呼吸机动态死腔为：机可压缩容量，即为呼吸机动态死腔为：2 23ml/cmH3ml/cmH2 2O25cmHO25cmH2 2O O505075ml75ml。呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置呼吸机死腔的概念 有效VT 比VT更有意义，有效VT372、通气频率（、通气频率（f）通气频率取决于通气模式。通气频率取决于通气模式。达到理想的每分钟通气量和达到理想的每分钟通气量和PaO2目标值目标值控制性通气控制性通气时成人频率一般为时成人频率一般为1220次次/分。分。选择选择IMV或或SIMV通气通气时，应根据患者时，应根据患者自主呼吸能力自主呼吸能力选选择机控频率，初始选择较高频率（较自主呼吸频率略少），择机控频率，初始选择较高频率（较自主呼吸频率略少），待病人情况好转后，在维持潮气量不变的情况下，逐步降待病人情况好转后，在维持潮气量不变的情况下，逐步降低通气频率，直至病人能完全自主呼吸。低通气频率，直至病人能完全自主呼吸。使用使用A-C通气通气模式时，应根据病人的生理需要设定通气模式时，应根据病人的生理需要设定通气频率，若存在呼吸性酸中毒，预设频率可较高。通常设定频率，若存在呼吸性酸中毒，预设频率可较高。通常设定比自主呼吸低比自主呼吸低24次次/分。分。呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置2、通气频率（f）呼吸机参数的设置383、吸气流速、吸气流速婴儿：婴儿：410L/min；成人：成人：4080L/min。适当的吸气流速，可维持良好的通气功能。适当的吸气流速，可维持良好的通气功能。吸气流速过快，将增加气道峰压和潮气量。吸气流速过快，将增加气道峰压和潮气量。吸气流速过慢吸气流速过慢，可维持较低的气道峰压，但可，可维持较低的气道峰压，但可引起人机对抗和呼吸功明显增加引起人机对抗和呼吸功明显增加。4、吸气时间（或吸呼比）、吸气时间（或吸呼比）正常人平静呼吸时，吸气时间约为正常人平静呼吸时，吸气时间约为0.81.2s，吸气与呼气时间比（吸气与呼气时间比（I:E）约为）约为1:1.51:2.0。呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置3、吸气流速呼吸机参数的设置395、触发敏感度、触发敏感度不敏感或无反应触发系统将显著增加病人吸气负荷不敏感或无反应触发系统将显著增加病人吸气负荷呼吸机的触发方式有：呼吸机的触发方式有：压力触发：压力触发：0.52cmH2O（或在（或在PEEP水水平以下平以下24cmH2O)。流量触发：流量触发：13L/min（或流速触发（或流速触发0.1L/sec）6、吸氧浓度（、吸氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可以给予高机械通气初始阶段，可以给予高FiO2以迅速纠以迅速纠正缺氧，以后酌情降低至正缺氧，以后酌情降低至0.50以下以下并设法维持并设法维持SaO290%呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置5、触发敏感度呼吸机参数的设置407、呼气末正压（、呼气末正压（PEEP）有人提出有人提出“最佳最佳PEEP”，是指获得最佳氧合效果，是指获得最佳氧合效果而副作用最低的而副作用最低的PEEP水平。选择原则中较为简单水平。选择原则中较为简单而适用的有：而适用的有：1 1）最佳氧合，）最佳氧合，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300；2 2）在在FiOFiO2 20.60.6时能维持时能维持PaOPaO2 2在在8.0kPa8.0kPa以上的最小以上的最小PEEPPEEP。呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置7、呼气末正压（PEEP）呼吸机参数的设置418、湿化器、湿化器（1）湿化器的参数：输入气体温度为）湿化器的参数：输入气体温度为332，湿化量每日约，湿化量每日约500ml为宜；为宜；（2）报警条件设置：高温报警设置不高于）报警条件设置：高温报警设置不高于37，低温报警设置不低于，低温报警设置不低于30；（3）分泌物的量和粘稠度：气管分泌物粘稠）分泌物的量和粘稠度：气管分泌物粘稠结痂，说明湿化不足；如痰液稀薄且量多，结痂，说明湿化不足；如痰液稀薄且量多，需要频繁吸引，提示湿化过度。需要频繁吸引，提示湿化过度。呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置8、湿化器呼吸机参数的设置42呼吸机常规参数的调整呼吸机常规参数的调整一、达到并维持一、达到并维持PaO2目标值目标值;二、维持恰当二、维持恰当PaCO2和和pH目标值；目标值；三、加强人机协调。三、加强人机协调。呼吸机常规参数的调整 一、达到并维持PaO2目43一、达到并维持一、达到并维持PaOPaO2 2目标值的措施目标值的措施（1 1）1、增加、增加FiO2最直接的方法最直接的方法大多数正常人大多数正常人，如，如FiO2为为100，持续给氧，持续给氧0.6，持续给氧，持续给氧48h，通常是安全的。，通常是安全的。危重病人危重病人正压通气，氧中毒的阈值和可持续时间正压通气，氧中毒的阈值和可持续时间尚未确定，但给予高浓度尚未确定，但给予高浓度FiO2数小时是安全的。数小时是安全的。经过数小时或经过数小时或10多小时后，降低多小时后，降低FiO20.6，仍不，仍不能维持达到能维持达到PaO2安全阈值，则应采取其他增加安全阈值，则应采取其他增加PaO2的方法。的方法。呼吸机常规参数调整呼吸机常规参数调整一、达到并维持PaO2目标值的措施（1）1、增加FiO2442、加用适当的、加用适当的PEEP方法方法：先采用：先采用35cmH2O，以后逐步增加，每次，以后逐步增加，每次增加增加23cmH2O，一般达到，一般达到10cmH2O即可。即可。注意注意：1）应将应将PEEP控制在控制在15cmH2O以下；以下；2）调整过程中，既要观察增加）调整过程中，既要观察增加PaO2的良好的良好反应，也要观察它对心血管系统、血压的不良反。反应，也要观察它对心血管系统、血压的不良反。3、延长吸气时间甚至反比通气、延长吸气时间甚至反比通气4、降低氧耗、降低氧耗如退热、镇静、纠正休克、心衰等如退热、镇静、纠正休克、心衰等一、达到并维持一、达到并维持PaOPaO2 2目标值的措施目标值的措施（2 2）呼吸机常规参数调整呼吸机常规参数调整2、加用适当的PEEP一、达到并维持PaO2目标值的措施（245二、维持恰当二、维持恰当PaCO2和和pH目标值目标值l慢性呼吸性酸中毒病人，慢性呼吸性酸中毒病人，PaCO2只要能降至只要能降至60mmHg以下，以下，pH7.30，已可认为达到目标值。，已可认为达到目标值。lPaCO2下降不宜过快，在下降不宜过快，在23天内让天内让PaCO2降至目标降至目标值即可，值即可，以免发生代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒以免发生代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒。l方法：方法：调节通气量或调节通气量或/和通气频率和通气频率。l在在ARDS、重症哮喘等实行控制性低通气时，允许、重症哮喘等实行控制性低通气时，允许PaCO2逐渐增加，但希望增加的速度最好控制在逐渐增加，但希望增加的速度最好控制在 20cmH2O 20cmH2O。2 2、自主潮气量、自主潮气量5ml/kg5ml/kg，深吸气量，深吸气量10ml/kg10ml/kg。3 3、FiO2=1.0FiO2=1.0时，时，PaO2300mmHgPaO2300mmHg。4 4、FiO20.4FiO2=60mmHgPaO2=60mmHg，PaCO250mmHgPaCO2300mmHg.300mmHg.6 6、胸肺顺应性、胸肺顺应性25ml/cmH2O25ml/cmH2O。二、撤离呼吸机的生理指标62三、撤离呼吸机的方法三、撤离呼吸机的方法 1 1、直接撤机、直接撤机 （1 1）方法：病人自主呼吸良好，且不）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量主呼吸。测量潮气量5ml/kg5ml/kg，RR10RR10次次/分，分，MV0.1L/kgMV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。吸氧。（2 2）适应范围：）适应范围：1 1）全麻后病人。）全麻后病人。（3)3)短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。2 2、SIMVSIMV过渡撤机过渡撤机 3 3、压力支持（、压力支持（PSVPSV）过渡撤机）过渡撤机 4 4、CPAPCPAP过渡撤机过渡撤机三、撤离呼吸机的方法63撤机失败撤机失败停用呼吸机后出现以下情况：停用呼吸机后出现以下情况：FiO20.4,SaO260mmHgPaCO250mmHg或增加或增加80mmHgPH0.07RR35次次/分或增幅分或增幅50%并持续并持续5min以上以上HR120次次/分或增幅持续分或增幅持续20%血压血压130mmHg或或70mmHg出现烦躁、大汗、定向力障碍或出现烦躁、大汗、定向力障碍或精神抑制。精神抑制。撤机成功撤机成功停用呼吸机后自停用呼吸机后自主呼吸能够维持主呼吸能够维持48h以上。以上。试验终点试验终点de Souza LC,et al.Evaluation of a new index of Mechanical Ventilation Weaning:The Timed Inspiratory Effort.Journal of intensive care medicine.2013撤机失败撤机成功试验终点de Souza LC,et al.64机械通气撤离困难的原因机械通气撤离困难的原因 l1.1.原发病因未得解除原发病因未得解除l2.2.呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳和和衰衰弱弱;呼呼吸吸肌肌废废用性萎缩用性萎缩l3.3.肺部感染未控制肺部感染未控制;心衰未纠正心衰未纠正l4.4.心理障碍心理障碍l5.5.使用对呼吸有影响的药物使用对呼吸有影响的药物机械通气撤离困难的原因 1.原发病因未得解除656666对呼吸治疗器械的处理对呼吸治疗器械的处理 在机械通气的患者中应用降低在机械通气的患者中应用降低HAPHAP发生率的措施发生率的措施一般方法一般方法 积极治疗患者的基础疾病积极治疗患者的基础疾病 如为了防止应激性溃疡的发生，应尽量避免使用抗酸剂如为了防止应激性溃疡的发生，应尽量避免使用抗酸剂+组织胺受体组织胺受体H2阻断剂阻断剂 患者头部抬高患者头部抬高30 只要临床许可，尽早摆出气管插管和胃管只要临床许可，尽早摆出气管插管和胃管 控制应用抗菌药物控制应用抗菌药物呼吸治疗设备呼吸治疗设备 区别对待雾化器和湿化器区别对待雾化器和湿化器 机械通气时应用湿化器者，每机械通气时应用湿化器者，每48h需更换管道（管道和湿化器）需更换管道（管道和湿化器）及时去除管路中的凝集水，防止凝集水倒流到气管内及时去除管路中的凝集水，防止凝集水倒流到气管内 在患者之间不要交换使用各种设备和装置在患者之间不要交换使用各种设备和装置 仔细护理和应用在管路中的雾化器仔细护理和应用在管路中的雾化器感染控制感染控制 ICU中监测感染中监测感染 对院内获得性感染进行教育和提高认识对院内获得性感染进行教育和提高认识 洗手和洗手和/或预防隔离或预防隔离 应用有效的方法清洗和消毒各种设备和装置应用有效的方法清洗和消毒各种设备和装置 考虑在消化道应用选择性的药物，如口服不吸收的抗菌药物，以预防院内考虑在消化道应用选择性的药物，如口服不吸收的抗菌药物，以预防院内 获得性感染获得性感染 66对呼吸治疗器械的处理 在机械通气的患者中应用降低66谢谢！67