昏迷的鉴别诊断与治疗课件

昏迷的鉴别诊断与治疗昏迷的鉴别诊断与治疗1昏迷的定义n n昏迷是最严重的意识障碍n n对外界各种刺激无意识反应,不能被唤醒n n该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:n n意识水平(觉醒或清醒)受损n n意识内容(认知功能)改变昏迷的定义2 2意识概念n n维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构n n 1 1、脑干上行网状激活系统、脑干上行网状激活系统n n 2 2、广泛的大脑皮质神经元完整性、广泛的大脑皮质神经元完整性 意识概念维持意识清醒的重要结构3 3意识障碍病因分类n n一、颅内病变一、颅内病变n n 颅内感染颅内感染,脑膜炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑炎、脑脓肿n n 脑血管病脑血管病,脑溢血、脑梗塞脑溢血、脑梗塞n n 脑变性疾病脑变性疾病,阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer(Alzheimer病病,AD),AD)韦尼克脑病韦尼克脑病(Wernicke(Wernicke脑病脑病)、帕金森病帕金森病(ParkinsonParkinson s diseases disease,PDPD)n n 颅脑外伤颅脑外伤n n 脑肿瘤脑肿瘤n n 脑寄生虫病脑寄生虫病n n 癫痫癫痫意识障碍病因分类一、颅内病变4 4阿尔茨海默病(Alzheimer病;AD)n n阿尔茨海默病是病因未明的原发性退行性脑变性阿尔茨海默病是病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年前期或老年期疾病。多起病于老年前期或老年期,潜隐起病潜隐起病,缓慢缓慢进展进展,以智能损害为主。病理改变主要为皮层弥漫以智能损害为主。病理改变主要为皮层弥漫性脑萎缩性脑萎缩,神经元大量减少神经元大量减少,并可见老年斑、神经元并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变,胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在及乙酰胆碱含量显著减少。起病在6565岁往常者岁往常者(老老年前期年前期),),多有同病家族史多有同病家族史,病变发展较快病变发展较快,颞叶及顶颞叶及顶叶病变较显著叶病变较显著,常有失语和失明。先天愚型者本病常有失语和失明。先天愚型者本病发病率较高。发病率较高。阿尔茨海默病(Alzheimer病;AD)阿尔茨海5 5Alzheimer病n nAlzheimer病又称初老期痴呆,是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病,起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长,本病的发病率呈增高趋势。依照美国的诊断标准,上海60岁以上人群发病率为3、46。65岁以上人群为4、61。临床表现为进行性精神状态衰变,包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后56年内死于继发感染和全身衰竭。Alzheimer病Alzheimer病又称初老期痴呆,是以6 6Wernickes脑病n n韦尼克脑病(Wernickes encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1(即硫胺)缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述的3例病人,特点为急性起始的疾病,以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害,主要累及了脑室和灰质。Wernickes脑病韦尼克脑病(Wernickes e7 7帕金森病(Parkinsons disease,PD)n n帕金森病帕金森病(ParkinsonParkinson s diseases disease,PDPD)是一种是一种常见的神经系统变性疾病常见的神经系统变性疾病,老年人多见老年人多见,平均发病年平均发病年龄为龄为6060岁左右岁左右,4040岁以下起病的青年帕金森病较岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国少见。我国6565岁以上人群岁以上人群PDPD的患病率大约是的患病率大约是1 1、7%7%。大部分帕金森病患者为散发病例。大部分帕金森病患者为散发病例,仅有不仅有不到到10%10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine,DAdopamine,DA)能神能神经元的变性死亡经元的变性死亡,由此而引起纹状体由此而引起纹状体DADA含量显著含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚前仍不清楚,遗传因素、环境因素、年龄老化、氧遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均估计参与化应激等均估计参与PDPD多巴胺能神经元的变性死多巴胺能神经元的变性死亡过程。亡过程。帕金森病(Parkinsons disease,PD)帕金8 8意识障碍病因分类n n二、全身性病变二、全身性病变n n感染性疾病感染性疾病:感染休克、败血症、中毒性菌痢感染休克、败血症、中毒性菌痢n n缺氧与缺氧与CO2CO2储留储留:严重心律失常、心力衰竭、休严重心律失常、心力衰竭、休n n 克、呼吸衰竭克、呼吸衰竭n n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍:甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 n n 症、糖尿病酮症酸中毒症、糖尿病酮症酸中毒n n水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症稀释性低钠血症n n中毒中毒:农药中毒、药物中毒、酒精中毒农药中毒、药物中毒、酒精中毒n n物理性损害物理性损害:中暑、淹溺、触电中暑、淹溺、触电意识障碍病因分类二、全身性病变9 9n n颅内与全身疾病鉴别要点:n n 颅内疾病颅内疾病全身疾病全身疾病首发症状首发症状头痛、抽搐、瘫头痛、抽搐、瘫痪、精神异常等痪、精神异常等颅外原发疾病表颅外原发疾病表现现颅内高压颅内高压明显明显不明显不明显定位体征定位体征有有无无影像检查影像检查异常异常正常正常脑脊液脑脊液异常异常正常正常颅内与全身疾病鉴别要点:颅内疾病全身疾病首发症状头痛、抽搐、1010意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n(1 1)嗜睡嗜睡n n(2 2)昏睡昏睡n n(3 3)昏迷昏迷:浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷意识障碍临床分类1、意识障碍程度1111意识障碍临床分类n n1、意识障碍程度n n(1)嗜睡n n 患者处于睡眠状态n n 唤醒后定向力基本完整,能配合检查n n 意识障碍早期表现,常见于颅内压增n n 高病人意识障碍临床分类1、意识障碍程度1212意识障碍临床分类n n1、意识障碍程度n n(2)昏睡n n 较深的睡眠状态n n 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒n n 简单模糊作答,旋即熟睡意识障碍临床分类1、意识障碍程度1313意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n(3 3)昏迷昏迷n n意识水平严重下降意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态是一种病理性睡眠状态n n对刺激无意识反应对刺激无意识反应,不能被唤醒不能被唤醒n n患者起病状态患者起病状态 症状体征估计提示昏迷病因症状体征估计提示昏迷病因n n可分为浅可分为浅 中中 深昏迷深昏迷意识障碍临床分类1、意识障碍程度1414意识障碍临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n(3 3)昏迷的分级及鉴别要点昏迷的分级及鉴别要点分级分级对疼痛对疼痛反应反应无意识自无意识自发动作发动作腱反射腱反射瞳孔对光瞳孔对光反射反射生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷明显明显+稳定稳定中度昏迷中度昏迷重刺激可重刺激可有有可有可有+无变化无变化深昏迷深昏迷显著变化显著变化意识障碍临床分类1、意识障碍程度分级对疼痛无意识自发动作腱1515意识障碍临床分类n n2 2、特别类型意识障碍、特别类型意识障碍n n(1 1)意识模糊意识模糊n n意识范围缩小意识范围缩小,嗜睡嗜睡,常有定向力障碍常有定向力障碍,注意力不集注意力不集中中n n错觉错觉,幻觉少见幻觉少见,激惹激惹,或与困倦交替或与困倦交替n n可伴自主神经改变可伴自主神经改变(心动过速心动过速 高血压高血压 多汗多汗 苍白苍白 潮红潮红)n n运动障碍运动障碍(震颤或肌阵挛震颤或肌阵挛)意识障碍临床分类2、特别类型意识障碍1616意识障碍临床分类n n2 2、特别类型意识障碍、特别类型意识障碍n n(2 2)谵妄状态谵妄状态n n定向力定向力 自知力障碍自知力障碍,注意力涣散注意力涣散,不能与外界正常不能与外界正常接触接触n n常有错觉常有错觉 幻觉幻觉,错视为主错视为主,形象生动逼真形象生动逼真恐惧恐惧 外外逃或伤人行为逃或伤人行为n n急性谵妄状态急性谵妄状态高热高热 中毒中毒(如阿托品类如阿托品类)n n慢性谵妄状态慢性谵妄状态慢性酒中毒慢性酒中毒意识障碍临床分类2、特别类型意识障碍1717意识障碍临床分类n n2 2、特别类型意识障碍、特别类型意识障碍n n(3 3)醒状昏迷醒状昏迷n n去皮层综合征去皮层综合征n n无意识的睁眼闭眼无意识的睁眼闭眼 咀嚼吞咽咀嚼吞咽n n光光 角膜反射存在角膜反射存在,对外界刺激无反应对外界刺激无反应n n去皮层强直状态去皮层强直状态,病理征病理征(+)n n保持觉醒保持觉醒睡眠周期睡眠周期(上行网状激活系统未受损上行网状激活系统未受损)n n见于缺氧性脑病见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害脑皮质广泛损害意识障碍临床分类2、特别类型意识障碍1818意识障碍临床分类n n3 3、特别类型意识障碍、特别类型意识障碍醒状昏迷醒状昏迷n n无动性缄默无动性缄默(jinm)(jinm)症症n n脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害n n对外界刺激无意识反应对外界刺激无意识反应,四肢不动四肢不动 不语不语,肌肉肌肉n n松驰松驰n n无锥体束征无锥体束征,无目的睁睛或眼球运动无目的睁睛或眼球运动n n睡眠睡眠醒觉周期保留醒觉周期保留n n伴自主神经功能紊乱伴自主神经功能紊乱(体温高体温高 心率呼吸节律心率呼吸节律n n不规则不规则 多汗多汗 尿便潴留或失禁尿便潴留或失禁)意识障碍临床分类3、特别类型意识障碍醒状昏迷1919意识障碍临床分类n n闭锁综合征闭锁综合征n n几乎全部运动功能丧失几乎全部运动功能丧失(四肢瘫四肢瘫 中脑以下脑神经中脑以下脑神经瘫瘫),),不能讲话不能讲话 吞咽吞咽n n但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意n n看似昏迷看似昏迷,实为清醒实为清醒,EEGEEG正常正常n n多见于脑桥基底部病变多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束皮质脊双侧皮质延髓束皮质脊髓束受损髓束受损)n n与昏迷鉴别与昏迷鉴别:让患者让患者:“睁开您的眼睛睁开您的眼睛”、“向上看向上看”、“向下看向下看”、“看您的鼻尖看您的鼻尖”,可做出鉴别可做出鉴别意识障碍临床分类闭锁综合征2020意识障碍临床分类n n3 3、特别类型意识障碍、特别类型意识障碍醒状昏迷醒状昏迷n n无动性缄默症无动性缄默症n n脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害n n对外界刺激无意识反应对外界刺激无意识反应,四肢不动四肢不动 不语不语,肌肉松驰肌肉松驰n n无锥体束征无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动无目的睁眼或眼球运动n n睡眠睡眠醒觉周期保留醒觉周期保留n n伴自主神经功能紊乱伴自主神经功能紊乱(体温高体温高 心率呼吸节律不心率呼吸节律不规则规则 多汗多汗 尿便潴留或失禁尿便潴留或失禁)意识障碍临床分类3、特别类型意识障碍醒状昏迷2121闭锁综合症(locked-in syndrome)闭锁综合症闭锁综合症(locked-in syndromelocked-in syndrome)又称闭锁又称闭锁症候群症候群,即去即去传出状态传出状态,系系脑桥脑桥基底部病变所致。主要见于基底部病变所致。主要见于脑干脑干的血的血管病变管病变,多为基底动脉多为基底动脉脑桥脑桥分支双侧闭塞分支双侧闭塞,导致导致脑桥脑桥基底基底部双侧梗塞所致。患者部双侧梗塞所致。患者大脑半球大脑半球和和脑干脑干被盖部网状激被盖部网状激活系统无损害活系统无损害,因此因此意识意识保持清醒保持清醒,对对语言语言的理解无障碍的理解无障碍,由于其由于其动眼神经动眼神经与与滑车神经滑车神经的功能保留的功能保留,故能以故能以眼球眼球上上下示意与周围的环境建立联系。但因下示意与周围的环境建立联系。但因脑桥脑桥基底部损害基底部损害,双侧皮质双侧皮质脑干脑干束与皮质束与皮质脊髓脊髓束均被阻断束均被阻断,外展神经外展神经核以核以下运动性传出功能丧失下运动性传出功能丧失,患者表现为不能讲话患者表现为不能讲话,有眼球有眼球水水平运动平运动障碍障碍,双侧面瘫双侧面瘫,舌、咽及构音、舌、咽及构音、吞咽运动吞咽运动均有障均有障碍碍,不能转颈耸肩不能转颈耸肩,四肢全瘫四肢全瘫,可有双侧可有双侧病理反射病理反射。因此尽。因此尽管管意识意识清楚清楚,但因身体不能动但因身体不能动,不能言语不能言语,常被误认为昏迷。常被误认为昏迷。脑电图脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍意识障碍相区相区别。别。闭锁综合症(locked-in syndrome)闭锁综合症2222昏迷病人的诊断思维程序病史是打开昏迷病因诊断的钥匙病史是打开昏迷病因诊断的钥匙体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤辅助检查是确诊的重要方法和依据辅助检查是确诊的重要方法和依据昏迷病人的诊断思维程序病史是打开昏迷病因诊断的钥匙2323病史采集n n昏迷发病过程缓急昏迷发病过程缓急,伴发症状体征伴发症状体征n n昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现n n昏迷前有何疾病昏迷前有何疾病n n外伤药物外伤药物 毒物毒物 农药中毒史农药中毒史n n引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病n n短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别病史采集昏迷发病过程缓急,伴发症状体征2424昏迷患者一般检查n n1 1、体温、体温n n高热高热感染性或炎症性疾病感染性或炎症性疾病n n体温过高体温过高中暑或中枢性高热中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变脑干或下丘脑病变)n n体温过低体温过低休克休克 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 低血糖低血糖 冻伤或冻伤或镇静安眠药镇静安眠药(如巴比妥类如巴比妥类)过量过量昏迷患者一般检查1、体温2525昏迷患者一般检查n n2 2、脉搏、脉搏n n缓慢有力缓慢有力:颅内压增高颅内压增高n n过缓过缓(4040次次/min/min):):房室传导阻滞房室传导阻滞 心肌梗死心肌梗死n n过速过速:休克休克 心力衰竭心力衰竭 高热高热 甲亢危象甲亢危象n n不齐不齐:心脏病心脏病n n微弱无力微弱无力:休克休克 内出血内出血昏迷患者一般检查2、脉搏2626昏迷患者一般检查n n3、呼吸、呼吸n n 呼吸类型呼吸类型 病变部位病变部位n n过度换气后呼吸暂停过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害两侧额叶损害n n潮式呼吸潮式呼吸 半球病变半球病变n n中枢性过度呼吸中枢性过度呼吸 中脑病变中脑病变n n长吸气式呼吸长吸气式呼吸 桥脑上部病变桥脑上部病变n n丛集式呼吸丛集式呼吸 桥脑下部病变桥脑下部病变n n不规则呼吸不规则呼吸 延髓病变延髓病变昏迷患者一般检查3、呼吸2727昏迷患者一般检查n n4 4、血压、血压n n过高过高脑出血脑出血 高血压脑病高血压脑病 颅内压增高颅内压增高n n过低过低脱水脱水 休克休克 心肌梗死心肌梗死 镇静药中毒镇静药中毒昏迷患者一般检查4、血压2828昏迷患者一般检查n n5 5、气味、气味n n 酒味酒味急性酒精中毒急性酒精中毒n n 肝臭味肝臭味肝昏迷肝昏迷n n 苹果味苹果味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒n n 大蒜味大蒜味敌敌畏中毒敌敌畏中毒n n 氨味氨味尿毒症尿毒症昏迷患者一般检查5、气味2929昏迷患者一般检查n n6 6、皮肤粘膜、皮肤粘膜n n黄染黄染:肝昏迷肝昏迷 药物中毒药物中毒n n发绀发绀:心肺疾病等引起缺氧心肺疾病等引起缺氧n n多汗多汗:有机磷中毒有机磷中毒 甲亢危象甲亢危象 低血糖低血糖n n苍白苍白:休克休克 贫血贫血 低血糖低血糖n n潮红潮红:高热高热 阿托品类阿托品类COCO中毒中毒n n大片皮下瘀斑大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查6、皮肤粘膜3030昏迷患者一般检查n n7 7、头颅外伤体征、头颅外伤体征n n望诊可见望诊可见:n n眶周淤斑或称浣熊眼眶周淤斑或称浣熊眼n nBattleBattle症症:耳后乳突骨表面肿胀变色耳后乳突骨表面肿胀变色n n鼓膜血肿鼓膜血肿:鼓膜后积血鼓膜后积血n n脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折颅底骨折n n触诊可证实触诊可证实:n n凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀昏迷患者一般检查7、头颅外伤体征3131Battle征n n定义属于颅底骨折的一种体征。多见于颅后窝骨折。n n特点颅脑创伤后缓慢出现乳突区皮下淤血,表现为乳突部位皮肤青紫。这是由于颅底骨折,出血积聚在筋膜下所致。n n意义Battle征阳性提示同侧后颅凹骨折。受伤后常伴有一侧耳道流血或脑脊液漏,同侧面听神经损害。Battle征3232昏迷患者的神经系统检查n n1 1、脑膜刺激征、脑膜刺激征n n常见于中枢神经系统感染常见于中枢神经系统感染 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 颅内颅内高压征高压征n n但深昏迷时消失但深昏迷时消失昏迷患者的神经系统检查1、脑膜刺激征3333昏迷患者神经系统检查n n2 2、眼征、眼征n n瞳孔瞳孔n n一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大 固定固定:该侧动眼神经受损该侧动眼神经受损,常常见于钩回疝见于钩回疝n n双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 固定固定:中脑受损中脑受损 脑缺氧阿脑缺氧阿托品类中毒等托品类中毒等n n双瞳孔针尖样缩小双瞳孔针尖样缩小:脑桥被盖损害脑桥被盖损害,如脑桥出如脑桥出血血 有机磷中毒不啡类中毒有机磷中毒不啡类中毒n n一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小HornerHorner征征:如延髓背外侧如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞综合征或颈内动脉闭塞昏迷患者神经系统检查2、眼征3434Horner征n n颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏,引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。Horner征3535昏迷患者神经系统检查n n2 2、眼征、眼征n n眼底眼底:有否视乳头水肿、出血有否视乳头水肿、出血n n眼球位置眼球位置:提示颅神经受损提示颅神经受损n n 眼球内收外展障碍眼球内收外展障碍n n 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪指示该侧动眼神经外展神经瘫痪n n 双眼球分离说明双动眼神经受损双眼球分离说明双动眼神经受损n n 眼球内聚提示双外展神经受损眼球内聚提示双外展神经受损昏迷患者神经系统检查2、眼征3636昏迷患者神经系统检查n n3 3、疼痛反应、疼痛反应n n用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应:n n定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度n n单侧或不对称性姿势反应单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病对侧大脑半球或脑干病变变n n健侧上肢防御反应健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫病侧无可判断有无偏瘫n n面部疼痛表情可判断有无面瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫昏迷患者神经系统检查3、疼痛反应3737昏迷患者神经系统检查n n3 3、疼痛反应、疼痛反应n n去大脑强直去大脑强直:常提示中脑功能严重受损常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍脑功能障碍更严重更严重n n去皮层状态去皮层状态:见于大脑皮层广泛受损见于大脑皮层广泛受损昏迷患者神经系统检查3、疼痛反应3838昏迷患者神经系统检查n n4 4、瘫痪体征、瘫痪体征:n n观察昏迷患者自发活动减少观察昏迷患者自发活动减少判定肢体瘫判定肢体瘫n n偏瘫侧下肢常呈外旋位偏瘫侧下肢常呈外旋位n n足底刺激下肢回缩反应差足底刺激下肢回缩反应差 消失消失,可见病理征可见病理征n n坠落试验坠落试验(扬鞭征扬鞭征):):将患者双上肢同时托举后突然将患者双上肢同时托举后突然放开放开,任其坠落任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快瘫痪侧上肢坠落较快n n船帆征船帆征:呼气时面颊鼓起呼气时面颊鼓起,吸气时陷入吸气时陷入,提示该侧面提示该侧面肌瘫痪肌瘫痪昏迷患者神经系统检查4、瘫痪体征:3939昏迷患者神经系统检查n n5 5、脑干功能、脑干功能n n病变受累水平可依照呼吸模式病变受累水平可依照呼吸模式 瞳孔变化瞳孔变化 反反射性眼球运动对疼痛运动反应来定位射性眼球运动对疼痛运动反应来定位昏迷患者神经系统检查5、脑干功能4040昏迷的实验室检查n n常规检查常规检查:n n血、尿、大便常规血、尿、大便常规,血糖、电解质、血氨、血清酶、血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析肝肾功、血气分析n n特别检查特别检查:n n心电图、心电图、X X线摄片、线摄片、B B超、脑电图、超、脑电图、CTCT、MRIMRIn n腰椎穿刺腰椎穿刺:n n脑血管造影脑血管造影(DSADSA)昏迷的实验室检查常规检查:4141昏迷的鉴别诊断n n脑卒中昏迷脑卒中昏迷n n脑外伤性昏迷脑外伤性昏迷n nCNSCNS感染性昏迷感染性昏迷n n癫痫性昏迷癫痫性昏迷n n糖尿病昏迷糖尿病昏迷n n低血糖昏迷低血糖昏迷n n尿毒症昏迷尿毒症昏迷n n肝性昏迷肝性昏迷n n肺性昏迷肺性昏迷n n中毒中毒昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷4242n n颅内疾病诊断思路:n n1 1、起病形式、起病形式:n n 起病急起病急:卒中、外伤、感染卒中、外伤、感染n n 亚急性亚急性:脑膜炎、慢性硬膜下血肿脑膜炎、慢性硬膜下血肿n n 缓慢起病缓慢起病:肿瘤肿瘤n n2 2、定位体征、定位体征:n n 局灶症局灶症:卒中、外伤、占位卒中、外伤、占位n n 脑膜症脑膜症:蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦n n血栓血栓颅内疾病诊断思路:4343n n全身疾病诊断思路:n n五大器官五大器官:心、肺、肝、肾、脑心、肺、肝、肾、脑n n五大腺体五大腺体:垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等n n五大因素五大因素:糖、盐、酸、毒、血压糖、盐、酸、毒、血压n n 如低钠血症、血钠如低钠血症、血钠135mmol/L135mmol/L,即有症状即有症状,n n 血钠血钠125mmol/L125mmol/L,淡漠、恶心、淡漠、恶心、n n 呕吐、厌食呕吐、厌食n n 血钠血钠110mmol/L110mmol/L,抽搐、昏迷抽搐、昏迷全身疾病诊断思路:4444昏迷的治疗n n治疗原则治疗原则:n n 迅速采取措施迅速采取措施,尽力维持生命体征尽力维持生命体征;积极挽救生命积极挽救生命,幸免各脏器的进一步损害幸免各脏器的进一步损害;n n 进行周密的检查来确定意识障碍的病因进行周密的检查来确定意识障碍的病因,尽快病尽快病 因治疗因治疗昏迷的治疗治疗原则:4545昏迷的治疗n n紧密观察病情变化紧密观察病情变化:n n意识意识n n瞳孔瞳孔n n体温体温n n脉搏脉搏n n呼吸呼吸n n血压血压n n血氧饱和度血氧饱和度昏迷的治疗紧密观察病情变化:4646昏迷的治疗n n保持气道通畅以保证充足的氧气保持气道通畅以保证充足的氧气n n用鼻管或面罩吸氧用鼻管或面罩吸氧n n必要时需插入气套管必要时需插入气套管,用呼吸机给氧用呼吸机给氧n n气管套管最多只能维持气管套管最多只能维持72h72h后要作气管切开术后要作气管切开术,用用人工呼吸器维持呼吸人工呼吸器维持呼吸n n经常作血气分析经常作血气分析,一般氧分压至少高于一般氧分压至少高于1010、67kpa67kpa(80mmHg80mmHg),),二氧化碳分压在二氧化碳分压在4-44-4、67kpa67kpa(30-35mmHg30-35mmHg)左右左右昏迷的治疗保持气道通畅以保证充足的氧气4747昏迷的治疗n n维护生命体征的稳定和内环境的平衡维护生命体征的稳定和内环境的平衡n n输液以保证入量和给药途径输液以保证入量和给药途径(外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉)n n管理血压管理血压,如血压下降如血压下降,要及时给多巴胺和阿拉明类要及时给多巴胺和阿拉明类药物药物n n平均血压应当维持在平均血压应当维持在1010、67kpa(80mmHg)67kpa(80mmHg)或以或以上上n n维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡,定时测量血电解质含量定时测量血电解质含量,据据病情补钠、钾、镁等病情补钠、钾、镁等昏迷的治疗维护生命体征的稳定和内环境的平衡4848昏迷的治疗n n给予葡萄糖静脉注射给予葡萄糖静脉注射n n在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查化学检查n n葡萄糖以高渗为主葡萄糖以高渗为主(50ml50ml,of 50%glucoseof 50%glucose),),即可即可减轻脑水肿减轻脑水肿,又可纠正低血糖状态又可纠正低血糖状态n n对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人,最好等血最好等血糖结果回报后再给葡萄糖糖结果回报后再给葡萄糖昏迷的治疗给予葡萄糖静脉注射4949昏迷的治疗n n低温冬眠治疗低温冬眠治疗n n冬眠合剂冬眠合剂:氯丙嗪氯丙嗪50mg50mg、度冷丁、度冷丁100mg100mgn n有效标志有效标志:镇静好镇静好,呼之能应呼之能应,物理降温无御寒反应物理降温无御寒反应,体温控制在预定范围体温控制在预定范围,头部深低温头部深低温2828,全身浅低全身浅低温温,肛温肛温3333n n降温要求降温要求:早、低、足、稳、缓早、低、足、稳、缓昏迷的治疗低温冬眠治疗5050昏迷的治疗n n治疗脑水肿治疗脑水肿,控制颅高压控制颅高压n n意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿n n常用的是常用的是20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml,静脉快速滴注静脉快速滴注n n合并有心功能不全的病人合并有心功能不全的病人,也可用速尿也可用速尿n n若无禁忌若无禁忌,可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松昏迷的治疗治疗脑水肿,控制颅高压5151昏迷的治疗n n病因治疗病因治疗n n颅内占位手术清除、脑中风清除血肿颅内占位手术清除、脑中风清除血肿n n药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗n nCOCO中毒应脱离现场并吸氧中毒应脱离现场并吸氧n n颅内感染用有效抗生素颅内感染用有效抗生素n n低血糖用高渗糖低血糖用高渗糖,高血糖用胰岛素高血糖用胰岛素n n肝昏迷用谷氨酸、纠正休克肝昏迷用谷氨酸、纠正休克昏迷的治疗病因治疗5252昏迷的治疗n n控制抽搐控制抽搐:n n代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作n n抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧,会会加重脑损害加重脑损害,必须及时处理必须及时处理n n首选药物是安定首选药物是安定,101020mg20mg静注静注n n抽搐停止后再静滴苯妥英钠抽搐停止后再静滴苯妥英钠0 0、5 51g1g,或肌肉注或肌肉注射苯巴比妥射苯巴比妥0 0、1 10 0、2g2gn n剂量可在剂量可在4 46h6h内重复应用内重复应用昏迷的治疗控制抽搐:5353昏迷的治疗n n预防并发症预防并发症:n n口腔护理预防真菌感染口腔护理预防真菌感染;n n翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎;n n定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮;n n留置尿管以防泌尿系统感染留置尿管以防泌尿系统感染昏迷的治疗预防并发症:5454感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！55