机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件

机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会一、概述:呼吸衰竭患者在机械通气中间或会突然出现呼吸窘迫特征(1)严重的呼吸困难、大汗淋漓(2)自主呼吸与呼吸机不协调,人机对抗(3)心动过速,低血压或高血压(4)呼吸急促,鼻翼扇动,辅助呼吸肌、肋间肌过度收缩、胸腹矛盾运动。(5)意识障碍错误处理:应用镇静药、肌松剂。正确处理:认真查找分析原因,针对原因处理病情缓解一、概述:呼吸衰竭患者在机械通气中间或会突然出现呼吸窘迫二、机械通气中突发呼吸困难的原因:(一)呼吸机问题(二)气道问题(三)患者与呼吸机不能同步(四)患者问题二、机械通气中突发呼吸困难的原因:(一)呼吸机问题(一)呼吸机:呼吸机参数设置不恰当 频率频率/潮气量潮气量/吸气时间吸气时间/峰压峰压/PEEP/PEEP/报警参数报警参数/触发灵敏度触发灵敏度 病例病例1 1:女女,40kg40kg,肺癌术后肺癌术后,呼吸表浅呼吸表浅,SaO2 80%,SaO2 80%,行机械通气行机械通气,通气后病情不见好转。意识障碍通气后病情不见好转。意识障碍,多汗多汗,呼吸浅快呼吸浅快,3030次次/分分,P146P146次次/分分,四肢发凉、四肢发凉、Bp60/40mmHgBp60/40mmHg,行机械通气行机械通气,潮气量潮气量600ml600ml(600/40600/40),经快速补液经快速补液500ml500ml,静点多巴胺略有好转。降静点多巴胺略有好转。降低潮气量至低潮气量至400ml400ml,3030分钟后意识转清分钟后意识转清,生命体征平稳。生命体征平稳。正压通气引起胸内压增加正压通气引起胸内压增加,会给心血管带来不良影响会给心血管带来不良影响,使静使静脉回心血量减少脉回心血量减少,心排血量心排血量,其减少的量受潮气量其减少的量受潮气量,吸气压、吸气压、吸气时间、吸气时间、PEEPPEEP等影响。等影响。一般通气可使血压下降一般通气可使血压下降10mmHg10mmHg、(一)呼吸机:呼吸机参数设置不恰当 (二)气道方面:(1)气管插管移位气管插管移位 移入主支气管移入主支气管,气管插管尖端顶住隆突气管插管尖端顶住隆突,向上呼吸向上呼吸道移位道移位,气囊移至声门气囊移至声门(2 2)气囊气囊 气囊破裂气囊破裂,气道压下降气道压下降,能够听到气流声能够听到气流声 气囊移入气管插管尖端部气囊移入气管插管尖端部(3 3)气管插管阻塞气管插管阻塞(痰栓痰栓)大气道大气道(4 4)管道脱接管道脱接(二)气道方面:n n病例2:72岁,女,AECOPD、型呼吸衰竭患者,有意识障碍,行机械通气,次日PM12:00呼吸心跳骤停,经心肺复苏成功,后发现管道脱节第三日心跳骤停,AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。病例2:72岁,女,AECOPD、型呼吸衰竭患者,有意识n n病例病例3 3:男男,4646岁岁,肺间质纤维化并肺炎患者机械通气肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难中突然呼吸困难,出汗出汗,SaOSaO2 2606040%40%,吸痰管进气吸痰管进气道困难道困难,纤支镜经气管套管进镜纤支镜经气管套管进镜,气管套管前端阻塞气管套管前端阻塞,生理盐水冲洗生理盐水冲洗,吸引不能解决问题。吸引不能解决问题。n n经鼻纤支镜插入经鼻纤支镜插入7 7、0 0号气管插管保障通气后拔出号气管插管保障通气后拔出气管套管气管套管,其尖端部被痰痂堵塞其尖端部被痰痂堵塞,清除痰痂重新插入清除痰痂重新插入气管气管,再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁气管内壁,调整气管套管插入方向调整气管套管插入方向,其尖端部全在气其尖端部全在气管腔内管腔内,接呼吸机后呼吸困难缓解接呼吸机后呼吸困难缓解,SaOSaO2 295%95%,拔拔出气管插管。出气管插管。病例3:男,46岁,肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸n n如何评价气管插管的位置如何评价气管插管的位置:望望:如支气管两肺扩张起伏相等如支气管两肺扩张起伏相等,气管插管口有呼出气气管插管口有呼出气,管内有水蒸汽凝结管内有水蒸汽凝结;听听:听胸部、上腹部听胸部、上腹部,确定在气管或食管确定在气管或食管;听两胸确定在气管依然在左右主支气管。听两胸确定在气管依然在左右主支气管。纤支镜检查纤支镜检查CO2CO2检测仪检测仪:测呼出气测呼出气CO2CO2含量含量食管探测仪食管探测仪胸部胸部X X线检查线检查如何评价气管插管的位置:(三)患者与呼吸机不能同步不恰当的参数选择不恰当的参数选择定容通气时定容通气时,VTVT或或TiTi不当不当定压通气时定压通气时,压力或压力或TiTi不当不当不当的触发灵敏度不当的触发灵敏度定压通气时压力上升时间不当定压通气时压力上升时间不当不当的不当的PEEPPEEP不当的不当的SIMVSIMV机控呼吸频率机控呼吸频率(三)患者与呼吸机不能同步(四)患者问题(1 1)气管支气管气管支气管:分泌物浓缩潴留阻塞分泌物浓缩潴留阻塞,粘膜水肿粘膜水肿,支气支气管痉挛管痉挛,异物、积血异物、积血 病例病例4 4:,男男,岁岁,发热、咳嗽并伴鼻出血天发热、咳嗽并伴鼻出血天急诊入耳鼻喉科急诊入耳鼻喉科,次日出现胸闷次日出现胸闷,第三日呼吸困难给第三日呼吸困难给予高流量吸氧予高流量吸氧,SOSO2 280%,PH780%,PH7、45,45,PaOPaO2 258mmHg,PaCO58mmHg,PaCO2 232mmHg,32mmHg,行机械通气行机械通气,天天后机械通气后机械通气,SOSO2 250%,PaO50%,PaO2 248mmHg,48mmHg,PaCOPaCO2 255mmHg55mmHg请会诊请会诊(四)患者问题(2 2)肺实质肺实质:肺炎肺炎,肺不张肺不张,肺栓塞肺栓塞,肺水肿心源性肺水肿心源性,非心非心源性源性(3 3)胸腔胸腔:气胸气胸,胸腔积液胸腔积液易发生气胸的情况易发生气胸的情况1 1大潮气量大潮气量(12ml/kg12ml/kg)2 2高水平高水平PEEPPEEP(15cmH2O15cmH2O)3 3高气道峰压高气道峰压(60cmH2O60cmH2O)4ARDS4ARDS,尤晚期尤晚期5 5已患严重的已患严重的COPDCOPD或哮喘或哮喘(2)肺实质:肺炎,肺不张,肺栓塞,肺水肿心源性,非心源性病情突然变化病情突然变化1 1低血压低血压2 2气道峰压突然或进行性增高气道峰压突然或进行性增高3 3自主呼吸与呼吸机对抗自主呼吸与呼吸机对抗胸部胸部X X线表现线表现1 1一侧肺透光度升高一侧肺透光度升高(与近期片子比较与近期片子比较)2 2一侧肺容积增高一侧肺容积增高(与近期片子比较与近期片子比较)3 3深沟征深沟征:一侧肋膈角和或一侧膈肌下移一侧肋膈角和或一侧膈肌下移基本物理检查尤为重要基本物理检查尤为重要病情突然变化 (4)心血管功能不全:急性心梗,充血性心力衰竭,液体负荷过重 病例5:,男,75岁,咳嗽、咳痰、胸闷月,加重天入院,入院后给予抗感染、化痰、平喘治疗,天后凌晨突发呼吸困难,伴大汗淋淋,端坐位,给予吸氧、心电监护示:SO275%,急查心电图、心肌酶谱、心肌梗塞标志物均提示为:急性心肌梗塞 三、判断呼吸困难原因和处理(一)判断:n n看病人n n看呼吸机运转n n看心电、血氧饱和度n n听心脏,摸动脉n n看意识n n可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查三、判断呼吸困难原因和处理(一)判断:(二)处理:1 1、让患者断掉呼吸机让患者断掉呼吸机2 2、接呼吸囊连接呼吸囊连8080100%100%的氧的氧,有节律的维持通气有节律的维持通气注意节律和通气量注意节律和通气量3 3、通过手控通气可感受气道阻力和顺应性通过手控通气可感受气道阻力和顺应性4 4、快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标指标5 5、如病情危急如病情危急,有死亡估计有死亡估计 急性心梗、急性肺梗死、急性心梗、急性肺梗死、气道阻塞、急性张力性气胸、纵隔气肿气道阻塞、急性张力性气胸、纵隔气肿6 6、病情稳定应更详细检查、辅助检查指导进一步治病情稳定应更详细检查、辅助检查指导进一步治疗疗(二)处理:突然呼吸困难病情改善病情无改善呼吸机故障参数设置不当管路问题湿化器问题病情危重死亡危险气道阻塞气胸心梗病情不危重物理检查辅助检查综合分析断离呼吸机捏皮球通气突然呼吸困难病情无改善呼吸机故障病情危重死亡危险病情不危重断四、重视纤支镜在机械通气中的应用(一)纤支镜引导下行气管插管 方法 注意:1、呼吸已停的不能经纤支镜插管 2、将要停的要麻醉和医生保证下进行 3、纤支镜镜身不能插入过深,否则纤支镜会 被损坏 4、注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。四、重视纤支镜在机械通气中的应用 经鼻与经口插管的比较 经鼻经鼻 经口经口 1 1、易耐受、舒适易耐受、舒适,适于急救适于急救1 1、易插入、适用于急易插入、适用于急救场所救场所 2 2、易固定易固定 2 2、管腔大管腔大,气道阻力气道阻力小小 3 3、易口腔护理允许口腔闭合易口腔护理允许口腔闭合 3 3、易吸痰不易阻塞易吸痰不易阻塞 1 1、管腔小管腔小,气道阻力大气道阻力大 1 1、易移位脱出易移位脱出 2 2、不便吸痰、易阻塞不便吸痰、易阻塞 2 2、不易长期耐受不易长期耐受 3 3、急救场所不易马上插入急救场所不易马上插入 3 3、不能闭口不能闭口,不易不易护理护理 4 4、易鼻出血易鼻出血 4 4、可发生牙龈、可发生牙龈、咽部损伤咽部损伤 5 5、易发生鼻窦、中耳炎易发生鼻窦、中耳炎 5 5、管腔大管腔大,易损伤易损伤声带声带 优点缺点优点缺点n n国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高,而鼻窦而鼻窦炎室炎室VAPVAP的危险因素。的危险因素。n n但有反对意见但有反对意见:chastrechastre总结几份别人的研究没得出总结几份别人的研究没得出结论。一组结论。一组162162例例,一组一组300300例例,研究无差异。研究无差异。n n结论结论:国外至今没有一项研究证明国外至今没有一项研究证明,经鼻插管增加鼻经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。副窦炎的发生率。n n国内解放军国内解放军301301医院近医院近2020年年,纤支镜引导下经鼻插纤支镜引导下经鼻插管行机械通气管行机械通气10001000例例,临床上发现并诊断的鼻窦炎临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见十分少见,他们发现国外报道后他们发现国外报道后,对每一例经鼻插管对每一例经鼻插管的患者均进行了紧密观察的患者均进行了紧密观察:体温、血象、全身感染体温、血象、全身感染等等,每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛痛,并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加。增加。国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高,而鼻窦炎室VAP的危险n n301医院总结其发生的原因是:n n1纤支镜引导下进行,对鼻腔粘膜损伤轻n n2导管径较小,7、57、0mmn n3这类患者多应用有抗生素n n4这类患者多采纳半卧位、高枕卧位,便于引流机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件(二)反复冲洗气道分泌物,留取标本。必要时局部应用抗菌药物。(三)了解气道有无阻塞 周围气道阻塞周围气道阻塞:病例病例6 6:男男,6565岁岁,食管癌术后食管癌术后,SaOSaO2 2505080%,PaO80%,PaO2 258mmHg,58mmHg,导管负压吸痰导管负压吸痰,最初机械通气中吸出黄色粘痰最初机械通气中吸出黄色粘痰,近近1 1天已吸天已吸不出痰液不出痰液 体征体征:呼吸费力呼吸费力,3030次次/分分,口唇发绀口唇发绀,心率心率140140次次/分分,节律齐节律齐,双肺呼吸音低。双肺呼吸音低。纤支镜检查纤支镜检查:气管、支气管、叶段支气管均无痰气管、支气管、叶段支气管均无痰,经纤支经纤支镜注入生理盐水镜注入生理盐水20ml20ml,仍未吸出痰液仍未吸出痰液,后用注药导管伸入后用注药导管伸入远段支气管远段支气管,推入生理盐水有阻力推入生理盐水有阻力,退出导管后退出导管后,见导管前见导管前段段2cm2cm有粘稠痰栓阻塞。后经加强湿化翻身拍背有粘稠痰栓阻塞。后经加强湿化翻身拍背,反复纤反复纤支镜灌洗生理盐水支镜灌洗生理盐水,1 1天后病情改善天后病情改善,双肺呼吸音清。双肺呼吸音清。SaOSaO2 290%90%,PaOPaO2 278mmHg78mmHg(二)反复冲洗气道分泌物,留取标本。必要时局部应用抗菌药物。中心气道阻塞中心气道阻塞:病例病例7 7:女女,6161岁岁,车祸后肝脾破裂车祸后肝脾破裂,术后第二天呼吸困难术后第二天呼吸困难,行行气管切开上机气管切开上机,上机后呼吸困难缓解上机后呼吸困难缓解,第三天第三天,机械通气中机械通气中出现呼吸困难出现呼吸困难,SaOSaO2:2:50%-60%50%-60%,PaOPaO2 2低于低于60mmHg,60mmHg,纤支镜纤支镜下下:右主支气管有脓性分泌物右主支气管有脓性分泌物,吸取后各叶段支气管通畅吸取后各叶段支气管通畅,生理盐水冲洗生理盐水冲洗,段支气管有脓性分泌物溢出段支气管有脓性分泌物溢出,吸净后左主吸净后左主支气管有痰栓阻塞支气管有痰栓阻塞,吸出困难吸出困难,患者左侧卧位后在纤支镜患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难下吸取仍困难,活检钳夹取仍不能取出活检钳夹取仍不能取出,将左主支气管粘将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后液脓性分泌物吸取后,该痰栓移入右侧该痰栓移入右侧,最后用导尿管最后用导尿管(将将导尿管前段剪成分叶状导尿管前段剪成分叶状)在纤支镜观察下用吸引器吸出在纤支镜观察下用吸引器吸出痰栓痰栓(痰栓痰栓2 2、0*20*2、5cm5cm)此后此后SaOSaO2 2上升为上升为94%94%。中心气道阻塞:(四)气道新生物支架置入假如气道阻塞是新生物引起假如气道阻塞是新生物引起,不置入支架不置入支架,阻塞就阻塞就解除不了解除不了,不接着机械通气不接着机械通气,生命就解救不了生命就解救不了病例病例8 8:女女,6767岁岁,因呼吸衰竭由外地转入我院因呼吸衰竭由外地转入我院ICUICU病病房房,纤支镜下发现呼吸衰竭是由气管隆突癌引起纤支镜下发现呼吸衰竭是由气管隆突癌引起,隆隆突左右均有浸润改变以及新生物突左右均有浸润改变以及新生物,右主支全阻塞右主支全阻塞,左左主支约三分之二阻塞主支约三分之二阻塞,经气管套管行机械通气经气管套管行机械通气,经鼻经鼻进镜进镜,在纤支镜直视下将气管套管退出至气管在纤支镜直视下将气管套管退出至气管固定气管套管固定气管套管,不能退出不能退出,纤支镜下置入纤支镜下置入4*2cm4*2cm支架支架(将右肺放弃将右肺放弃)左主支气管和气管狭窄解除左主支气管和气管狭窄解除,吸吸取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物,半小时后半小时后病情稳定病情稳定,停止机械通气停止机械通气,SaOSaO2 2:8989%(四)气道新生物支架置入(五)更换气管插管多见气囊破裂什么情况下更换气管插管1、气囊漏气、破裂。气管插管气囊压力:应25 cmH2O 这个压力为毛细血管的灌注压力2、导管痰血痂阻塞3、确诊已患鼻窦炎、中耳炎4、鼻道黏膜严重溃烂5、为纤支镜检查或治疗如何更换:1、常规方法:两人配合2、导管引导3、经纤支镜引导(五)更换气管插管多见气囊破裂什么情况下更换气管插管(六)确定气管插管的位置病例病例9 9:男男,4646岁岁,重症肌无力术后重症肌无力术后,SaOSaO2 2持续在持续在50%-70%,50%-70%,听听诊双肺呼吸音低诊双肺呼吸音低,右胸廓饱满右胸廓饱满,气管向左移位气管向左移位,机械通气不能机械通气不能纠正低氧血症纠正低氧血症,纤支镜下见纤支镜下见:气管插管插入右主支气管气管插管插入右主支气管,将气将气管插管退至隆突上管插管退至隆突上,SaOSaO2 2在在80%80%波动波动,右肺叩诊为过清音右肺叩诊为过清音,试试验性穿刺证实为右侧气胸验性穿刺证实为右侧气胸,行闭式引流术后行闭式引流术后SaOSaO2 2上升至上升至93%93%以上。以上。注意注意:平卧位胸部正位片气胸线平卧位胸部正位片气胸线-困难困难(六)确定气管插管的位置应重视临床 有无心界扩大？有无冠心病,高血压病史。出入水量如何？可疑有左心衰,肺水肿时试验治疗,利尿,扩血管,一般20-30min排尿,注意观察呼吸,脉搏变化,如有改善应进一步治疗。应重视临床 有无心界扩大？病例10:女,22岁,胆结石术后,在手术室出现呼吸困难,行气管插管,上机插管时有较多的血性分泌物被吸出,上机后病情有所缓解,但停机后仍呼吸困难,次日仍有血性分泌物溢出,经计算术前术中静脉给液体11000ml,术后24小时又给液体10900ml,考虑估计为液体过量导致急性肺水肿,经利尿、扩张血管、限制入水量,第三日呼吸循环平稳后撤机。病例10:女,22岁,胆结石术后,在手术室出现呼吸困 病例11(病案讨论):,女,65岁,COPD病史20年,高血压病史10余年,糖尿病病史10余年,感冒后咳嗽、咳脓痰,胸闷加重,给予舒普深2、0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好转,但仍呼吸困难,半卧位、吸氧、无创呼吸机辅助通气仍不能缓解。动脉血气 PH7、40 PaO2 50mmHg PaCO2 45mmHg 请会诊 病例11(病案讨论):,女,65岁,COPD病肺减容术COPDn一:魏某某魏某某,分别于左上叶下舌支、左上叶尖后分别于左上叶下舌支、左上叶尖后段段b b亚段及前段亚段及前段a a亚段、右上前段亚段、右上前段a a亚段植入封亚段植入封堵器共计堵器共计4 4枚枚肺减容术 COPD一:机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件术前胸部CT术前胸部CT术后胸部CT术后胸部CT 肺大疱粘堵术 孙某孙某,男男,63636363岁岁,河南省人河南省人,2008200820082008年年10101010月以月以“反复反复咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰10101010余年余年,气短气短9 9 9 9年年,加重半年加重半年”为主诉为主诉入院。既往有入院。既往有10101010余年余年COPDCOPDCOPDCOPD病史。胸部病史。胸部CTCTCTCT示示:右侧右侧肺大疱。入院查体肺大疱。入院查体:气管居中气管居中,桶状胸桶状胸,双侧语颤双侧语颤对称对称,叩诊呈过清音叩诊呈过清音,两肺呼吸音低。肺功能两肺呼吸音低。肺功能:重重度阻塞为主的混合性通气功能障碍伴肺内过度度阻塞为主的混合性通气功能障碍伴肺内过度通气通气,弥散功能严重减退。入院诊断弥散功能严重减退。入院诊断:COPDCOPDCOPDCOPD并并双肺多发肺大疱。双肺多发肺大疱。联系电话联系电话:肺大疱粘堵术2008200820082008年年8 8 8 8月月19191919日术前胸部日术前胸部CTCTCTCT(双侧肺大疱双侧肺大疱)机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件2009200920092009年年8 8 8 8月月19191919日右侧治疗术后胸部日右侧治疗术后胸部CTCTCTCT机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件感谢您的聆听！感谢您的聆听！