显微外科在肝脏移植外科中的应用ppt课件

复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科樊嘉显微外科在肝脏移植外科显微外科在肝脏移植外科显微外科在肝脏移植外科显微外科在肝脏移植外科中的应用中的应用中的应用中的应用显微外科在肝脏移植外科中的应用1复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科显微外科在肝脏移植外科中的应用History of Transplantation显微外科在肝脏移植外科中的应用2History of Transplantation显微外科Experimental Liver Transplantation显微外科在肝脏移植外科中的应用3Experimental Liver TransplantaFirst Liver Transplant显微外科在肝脏移植外科中的应用4First Liver Transplant显微外科在肝脏移肝脏移植适应证肝脏移植适应证肝脏移植适应证肝脏移植适应证肝实质疾病肝实质疾病终末期肝硬变急、慢性肝衰竭Budd-Chiari syndrome先天性代谢障碍性疾病先天性代谢障碍性疾病1-抗胰蛋白酶缺乏症肝脏淀粉样变性酪氨酸血症糖原累积症肝豆状核变性胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病先天性胆管闭锁原发性胆汁性肝硬变硬化性胆管炎继发性胆汁性肝硬变肝脏肿瘤肝脏肿瘤巨大的良性肝肿瘤早期的恶性肝肿瘤显微外科在肝脏移植外科中的应用5肝脏移植适应证肝实质疾病终末期肝硬变1-抗胰蛋白酶缺乏症胆肝脏移植手术方式肝脏移植手术方式原位肝移植(Orthotopic Liver Transplantation)体外静脉转流 病肝切除 供肝植入 背驮式肝移植(Piggy-back Liver Transplantation)保留受体下腔静脉全部及肝静脉共干，与供肝肝上下腔静脉吻合减体积式肝移植(Reduced-size Liver Transplantation)将成人的肝脏切除部分，减小体积，达到匹配受体的目的活体供肝肝移植(Living-related Liver Transplantation)从活体切取部分肝脏作为移植物劈裂式肝移植(Splitting Liver Transplantation)将一个肝脏一分为二，分别移植给两个不同的受体辅助性肝移植(Auxillary Liver Transplantation)在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植入受体内显微外科在肝脏移植外科中的应用6肝脏移植手术方式原位肝移植(Orthotopic Live显微外科技术和肝移植n显微外科技术可明显提高肝移植手术成功显微外科技术可明显提高肝移植手术成功率；率；n显微外科技术在肝移植中的应用主要包括：显微外科技术在肝移植中的应用主要包括：胆管显微吻合和肝动脉显微吻合两个方面胆管显微吻合和肝动脉显微吻合两个方面显微外科在肝脏移植外科中的应用7显微外科技术和肝移植显微外科技术可明显提高肝移植手术成功率；肝移植物的植入肝移植物的植入肝静脉流出道的建立肝静脉流出道的建立 第一肝门的重建第一肝门的重建 门静脉门静脉 肝动脉肝动脉 （显微外科技术）（显微外科技术）胆道胆道 胆管对端吻合（胆管对端吻合（显微外科技术）显微外科技术）或胆肠吻合或胆肠吻合显微外科在肝脏移植外科中的应用8肝移植物的植入肝静脉流出道的建立 显微外科在肝脏移植外科中的肝动脉显微吻合肝动脉显微吻合n显微外科技术的应用，可以提高变异肝动脉重建的成功率，显微外科技术的应用，可以提高变异肝动脉重建的成功率，改善患者的存活率；改善患者的存活率；n吻合使用吻合使用7-0的的Prolene血管缝线，在手术显微放大镜下完血管缝线，在手术显微放大镜下完成成 显微外科在肝脏移植外科中的应用9肝动脉显微吻合显微外科技术的应用，可以提高变异肝动脉重建的成肝动脉显微吻合基本要求肝动脉显微吻合基本要求n供受体动脉吻合的血管管径要相近；供受体动脉吻合的血管管径要相近；n吻合口既不能存在张力，又应避免因血管过长导致的吻合吻合口既不能存在张力，又应避免因血管过长导致的吻合口扭曲或旋转；口扭曲或旋转；n动脉吻合口端要确保内膜对内膜的外翻吻合；动脉吻合口端要确保内膜对内膜的外翻吻合；n吻合口尽量选择在管径较大的部位进行吻合，减少发生吻吻合口尽量选择在管径较大的部位进行吻合，减少发生吻合口狭窄的可能合口狭窄的可能显微外科在肝脏移植外科中的应用10肝动脉显微吻合基本要求供受体动脉吻合的血管管径要相近；显微外肝动脉显微吻合肝动脉显微吻合n血管选择血管选择：受体受体：多选择在肝总动脉和胃十二指肠动脉的分叉水平多选择在肝总动脉和胃十二指肠动脉的分叉水平作吻合口，利用胃十二指肠动脉分支袖片把肝总动脉吻合作吻合口，利用胃十二指肠动脉分支袖片把肝总动脉吻合口整形扩大为圆形的开口口整形扩大为圆形的开口 供肝供肝：同样利用血管的分叉袖片进行整形同样利用血管的分叉袖片进行整形。显微外科在肝脏移植外科中的应用11肝动脉显微吻合血管选择：显微外科在肝脏移植外科中的应用11动脉搭桥技术的应用动脉搭桥技术的应用n肝动脉搭桥的应用指证：肝动脉搭桥的应用指证：肝动脉细小肝动脉细小(直径直径3 mm)血流少血流少 TACE致肝动脉闭塞致肝动脉闭塞 肝动脉解剖变异肝动脉解剖变异n采用供体髂动脉采用供体髂动脉-腹主动脉搭桥吻合技术腹主动脉搭桥吻合技术 显微外科在肝脏移植外科中的应用12动脉搭桥技术的应用肝动脉搭桥的应用指证：显微外科在肝脏移植外显微外科在肝脏移植外科中的应用13显微外科在肝脏移植外科中的应用13肝动脉显微吻合步骤肝动脉显微吻合步骤n动脉夹夹闭受体肝动脉管腔，并用肝素盐水冲洗。动脉夹夹闭受体肝动脉管腔，并用肝素盐水冲洗。n间断吻合（端端、端侧）或连续吻合（管腔较大时）间断吻合（端端、端侧）或连续吻合（管腔较大时）n连续吻合最后打结时可在血管上留连续吻合最后打结时可在血管上留1/4直径的直径的“生长因子生长因子”，以预防吻合口狭窄，以预防吻合口狭窄n可采用可采用“2-in-1”肝动脉重建法肝动脉重建法显微外科在肝脏移植外科中的应用14肝动脉显微吻合步骤动脉夹夹闭受体肝动脉管腔，并用肝素盐水冲洗显微外科在肝脏移植外科中的应用15显微外科在肝脏移植外科中的应用15显微外科在肝脏移植外科中的应用16显微外科在肝脏移植外科中的应用16“2-in-1”肝动脉重建法显微外科在肝脏移植外科中的应用17“2-in-1”肝动脉重建法显微外科在肝脏移植外科中的应用1显微外科在肝脏移植外科中的应用18显微外科在肝脏移植外科中的应用18显微外科在肝脏移植外科中的应用19显微外科在肝脏移植外科中的应用19胆管显微吻合的基本要求胆管显微吻合的基本要求n供受体胆管细致游离（保护胆管周围血供）供受体胆管细致游离（保护胆管周围血供）n吻合断端准备（多保留血供良好的受体端，胆管旁滋养血吻合断端准备（多保留血供良好的受体端，胆管旁滋养血管出血缝合止血）管出血缝合止血）n间断或连续吻合，腔外打结间断或连续吻合，腔外打结n只要胆管吻合条件理想，原则上不须放置包括只要胆管吻合条件理想，原则上不须放置包括T管在内的管在内的任何内支架。任何内支架。显微外科在肝脏移植外科中的应用20胆管显微吻合的基本要求供受体胆管细致游离（保护胆管周围血供）胆管显微吻合方式的选择胆管显微吻合方式的选择n胆总管管径相近：供受体胆总管端端吻合术后并发症最少；胆总管管径相近：供受体胆总管端端吻合术后并发症最少；n胆总管管径差异明显：可对较细的胆管采用侧切（胆道成胆总管管径差异明显：可对较细的胆管采用侧切（胆道成形）或使其成刮刀形。当一侧胆管直径明显超过另一侧时，形）或使其成刮刀形。当一侧胆管直径明显超过另一侧时，较大的胆管要部分缝合；较大的胆管要部分缝合；n胆道端端吻合无法完成时，可行胆肠吻合重建胆道通路胆道端端吻合无法完成时，可行胆肠吻合重建胆道通路 显微外科在肝脏移植外科中的应用21胆管显微吻合方式的选择胆总管管径相近：供受体胆总管端端吻合术胆管的解剖变异显微外科在肝脏移植外科中的应用22胆管的解剖变异显微外科在肝脏移植外科中的应用22胆管显微吻合的步骤胆管显微吻合的步骤n用用6-0 PDS或或Maxon线，在线，在3.23.5倍手术放大镜下完成。倍手术放大镜下完成。n前壁间断、后壁连续的吻合技术；前壁间断、后壁连续的吻合技术；n针距针距1.52.0mm、边距、边距1.01.5mm；n连续两针之间边距要稍有交错，使连续两针不在同一平面；连续两针之间边距要稍有交错，使连续两针不在同一平面；n吻合时强调粘膜对粘膜吻合；吻合时强调粘膜对粘膜吻合；n吻合口应无张力；吻合口应无张力；显微外科在肝脏移植外科中的应用23胆管显微吻合的步骤用6-0 PDS或Maxon线，在3.2胆管-胆管及胆管-空肠显微吻合显微外科在肝脏移植外科中的应用24胆管-胆管及胆管-空肠显微吻合显微外科在肝脏移植外科中的应用显微外科在肝脏移植外科中的应用25显微外科在肝脏移植外科中的应用25A Transplanted Liver Allograft显微外科在肝脏移植外科中的应用26A Transplanted Liver Allograft显微外科和肝移植动物模型n稳定可靠的动物模型是进行肝移植研究的基础和平台稳定可靠的动物模型是进行肝移植研究的基础和平台n大鼠由于体积小、繁殖快、成本低、种属遗传背景清大鼠由于体积小、繁殖快、成本低、种属遗传背景清晰、抗感染能力强等优点，是首选动物模型晰、抗感染能力强等优点，是首选动物模型 n熟练的显微外科血管吻合技术是模型成功的关键。熟练的显微外科血管吻合技术是模型成功的关键。显微外科在肝脏移植外科中的应用27显微外科和肝移植动物模型稳定可靠的动物模型是进行肝移植研究的大鼠肝移植手术步骤大鼠肝移植手术步骤n供肝灌注，切取供肝灌注，切取n供肝体外修剪供肝体外修剪n受体肝脏切除受体肝脏切除n供肝植入供肝植入 肝上下腔静脉吻合肝上下腔静脉吻合 门静脉吻合门静脉吻合 肝下下腔静脉吻合肝下下腔静脉吻合 肝动脉吻合肝动脉吻合 胆道吻合胆道吻合 显微外科在肝脏移植外科中的应用28大鼠肝移植手术步骤供肝灌注，切取显微外科在肝脏移植外科中的应肝上下腔静脉吻合肝上下腔静脉吻合用7-0缝线“1针法”缝合，前后壁转角保留“growth factor”，最后线头线尾不用打结。显微外科在肝脏移植外科中的应用29肝上下腔静脉吻合用7-0缝线“1针法”缝合，前后壁转角保留“门静脉吻合门静脉吻合略同肝上下腔静脉吻合,不同之处在于：用8-0的缝线；缝合血管后壁之前，先缝2定点缝线显微外科在肝脏移植外科中的应用30门静脉吻合略同肝上下腔静脉吻合,不同之处在于：用8-0的缝线肝动脉吻合肝动脉吻合 n供体的肝总动脉与受体的肝固有动脉吻合供体的肝总动脉与受体的肝固有动脉吻合n套叠缝合法套叠缝合法n在在10倍手术显微镜下操作，用倍手术显微镜下操作，用9-0的缝线。的缝线。n第一针：从受体肝固有动脉后壁距断端约第一针：从受体肝固有动脉后壁距断端约0.5mm穿过血管穿过血管外膜，再从供体的肝总动脉相应位置由内向外穿过血管壁。外膜，再从供体的肝总动脉相应位置由内向外穿过血管壁。n相距相距180同法缝合第二针同法缝合第二针。n同时拉紧两根缝线，将受体的肝固有动脉塞入供体的肝总同时拉紧两根缝线，将受体的肝固有动脉塞入供体的肝总动脉管腔后打结，完成吻合动脉管腔后打结，完成吻合显微外科在肝脏移植外科中的应用31肝动脉吻合 供体的肝总动脉与受体的肝固有动脉吻合显微外科在肝套叠缝合法吻合大鼠肝动脉套叠缝合法吻合大鼠肝动脉对比缝合法，简化了操作对比缝合法，简化了操作减少供体胆道的热缺血时间减少供体胆道的热缺血时间 对预防大鼠肝移植术后胆道对预防大鼠肝移植术后胆道并发症有特别重要的意义。并发症有特别重要的意义。显微外科在肝脏移植外科中的应用32套叠缝合法吻合大鼠肝动脉对比缝合法，简化了操作显微外科在肝脏Thanks显微外科在肝脏移植外科中的应用33Thanks显微外科在肝脏移植外科中的应用33