早产儿肠内营养管理-课件

早早产儿儿营养管理养管理浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院NICU NICU NICU NICU 施施施施丽丽萍萍萍萍1.n早早产产儿儿营营养管理养管理浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院1.据据WHOWHO统计，全球每年出生，全球每年出生12001200多万早多万早产儿，大儿，大约85%85%集中在非洲和集中在非洲和亚洲洲早早产、窒息和感染性疾病始、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡是全球新生儿死亡的三大主要原因的三大主要原因2n据据WHO统计统计，全球每年出生，全球每年出生1200多万早多万早产产儿，大儿，大约约85%集中集中大多数早大多数早产儿是适于胎儿是适于胎龄儿，尽管在出生儿，尽管在出生时体重体重相相对低，但在胎儿期的生低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（育是适宜的（宫内内AGA）出生后各种合并症、不良的出生后各种合并症、不良的环境因素和境因素和营养养摄入入不足使他不足使他们生生长发育落后，从而育落后，从而导致致宫外生外生长发育育迟缓（EUGR）3.n大多数早大多数早产产儿是适于胎儿是适于胎龄龄儿，尽管在出生儿，尽管在出生时时体重相体重相对对低，但在胎儿期低，但在胎儿期早早产儿儿营养策略养策略肠外外营养养肠内内营养养出院后出院后营养养完成追赶性生完成追赶性生长4.n早早产产儿儿营营养策略养策略肠肠外外营营养养4.EUGR的早的早产儿近期和儿近期和远期期预后后早早产儿儿营养需求与消化道功能养需求与消化道功能肠内内营养策略养策略 早期早期肠内内营养养 肠内内营养配方的养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃胃肠动力力药物的物的应用用其它：非其它：非营养性吸吮养性吸吮5.nEUGR的早的早产产儿近期和儿近期和远远期期预预后后5.胎儿的体重增胎儿的体重增长规律律 胎胎龄(w)(w)生生长速率速率(g/kg.d)(g/kg.d)24 24 28 28 15152020323217172121363614141515373740407 79 96n胎儿的体重增胎儿的体重增长规长规律律 胎胎龄龄(w)生生长长速率速率(g早产儿生长曲线Fenton 2003Fenton 2003 23-34周周67万以上万以上样本量，多国本量，多国资料料身高：身高：1.1cm/wk体重：体重：早早产儿儿 16-18g/Kg.d 足月儿足月儿 20-30g/Kg.d 7.n早早产产儿生儿生长长曲曲线线Fenton 2003 23-34周周67万以万以NICHDNICHDNICHDNICHD：90909090年代年代年代年代1600160016001600例例例例BW500BW500BW500BW5001500150015001500克的早克的早克的早克的早产产儿生儿生儿生儿生长长Ehrenkranz Pediatrics 1999;104;280-2898.nNICHD：90年代年代1600例例BW5001500克的早克的早产产儿儿我国EUGR发生率高生生长迟缓的比例随出生胎的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加和出生体重的降低而增加Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates.Pediatrics.2003.111(5);986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.9.n我国我国EUGR发发生率高生生率高生长迟缓长迟缓的比例随出生胎的比例随出生胎龄龄和出生体重的降低和出生体重的降低RadmacherRadmacher等等对出生体重出生体重 10001000克，胎克，胎龄3030周周住院早住院早产儿的儿的营养养摄入情况入情况进行分析行分析Journal of Perinatology(2003)23,392395.早产儿早期能量摄入不足n 早期的能量早期的能量摄入低入低于期望于期望值（120kcal 120kcal/kg/d)/kg/d)n EUGR EUGR组的能量的能量摄入持入持续低于非低于非EUGREUGR组*P值=0.000-0.02710.nRadmacher等等对对出生体重出生体重 1000克，胎克，胎龄龄 3.0 g/kg d 21.n早早产产儿早期儿早期输输注不同注不同剂剂量氨基酸量氨基酸有效性和安全性有效性和安全性Meta分析分析低低早早产儿早期儿早期输注不同注不同剂量氨基酸量氨基酸有效性和安全性有效性和安全性Meta分析分析早早产儿早期儿早期输注高、极高、超高注高、极高、超高剂量与低量与低剂量氨量氨基酸比基酸比较,生后生后48 h更易更易获得正氮平衡得正氮平衡 生后生后7 d内内SC r、BUN、血三、血三酰甘油、血胆固醇和甘油、血胆固醇和血血总胆胆红素水平差异均无素水平差异均无统计学意学意义生后生后28 d 内内动脉脉导管未管未闭、慢性肺疾病、慢性肺疾病、败血症、血症、坏死性小坏死性小肠结肠炎和炎和颅内出血的内出血的发生率差异均无生率差异均无统计学意学意义 中国循中国循证儿科儿科杂志志 2010年年7月第月第5卷第卷第4期期22.n早早产产儿早期儿早期输输注不同注不同剂剂量氨基酸量氨基酸有效性和安全性有效性和安全性Meta分析分析早早胎儿消化系胎儿消化系统发育育10W 消化道成型并旋消化道成型并旋转入腹腔入腹腔16W 出出现吞咽吞咽动作作24W 出出现肠道蠕道蠕动29-30W 出出现持持续、有序的、有序的肠道蠕道蠕动32-34W 吸吮和吞咽吸吮和吞咽协调23.n胎儿消化系胎儿消化系统发统发育育10W 消化道成型并旋消化道成型并旋转转入腹腔入腹腔23.早早产儿消化系儿消化系统特点特点32W前食管蠕前食管蠕动不不协调，易出，易出现胃食管返流胃食管返流34周前吸吮和吞咽周前吸吮和吞咽动作不作不协调胃胃动力不足，排空延力不足，排空延迟小小肠蠕蠕动无无规律律结肠动力不足，易出力不足，易出现类似于先天性巨似于先天性巨结肠的的动力性力性肠梗阻梗阻喂养不耐受喂养不耐受24.n早早产产儿消化系儿消化系统统特点特点32W前食管蠕前食管蠕动动不不协调协调，易出，易出现现胃食管返流胃食管返流喂养喂养不耐受不耐受喂养喂养不耐受在早不耐受在早产儿儿发生率高，胎生率高，胎龄越小、体重越小、体重越低，越低，发生率越高生率越高国内国内报道体重道体重2000g2000g发生率在生率在20-50%20-50%国外国外AkintorinAkintorin报道：体重道：体重1000g1000g，发生率生率71%71%；体重体重1000-1250g1000-1250g，发生率生率38%38%国国际上上对喂养不耐受尚无喂养不耐受尚无统一的定一的定义，单纯以以胃胃残余量不能确残余量不能确认喂养不耐受喂养不耐受25.n喂养不耐受喂养不耐受在早喂养不耐受喂养不耐受在早产产儿儿发发生率高，胎生率高，胎龄龄越小、体重越低，越小、体重越低，发发喂养喂养不耐受不耐受Ng提出提出：胃残余量超胃残余量超过前次喂入量的前次喂入量的50%或或 胃残余量超胃残余量超过喂入量的喂入量的30%，大于，大于2次以上次以上 胃残余量超胃残余量超过每日喂入量的每日喂入量的10%腹腹胀Nuntnarnumit等：等：24h内内2次胃残余量超次胃残余量超过至少至少 3h喂入量的喂入量的50%Aly等：胃残余量超等：胃残余量超过6h内喂入内喂入总量的量的30%Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ;J Perinatol 2007喂养不耐受喂养不耐受?生后生后1周周时肠内内营养仍未能达到基养仍未能达到基础热 卡者（卡者（50kcal/kg.d）26.n喂养不耐受喂养不耐受Ng提出：提出：26.推荐早推荐早产儿儿营养策略养策略尽早尽早肠外外营养养早期早期肠内内营养性喂养养性喂养优先先选择母乳喂养母乳喂养母乳添加母乳添加剂适度适度渐增奶量，减少增奶量，减少 NEC早早产儿配方奶儿配方奶选择完完成追赶性生成追赶性生长 目标：肠外 肠内管饲 经口27.n推荐早推荐早产产儿儿营营养策略尽早养策略尽早肠肠外外营营养养 目目标标：27.EUGR的早的早产儿近期和儿近期和远期期预后后早早产儿儿营养需求与消化道功能养需求与消化道功能肠内内营养策略养策略 早期早期肠内内营养养 肠内内营养配方的养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃胃肠动力力药物的物的应用用其它：非其它：非营养性吸吮养性吸吮28.nEUGR的早的早产产儿近期和儿近期和远远期期预预后后28.尽早尽早肠外外营养养PN-糖糖(热卡卡50%)出生第一天：出生第一天：4-6 mg/kg.min 以后每天以后每天 1-2 mg/kg.min 增加直至最大量增加直至最大量 12-14 mg/kg.min严重感染限制糖速重感染限制糖速为10 mg/kg.min不推荐使用胰不推荐使用胰岛素素最大糖最大糖浓度度外周静脉外周静脉 12.5%GS 中心静脉中心静脉20 25%GS29.n尽早尽早肠肠外外营营养养PN-糖糖(热热卡卡50%)29.尽早尽早肠外外营养养PN-氨基酸氨基酸(热卡卡10-15%)出生第一天即可开始出生第一天即可开始应用用开始开始剂量：量：2.5 3.0 g/kg.d(1-2g/kg.d)，以后，以后 1.0 g/kg.d 增加至：增加至：早早产儿：儿：4.5 g/kg.d(3.5g/kg.d)足月儿：足月儿：3 g/kg.d肾功能衰竭：功能衰竭：2-2.5 g/kg.d 高氨血症：高氨血症：2-3 g/kg.d30.n尽早尽早肠肠外外营营养养PN-氨基酸氨基酸(热热卡卡10-15%)30.尽早尽早肠外外营养养PN-脂肪脂肪(热卡卡30-35%)出生第出生第12天开始天开始 1 g/kg.d 1500 g增加增加0.5 g/kg.d 每每 2-3天直至最大量天直至最大量3g/kg.d血清甘油三脂血清甘油三脂 1500 g增加增加 0.5 g/kg.d 每每1-2天直至最大量天直至最大量3g/kg.d血清甘油三脂血清甘油三脂 3天禁食天禁食,即使正氮平衡仍出即使正氮平衡仍出现胃胃肠道粘膜道粘膜萎萎缩）改善胃改善胃肠道功能（消化和吸收）道功能（消化和吸收）32.n早期早期肠肠内内营营养性喂养生理作用养性喂养生理作用32.早期早期肠内内营养性喂养养性喂养早期早期肠内内营养性喂养：生后养性喂养：生后48h内开始喂养内开始喂养 优先先选择母乳母乳 10-20ml/kg.d 维持持3-7天天 有学者研究有学者研究 1 ml/kg.d 喂养量喂养量对肠道的生理功能道的生理功能有一定益有一定益处降低降低TPN的毒性的毒性33.n早期早期肠肠内内营营养性喂养早期养性喂养早期肠肠内内营营养性喂养：生后养性喂养：生后48h内开始喂养内开始喂养3早期早期肠内内营养性喂养养性喂养Tyson等等mata分析：分析：8项临床随机床随机试验12-24ml/kg.d；出生第；出生第1-8天；持天；持续5-10天天缩短达到完全短达到完全肠内内营养养时间（WMD=2.7d）和住）和住院院时间（WMD=15.7d）Cochrane Database Syst Rev.2005（3）CD00050434.n早期早期肠肠内内营营养性喂养养性喂养Tyson等等mata分析：分析：34.早期早期肠内内营养性喂养养性喂养肠内内营养性喂养养性喂养NEC美国二美国二项研究：体重研究：体重 680-1440g 第第1周开始周开始MEN or TPN 持持续2周周 MEN组NEC的的发生率生率显著下降著下降 体重体重640-1000g 随机第随机第1天或第天或第7天天 MEN NEC的的发生率两生率两组无差无差别 NeoReviews 1999 35.n早期早期肠肠内内营营养性喂养养性喂养肠肠内内营营养性喂养养性喂养NEC35.早期早期肠内内营养性喂养养性喂养早期早期肠内内营养性喂养养性喂养的禁忌：的禁忌：严重重围产期缺氧、期缺氧、怀疑或确疑或确诊NECNEC、消化道梗阻、血流、消化道梗阻、血流动力学不力学不稳定定RCTRCT发现脐动脉置管的新生儿脉置管的新生儿营养性喂养后并不增养性喂养后并不增加加NECNEC的的发生率，因此不生率，因此不应视为营养性喂养养性喂养的禁忌的禁忌喂养不耐受者采用喂养不耐受者采用肠内内营养性喂养养性喂养36.n早期早期肠肠内内营营养性喂养早期养性喂养早期肠肠内内营营养性喂养的禁忌：养性喂养的禁忌：严严重重围产围产期缺氧、期缺氧、EUGR的早的早产儿近期和儿近期和远期期预后后早早产儿儿营养需求与消化道功能养需求与消化道功能肠内内营养策略养策略 早期早期肠内内营养养 肠内内营养配方的养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃胃肠动力力药物的物的应用用其它：非其它：非营养性吸吮养性吸吮37.nEUGR的早的早产产儿近期和儿近期和远远期期预预后后37.优先先选择母乳母乳与早与早产儿配方奶比儿配方奶比较：N=108 28周周 1000g母乳喂养的早母乳喂养的早产儿儿 降低感染降低感染（19%22%）降低降低NEC（p0.01）早期出院（早期出院（73 88天，天，p0.03）Schanler RJ et al，Pediatrics 1999；103：1150-115738.n优优先先选择选择母乳与早母乳与早产产儿配方奶比儿配方奶比较较：Schanler RJ et优先先选择母乳母乳发生率生率母乳母乳捐捐赠乳乳早早产儿奶儿奶NEC4（6）5（6）10（11）CLD9（13）12（15）25（28）Sepsis1（1）3（4）5（6）LOS75（37）87（53）90（56）Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-40639.n优优先先选择选择母乳母乳发发生率母乳捐生率母乳捐赠赠乳早乳早产产儿奶儿奶NEC4（6）5（6）1优先先选择母乳母乳母乳降低母乳降低NEC 的的发生生 Journal of Perinatology(2009)29,576240.n优优先先选择选择母乳母乳降低母乳母乳降低NEC 的的发发生生40.优先先选择母乳母乳母乳降低需要外科治母乳降低需要外科治疗的的NEC J Pediatr 2010;156:562-741.n优优先先选择选择母乳母乳降低需要外科治母乳母乳降低需要外科治疗疗的的NEC 优先先选择母乳母乳不足之不足之处需要需要较高容量高容量满足早足早产儿蛋白儿蛋白质热卡需求卡需求不同不同时期、母期、母亲的的饮食影响母乳成分食影响母乳成分维生素生素D；维生素生素B1、B2、B6、B12、维生素生素A、碘、脂肪酸依碘、脂肪酸依赖母母亲饮食食变化化报道母乳与配方奶比道母乳与配方奶比较 N=243 BW 947-999g体重体重 身高身高 MOM 18g/kg.d MOM 0.6cm/wk DM 17g/kg.d PF 1.0cm/wk PF 20g/kg.d Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-40642.n优优先先选择选择母乳母乳不足之不足之处处需要需要较较高容量高容量满满足早足早产产儿蛋白儿蛋白质热质热卡需求卡需求4选择母乳母乳+母乳母乳强化化剂母乳母乳强化化剂由于母乳成份不能完全由于母乳成份不能完全满足早足早产儿需求，儿需求，对母乳母乳喂养的早喂养的早产儿需加用母乳儿需加用母乳强化化剂母乳母乳强化化剂含：蛋白含：蛋白质、碳水化合物、碳水化合物、钙磷、磷、维生素、微量元素（生素、微量元素（锌、镁、锰、铜）和）和电解解质益益处：促：促进体重增体重增长及改善及改善远期神期神经系系统预后后43.n选择选择母乳母乳+母乳母乳强强化化剂剂母乳母乳强强化化剂剂43.母乳母乳强化化剂母乳母乳强化化剂：热卡卡14-17.5kcal/100ml母乳母乳 蛋白蛋白质1.0-1.1g/100ml母乳母乳 维生素和生素和矿物物质安全性安全性:目前研究表明添加母乳目前研究表明添加母乳强化化剂不增加喂养不不增加喂养不耐受、极低儿晚耐受、极低儿晚发败血症、血症、NEC Pediatrics,2005,116:400-40644.n母乳母乳强强化化剂剂母乳母乳强强化化剂剂：热热卡卡14-17.5kcal/100ml应用母乳用母乳强化化剂注意点注意点添加添加时间：建：建议喂奶量达到喂奶量达到80-100ml/kg.d开始添开始添加，需要限液的早加，需要限液的早产儿可提前添加儿可提前添加力求个体化的力求个体化的强化原化原则，不同母乳或同一母乳不，不同母乳或同一母乳不同同时间其蛋白其蛋白质和脂肪含量不同和脂肪含量不同停用停用时间：建：建议单纯母乳喂养至少持母乳喂养至少持续到到纠正胎正胎龄40周，如果生周，如果生长指指标欠佳可持欠佳可持续至至纠正胎正胎龄52周周45.n应应用母乳用母乳强强化化剂剂注意点添加注意点添加时间时间：建：建议议喂奶量达到喂奶量达到80-100ml水解蛋白配方奶（水解蛋白配方奶（HPF）乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶含含长链和中和中链脂肪酸各脂肪酸各50%，易消化吸收，易消化吸收不含乳糖不含乳糖含足含足够谷氨谷氨酰胺胺低渗透低渗透压 210mosm/kg 水水P/E 之比之比 2.7g/100kcal 46.n水解蛋白配方奶（水解蛋白配方奶（HPF）乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶）乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶46.水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶不同配方奶不同配方奶对早早产儿生儿生长和蛋白和蛋白质代代谢影响影响分分组 水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶 标准早准早产儿配方奶儿配方奶 强化母乳化母乳指指标：生：生长速度、生化、氨基酸速度、生化、氨基酸谱结果：水解蛋白配方与果：水解蛋白配方与标准早准早产儿配方奶无差异儿配方奶无差异 (肠外外营养养补充其蛋白充其蛋白质的不足的不足)Szajecwska R J Pediatr gastroenterol nutr 200147.n水解蛋白配方奶不同配方奶水解蛋白配方奶不同配方奶对对早早产产儿生儿生长长和蛋白和蛋白质质代代谢谢影响影响47.水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶RCT1结果：果：N=129 VLBW用用HFP喂养，改善早期喂养耐受性并更快喂养，改善早期喂养耐受性并更快 建立建立肠内喂养内喂养RCT2结果：果：N=119 HPF 并未并未显示在胃示在胃电活活动和排空方面有和排空方面有优势结论：目前尚缺乏：目前尚缺乏HPF能改善早能改善早产儿儿FI 的有力的有力证据据48.n水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶RCT1结结果：果：N=12948.水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶临床床应用用胃胃肠功能障碍患儿功能障碍患儿早早产儿喂养不耐受、儿喂养不耐受、肠动力低下、力低下、NEC手手术后、短后、短肠综合征合征脂肪消化、吸收和脂肪消化、吸收和/或代或代谢障碍：乳糜胸、乳糜障碍：乳糜胸、乳糜腹腹乳糖不耐受乳糖不耐受牛奶蛋白牛奶蛋白过敏敏早早产儿儿应用原用原则上需上需肠外外营养养补足蛋白足蛋白质和和热卡，卡，肠内喂养内喂养80-100ml/kg.d替替换早早产儿配方奶儿配方奶49.n水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶临临床床应应用胃用胃肠肠功能障碍患儿功能障碍患儿49.EUGR的早的早产儿近期和儿近期和远期期预后后早早产儿儿营养需求与消化道功能养需求与消化道功能肠内内营养策略养策略 早期早期肠内内营养养 肠内内营养配方的养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃胃肠动力力药物的物的应用用其它：非其它：非营养性吸吮养性吸吮50.nEUGR的早的早产产儿近期和儿近期和远远期期预预后后50.NEC：who gets it？NEC 90%发生在早生在早产儿儿发生率与胎生率与胎龄体重成反比体重成反比 1500g0.7%1251-1500g4%1001-1250g6%751-1000g9%750g11.5%病区可有周期性流行爆病区可有周期性流行爆发死亡率死亡率20-40%，体重，体重1500g更高更高95%的的NEC 发生在喂养以后生在喂养以后51.nNEC：who gets it？NEC 90%发发生在早生在早产产儿儿n肠道不成熟道不成熟NEC发病机制病机制nNEC早早产肠动力力n循循环调节n屏障功能屏障功能n免疫防御免疫防御n基因易感性基因易感性n异常异常细菌定植菌定植n喂养喂养n人工喂养人工喂养发病率比母乳喂养高病率比母乳喂养高6 6倍，比混合喂养高倍，比混合喂养高3 3倍倍n多数多数NECNEC发生于生于肠道喂养开始后，且喂养量增加道喂养开始后，且喂养量增加时52.n肠肠道不成熟道不成熟NEC发发病机制病机制NEC早早产肠动产肠动力循力循环调节环调节屏障功能免疫屏障功能免疫喂养耐受与喂养耐受与NEC对喂养耐受良好的早喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加儿早期快速喂养并不增加NEC发生的生的风险早期早期营养性喂养（养性喂养（Early trophic feeds）定）定义：Volumes up to 24ml/kg.d Initiated within 96 hrs of birth？Continued until at least one week after birth53.n喂养耐受与喂养耐受与NEC对对喂养耐受良好的早喂养耐受良好的早产产儿早期快速喂养并不增加儿早期快速喂养并不增加N喂养耐受与喂养耐受与NEC141例例 胎胎龄32周周 随机随机对照研究照研究(20ml/kg.d)nPediatrics 2003;111;529-53454.n喂养耐受与喂养耐受与NEC141例例 胎胎龄龄32周周 随机随机对对照研究照研究(20喂养耐受与喂养耐受与NECn快速喂养快速喂养组增加增加NEC的的发生率生率 Pediatrics 2003;111;529-53455.n喂养耐受与喂养耐受与NEC快速喂养快速喂养组组增加增加NEC的的发发生率生率55.155例，出生体重例，出生体重1000-2000g，human milk or formulaadvancement of 20 mL/kg/day n=83、30 mL/kg/day n=72 nNEC发生率无增加生率无增加Pediatrics 2004;114:1597160056.n155例，出生体重例，出生体重1000-2000g，human milk喂养耐受与喂养耐受与NEC对喂养耐受的早喂养耐受的早产儿推荐加奶速度是儿推荐加奶速度是15-35ml/kg.d系系统回回顾和和meta分析分析 3项随机随机对照研究照研究 （N=396）加奶速度：加奶速度：15-20ml/kg.d 30-35ml/kg.dNEC的的发生无明生无明显差异差异 McGuire w et al.Cochrane Database 200857.n喂养耐受与喂养耐受与NEC对对喂养耐受的早喂养耐受的早产产儿推荐加奶速度是儿推荐加奶速度是15-35m100 例例 出生体重出生体重1000-1499 g 胎胎龄34 weeks human milk or formula advancement of 20 mL/kg/day(n=50)30 mL/kg/day(n=50)结果果快速喂养快速喂养组完全完全肠内喂养内喂养时间短短(median 7 days vs.9 days)(p 0.001),住院住院时间(median 9.5 days vs.11 days)(p=0.003)回到出生体重的回到出生体重的时间(median 16 days vs.22 days)(p 12 mg/kg/day)结果：果：红霉素在高霉素在高剂量（量（40-50 mg/kg/d)和胎和胎龄 32 早早产儿有改善喂养不耐受的作用，儿有改善喂养不耐受的作用，Meta分析不增加分析不增加NEC和和败血血症的症的发生率生率结论：没有足：没有足够的的证据推荐早据推荐早产儿喂养不耐受使用高或低儿喂养不耐受使用高或低剂量的量的红霉素，霉素，对胎胎龄 32 周可能有胃周可能有胃肠动力作用需力作用需进一一步研究步研究67.n胃胃肠动肠动力力药药物物应应用用Cochrane Database SystEUGR的早的早产儿近期和儿近期和远期期预后后早早产儿儿营养需求与消化道功能养需求与消化道功能肠内内营养策略养策略 早期早期肠内内营养养 肠内内营养配方的养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃胃肠动力力药物的物的应用用其它：其它：非非营养性吸吮养性吸吮68.nEUGR的早的早产产儿近期和儿近期和远远期期预预后后68.非非营养性吸吮养性吸吮 非非营养性吸吮：刺激口腔内感养性吸吮：刺激口腔内感觉纤维而使迷走神而使迷走神经兴奋，从而影响胃，从而影响胃肠激素水平，加快激素水平，加快营养物的养物的推推进，促，促进所所产生生废物的排出物的排出NNS:每次鼻胃管每次鼻胃管间断喂养前，喂养断喂养前，喂养过程及其后程及其后给予早予早产儿吸吮消毒儿吸吮消毒过的无孔橡皮奶的无孔橡皮奶头间断刺激吸断刺激吸吮，吮，1次次/23h，510min/次，吸吮期限次，吸吮期限2周周 69.n非非营营养性吸吮养性吸吮 非非营营养性吸吮：刺激口腔内感养性吸吮：刺激口腔内感觉纤维觉纤维而使迷走神而使迷走神经兴经兴非非营养性吸吮养性吸吮非非营养性吸吮养性吸吮21项研究其中研究其中15项随机随机对照研究（照研究（1976-2005）早早产儿住院儿住院时间缩短，能短，能缩短从胃管喂养短从胃管喂养过度到度到奶瓶喂养的奶瓶喂养的时间心率、心率、SpO2、喂养耐受、完全、喂养耐受、完全肠内喂养内喂养时间、体、体重增重增长、神、神经行行为不受影响不受影响所有研究中无不良反所有研究中无不良反应报道道 Cochrane Database Syst Rev.200570.n非非营营养性吸吮非养性吸吮非营营养性吸吮养性吸吮70.非非营养性吸吮养性吸吮沈阳医大沈阳医大:非非营养性吸吮养性吸吮明明显缩短早短早产儿恢复至出生体重儿恢复至出生体重时间缩短达到全短达到全肠内内营养的养的时间鼻胃管留置鼻胃管留置时间缩短短喂养喂养过程中胃残留明程中胃残留明显减少减少、胃、胃肠肠道道转转运运时间时间(WGTT)明明显缩短短 中中华儿科儿科杂志志2003年年2月第月第41卷第卷第2期期71.n非非营营养性吸吮沈阳医大养性吸吮沈阳医大:非非营营养性吸吮养性吸吮71.小小结宫外生外生长迟缓目前在国内仍有目前在国内仍有较高的高的发生率生率如何解决早如何解决早产儿高能量高蛋白需求与早儿高能量高蛋白需求与早产儿消化儿消化系系统不成熟的矛盾不成熟的矛盾 1.尽早尽早肠外外营养替代养替代 2.早期早期肠内内营养喂养养喂养 3.优先先选择母乳喂养母乳喂养 4.喂养耐受良好者加奶喂养耐受良好者加奶20-35ml/kg.d 5.胃胃肠动力力药物的物的应用用疗效不确定效不确定 间断持断持续泵注、益生菌目前没有注、益生菌目前没有证据据证明有改明有改 善喂养不耐受善喂养不耐受 Mugambi et al.Nutrition Journal 2012,11:58 72.n小小结宫结宫外生外生长迟缓长迟缓目前在国内仍有目前在国内仍有较较高的高的发发生率生率72.73.nthankyou73.