晕厥诊断及处理课件

晕厥诊断及处理晕厥诊断及处理2020/11/41晕厥诊断及处理2020/11/41晕厥的定义晕厥的定义晕厥的分类晕厥的分类晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的预后晕厥的预后晕厥的诊断晕厥的诊断晕厥的检查晕厥的检查晕厥的处理晕厥的处理2020/11/42晕厥的定义2020/11/42晕厥的定义晕厥的定义晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复2020/11/43晕厥的定义晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发分分 类类反射性晕厥（神经介导的晕厥）反射性晕厥（神经介导的晕厥）直立性低血压和直立性不耐受综合征直立性低血压和直立性不耐受综合征 心源性晕厥心源性晕厥 脑血管疾病（原来）2020/11/44分类反射性晕厥（神经介导的晕厥）2020/11/44反射性晕厥反射性晕厥（神经介导的晕厥神经介导的晕厥）此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少依据诱发因素不同又可分为以下几种类型2020/11/45反射性晕厥（神经介导的晕厥）此类晕厥主要由于在正常状态下控制血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥情境性晕厥颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥不典型晕厥不典型晕厥2020/11/46血管迷走性晕厥2020/11/46血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥最常见的晕厥类型由情绪或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、面色苍白或恶心、呕吐），血压下降，心率增快或减慢心脏抑制型：以心率减慢为特征，SBP无明显下降血管抑制型：以SBP下降，HR加快混合型：BP，HR均下降2020/11/47血管迷走性晕厥最常见的晕厥类型2020/11/47情境性晕厥情境性晕厥与一些特殊情境相关如运动后排便排尿后进食后咳嗽其它（吹奏铜管乐器、举重）等2020/11/48情境性晕厥与一些特殊情境相关如2020/11/48颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊2020/11/49颈动脉窦晕厥常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动脉窦按摩来不典型晕厥不典型晕厥多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）2020/11/410不典型晕厥多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥直立性低血压和直立性直立性低血压和直立性不耐受综合征分型不耐受综合征分型典型的直立性低血压（典型的直立性低血压（OH：orthostatic hypotension）初始初始OH延迟（进展性）延迟（进展性）OH体位性直立性心动过速综合征体位性直立性心动过速综合征2020/11/411直立性低血压和直立性不耐受综合征分型典型的直立性低血压（O典型的直立性低血压典型的直立性低血压站立3分钟内，SBP下降20mmHg和（或）DBP下降10mmHg，见于单纯性自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF2020/11/412典型的直立性低血压站立3分钟内，SBP下降20mmHg和延迟（进展性）延迟（进展性）OHOH其在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓2020/11/413延迟（进展性）OH其在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代体位性直立性心动过速综合征体位性直立性心动过速综合征部分患者（主要为年轻女性），表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加30bpm或达到120bpm以上）和血压不稳定，病理生理机制尚不明确 2020/11/414体位性直立性心动过速综合征部分患者（主要为年轻女性），表现心源性晕厥心源性晕厥心律失常性晕厥心律失常性晕厥:最常见病因器质性心脏病器质性心脏病2020/11/415心源性晕厥心律失常性晕厥:最常见病因2020/11/41心律失常性晕厥心律失常性晕厥心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性房室阻滞（莫氏型、高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引起的缓慢性快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速2020/11/416心律失常性晕厥心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及器质性心脏病器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全左房粘夜瘤2020/11/417器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病2020/11/4流流 行行 病病 学学晕厥在普通人群中常见，首发年龄多为1030岁，约47%的女性和31%的男性在15岁左右发生晕厥反射性晕厥最常见，65岁以上人群的发病率最高某项调查表明，晕厥事件发生率为18.1 39.7例/1000人/年，但至急诊室就诊者仅为0.7例/1000人/年，表明极少数晕厥患者寻求医疗诊治。2020/11/418流行病学晕厥在普通人群中常见，首发年龄多为1030岁预预 后后两个因素与患者预后（如危险分层）密切相关，分别为死亡和危及生命事件的风险，以及复发晕厥和外伤的风险器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为晕厥患者发生SCD和全因死亡的主要危险因素年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为反射性晕厥，则预后较好2020/11/419预后两个因素与患者预后（如危险分层）密切相关，分别为死亡预后差与基础疾病相关，而非晕厥本身不同学者的研究表明，存在以下因素即为高危患者高危患者：异常心电图、心衰史、室性心异常心电图、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄应激时晕厥和年龄6565岁岁2020/11/420预后差与基础疾病相关，而非晕厥本身2020/11/420约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的最强因素例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发率分别为36%和42%。2020/11/421约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的初始评估初始评估当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题：是否为晕厥事件病因是否已经明确是否存在心血管事件或死亡的高危因素 2020/11/422初始评估当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括晕晕 厥厥 诊诊 断断是否为真正的晕厥是否为真正的晕厥病因诊断病因诊断2020/11/423晕厥诊断是否为真正的晕厥2020/11/423是否为真正的晕厥是否为真正的晕厥详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题（1）是否为完全性意识丧失（LOC）（2）LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续（3）患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症（4）患者是否丧失肌张力 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC 2020/11/424是否为真正的晕厥详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非病因诊断病因诊断23%50%的患者经过初始评估能明确病因应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因 2020/11/425病因诊断23%50%的患者经过初始评估能明确病因2020/晕厥发作的次数与频繁程度诱发因素发作后意识和定向力恢复情况年龄、性别、晕厥发作后意识期持续的时间也应注意2020/11/426晕厥发作的次数与频繁程度2020/11/426体体 检检有无脱水、贫血心脏、血管体征体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降20mmHg，或DBP10mmHg直立性心动过速：从卧位站立时，在5分钟内，HR增加20bpm2020/11/427体检有无脱水、贫血2020/11/427辅助检查辅助检查直立位激发试验颈动脉窦按摩ECG，HOLTER心脏超声ATP试验2020/11/428辅助检查直立位激发试验2020/11/428直立位激发试验直立位激发试验包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两种方法直立倾斜试验（TTT）:BP,HR下降，出汗、面色苍白、肌无力等为阳性；若阴性，经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄2020/11/429直立位激发试验包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两颈动脉窦按摩按摩510S，必须心电监测一个患者必须做两次按压，包括直立位和卧位室性停搏3 s和（或）收缩压降低50 mmHg称为颈动脉窦超敏反应既往有短暂性脑缺血发作史、过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌证最好住院期间进行2020/11/430颈动脉窦按摩按摩510S，必须心电监测2020/11/43三磷酸腺苷（ATP）试验在 ECG的监护下，快速（2 s）注射20 mg ATP或腺苷，诱发出房室阻滞且室性停搏6 s，或诱发的房室阻滞10 s，则有临床意义，但目前对该方法仍存在争议 2020/11/431三磷酸腺苷（ATP）试验在ECG的监护下，快速（2s）处处 理理总方针是预防再次发作以及由此引发的摔伤，提高生活质量2020/11/432处理总方针是预防再次发作以及由此引发的摔伤，提高生活质量反射性晕厥血管迷走性晕厥一般治疗：健康教育，自身调节和倾斜训练药物：受体兴奋剂：米多君-B：美托洛尔，有人认为疗效不肯定ACEI糖皮质激素抗胆碱能药物等2020/11/433反射性晕厥血管迷走性晕厥2020/11/433颈动脉窦晕厥：要根据按压结果而定。可安装起搏器，选双腔的；药物效果差情景性晕厥：保持血容量，缓慢变换体位2020/11/434颈动脉窦晕厥：要根据按压结果而定。可安装起搏器，选双腔的；药体位性低血压健康教育：避免患者影响血压波动的因素，如突然站立，长时间站立不动，白天长时间卧床休息，用力排尿排便，过度通气，高温环境，过度用力，服用具有扩血管的药物、酒精起搏器有争议2020/11/435体位性低血压健康教育：避免患者影响血压波动的因素，如突然站立药物糖皮质激素：9-氟氢可的松血管加压素类似物受体兴奋剂：米多君2020/11/436药物2020/11/436心源性晕厥心律失常性晕厥：预防反复发作，改善生活质量，降低死亡率缓慢心律失常：起搏器，以双腔为佳快速心律失常：射频消融器质性心脏病：相对应治疗2020/11/437心源性晕厥心律失常性晕厥：预防反复发作，改善生活质量，降低死谢谢 谢谢2020/11/4382020/11/438