时家义急性冠脉综合征介入治疗策略课件

急性冠脉综合征介入治疗策略普兰店市中心医院普兰店市中心医院1急性冠脉综合征介入治疗策略普兰店市中心医院1223344556677急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的概念）的概念f在在冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病变变的的基基础础上上，病病变变斑斑块块不不稳稳定定，继继而而斑斑块块破破裂裂、出出血血、血血栓栓形形成成，引引起起冠冠状状动动脉脉不不完完全全或或完完全全性性堵堵塞塞，导导致致冠冠状状动动脉脉内内血血流流量量减减少少的的一一系系列列病病理生理过程的临床综合征。理生理过程的临床综合征。稳定斑块易损斑块8急性冠脉综合征（ACS）的概念在冠状动脉粥样硬化病变的基础上CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACS无持续ST段抬高ACS伴持续ST段抬高分类99CK-MB or TroponinTroponin el胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续STST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）STST段不抬高段不抬高TnT(TnI)TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)TnT(TnI)不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP ACS ACS 的诊断流程的诊断流程10胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动STST段抬高型心肌梗死介入治疗策略段抬高型心肌梗死介入治疗策略11ST段抬高型心肌梗死介入治疗策略112013年AHA/ACC新指南重点放在3个方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.122013年AHA/ACC新指南重点放在3个方面J Am Co再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in door-outFMC:first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.13再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间160mg）不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到及应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林PCI术后，应当每日给予100-300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日100mg长期口服2727阿司匹林抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成2727P2Y12P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个小时开始发挥其临床抗血栓作用口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷给予300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是及300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日150mg2828P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血f在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷凭借其低不良事件发生率和低出血风险成为焦点f普拉格雷及氯吡格雷相比作用强、起效快、作用更持久（噻吩吡啶类）f替格瑞洛有别于以上两者的另一化学类别环戊基-三唑并嘧啶f具有起效快，变异小的特点f与P2Y12受体结合具有可逆性，故停药后短时间内血小板功能可迅速恢复新型新型P2Y12P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂29在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷凭借其低不良糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体及毗邻的血小板结合在接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一部分3030糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂糖蛋白IIb/IIIa受体抑普通肝素对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。应根据体重选择肝素冲击剂量（70100U/kg），应用HemoTec装置监测活化的凝血时间（activatedclottingtime，ACT），ACT至少应250350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应300350s尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象）一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止）3131普通肝素对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。3131低分子肝素年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药年龄75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下注射12小时一次，直到出院3232低分子肝素年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全比伐卢定比伐卢定是直接凝血酶抑制剂对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替代肝素静脉推注比伐卢定0.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，随后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原激活时间75s，应减慢滴注速度3333比伐卢定比伐卢定是直接凝血酶抑制剂3333四、诊断性血管造影评价34四、诊断性血管造影评价34四、诊断性血管造影评价血管入路血管入路桡动脉桡动脉股动脉股动脉尺动脉尺动脉肱动脉肱动脉3535四、诊断性血管造影评价血管入路3535LCARCA经桡动脉(90%)36LCARCA经桡动脉(90%)36桡动脉入路桡动脉入路在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成急诊冠状动脉造影和PCI37 桡动脉入路在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成股股动动脉入路脉入路但是在危重患者最好选用股动脉途径，其优点包括：可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，完成复杂PCI可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置38股动脉入路但是在危重患者最好选用股动脉途径，其优点包括：38四、诊断性血管造影评价根据体表心电图判断为前降支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程以及及左冠状动脉的关系然后直接使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评估IRA一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支3939四、诊断性血管造影评价根据体表心电图判断为前降支闭塞的患者，四、诊断性血管造影评价判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支4040四、诊断性血管造影评价判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭四、诊断性血管造影评价判判断断为为右右冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞的的患患者者，可可以以先先使使用用造造影影导导管管（通通常常是是6FJL-4导导管管）行左冠状动脉造影并评估非行左冠状动脉造影并评估非IRA一一般般采采用用头头位位、右右前前斜斜位位足足位位和和左左前前斜斜位位足足位位（又又称称蜘蜘蛛蛛位位）个个体体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然然后后直直接接使使用用指指引引导导管管（通通常常是是7FJR-4导导管管）行行右右冠冠状状动动脉脉造造影影，评评估估IRA一一般般采采用用左左前前斜斜位位和和左左前前斜斜位位头头位位两两个个体体位位摄摄像像，来来显显示示右右冠冠状状动动脉脉全全程及其分支程及其分支4141四、诊断性血管造影评价判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用病例患者男，59岁因“突发胸痛3小时”入院有高血压、吸烟及早发冠心病家族史入院检查：HR：100次/分，BP：120/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音。入院诊断：急性下后壁右室心肌梗死42病 例 患者 男，59岁42入院心电图43入院心电图43入院心电图44入院心电图44急诊冠脉造影45急诊冠脉造影45急诊冠脉造影46急诊冠脉造影46四、诊断性血管造影评价判判断断为为左左主主干干病病变变的的患患者者，基基本本同同前前降降支支闭闭塞塞的的患者患者4747四、诊断性血管造影评价判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭左前斜60+足位30右前斜30+足位30后前位后前位+足位足位 30左主干4848左前斜60+足位30右前斜30+足位30后前位+足位直接PCI的常用体位4949 直接PCI的常用体位4949五、急诊PCI方式直接PCI转运PCI补救PCI即刻PCI和延迟PCI易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主张使用这个术语5050五、急诊PCI方式5050表表1STEMI的的PCI方法方法5151 表1 STEMI的PCI方法5151五、急诊PCI策略应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情况包括：发病12小时并且有持续新发的ST段抬高或新发的LBBB患者发病3小时而小时而12小时。小时。D-to-B时时间间90分分钟钟，ACC/AHA最最新新指指南南已已经经将将首首次次医医疗疗接接触触-器器械械时时间间从从90分分钟钟修修改改为为院院间间转转运运患患者者的的120分分钟钟，但整体目标仍然应当向但整体目标仍然应当向90分钟努力。分钟努力。5353五、急诊PCI策略转运PCI的情况包括：5353五、急诊PCI策略补救补救PCI的情况包括：的情况包括：溶栓溶栓45-60分钟后仍有持续心肌缺血症状。（分钟后仍有持续心肌缺血症状。（IB）合合并并心心源源性性休休克克，年年龄龄75岁岁，发发病病36小小时时，休休克克75岁岁，心心源源性性休休克克，时时间间36小小时时，休休克克18小小时时，权权衡利弊（衡利弊（IA）5454五、急诊PCI策略补救PCI的情况包括：5454五、急诊PCI策略延迟或择期延迟或择期PCI的情况包括：的情况包括：有溶栓失败或有溶栓失败或IRA再闭塞临床证据；再闭塞临床证据；溶栓治疗后溶栓治疗后324小时小时IRA通畅的患者；通畅的患者；无创检查证实有缺血时。无创检查证实有缺血时。发病发病24小时，小时，IRA通畅但存在影响血流动力学的严重狭窄。通畅但存在影响血流动力学的严重狭窄。但但是是，如如果果患患者者的的血血流流动动力力学学和和电电活活动动稳稳定定并并且且没没有有严严重重缺缺血血证证据据，不不应应当当在在发发病病后后24小小时时以以后后对对完完全全闭闭塞塞的的IRA实实施施PCI。5555五、急诊PCI策略延迟或择期PCI的情况包括：5555六、操作技术-血栓抽吸5656六、操作技术-血栓抽吸5656血栓抽吸在STEMI中的应用价值f2008年发表的TAPAS研究显示，STEMI患者急诊PCI进行血栓抽吸有益。及常规PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善。f1年全因死亡减少38%f心源性死亡下降46%f再梗死事件降低49%57血栓抽吸在STEMI中的应用价值2008年发表的TAPAS研血栓抽吸血栓抽吸:YesorNo:YesorNo新证据新证据支支架架植植入入前前进进行行血血栓栓抽抽吸吸，可可改善灌注，减少改善灌注，减少MACEMACEACC 2010ACC 201058血栓抽吸:Yes or No 新证据ACC 20105血栓抽吸的争议f2013年ESC的TASTE研究，及单独进行PCI相比，PCI前进行血栓抽吸30天内并未降低全因死亡这一主要终点。f2014年ESC进一步报告了TASTE研究1年随访结果，两组复合终点未见明显区别，两组间因心肌梗死和支架内血栓形成的再住院也未见明显差异。f2007-2014年德国FITT-STEMI研究，血栓抽吸在低危组住院死亡率无影响，在高危组显著降低住院死亡率。f评估靶血管血栓负荷，血栓负荷重，血管直径较大，病变位于近端的患者，可以进行血栓抽吸。而缺血时间较长，小面积梗死，血栓负荷较低的血栓抽吸获益有限。59血栓抽吸的争议2013年ESC的TASTE研究，及单独进行P血栓抽吸病例1血栓血栓抽吸后抽吸后犯罪斑块犯罪斑块f单纯血栓抽吸，没有植入支架（IR1.5；Diver CE）60血栓抽吸 病例1血栓抽吸后犯罪斑块单纯血栓抽吸，没有植入支血栓抽吸病例2血栓血栓f f急诊造影显示前降支近段血栓，但急诊造影显示前降支近段血栓，但TIMITIMI血流血流3 3级，吸栓级，吸栓f f加强抗栓等治疗加强抗栓等治疗5 5日后造影：血栓基本消失，狭窄日后造影：血栓基本消失，狭窄20%20%61血栓抽吸 病例2血栓急诊造影显示前降支近段血栓，但TIMI血栓抽吸纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配体 thrombospondin组织生长因子f f急急诊诊PCIPCI，合合理理血血栓栓抽抽吸吸是可行的是可行的f f有有时时可可以以避避免免过过多多的的支支架架植入植入62血栓抽吸纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原G血栓抽吸注意事项可以反复抽吸直至确认抽吸干净。但是对于前降支或回旋支闭塞病变，切忌随意将抽吸导管在没有保持负压状态下撤回至指引导管内，避免将血栓带入回旋支或前降支，造成灾难性后果。抽吸后需要经导管注射硝酸甘油和（或）钙拮抗剂或腺苷来解除IRA痉挛，行血管造影评估抽吸效果，帮助评估IRA病变段的直径和长度，选择适合尺寸的支架。必要时可能需要使用球囊行预扩张。6363血栓抽吸注意事项可以反复抽吸直至确认抽吸干净。6363抽吸导管应用要点准备导管：冲盐水、连接好注射器、管壁连接栓、负压避免导管插入过程中的打折，根据情况选择是否保留支持导丝缓慢靠近阻塞、狭窄和血栓处开放连接栓、透视下缓慢推进并注意注射器内回血情况如果没有血流，轻度转动导管并前后移动负压下回撤导管开放Y接头，在注射前让血液流出一些根据结果决定是否需要重复64抽吸导管应用要点准备导管：冲盐水、连接好注射器、管壁连接栓、七、操作技术-支架选择金属裸支架？药物洗脱支架？6565七、操作技术-支架选择金属裸支架？6565药物洗脱支架（Drugelutingstent，DES）n三个基本成分三个基本成分n支架平台支架平台n涂层基质涂层基质n生物活性药物生物活性药物66支架支架支架推送系统支架推送系统多聚物多聚物药物药物药物洗脱支药物洗脱支药物洗脱支药物洗脱支架的治疗架的治疗架的治疗架的治疗66药物洗脱支架（Drug eluting stent，DESDESvsBMS最新证据ffPASSIONPASSION研研究究5 5年年随随访访结结果果:一一级级复复合合终终点点发发生生率率没没有有统计学差异统计学差异ff支架血栓发生率没有差异支架血栓发生率没有差异ff5 5年年结结果果及及其其1 1年年、2 2年年结结果果一致一致ACC 2010ACC 201067DES vs BMS 最新证据PASSION研究5年随访DESvsBMSACC/AHA指南ffHORIZONS-AMIHORIZONS-AMIffMassachusettsMassachusetts注册研究注册研究f f急诊急诊PCIPCI，DESDES作为作为BMSBMS的替代方案是合理的的替代方案是合理的f f及及BMSBMS相相比比，DESDES未未增增加加支支架架内内血血栓栓风风险险和和心心血管事件血管事件f f5 5年随访两组终点事件相似年随访两组终点事件相似f f但医疗经济效价比，但医疗经济效价比，BMSBMS较高较高 a b a b B B68DES vs BMS ACC/AHA指南HORIZONS-八、心原性休克在急性心肌梗死发生心原性休克并且适合PCI的患者应当实施PCI，并且在STEMI后应用药物治疗不能够很快稳定病情的心原性休克患者，应当应用血流动力学支持装置心原性休克是STEMI合并住院死亡的头号原因。血管重建是能够降低死亡率的唯一治疗手段虽然几乎全部都是采用PCI完成血管重建治疗，但是经过选择的严重3支或左主干病变患者可以从急诊CABG中获益有严重多器官衰竭时，血管重建治疗可能无效并且没有指征由于不转运的死亡率明显增高，因此到没有PCI能力医院的患者应紧急转运到有PCI能力的医院6969八、心原性休克在急性心肌梗死发生心原性休克并且适合PCI的患八、心原性休克心原性休克患者的术前评估十分重要。心原性休克患者应当接受标准的药物治疗，包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和抗凝。正性肌力药物和血管加压药物治疗能够提高灌注压。避免使用负性肌力药物和血管扩张剂。有关静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是否可以获益，存在争议。7070八、心原性休克心原性休克患者的术前评估十分重要。7070八、心原性休克通常有必要对呼吸衰竭的患者实施气管插管和应用正性呼气末压的机械性通气对心动过缓或或高度房室传导阻滞的患者有指征置入临时起搏器可以应用主动脉内气囊反搏或经皮左室辅助装置提供进一步的血流动力学支持，但是没有资料支持能够降低死亡率最大程度减少对比剂用量7171八、心原性休克通常有必要对呼吸衰竭的患者实施气管插管和应用正九、警惕无复流现象无无复复流流:PCIPCI后后冠冠脉脉机机械械性性阻阻塞塞解解除除 (残残余余狭狭窄窄30%)30%)时时,仍仍然存在冠脉前向血流障碍然存在冠脉前向血流障碍(TIMI 2(TIMI 2级级)发生率：急诊，发生率：急诊，68%68%；择期，；择期，25%25%72九、警惕无复流现象无复流:PCI后冠脉机械性阻塞解除(残无复流的发生机制冠脉远端栓塞冠脉远端栓塞:血栓或粥样斑块血栓或粥样斑块缺血性损伤缺血性损伤:内皮向管腔突出阻塞毛细血管内皮向管腔突出阻塞毛细血管心肌细胞肿胀心肌细胞肿胀/间质水肿间质水肿再灌注损伤再灌注损伤:中性粒细胞和血小板浸润中性粒细胞和血小板浸润;冠脉微循环血管收缩冠脉微循环血管收缩 炎症介质释放炎症介质释放(氧化应激氧化应激)细胞内细胞内CaCa超负荷超负荷,细胞水肿细胞水肿冠状微循环对损伤易感性的个体变异冠状微循环对损伤易感性的个体变异73无复流的发生机制冠脉远端栓塞:73直接PCI无复流的不良预后心梗后早期并发症增多心梗后早期并发症增多(心律失常心律失常,心包积掖或填塞心包积掖或填塞,早期心力衰竭早期心力衰竭)不良左室重构不良左室重构后期因心力衰竭而反复住院后期因心力衰竭而反复住院死亡率增高死亡率增高74 直接PCI无复流的不良预后心梗后早期并发症增多(心律无复流处理抗血小板治疗血小板糖蛋白b/a受体抑制剂冠脉内注射解除痉挛硝酸酯：硝酸甘油、硝普钠钙拮抗剂：异搏定、合心爽血管扩张剂：腺苷其他：补液、升压，维持冠脉灌注压生理盐水、动脉血冲洗75无复流处理抗血小板治疗75预预防无复流防无复流现现象象急诊PCI时，导丝或球囊扩张，血流恢复23级后，如果血栓负荷较重，可暂时不支架植入，待强化抗栓后，择期CAG决定是否PCI更妥急诊PCI时，如果血栓负荷较重，尽量先行血栓抽吸，如果基础狭窄不重，尽量直接支架植入ACS的急诊或择期PCI时，尽量减少球囊预扩张及后扩张的次数，尽量减少对内皮功能的损害ACS的急诊或择期PCI前，强调充分强化抗栓的重要性（提前IIb/IIIa受体阻滞剂应用、双倍波立维、血小板聚集率的检测）76 预防无复流现象急诊PCI时，导丝或球囊扩张，血流恢复23十、急性心肌梗死患者的CABG应当行急诊CABG的患者包括：直接PCI失败或不能施行冠状动脉解剖适合CABG存在大面积休眠心肌的持续性缺血和（或）血流动力学不稳定并且难以耐受非外科治疗有心肌梗死后机械性并发症（例如室间隔破裂、乳头肌梗死和（或）断裂导致二尖瓣闭合不全或游离壁破裂需外科修复）在存在心原性休克并且适合CABG的患者，不考虑心肌梗死到休克发生的间隔时间和心肌梗死到CABG的时间在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同时存在左主干狭窄50%和（或）3支病变此外，作为更晚期策略的一种选择，在STEMI发生48小时之内伴有顽固性心绞痛或心肌梗死的多支病变患者，CABG可以作为一种血管重建治疗策略然而，在存在持续性心绞痛和小面积存活心肌的血流动力学稳定的患者，或在无复流的患者，不应当施行急诊CABG7777十、急性心肌梗死患者的CABG应当行急诊CABG的患者包括：非非STST抬高急性冠脉综合征介入治疗策略抬高急性冠脉综合征介入治疗策略78非ST抬高急性冠脉综合征介入治疗策略78一、NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常不稳定性心绞痛NSTEMI79一、NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增非段非段STST抬高抬高ACSACS治疗治疗8080非段ST抬高ACS治疗 8080保守策略保守策略保守策略保守策略 PCI PCI好！保手好！PCIor早期保守？8181保守策略 PCI PCI好！保手好！PCI or 早期保症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性血运重建治疗有创性血运重建治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)治疗策略基于危险评估,分层治疗82症状出现，ACS诊断危险分层（TIMI、GRACE评分）有创pACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大p二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够p危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.83ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心二、非ST段抬高型ACS的危险分层l早期危险分层是NSTEACS处理的重要任务l对非ST段抬高型ACS，准确进行危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给及不同的治疗方案l高危患者可从早期介入治疗中获益8484 二、非ST段抬高型ACS的危险分层早期危险分层是NSTEANSTE-ACS危险分层8585NSTE-ACS危险分层8585危险分层方法ffTIMITIMI危险积分危险积分ffGRACEGRACE预测积分预测积分ffESCESC推荐积分推荐积分86危险分层方法86TIMI评分包括下列7项指标：年龄65岁至少有3个冠心病危险因素冠状动脉狭窄50%心电图显示ST段变化24小时内至少有2次心绞痛发作7天内使用过阿司匹林心肌标志物升高心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分8787TIMI评分包括下列7项指标：心肌梗死溶栓治疗临床试验（TTIMI评分l每项指标计1分，相加后得到TIMI危险积分l低危：0-2分l中危：3-4分l高危：5-7分l随着TIMI危险积分的增加，患者心血管事件的发生率也增加8888TIMI评分每项指标计1分，相加后得到TIMI危险积分888UA/NSTEMI患者TIMI危险积分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright2000AmericanMedicalAssociation.4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg Revasc(%)Number of Risk FactorsC Statistic=0.65c c2 trend P.001不同TIMI危险积分患者14天内的心血管事件发生率（总死亡，新发生或复发的MI，严重缺血需紧急血运重建）8989UA/NSTEMI患者TIMI危险积分Antman EM,GRACE评分(全球急性冠状动脉事件注册)lGRACE评分基于GRACE研究制定l危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素l模型在多项研究中得到印证lGRACE和GUSTO-2B研究；l以及外部研究如Mayo临床人群；l加拿大ACS登记研究l葡萄牙登记研究l国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一90GRACE评分(全球急性冠状动脉事件注册)GRACE评分基于GRACE评分包括下列8项指标：年龄心率收缩压血肌酐心电图ST段变化心功能Killip分级入院时心脏骤停心肌标志物升高全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分9191GRACE评分包括下列8项指标：全球急性冠状动脉事件注册（GBM J.2006;online,38985.646481.55ACSACS患者的危险评估标准患者的危险评估标准“GRACE ACS“GRACE ACS风险模型风险模型”网页版计算器可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的GRACE risk 计算器92BM J.2006;online,38985.646481GRACE GRACE 评分入院（院内）评分入院（院内）EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险93GRACE 评分入院（院内）Eur Heart J.200GRACE GRACE 评分入院（出院后评分入院（出院后6 6个月）个月）手工计算得分最终确定死亡风险EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.94GRACE 评分入院（出院后6个月）手工计算得分Eur HeArchInternMed.2003;163:2345-2353GRACE9595Arch Intern Med.2003;163:2345GRACEGRACE危险评分可准确预测危险评分可准确预测ACSACS患者院内临床结局患者院内临床结局按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%）高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%Heart,2007,93:177-18296GRACE危险评分可准确预测ACS患者院内临床结局按GRA20102010年年GRACEGRACE英国英国-比利时亚组长期随访验证：比利时亚组长期随访验证：GRACEGRACE评分高危者评分高危者1010年死亡风险是低危者的年死亡风险是低危者的6.366.36倍倍Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.低危中危中危高危存存活活概概率率时间时间(天天)及低危比较：及低危比较：高危：高危：HR 6.36(95%CI:4.95-8.16),P0.0001中危：中危：HR 2.14(95%CI:1.63-2.81),P140,尽快在24小时内冠脉造影。98早期风险评估-风险积分系统根据GRACE积分评估NSTE-A2011年ESC指南将ACS分类ff极高危极高危ff高危高危(中、高危中、高危)ff非高危（低危）非高危（低危）992011年ESC指南将ACS分类99极高危患者符合以下符合以下1项或多项：项或多项：严严重重胸胸痛痛持持续续时时间间长长、无无明明显显间间歇歇或或30min，濒濒临临心心肌肌梗死表现；梗死表现；心心肌肌生生物物标标志志物物显显著著升升高高和和(或或)心心电电图图示示ST段段显显著著压压低低(2mm)持续不恢复或范围扩大；持续不恢复或范围扩大；有有明明显显血血液液动动力力学学变变化化，严严重重低低血血压压，心心力力衰衰竭竭或或心心原原性性休克表现休克表现严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。100100极高危患者符合以下1项或多项：100100高危（中、高危）符合以下符合以下1项或多项：项或多项：心肌生物标志物升高心肌生物标志物升高心电图有心电图有ST段压低段压低(2mm)尽管强化抗缺血治疗尽管强化抗缺血治疗24h内仍反复发作胸痛内仍反复发作胸痛有心肌梗死病史有心肌梗死病史PCI术后或术后或CABG术后术后左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）40%造影显示冠状动脉狭窄病史造影显示冠状动脉狭窄病史糖尿病糖尿病肾功能不全（肾小球滤过率肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）101101高危（中、高危）符合以下1项或多项：101101UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高102UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没目前共识ffACC/AHAACC/AHA指指南南推推荐荐使使用用的的GRACEGRACE评评分分作作为为危危险险分分层层的的首选评分方法。首选评分方法。ff经经多多项项大大型型临临床床试试验验验验证证，是是较较为为可可靠靠的的危危险险分分层层工具，应该广泛采用。工具，应该广泛采用。ff我我国国指指南南建建议议ACSACS患患者者至至少少在在入入院院和和出出院院时时分分别别评评估估一次。一次。103目前共识ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分作为危险分NSTE-ACS的血运重建推荐104104NSTE-ACS的血运重建推荐104104二级预防PCI不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重要部分不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重要部分强化调脂：强化调脂：LDL-C100mg/dL并且至少降低并且至少降低30%。在极高危患者。在极高危患者70mg/dL。控制血压，目标是将血压降至控制血压，目标是将血压降至140/90mmHg糖尿病管理糖尿病管理告诫患者必须戒烟告诫患者必须戒烟105105二级预防PCI不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重106Thanks for listening!106考试题考试题一、直接直接PCI的情况包括：发病12小时并且有持续ST段抬高或新发的LBBB发病12小时但有溶栓治疗禁忌症发病1224小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者患者达到首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院二、非ST抬高型ACS建议接受早期侵入性治疗策略(140 或存在多项其他高危因素的患者107107考试题一、直接PCI的情况包括：107107