精神分裂症及其他精神病性障碍课件

精神分裂症及其精神分裂症及其他精神病性障碍他精神病性障碍 schizophrenia主讲：唐伟1精神分裂症及其他精神病性障碍 schizophrenia1911,瑞士精神医生优金伯尔乐 提出：本病的临床特点是以精神活动过程分裂为特点的认知损害精神分裂症精神分裂症 schizophreniaPhrenia(心理心理)Schiz(分离分离)精神精神癌症癌症联想障碍、情感淡漠、意志缺乏、内向性作为精神分裂症的核心症状即“4A”症状把幻觉和妄想等作为附加症状21911,瑞士精神医生优金伯尔乐 精神分裂症 schizo心理活动心理活动心理活动“三联现象三联现象”3心理活动心理活动“三联现象”3精神分裂症精神分裂症 schizophrenia思维、知觉、情感严重失调思维、知觉、情感严重失调举止异常举止异常社会性退缩为标志的精神病社会性退缩为标志的精神病4精神分裂症 schizophrenia4精神分裂症精神分裂症发病机制发病机制遗传因素神经病理学及脑形态学改变神经电生理学改变神经生化改变神经免疫、内分泌因素神经发育假说心理社会因素5精神分裂症发病机制遗传因素5前驱症状：情绪改变、认知功能改变、感知改变、行为改变、躯体症状等感知觉障碍思维障碍情感障碍意志及行为障碍认知功能障碍其他症状临床表现临床表现6前驱症状：情绪改变、认知功能改变、感知改变、行为改变、躯体症（一）感知觉障碍（一）感知觉障碍幻觉和错觉：幻觉是精神分裂症最常见的症状之一，以听幻觉最常见，特别是言语性幻听幻觉体验可分为真性幻觉和假性幻觉错觉不多见，偶有听错觉、视错觉等感知综合症：现实解体较常见7（一）感知觉障碍幻觉和错觉：7 （二）思维障碍（二）思维障碍表现：思维活动停滞不前迂回曲折，联想 枝节过多，做不必要的过分详尽的 累赘的描述疾病：精神分裂症病理性赘述病理性赘述(1)联联想障碍想障碍 内容内容的病理性赘述的病理性赘述8 （二）思维障碍表现：思维活动停滞不前迂思维障碍表现：联想贫乏，内容空洞主诉：“空洞洞”“不知道”“没什么”行为：毫无自觉，漠然疾病：精神分裂症思维贫乏思维贫乏(2)联想贫乏联想贫乏 内容的贫乏内容的贫乏9思维障碍表现：联想贫乏，内容空洞思维贫乏(2)联想贫乏 思维障碍思维障碍联想障碍:1明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；2思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；3被动、被控制，或被洞悉体验；逻辑进程障碍4思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；妄想5原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；10思维障碍联想障碍:10思维被插入：思维被插入：患者坚信他人在介入自己的思维活动，特别是插入一些污秽的思想。患者坚信他人在介入自己的思维活动，特别是插入一些污秽的思想。思维被撤走：思维被撤走：患者坚信自己的思维被人移走。患者坚信自己的思维被人移走。11思维被插入：患者坚信他人在介入自己的思维活动，特别是插思维被播散：思维被播散：病人认为自己的思想通过广播而扩散出去，尽人皆知。病人认为自己的思想通过广播而扩散出去，尽人皆知。思维中断：思维中断：患者在谈论某些话题时，自己会突然中断、缄默，记不起刚刚说的话题。患者在谈论某些话题时，自己会突然中断、缄默，记不起刚刚说的话题。12思维被播散：病人认为自己的思想通过广播而扩散出去，尽人强制性思维强制性思维：病人在意识清晰情况下，头脑中病人在意识清晰情况下，头脑中 涌现出大量杂乱无章的思维，伴不自主感涌现出大量杂乱无章的思维，伴不自主感13强制性思维：病人在意识清晰情况下，头脑中 涌现出大量杂乱思维逻辑进展的障碍思维逻辑进展的障碍(逻辑结构逻辑结构)象征象征性思维：俩类事物联系 自己解释诡辩辩症胡搅蛮缠语词新新作自己理解思思维过程障碍维过程障碍14思维逻辑进展的障碍(逻辑结构)思维过程障碍14妄想妄想w妄 想：在 病 理 基 础 上 产 生 的 歪 曲 的 信 念，错误的判断和推理。w坚信不移 w切身利益、个人需要和安全 相关w个人特征 w个人经历和时代背景的影响w及妄想无关的问题是正常的。15妄想妄想：在病理基础上产生的歪曲的信 念妄想分类妄想分类起源结构性质原发性妄想继发性妄想贬斥夸大被害系统性妄想非系统性妄想16妄想分类起源结构性质原继贬夸被系非16妄想分类妄想分类关关系系妄妄想想被被害害妄妄想想影影响响妄妄想想嫉嫉妒妒妄妄想想被害性质被害性质精精神神分分裂裂症症偏偏执执型型，偏偏执执性性精精神神障碍障碍 精精 神神 分分裂症裂症精精神神分分裂裂症症、更更年年期期精精神神障障碍碍 17妄想分类关被影嫉被害性质精神分裂症偏执型，偏执性精神障碍 精妄想分类妄想分类夸夸大大妄妄想想发发明明妄妄想想钟钟情情妄妄想想夸大色彩夸大色彩双双相相情情感感障障碍碍躁躁狂狂，精精神神分裂症，麻痹性痴呆。分裂症，麻痹性痴呆。18妄想分类夸发钟夸大色彩双相情感障碍躁狂，精神分裂症，麻痹性痴妄想分类妄想分类自自罪罪自自责责妄妄想想疑疑病病妄妄想想自我贬斥性质自我贬斥性质抑抑郁郁症症，精精神分裂症神分裂症精精神神分分裂裂症症，更更年年期期、老老年年期精神障碍期精神障碍。19妄想分类自疑自我贬斥性质抑郁症，精神分裂症精神分裂症，更年期情感障碍情感障碍主要表现为情感淡漠及不协调情感倒错定义：一种 认识过程和情感过程之间丧失 其协调一致的联系而出现脱节的现象。疾病：精神分裂症，青春型定义：内心体验和表情动作之间不相协调 疾病：精神分裂症，表情倒错矛盾心态定义：同一个人（事）同时体验到两种相反 的不同情感 疾病：精神分裂症，20情感障碍主要表现为情感淡漠及不协调定义：一种 认识过程和情感意志及行为障碍 精神分裂症常见意志减退和缺乏：活动减少、缺乏主动性、行为变的孤僻、懒散、被动、退缩21意志及行为障碍 精神分裂症常见意志减退和缺乏：21认知功能障碍认知功能障碍注意障碍记忆障碍工作记忆损害抽象思维障碍信息整合功能障碍运动协调性障碍22认知功能障碍注意障碍22其他症状自知力自知力(insight)障碍：指患者对自身精神疾病缺障碍：指患者对自身精神疾病缺乏的认识和判断能力，自知力缺乏是重性精神乏的认识和判断能力，自知力缺乏是重性精神病特有的表现，临床上常将有无自知力及自知病特有的表现，临床上常将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的指标度的指标人格缺陷：约人格缺陷：约1/4患者在发病前就具有一种特殊患者在发病前就具有一种特殊的性格基础，称为的性格基础，称为“分裂样人格分裂样人格”强迫症状强迫症状23其他症状自知力(insight)障碍：指患者对自身精神疾病缺二、临床类型二、临床类型偏执型青春型紧张型未分化性精神分裂症精神分裂症后抑郁残留型单纯型24二、临床类型偏执型24 符合分裂症诊断标准，符合分裂症诊断标准，1.以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；从无明显的阳性症状；2.社会功能严重受损，趋向精神衰退；社会功能严重受损，趋向精神衰退；3.起病隐袭，缓慢发展，病程至少起病隐袭，缓慢发展，病程至少 2年，常在青少年期起病。年，常在青少年期起病。单纯型单纯型25 符合分裂症诊断标准，单纯型25 符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、怪异行为，或愚蠢行为。怪异行为，或愚蠢行为。青春型青春型26 符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，青春型26 符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见其中以紧张性木僵较常见 紧张型紧张型27 符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，紧张型27符合分裂症诊断标准，以妄想为主，符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见常伴有幻觉，以听幻觉较多见 偏执型偏执型28符合分裂症诊断标准，以妄想为主，偏执型28类型类型发病发病年龄年龄起病起病形式形式症状症状病程病程发展发展预后预后偏执型中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型青、中较急不协调症状较快紧张型青、中较急木僵紧张症状较快较好单纯型少、青年很缓慢阴性症状 很缓慢未分化型29类型发病起病症状病程预后偏执型中年缓慢妄想缓慢较好青春型青、三致病因素三致病因素（一）生物学因素 1遗传患者近亲中患病率比一般居民高患者近亲中患病率比一般居民高1020倍，倍，及患者血缘关系越近，预期发病率越高及患者血缘关系越近，预期发病率越高30三致病因素（一）生物学因素30脑容量的损失及相脑容量的损失及相关的关的精神分裂症精神分裂症磁共振图像(MRI)来扫描一对双胞胎的脑(蝴蝶形状,中脑流体充盈空间),其中有一人患有精神分裂症(右边)。这个空间比较大的是患有精神分裂症的。用这来推测精神分裂症有可能是脑的病变所引起的相关病症。但是请注意，这张MRI扫描图并不能使用在大多数人诊断精神分裂症上，因为这个区间的大小属于正常基因变化。许多没发病的人也有很大的区间。CTCT、MRIMRI发现部分发现部分发现部分发现部分S S有脑萎缩表现，萎缩部有脑萎缩表现，萎缩部有脑萎缩表现，萎缩部有脑萎缩表现，萎缩部31脑容量的损失及相关的精神分裂症磁共振图像(MRI)精神分裂的正子断层摄影 正子断层摄影 来扫描相同的双胞胎(单精合子的),是不一致的精神分裂症(其中只有一人混乱)显示出精神分裂在脑前叶减少了脑的活动。32精神分裂的正子断层摄影 正子断层摄影 来扫描相同的双胞胎（二）心理社会因素（二）心理社会因素流落街头无人管l l性格因素性格因素性格因素性格因素:表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、敏感、表现为内向、孤僻、敏感、多疑。多疑。多疑。多疑。l l社会应激因素：社会应激因素：社会应激因素：社会应激因素：国内调查病前有心理因素占国内调查病前有心理因素占国内调查病前有心理因素占国内调查病前有心理因素占40%-80%,40%-80%,多数患多数患多数患多数患者病前者病前者病前者病前6 6个月可有相应的生活事件。个月可有相应的生活事件。个月可有相应的生活事件。个月可有相应的生活事件。33（二）心理社会因素流落街头无人管性格因素:33四治疗四治疗一药物治疗：多巴胺跟精神分裂症有密切的关系。几乎所有精神分裂症患者的“精神病药剂”是多巴胺对抗剂药物。34四治疗一药物治疗：34（二）电抽搐治疗（二）电抽搐治疗（ECT）包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗（三）心理治疗（三）心理治疗精神分析心理治疗精神分析心理治疗行为治疗行为治疗认知治疗认知治疗森田治疗森田治疗35（二）电抽搐治疗（ECT）35心理治疗药物治疗改良电抽搐治疗治疗目标治疗目标治疗策略治疗策略精神分裂症治疗精神分裂症治疗36心理治疗药物治疗改良电抽搐治疗治疗目标治疗策略精神分裂症治疗治疗目标 急性期治疗 l缓解精神分裂症主要症状，争取最佳预后。l为恢复社会功能、回归社会作准备。l预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。l将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。37治疗目标 急性期治疗 37治疗目标治疗目标 恢复期(巩固期)治疗 防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。促进恢复社会功能，回归社会。控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。预防自杀。控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生38治疗目标 恢复期(巩固期)治疗 38治疗目标治疗目标 维持期(康复期)治疗 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。提高药物维持治疗的依从性。恢复社会功能，回归社会。帮助患者及家属应对社会或躯体应激。39治疗目标 维持期(康复期)治疗 39治疗策略治疗策略 首发患者首发患者早发现、早治疗积极进行全病程治疗根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练 40治疗策略 首发患者40治疗策略治疗策略急性期急性期急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性争取扩大基本痊愈患者的比例药物治疗建议可按治疗程序进行，疗程至少 46 周根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所进行家庭教育和对患者进行心理治疗41治疗策略急性期急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲治疗策略治疗策略巩固期巩固期仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少 36个月。治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。42治疗策略巩固期仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量治疗策略治疗策略慢性病人慢性病人进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。进行家庭教育。43治疗策略慢性病人进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加治疗策略治疗策略难治性病例难治性病例 难治性精神分裂症是指按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者。包括：过去 5 年对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(三种中至少有两种化学结构是不同的)；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。44治疗策略难治性病例 难治性精神分裂症是治疗策略治疗策略难治性病例难治性病例 形成难治的结果通常起因有四个方面：即患者因素、疾病本身的因素(如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药)、社会环境因素和医生因素。45治疗策略难治性病例 形成难治的结果通治疗策略治疗策略难治性病例难治性病例重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序进行，疗程一般不少于 25 年。46治疗策略难治性病例重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗47抗精神病药物治疗47治疗原则治疗原则 一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种第二代抗精神病药物，也可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经 68周疗效不佳，也可选用第二代抗精神病药物氯氮平。48治疗原则 一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。48治疗原则治疗原则 以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察。49治疗原则 49治疗原则治疗原则换药注意事项换药注意事项 不良反应不能耐受者：宜根据不同情况具体处理：如属剂量依赖性不良反应，应首先减少剂量，对症处理后再考虑换药。如出现致死性或严重特质性不良反应，应快速停药，处理症状，观察后再换药。50治疗原则换药注意事项 不良反应不能耐受者治疗原则治疗原则换药方法换药方法骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档。适用于有较严重的 EPS者。缓减原药、缓加新药：可减少撤药反应及症状复燃.但可能增加二药合用引发的不良反应。51治疗原则换药方法骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不急性短暂性精神病性障碍急性短暂性精神病性障碍病因不明确临床表现：急性精神分裂症样精神病性障碍、急性多形性精神病性障碍、其他以妄想为主的急性精神病性障碍52急性短暂性精神病性障碍病因不明确52持久的妄想性障碍持久的妄想性障碍病因不明确临床表现多见：诉讼狂、夸大狂、嫉妒狂53持久的妄想性障碍病因不明确53分裂情感性障碍分裂情感性障碍多起病较急临床分型：分裂情感性障碍 躁狂型分裂情感性障碍 抑郁型分裂情感性障碍 混合型54分裂情感性障碍多起病较急5455谢谢55