术中放疗在胰腺癌治疗中的应用演示课件

中国国家癌症中心中国国家癌症中心/中国国家癌症中心术中放疗在胰腺癌治疗中的应用1在人的一生生中，大约在人的一生生中，大约近近50%机会将面临癌症机会将面临癌症的发生的发生44%of Men 39%of WomenWHOWHO癌症发病资料癌症发病资料2在人的一生生中，大约近50%机会将面临癌症的发生WHO癌症发中国胰腺癌发病现状中国胰腺癌发病现状 美国胰腺癌年发病美国胰腺癌年发病42,470例例 中国是胰腺癌发病率增长最快的国家中国是胰腺癌发病率增长最快的国家3中国胰腺癌发病现状 美国4中国胰腺癌发病现状中国胰腺癌发病现状世界范围死亡率（世界范围死亡率（%）中国与欧美比，发病率高，死亡率比重高于发病率的国家中国与欧美比，发病率高，死亡率比重高于发病率的国家44中国胰腺癌发病现状世界范围死亡率（%）中国与欧美比，发病率5胰腺癌治疗与预后现状胰腺癌治疗与预后现状难早期发现和诊断难早期发现和诊断,易浸润转移（早期诊断率易浸润转移（早期诊断率5%）虽然虽然手术切除仍是胰腺癌唯一手术切除仍是胰腺癌唯一“有效和可治愈有效和可治愈”手段手段,手术手术切除率低切除率低（2030%）化疗可改善生活质量、有姑息性治疗作用，提高长期存活率有限化疗可改善生活质量、有姑息性治疗作用，提高长期存活率有限放疗可改善症状、尤其缓解疼痛，少数可长期生存总体疗效不理想放疗可改善症状、尤其缓解疼痛，少数可长期生存总体疗效不理想总之，总之，难治疗难治疗,预后极差（预后极差（5年生存率年生存率5%灾难性的生物学行为灾难性的生物学行为灾难性的生物学行为灾难性的生物学行为,最病态的癌症，尚无基因治疗最病态的癌症，尚无基因治疗最病态的癌症，尚无基因治疗最病态的癌症，尚无基因治疗55胰腺癌治疗与预后现状难早期发现和诊断,易浸润转移（早期诊 胰腺癌治疗与预后现状胰腺癌治疗与预后现状Ries et al(eds).SEER Cancer Statistics Review,1975-2001.6 胰腺癌治疗与预后现状Ries et al(eds胰腺癌术中放疗（胰腺癌术中放疗（IORTIORT）IORTIORT是一古老又新鲜的技术是一古老又新鲜的技术 IORTIORT：切除病灶后或借助手术暴露不能切除的病灶，对术后瘤床、残存：切除病灶后或借助手术暴露不能切除的病灶，对术后瘤床、残存病灶、淋巴引流区或原发瘤体，直视下大剂量的照射病灶、淋巴引流区或原发瘤体，直视下大剂量的照射IORTIORT的的优点：优点：局部控制，适用范围广、不受肿瘤敏感性或周围脏器放射限制因素影响局部控制，适用范围广、不受肿瘤敏感性或周围脏器放射限制因素影响姑息性治疗作用（缩小瘤体、减轻疼痛、止血、缓解症状等）姑息性治疗作用（缩小瘤体、减轻疼痛、止血、缓解症状等）确切保护周围组织，可一次性大剂量照射确切保护周围组织，可一次性大剂量照射缩短整体治疗时间：大剂量照射的生物效应相当于常规分次照射生物效缩短整体治疗时间：大剂量照射的生物效应相当于常规分次照射生物效应的应的2323倍不等倍不等7胰腺癌术中放疗（IORT）IORT是一古老又新鲜的技术7Mobertron equipment systemMobertron equipment system8Mobertron equipment system890%等剂量曲线的深度等剂量曲线的深度(mm)990%等剂量曲线的深度(mm)91010胰腺癌解剖及经典的术后胰腺癌解剖及经典的术后IORTIORT放射野放射野 肝动脉 胆管 门静脉 脾静脉 肠系膜上动脉 肠系膜上静脉 11胰腺癌解剖及经典的术后IORT放射野 肝动脉 胆管 门静脉 Mobertron equipment systemMobertron equipment system12Mobertron equipment system1252例腹部肿瘤术中放疗安全性观察例腹部肿瘤术中放疗安全性观察中位手术时间中位手术时间190 rain，术后中位住院时间，术后中位住院时间12 d，术后死亡，术后死亡2例例术后感染术后感染3例经处理后好转。中位拆线时间为术后例经处理后好转。中位拆线时间为术后13 d，53创口达创口达1级甲愈合级甲愈合全组中位随访全组中位随访183 d，3级副反应发生率为级副反应发生率为20，其中最常，其中最常见为血液系统，其次为腹痛见为血液系统，其次为腹痛与术中放疗相关副反应发生率为与术中放疗相关副反应发生率为l级级28，2级级4结论：腹部肿瘤患者术中放疗略延长了拆线时间，但结论：腹部肿瘤患者术中放疗略延长了拆线时间，但可承受；术中放疗安全性好，值得进一步推广可承受；术中放疗安全性好，值得进一步推广1352例腹部肿瘤术中放疗安全性观察13胰腺癌胰腺癌IORTIORT放射野放射野根据手术情况确定根据手术情况确定IORTIORT的靶区的靶区经典的经典的根治术及淋巴结清扫者放疗野：瘤床和后腹膜组织，上从胆根治术及淋巴结清扫者放疗野：瘤床和后腹膜组织，上从胆管切缘侧、向右延伸至右肾、向左延伸至残胰内侧，残余胰腺组织管切缘侧、向右延伸至右肾、向左延伸至残胰内侧，残余胰腺组织应排除在外应排除在外根治术后根治术后IORTIORT：瘤床区和容易复发区域及可能手术保守区域：瘤床区和容易复发区域及可能手术保守区域姑息性切除者放疗野：残余肿瘤或瘤床、包括瘤体外姑息性切除者放疗野：残余肿瘤或瘤床、包括瘤体外1cm1cm的区域的区域未能切除者放疗野：瘤体外未能切除者放疗野：瘤体外1-0.5cm1-0.5cm范围范围14胰腺癌IORT放射野根据手术情况确定IORT的靶区14对胰腺癌对胰腺癌IORTIORT剂量剂量根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量文献报道文献报道30GY30GY安全，但腹膜后或妇科肿瘤中，约安全，但腹膜后或妇科肿瘤中，约18%18%有顽固性疼痛有顽固性疼痛根治术后，照射剂量在根治术后，照射剂量在15GY15GY，可配合术后体外照射来加强治疗效果，可配合术后体外照射来加强治疗效果对瘤体或残余肿瘤病灶，一般剂量对瘤体或残余肿瘤病灶，一般剂量20GY20GY左右，必须左右，必须30GY30GY，是否更，是否更高更好？宜配合术后放疗（高更好？宜配合术后放疗（15GY+15GY+术后放疗）术后放疗）15对胰腺癌IORT剂量15胰腺癌胰腺癌IORTIORT放射剂量放射剂量对胰腺癌对胰腺癌IORTIORT剂量剂量根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量文献报道文献报道30GY30GY安全，但腹膜后或妇科肿瘤中，约安全，但腹膜后或妇科肿瘤中，约15%15%有顽固性疼痛有顽固性疼痛根治术后，照射剂量在根治术后，照射剂量在15-20GY15-20GY，也可配合术后外照射，也可配合术后外照射对瘤体或残余肿瘤病灶，一般剂量对瘤体或残余肿瘤病灶，一般剂量20GY20GY左右，必须左右，必须30GY30GY，是否更，是否更高更好？高更好？未切除者，未切除者，宜配合术后放疗，宜配合术后放疗，15GY+15GY+术后放疗术后放疗16胰腺癌IORT放射剂量对胰腺癌IORT剂量16 不同分割剂量乳腺组织的放射生物学差异不同分割剂量乳腺组织的放射生物学差异 不同分割剂量乳腺组织的放射生物学差异17胰腺癌胰腺癌IORTIORT放射剂量放射剂量胆管：胆管：IORTIORT剂量应剂量应20GY20GY，否则，否则胆道和胆肠吻合口纤维化胆道和胆肠吻合口纤维化吻合口：任何剂量都影响吻合口愈合吻合口：任何剂量都影响吻合口愈合，避免照射，避免照射吻合口吻合口动物实验动物实验 认为小肠认为小肠30GY30GY是安全的是安全的 但临床应用宜小于但临床应用宜小于20Gy20Gy，而，而15Gy15Gy是安全的是安全的脊髓：是脊髓：是IORT最严重并发症，最严重并发症，剂量剂量15Gy为宜，为宜，外周神经：引起周围神经损害的阈值是外周神经：引起周围神经损害的阈值是20GY20GY，宜宜15Gy左右，左右，如果明确肿瘤残留，术中放疗加外照射如果明确肿瘤残留，术中放疗加外照射 胰腺：胰腺：IORT可致一过性淀粉酶升高，可致一过性淀粉酶升高，25 Gy不会引起明显不会引起明显的胰腺损的胰腺损18胰腺癌IORT放射剂量胆管：IORT剂量应20GY，否则胰腺癌胰腺癌IORTIORT放射强度放射强度 可提供可提供4 4、6 6、9 9、12 MeV 12 MeV 四档高能电子线四档高能电子线 主要参数：主要参数：90%90%剂量深度在剂量深度在1135mm1135mm之间之间 最大剂量率为最大剂量率为10GY/min10GY/min 最大照射野直径最大照射野直径10cm10cm 根据肿瘤厚度决定照射强度，强度：根据肿瘤厚度决定照射强度，强度：3cm时为时为12Mev 单野、单次照射单野、单次照射19胰腺癌IORT放射强度可提供4、6、9、12 MeV 四档THANK YOUSUCCESS2024/6/2820可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/112胰腺癌胰腺癌IORTIORT的疗效的疗效 SaekiSaeki报道报道IVIV期胰腺癌期胰腺癌IORTIORT：可减轻疼痛、改善生存质量、延长生存：可减轻疼痛、改善生存质量、延长生存 Paula报道胰腺癌扩大切除报道胰腺癌扩大切除+IORT：并发症没有增加：并发症没有增加 Shibamoto报道无法切除胰腺癌行高剂量报道无法切除胰腺癌行高剂量IORT和和EBRT：中位生存期：中位生存期明显优于未放疗组，明显优于未放疗组，90的患者疼痛得到良好控制的患者疼痛得到良好控制 Hiraoka等报道：扩大根治切除等报道：扩大根治切除+IORT可改善胰腺癌治疗效果可改善胰腺癌治疗效果 Kawamura报道无法切除胰腺癌单纯报道无法切除胰腺癌单纯IORT：疼痛缓解率：疼痛缓解率74.7 Yamaguehi报道不能切除胰腺癌报道不能切除胰腺癌IORT：生存率延长、疼痛明显缓：生存率延长、疼痛明显缓 王继英报道未能切除胰腺癌：王继英报道未能切除胰腺癌：IORT+EBRTIORT+EBRT可延长晚期胰腺癌的生存期、可延长晚期胰腺癌的生存期、缓解疼痛、改善生存质量缓解疼痛、改善生存质量21胰腺癌IORT的疗效Saeki报道IV期胰腺癌IORT：可胰腺癌胰腺癌IORTIORT的疗效的疗效 Mohiuddin报道报道IORT+术后同步放化：术后同步放化：MSTMST16个月，个月，2年生存率年生存率20%Nishimura报道：报道：IORT+EBRT 较较 EBRT疗效好疗效好 Roldan报道报道IORT+EBRT较较EBRT：13.4个月和个月和12.6个月个月 Hiraoka等报道：扩大根治切除等报道：扩大根治切除+IORT可改善胰腺癌治疗效果可改善胰腺癌治疗效果 日本日本 T.ManabeT.Manabe：根治术：根治术+IORT+IORT，5 5年生存率为年生存率为16%16%法国法国 GillyGilly：根治术根治术+IORT+IORT，5 5年生存率为年生存率为30%30%德国德国J.GrabJ.Grab：根治术根治术+IORT+IORT，1.51.5年生存率为年生存率为43%43%美国美国 MDACCMDACC：术前术前5-FU+PD+IORT5-FU+PD+IORT，局部复发率，局部复发率111122胰腺癌IORT的疗效Mohiuddin报道IORT+术后同胰腺癌胰腺癌IORTIORT的疗效的疗效 Furuse报道不能切除胰腺癌报道不能切除胰腺癌IORT+EBRT+化疗，不能提高生存率化疗，不能提高生存率 Ihse等比较等比较IORT+姑息性手与单行姑息手术疗效：姑息性手与单行姑息手术疗效：IORT组生存期改组生存期改善无明显优势善无明显优势 Nishimura等对胰腺癌行等对胰腺癌行IORT+术后放疗：术后放疗：IORT不能延长生存期不能延长生存期 Ceha报道：报道：MST 10个月，生存率没有改善个月，生存率没有改善 麻省总院、麻省总院、Mayo：局部控制率增加、生存率没有改善、肝转移和腹：局部控制率增加、生存率没有改善、肝转移和腹腔转移率高腔转移率高23胰腺癌IORT的疗效Furuse报道不能切除胰腺癌IORT临床资料临床资料-肿瘤医院资料肿瘤医院资料 IORT(33)Control（34）年龄年龄 63.34.33岁岁 61.33.93岁岁男男/女女 15/18 16/16CA19-9 22 23胰头胰头 21 22胰体尾胰体尾 12 12T3/T4 14/22 10/24胆肠胆肠+胃肠胃肠 19 20胆肠吻合胆肠吻合 11 12剖腹探查剖腹探查 3 2(p0.05)王成锋等王成锋等 术中放疗在局部晚期胰腺癌治疗中应用术中放疗在局部晚期胰腺癌治疗中应用 中华医学杂志中华医学杂志 2011,91(4):24324临床资料-肿瘤医院资料 疗效疗效-肿瘤医院资料肿瘤医院资料 CA19-9变化变化 IORT组（组（33例）例）对照组（对照组（34例）例）术前升高术前升高 22例例 23例例术前术前 431.122.9 u/ml 484.747.7 u/ml术后术后2周周 388.931.2 u/ml 50829.8 u/ml术后术后1个月个月 356.741.3 u/ml 56632.1 u/ml（P=0.045）25疗效-肿瘤医院资料 CA19-9变化 IORT组（33临床资料临床资料-肿瘤医院资料肿瘤医院资料 根据肿瘤大小决定照射剂量，剂量：根据肿瘤大小决定照射剂量，剂量：11Gy(1015Gy)根据肿瘤厚度决定照射强度，强度：根据肿瘤厚度决定照射强度，强度：3cm时为时为12Mev（平均（平均10.03Mev）照射野包括肿瘤外照射野包括肿瘤外1cm正常组织，选择合适限光筒正常组织，选择合适限光筒 限光桶直径（放射野大小）：限光桶直径（放射野大小）：410 cm 单野、单次照射单野、单次照射26临床资料-肿瘤医院资料根据肿瘤大小决定照射剂量，剂量：11疗效疗效-肿瘤医院资料肿瘤医院资料 明显缓解明显缓解:疼痛级别下降三级以上疼痛级别下降三级以上 IORT组组8例例 VS 对照组对照组1例（例（P=0.023）肿瘤肿瘤 PR+SD 74.1%Vs 47%平均生存时间：平均生存时间：8.1670.683 vs 5.8320.679m 中位生存时间：中位生存时间：9.42.508 vs 4.81.191m IORT组较对照组有明显的生存优势（组较对照组有明显的生存优势（P=0.029）27疗效-肿瘤医院资料明显缓解:疼痛级别下降三级以上27疗效疗效-肿瘤医院资料肿瘤医院资料28疗效-肿瘤医院资料28图图1 1：2009-5-20 2009-5-20 最大径最大径3.4cm3.4cm图图2 2：2009-6-23 2009-6-23 最大径最大径3.3cm3.3cm图图3 3：2009-8-4 2009-8-4 最大径最大径1.8cm1.8cm 肿瘤逐渐缩小肿瘤逐渐缩小 29图1：2009-5-20 最大径3.4cm29并发症并发症-肿瘤医院资料肿瘤医院资料 Furuse 报道：报道：34级并发症率级并发症率50%，但多与，但多与IORT无相关性无相关性 Mohiuddin报道：急性报道：急性34级并发症级并发症14%本组术后切口感染率本组术后切口感染率5.3%Douglas报道报道 51例例胰腺癌胰腺癌IORT，切口严重感染率，切口严重感染率9.8%张延霞等分析张延霞等分析9500例手术，切口感染率例手术，切口感染率3.55%，头颈部手术达，头颈部手术达9.37%（多为良性病变）（多为良性病变）30并发症-肿瘤医院资料Furuse 报道：34级并发症率5并发症并发症-肿瘤医院资料肿瘤医院资料 术后胃肠道出血最常见、术后胃肠道出血最常见、IORT有迟发出血的可能有迟发出血的可能 本组术后本组术后1例死亡、为消化道出血例死亡、为消化道出血 Willett等等 150例例胰腺癌胰腺癌IORT，16例出现上消化道出血剂例出现上消化道出血剂量量30Gy，术后延长胃黏膜保护剂和抗酸药的使用，术后延长胃黏膜保护剂和抗酸药的使用 Shimizu等报道胰腺癌或胆管癌等报道胰腺癌或胆管癌 45例例，IORT 30-35Gy 3例合并消化道出血例合并消化道出血31并发症-肿瘤医院资料术后胃肠道出血最常见、IORT有迟发并发症并发症-肿瘤医院资料肿瘤医院资料 血液毒性：血液毒性：IORT和对照组：无统计学差异（和对照组：无统计学差异（P=0.754）食欲下降：食欲下降：IORT和对照组：无统计学差异（和对照组：无统计学差异（P=0.608）继发性恶性肿瘤继发性恶性肿瘤 放射线本身有着较强的致癌性，存在继发肿瘤的可能放射线本身有着较强的致癌性，存在继发肿瘤的可能 胰腺癌生存期短，发生的可能性较小胰腺癌生存期短，发生的可能性较小32并发症-肿瘤医院资料血液毒性：IORT和对照组：无统计学差大剂量术中放疗结果大剂量术中放疗结果16例例其中男性其中男性7例，女性例，女性9例，中位年龄例，中位年龄67.5岁，肿瘤中位最大岁，肿瘤中位最大直径为直径为6cm处方剂量为处方剂量为90%等剂量线等剂量线 16-20Gy中位术中放疗剂量中位术中放疗剂量18Gy33大剂量术中放疗结果16例33大剂量术中放疗结果大剂量术中放疗结果手术中位时间手术中位时间180分钟，术后住院时间中位分钟，术后住院时间中位10.5天天创口愈合均为创口愈合均为I/甲或甲或II/甲甲1年局部控制率年局部控制率80%，1年生存率年生存率12.5%,中位生存期中位生存期9.5个月个月术后术后II度贫血度贫血3例，未观察到例，未观察到3度以上的毒副作用。度以上的毒副作用。结论：对术中不可切除的结论：对术中不可切除的T4病变进行单次病变进行单次16-20Gy以上的术中放疗是以上的术中放疗是有效的，耐受性好，能达到术后同步放化疗相似的生存率及局部控制有效的，耐受性好，能达到术后同步放化疗相似的生存率及局部控制率。但整体远处转移率高，建议对能耐受者应给予化疗率。但整体远处转移率高，建议对能耐受者应给予化疗 34大剂量术中放疗结果手术中位时间180分钟，术后住院时间中位1术中放疗在胰腺癌治疗中的地位术中放疗在胰腺癌治疗中的地位 胰腺癌的胰腺癌的诊断和治诊断和治疗应进行疗应进行多学科的多学科的联合联合术中放疗在胰腺癌治疗中的地位胰腺癌的诊断和治疗应进行多学科的35胰腺癌胰腺癌IORTIORT注意事项注意事项组织学诊断组织学诊断根治术中照射时间在肿瘤切除后、吻合前，避免影响吻根治术中照射时间在肿瘤切除后、吻合前，避免影响吻合口的愈合合口的愈合电子线能量的选择应根据照放疗野组织厚度决定，避免电子线能量的选择应根据照放疗野组织厚度决定，避免不必要的损伤不必要的损伤IORT仅是一种治疗手段，依赖或借增加剂量来提高疗效仅是一种治疗手段，依赖或借增加剂量来提高疗效是危险的是危险的 术中放疗的剂量分不同治疗目地给予术中放疗的剂量分不同治疗目地给予 36胰腺癌IORT注意事项组织学诊断36结结 论论 止痛效果好，明显改善生活质量止痛效果好，明显改善生活质量 部分抑制肿瘤生长，延长生存期部分抑制肿瘤生长，延长生存期 毒副作用小毒副作用小 简捷易行简捷易行 IORT是胰腺癌安全、有效的治疗方法是胰腺癌安全、有效的治疗方法需要前瞻性、多中心、大样本的临床验证需要前瞻性、多中心、大样本的临床验证 37结 论止痛效果好，明显改善生活质量37THANKs for THANKs for YOUR ATTENTIONYOUR ATTENTION383839写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits39写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C40