暴发性心肌炎诊治课件

暴发性心肌炎诊治暴发性心肌炎诊治暴发性心肌炎诊治1心肌炎定义心肌炎定义心肌炎是由各种感染或非感染性原因引起的心肌炎症性心肌炎是由各种感染或非感染性原因引起的心肌炎症性疾病，常由病毒感染和病毒感染后免疫介导的反应引起疾病，常由病毒感染和病毒感染后免疫介导的反应引起心内膜心肌活检最常检测到的病毒谱由经典的肠道病毒心内膜心肌活检最常检测到的病毒谱由经典的肠道病毒和腺病毒变为以和腺病毒变为以B19细小病毒细小病毒(PVBl9)和人类疱疹病毒和人类疱疹病毒6型为主型为主临床表现轻重不一，轻者起病隐匿，可完全无症状，也临床表现轻重不一，轻者起病隐匿，可完全无症状，也可有乏力、心悸胸痛症状，重症病人发生心力衰竭并发可有乏力、心悸胸痛症状，重症病人发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，甚至猝死严重心律失常、心源性休克，甚至猝死心肌炎定义心肌炎是由各种感染或非感染性原因引起的心肌炎症性疾2心肌炎诊断心肌炎诊断2013年欧洲心脏病年会（年欧洲心脏病年会（ESC）首次提出临床拟诊心肌炎的标准首次提出临床拟诊心肌炎的标准（1）临床表现：）临床表现：急性胸痛；急性胸痛；新发（最长新发（最长3月）或月）或加重：静息或活动时喘息、乏力，有或无左右心衰表加重：静息或活动时喘息、乏力，有或无左右心衰表现；现；心悸，无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性心悸，无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死；猝死；不能解释的心源性休克不能解释的心源性休克心肌炎诊断2013年欧洲心脏病年会（ESC）3（2）辅助检查：辅助检查：心电图改变：心电图改变：ST-T改变、房室传导改变、房室传导阻滞、异常阻滞、异常Q波、室上性心动过速等；波、室上性心动过速等；心肌损伤标志心肌损伤标志物：肌钙蛋白物：肌钙蛋白I或或T升高；升高；影像学检查（超声心动图影像学检查（超声心动图或心脏磁共振）示心脏结构和功能异常；或心脏磁共振）示心脏结构和功能异常；心脏磁共振心脏磁共振证实心肌组织学的特征：证实心肌组织学的特征：T2WI示心肌水肿和（或）心肌示心肌水肿和（或）心肌延迟强化扫描呈强化信号延迟强化扫描呈强化信号疑似心肌炎的诊断标准：疑似心肌炎的诊断标准：有有1个临床表现并有个临床表现并有1项辅项辅助检查异常者；若无临床症状，则需符合助检查异常者；若无临床症状，则需符合2项辅助检查项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病异常者；同时均应排除其他疾病（2）辅助检查：心电图改变：ST-T改变、房室传导阻滞4临床诊断依据：临床诊断依据：（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征）心功能不全、心源性休克或心脑综合征（2）心脏扩大（）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）线、超声心动图检查具有表现之一）（3）心电图改变：以）心电图改变：以R波为主的波为主的2个或个或2个以上主要导联个以上主要导联（、aVF、V5）的）的ST-T改变持续改变持续4天以上伴动态变化，天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常及异常Q波波（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或或cTnT）阳性）阳性国内诊断标准国内诊断标准临床诊断依据：国内诊断标准5病例病例1患儿，患儿，女，女，6岁岁4月，胸闷不适月，胸闷不适3天，加重伴烦躁半天天，加重伴烦躁半天心电图：心电图：窦性心动过速，窦性心动过速，ST-T改变改变血压：血压：53/39mmHg，肝肋下：，肝肋下：3-4mm，心音低钝，心音低钝；体重；体重:21.5Kg，于，于2013.12.27入院入院予甲强龙予甲强龙0.5，多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺5g/Kg/min，血压：，血压：85/56mmHg，末梢凉，毛细血管充盈时间，末梢凉，毛细血管充盈时间5秒秒当天下午转当天下午转PICU，气管插管呼吸机应用，调整多巴胺、多巴气管插管呼吸机应用，调整多巴胺、多巴酚丁胺酚丁胺15g/Kg/min，肾上腺素，肾上腺素0.2-0.45g/Kg/min，血压：，血压：68/38mmHg，心超：，心超：EF0.2，16:20ECMO建立，予建立，予ECMO应应用用病例1患儿，女，6岁4月，胸闷不适3天，加重伴烦躁半天6血气分析血气分析血气分析7心肌标志物心肌标志物心肌标志物8辅助检查辅助检查12.27心电图：心电图：度房室传导阻滞伴室性逸搏；度房室传导阻滞伴室性逸搏；阵发性室速阵发性室速；胸片：胸片：C/T:0.59，心超：，心超：EF:0.2-0.44，腹部，腹部B超超：胆囊壁水肿：胆囊壁水肿12.28：室性早搏，：室性早搏，ST压低压低0.5-1mm12.29：窦性心动过速，：窦性心动过速，ST压低压低2-3mm心超：心超：EF：0.42辅助检查12.27心电图：度房室传导阻滞伴室性逸搏；阵发性9辅助检查辅助检查12.30：EF：0.45，左室：，左室：4.012.31：EF：0.51，左室：，左室：3.81.3：EF：0.72，左室：左室：3.41.9，1.15，1.24左室壁及室间隔稍增厚左室壁及室间隔稍增厚12.27-12.31ECMO应用应用1.1撤离呼吸机撤离呼吸机1.7日日转回心内科转回心内科1.27出院出院辅助检查12.30：EF：0.45，左室：4.010病例病例2患儿，男，患儿，男，13岁，岁，发热发热4天，胸闷气促天，胸闷气促2天天7.2入院体检：入院体检：肝肋下肝肋下3cm，血压：，血压：94/41mmHg当天当天19:00患儿胸闷，鼻导管吸氧下氧饱和度患儿胸闷，鼻导管吸氧下氧饱和度90%，肝肋下，肝肋下4cm，血压：，血压：85/47mmHg，改面，改面罩吸氧后转监护室罩吸氧后转监护室22:10患儿咳嗽，咳出较多鲜红色液体，伴气促，患儿咳嗽，咳出较多鲜红色液体，伴气促，胸闷，烦躁，予气管插管，呼吸机应用胸闷，烦躁，予气管插管，呼吸机应用病例2患儿，男，13岁，发热4天，胸闷气促2天1122:47血压：血压：76/42mmHg7.313:27多巴胺及多巴酚丁胺应用下，血压：多巴胺及多巴酚丁胺应用下，血压：77/59mmHg，加用肾上腺素，加用肾上腺素7.316:38建立建立ECMO7.6拔除拔除ECMO，7.7拔除气管插管，拔除气管插管，7.9转回心转回心内科内科，7.21出院出院22:47血压：76/42mmHg12心肌标志物心肌标志物心肌标志物13辅助检查辅助检查7.2下午：胸部下午：胸部CT二肺广泛斑片影伴胸腔积液二肺广泛斑片影伴胸腔积液；心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，I度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，ST压低：压低：0.5-1mm；22：23：心超：心超：EF0.467.3：心超：心超：EF:0.377.4：心超：心超：EF:0.437.5：心超：心超：EF:0.457.6：心超：心超：EF:0.617.8：心超：心超：EF:0.567.11：心超：心超：EF:0.64室间隔、左室后壁稍增厚室间隔、左室后壁稍增厚辅助检查7.2下午：胸部CT二肺广泛斑片影伴胸腔积液；心电图147.3胸片：胸片：C/T:0.587.7胸片：胸片：C/T:0.577.9胸片：胸片：C/T:0.567.11胸片：胸片：C/T:0.4867.3胸片：C/T:0.5815病例病例3患儿，男，患儿，男，11岁，发热岁，发热4天，胸闷天，胸闷3天于天于8.19日日入本院入本院4天前出现发热，体温达天前出现发热，体温达39.1，伴头晕、呕吐，伴头晕、呕吐，3天前出现胸闷，心电图提示：天前出现胸闷，心电图提示：度度AVB，ST改变，丙球、大剂量激素冲击后，改变，丙球、大剂量激素冲击后，8.19凌晨出凌晨出现面色发绀、意识不清，心跳骤停，经复苏后现面色发绀、意识不清，心跳骤停，经复苏后心跳恢复，后转入我院监护室，测心跳恢复，后转入我院监护室，测BP：73/39mmHg，肝肋下，肝肋下4.5cm病例3患儿，男，11岁，发热4天，胸闷3天于8.19日入本院16入院后即予气管插管、呼吸机应用，过程中阿入院后即予气管插管、呼吸机应用，过程中阿-斯发作，予异丙肾上腺素、阿托品、肾上腺素斯发作，予异丙肾上腺素、阿托品、肾上腺素应用，血压不稳定，应用，血压不稳定，16:35建立建立ECMO8.2011:50撤离呼吸机，血压：撤离呼吸机，血压：113/70mmHg8.22安装临时起搏器安装临时起搏器8.23撤离撤离ECMO8.26转心内科转心内科9.5安装永久起搏器安装永久起搏器入院后即予气管插管、呼吸机应用，过程中阿-斯发作，予异丙肾上17暴发性心肌炎诊治课件188.19心电图：心电图：度度AVB，STV1-V6压低压低2-6mm；心超：心超：EF：0.3；胸片：；胸片：C/T:0.638.20心电图：心电图：度度AVB，ST压低压低2-6mm；心超：；心超：EF：0.49；胸片：；胸片：C/T:0.588.21心电图：心电图：度度AVB，ST压低压低2-3mm；心超：；心超：EF：0.508.22-8.26：心超：心超EF：0.47-0.62-0.65-0.639.5胸片：胸片：C/T:0.53；9.16胸片：胸片：C/T:0.508.19心电图：度AVB，STV1-V6压低2-6mm；19病例病例4患儿，男，患儿，男，6岁岁7月，乏力、纳差月，乏力、纳差2天。天。2天前有腹泻，伴天前有腹泻，伴腹痛不适，无发热。当地医院查肌钙蛋白腹痛不适，无发热。当地医院查肌钙蛋白19.1ng/ml，心，心电图：完全性右束支传导阻滞，电图：完全性右束支传导阻滞，ST段压低，心超：段压低，心超：EF：0.59，心包积液，心包积液血压：血压：77/44mmHg，心音略低钝，心音略低钝；体重；体重:20Kg，于，于2015.07.22夜间夜间22点入院点入院予激素、丙球等应用，予激素、丙球等应用，7.23凌晨凌晨2点左右患儿大汗淋漓，点左右患儿大汗淋漓，呼吸急促，鼻导管吸氧下呼吸急促，鼻导管吸氧下SPO2下降，改面罩吸氧，血压下降，改面罩吸氧，血压低，予多巴胺应用，早晨低，予多巴胺应用，早晨7:20血压：血压：95/65mmHg，但气，但气促、脸色苍白、汗多，心电监护室早、室速予转促、脸色苍白、汗多，心电监护室早、室速予转PICU病例4患儿，男，6岁7月，乏力、纳差2天。2天前有腹泻，伴腹207.23中午中午12:12面罩吸氧下氧饱和度下降，予气管插管呼面罩吸氧下氧饱和度下降，予气管插管呼吸机应用。吸机应用。14点左右全麻下建立点左右全麻下建立ECMO，7.28上午撤离上午撤离ECMO，下午予撤离呼吸机。，下午予撤离呼吸机。8.4转回心内科病房，转回心内科病房，8.12日出院日出院7.23中午12:12面罩吸氧下氧饱和度下降，予气管插管呼吸21心肌标志物心肌标志物心肌标志物22辅助检查辅助检查7.23心超：心超：EF:0.39，左室扩大，左室扩大4.1，左室后壁心包腔内，左室后壁心包腔内可见厚约可见厚约0.7cm的无回声的无回声7.24心超：心超：EF:0.41，左室，左室3.9，左室后壁心包腔内可见，左室后壁心包腔内可见厚约厚约0.4cm的无回声的无回声7.27心超：心超：EF:0.46，左室，左室2.9，右室前壁及心尖部可见，右室前壁及心尖部可见无回声暗区无回声暗区7.29心超：心超：EF:0.62，左室，左室2.8，室间隔及左室后壁稍增，室间隔及左室后壁稍增厚，左室后壁及右室侧壁无回声暗区厚，左室后壁及右室侧壁无回声暗区8.12心超：心超：EF:0.69，左室，左室3.3，室间隔稍增厚，室间隔稍增厚辅助检查7.23心超：EF:0.39，左室扩大4.1，左室后23心电图心电图心电图24胸片胸片胸片25病例病例5患儿，女，患儿，女，11岁岁6月，腹痛一周，伴胸闷、呕吐、脸色月，腹痛一周，伴胸闷、呕吐、脸色苍白。当地医院查肌钙蛋白苍白。当地医院查肌钙蛋白19.1ng/ml，心电图：，心电图：ST段段抬高，心超：抬高，心超：EF：0.13，全心扩大、室间隔及左室后，全心扩大、室间隔及左室后壁弥漫性运动减弱、二尖瓣返流重度壁弥漫性运动减弱、二尖瓣返流重度血压：血压：100/49mmHg，心音低钝，心音低钝；肝不大，体重；肝不大，体重:35.5Kg，于，于2015.08.12入住入住PICU予激素、丙球营养心肌等治疗，多巴酚酊胺予激素、丙球营养心肌等治疗，多巴酚酊胺5天，地高天，地高辛、利尿剂口服，患儿血压一直平稳，辛、利尿剂口服，患儿血压一直平稳，8.14起腹痛好转，起腹痛好转，8.19转入心内科病房，转入心内科病房，8.24加服开搏通，加服开搏通，9.2出院出院病例5患儿，女，11岁6月，腹痛一周，伴胸闷、呕吐、脸色苍白26心肌标志物心肌标志物心肌标志物27辅助检查辅助检查8.12心超：心超：EF:0.25，左室扩大，左室扩大6.18.14心超：心超：EF:0.40，左室左室6.3，左室后壁可见厚约，左室后壁可见厚约0.7cm的无回声的无回声8.15心超：心超：EF:0.46，左室，左室6.0，左室后壁无回声暗区，左室后壁无回声暗区0.22cm8.18心超：心超：EF:0.5，左室，左室5.0，左室后壁无回声暗区，左室后壁无回声暗区0.7cm8.19心超：心超：EF:0.44，左室，左室5.8，左室后壁无回声暗区，左室后壁无回声暗区0.53cm8.25心超：心超：EF:0.49，左室，左室5.88.28心超：心超：EF:0.48，左室，左室5.7心电图：左心房、左心室扩大，心电图：左心房、左心室扩大，ST-T改变改变辅助检查8.12心超：EF:0.25，左室扩大6.18.14288.128.199.18.128.199.129定义定义起病急骤起病急骤、病情发展迅猛、病情发展迅猛、预后凶险预后凶险的急性重的急性重型心肌炎型心肌炎临床表现为急性心力衰竭、心源性休克、恶性临床表现为急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常和或心律失常和或度房室传导阻滞，可导致阿度房室传导阻滞，可导致阿-斯综合征发作斯综合征发作此型患儿如不被及时有效救治，病死率很高，此型患儿如不被及时有效救治，病死率很高，有的病例甚至发生猝死有的病例甚至发生猝死定义起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎30心力衰竭定义心力衰竭定义有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增加或心有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引起的泵血功能不全，或虽泵血功肌本身病变所引起的泵血功能不全，或虽泵血功能正常但因回心血量过多而不能将其完全搏出，能正常但因回心血量过多而不能将其完全搏出，以致氧气和能量不能满足组织需要，造成神经、以致氧气和能量不能满足组织需要，造成神经、激素过度激活，以及心脏、血管、心肌细胞、基激素过度激活，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌异常所致血液动力学因、分子、旁分泌、自分泌异常所致血液动力学改变所引起的综合征改变所引起的综合征心力衰竭定义有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增加或心31心衰程度的临床评估（心衰程度的临床评估（NYHA）I级：患有心脏病，体力活动不受限制，级：患有心脏病，体力活动不受限制，学龄儿童能参加体育课，并能跟上同伴学龄儿童能参加体育课，并能跟上同伴级：体力活动稍受限制，安静时无症状，级：体力活动稍受限制，安静时无症状，一般活动引起疲劳、心悸或呼吸困难。学一般活动引起疲劳、心悸或呼吸困难。学龄儿童能参加体育课，但跟不上同伴。继龄儿童能参加体育课，但跟不上同伴。继发性生长迟缓发性生长迟缓心衰程度的临床评估（NYHA）I级：患有心脏病，体力活动不受32心衰程度的临床评估（心衰程度的临床评估（NYHA）级：体力活动明显受限制，一般较轻的活动，级：体力活动明显受限制，一般较轻的活动，如走路，引起疲乏、心悸或呼吸困难。引起疲如走路，引起疲乏、心悸或呼吸困难。引起疲劳、心悸或呼吸困难。学龄儿童不能参加体育劳、心悸或呼吸困难。学龄儿童不能参加体育课。继发性生长迟缓课。继发性生长迟缓级：不能进行任何体力活动，安静时也有症级：不能进行任何体力活动，安静时也有症状，随活动而加重，继发性生长迟缓状，随活动而加重，继发性生长迟缓心衰程度的临床评估（NYHA）级：体力活动明显受限制，一般33生物标志物（生物标志物（biomarkers）生物标志物（biomarkers）34心源性休克心源性休克1.有急性发作或急性加重的心脏疾患有急性发作或急性加重的心脏疾患2.收缩压降至同年龄正常血压低限以下收缩压降至同年龄正常血压低限以下3.周围循环不足表现：如苍白、发绀、心率快、少尿或无周围循环不足表现：如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、足底毛细血管再充盈时间延长尿、足底毛细血管再充盈时间延长4.有心功能不全体征：如心音低钝、奔马律、肝脏增大、有心功能不全体征：如心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿啰音或血性分泌物、中心静脉压双肺湿啰音或血性分泌物、中心静脉压6cmH2O5.心脏超声心脏超声EF0.55，FS0.306.除外其他类型休克除外其他类型休克1、2、5、6为必备指标，加3、4中任意2个症状体征即纳入心源性休克有急性发作或急性加重的心脏疾患35诊断标准诊断标准参照参照1999年年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的小儿病毒性心肌炎诊断标准学术会议制订的小儿病毒性心肌炎诊断标准（修订草案），所有患者病情发展均极为迅速，（修订草案），所有患者病情发展均极为迅速，数小时或（数小时或（1-2）d即出现急性心功能不全或心即出现急性心功能不全或心源性休克，排除其他原因引起的继发改变，诊源性休克，排除其他原因引起的继发改变，诊断为暴发性心肌炎断为暴发性心肌炎诊断标准参照1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议36临床特点临床特点起病急骤、病情发展迅速起病急骤、病情发展迅速。数小时或。数小时或1-2天即出现急天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥，可发生猝死性心力衰竭或心源性休克或晕厥，可发生猝死多以心外症状为首发表现多以心外症状为首发表现。首发症状多为发热、乏。首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，也有以头痛、晕力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，也有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状厥、惊厥等为首发症状由于爆发性心肌炎的患儿临床表现多样，缺乏特异由于爆发性心肌炎的患儿临床表现多样，缺乏特异性，往往漏诊、误诊率高性，往往漏诊、误诊率高临床特点起病急骤、病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心37临床分型临床分型泵衰竭型：泵衰竭型：突然发生心力衰竭和突然发生心力衰竭和(或或)心源性休克心源性休克脑缺血缺氧发作型：脑缺血缺氧发作型：也称阿也称阿-斯综合征发作型，斯综合征发作型，突然起病，迅速出现晕厥。部分患儿意识完全突然起病，迅速出现晕厥。部分患儿意识完全丧失，面色苍白，伴抽搐及大小便失禁，类似丧失，面色苍白，伴抽搐及大小便失禁，类似于癫痫发作于癫痫发作心动过速型：心动过速型：表现室上性心动过速及室性心动表现室上性心动过速及室性心动过速过速临床分型泵衰竭型：突然发生心力衰竭和(或)心源性休克38各年龄段临床表现各年龄段临床表现王颖、袁越等暴发性心肌炎71例临床分析，中国循证心血管医学杂志2013,5(6):643-645.各年龄段临床表现王颖、袁越等暴发性心肌炎71例临床分析，中国39心外表现心外表现呼吸系统：呼吸系统：发热、咽痛、咳嗽、气促及全身不适，发热、咽痛、咳嗽、气促及全身不适，常把患儿的精神萎靡、心率、心音等变化误认为系常把患儿的精神萎靡、心率、心音等变化误认为系呼吸道感染所致呼吸道感染所致消化系统：消化系统：表现为腹痛、呕吐、腹泻，腹部压痛，表现为腹痛、呕吐、腹泻，腹部压痛，常被误诊为急性胃肠炎、急腹症常被误诊为急性胃肠炎、急腹症神经系统：神经系统：脑供血不足表现为头痛、呕吐、惊厥、脑供血不足表现为头痛、呕吐、惊厥、昏迷，易误诊为中枢神经系统感染昏迷，易误诊为中枢神经系统感染心外表现呼吸系统：发热、咽痛、咳嗽、气促及全身不适，常把患儿40暴发性心肌炎的临床诊治及预后暴发性心肌炎的临床诊治及预后发病前有明确的前驱感染史者发病前有明确的前驱感染史者67例例(95.71%，67/70)，多为呼吸道、胃肠道感染。首发症状，多为呼吸道、胃肠道感染。首发症状以心外表现多见，呼吸系统以心外表现多见，呼吸系统20例例(28.57%，20/70)，消化系统，消化系统19例（例（27.14%，19/70)，心，心脏表现脏表现4例（例（5.71%，4/70)李娟，田杰.中华实用儿科临床杂志，2014,29(1):41-44暴发性心肌炎的临床诊治及预后发病前有明确的前驱感染史者67例41心电图改变心电图改变心电图改变4230例患儿的早期症状例患儿的早期症状中华急诊医学杂志，2013,22(8):912-914.30例患儿的早期症状中华急诊医学杂志，2013,22(8):43小儿暴发性心肌炎小儿暴发性心肌炎38例临床分析例临床分析发病之前或同时有呼吸道或消化道感染发病之前或同时有呼吸道或消化道感染34例例(34/38)，主，主要症状：发热要症状：发热14例例(14/38)，呼吸急促，呼吸急促15例例(15/38)，咳嗽，咳嗽9例例(9/38)，呼吸困难，呼吸困难6例例(6/38)，腹泻，腹泻6例例(6/38)，腹痛，腹痛5例例（5/38），多汗），多汗15例例(15/38)，口唇发绀，口唇发绀11例例(11/38)，精，精神萎靡神萎靡11例例(11/38)，烦躁不安，烦躁不安8例例(8/38)，意识不清，意识不清4例例(4/38)，乏力，乏力12例例(12/38)，头晕，头晕7例例(7/38)，抽搐，抽搐5例例(5/38)面色苍白面色苍白8例例(8/38)，四肢末梢凉，四肢末梢凉6例例(6/38)韩明，徐健，韩燕燕.中国实验诊断学，2013,17(3):578-580.小儿暴发性心肌炎38例临床分析发病之前或同时有呼吸道或消化道44病例初诊，误诊为急性上呼吸道感染病例初诊，误诊为急性上呼吸道感染9例，肺例，肺炎炎4例，急性胃肠炎例，急性胃肠炎6例，急腹症例，急腹症2例，病毒性例，病毒性脑炎脑炎5例例病例初诊，误诊为急性上呼吸道感染9例，肺炎4例，急性胃肠炎64519例儿童重症心肌炎诊治体会例儿童重症心肌炎诊治体会11例以腹痛、呕吐为首发症状就诊。例以腹痛、呕吐为首发症状就诊。5例以胸闷、胸痛、心例以胸闷、胸痛、心悸为首发症状。悸为首发症状。3例表现为头晕、精神不振、乏力。病程中例表现为头晕、精神不振、乏力。病程中出现阿斯发作出现阿斯发作3例，心搏骤停例，心搏骤停2例。例。1例曾因例曾因“腹痛腹痛27h”被被误诊为急性腹膜炎行急诊剖腹探查术，术中发现患儿中心误诊为急性腹膜炎行急诊剖腹探查术，术中发现患儿中心静脉压明显增高，血压偏低，心电图异常才得以诊断。另静脉压明显增高，血压偏低，心电图异常才得以诊断。另1例因例因“头晕伴神软头晕伴神软2d”被误诊为颅内感染收住神经科，行被误诊为颅内感染收住神经科，行脑脊液检查正常，人院后出现阿斯发作，心电图提示脑脊液检查正常，人院后出现阿斯发作，心电图提示度度房室传导阻滞才得以诊断房室传导阻滞才得以诊断中国小儿急救医学，2014,21(5):296-299.19例儿童重症心肌炎诊治体会11例以腹痛、呕吐为首发症状就诊46Clinicalfeaturesandshort-termoutcomesofpediatricacutefulminantmyocarditisinasinglecenterClinicalfeaturesandshort-te47暴发性心肌炎诊治课件48Korean J Pediatr,2014,57(11):489-495.KoreanJPediatr,2014,57(11):449PrevalenceofmyocarditisinpediatricintensivecareunitcasespresentingwithothersysteminvolvementOfthe16patientswhowerediagnosedwithmyocarditis,62.5%wereoriginallydiagnosedashavingrespiratoryproblems,andthereweremorefemalesthanmales.Amongthepresentcases,theaccuracyofcardiacenzymes(cTnTandCKMB)inthediagnosisofmyocarditiswasonly63.5%,whiletheaccuracyoflowfractionalshorteningandofchest-Xraycardiomegalywas85.7and80.9%;respectively.Cardiactroponinfolds2.02hadpositivepredictivevalueof100%,negativepredictivevalueof88.7%,specificityof100%,sensitivityof62.5%,andaccuracyof90.5%.J Pediatr(Rio J).2015,91(1):93-97.Prevalenceofmyocarditisinp50CONCLUSIONSChildrenwithmyocarditispresentwithsymptomsthatcanbemistakenforothertypesofillnesses.Whenclinicalsuspicionofmyocarditisexists,chest-Xrayandechocardiographyaresufficientasscreeningtests.Cardiactroponinsconfirmthediagnosisinscreenedcases,withspecificityof100%J Pediatr(Rio J).2015,91(1):93-97.CONCLUSIONSChildrenwithmyo51暴发性心肌炎心血管系统症状暴发性心肌炎心血管系统症状中华急诊医学杂志，2009,18(8):872-874.暴发性心肌炎心血管系统症状中华急诊医学杂志，2009,18(52暴发性心肌炎心血管系统体征暴发性心肌炎心血管系统体征暴发性心肌炎心血管系统体征53小儿暴发性心肌炎危险因素分析小儿暴发性心肌炎危险因素分析急性病毒性心肌炎患儿入院时血压降低、血清急性病毒性心肌炎患儿入院时血压降低、血清CK-MB水平升高、水平升高、cTnI阳性、心电图阳性、心电图QRS波波时限延长、时限延长、ST段改变、完全性房室传导阻滞、段改变、完全性房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞，以及左室射血分数和，以及左室射血分数和左室短轴缩短率降低与心肌炎暴发阶段密切相左室短轴缩短率降低与心肌炎暴发阶段密切相关。关。QRS波群时限延长和左心室射血分数降低波群时限延长和左心室射血分数降低是小儿暴发性心肌炎的独立阳性预测因素是小儿暴发性心肌炎的独立阳性预测因素中国当代儿科杂志,2009,11(8):627630.小儿暴发性心肌炎危险因素分析急性病毒性心肌炎患儿入院时血压降54GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofMyocarditisOnbloodchemistrytest,bloodcardiactroponinisofchiefimportancefordiagnosis.Acontinuousdecreaseinthecardiactroponinlevelsuggeststhatthepatientisstabilizing.ChangesovertimeintheECGareimportant,sincewideningoftheQRScomplexandfrequentventriculararrhythmiaindicatethatmyocarditisisfollowingafulminantcourse.Patientswithfulminantmyocarditisoftenhaveareducedleftventricularejectionfraction.MonitoringofprogressiveconcentricwallthickeningandreductionofwallmotioninechocardiographyovertimeisimportantCirc J 2011,75:734 743GuidelinesforDiagnosisandT55治疗治疗严重心律失常的处理：严重心律失常的处理：(1)心动过缓或完全房室心动过缓或完全房室传导阻滞：心率低于传导阻滞：心率低于50次次/min(婴儿低于婴儿低于7080次次/min)时，静脉注射阿托品或异丙肾上腺素。时，静脉注射阿托品或异丙肾上腺素。效果不明显或出现阿斯综合征，安装临时心脏效果不明显或出现阿斯综合征，安装临时心脏起搏器起搏器室性心动过速或室颤：合并血流动力学障碍时室性心动过速或室颤：合并血流动力学障碍时可首选电击复律，药物复律可选胺碘酮可首选电击复律，药物复律可选胺碘酮治疗严重心律失常的处理：(1)心动过缓或完全房室传导阻滞：心56治疗治疗抗炎及免疫调节治疗：抗炎及免疫调节治疗：糖皮质激素。有报道糖皮质激素。有报道FM可减轻心肌细胞炎可减轻心肌细胞炎症反应，改善传导，缩短病程症反应，改善传导，缩短病程丙种球蛋白：可以提供特异性的病毒抗体或丙种球蛋白：可以提供特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除病毒；大剂量还可以调节抗毒素，迅速清除病毒；大剂量还可以调节免疫反应，减轻心肌炎性病变，改善预后免疫反应，减轻心肌炎性病变，改善预后治疗抗炎及免疫调节治疗：57治疗治疗机械循环支持治疗机械循环支持治疗心脏临时起搏器心脏临时起搏器体外膜氧合器：体外膜氧合器：是一种呼吸循环支持技术，其原理是一种呼吸循环支持技术，其原理是在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患是在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内，能同时提供左、右心室辅助，而且可代替肺者体内，能同时提供左、右心室辅助，而且可代替肺功能，在心肺得到休息的同时，为心肺功能衰竭患者功能，在心肺得到休息的同时，为心肺功能衰竭患者提供稳定的循环血量，及时有效地恢复心、脑等重要提供稳定的循环血量，及时有效地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供脏器的血供和氧供治疗机械循环支持治疗58谢 谢 谢谢59