早产儿管理医学宣教课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。美国早产儿发病率v2005年，早产儿的发生率为12.7%v2006年初步估计早产儿的发生率将达12.8%v从1990年起，早产儿出生率增长已超过20%v我国2013年 8%美国早产儿发病率2005年，早产儿的发生率为12.7%1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。婴儿死亡的10大原因（1998，美国）1.先天畸形2.早产、低出生体重相关病因3.婴儿猝死综合征（SIDS）4.呼吸窘迫综合症（RDS）5.母孕期并发症的影响6.胎盘、脐带影响7.围产期特异性感染8.事故和不良影响9.宫内缺氧和新生儿窒息10.肺炎和流感婴儿死亡的10大原因（1998，美国）先天畸形2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。早产新生儿死亡的主要原因v2001年，美国早产儿达476,000v早产儿占新生儿死亡比例的23%v加强早产儿护理将有助于降低新生儿死亡率早产新生儿死亡的主要原因2001年，美国早产儿达476,03资料仅供参考,不当之处，请联系改正。早产儿护理工作劳动技术密集型v早产儿多收治入NICU，需要专业医护人员及医疗设备v2000年，美国平均每位早产儿的住院费用达58,000美元，而每位足月儿仅花费4,300美元早产儿护理工作劳动技术密集型早产儿多收治入NICU，需要4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。提高早产儿医疗费用的成本效益比v放弃过度早产儿伦理问题：分界点？决定权在谁？提高早产儿医疗费用的成本效益比5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。提前分娩的相关危险因素1.既往有提前分娩史2.母亲患有糖尿病、贫血、高血压、或其他慢性病3.吸烟或使用违禁用品4.多胎（双胞胎或三胞胎）5.母孕期某些感染6.孕期并发症，如胎盘早剥7.高龄产妇提前分娩的相关危险因素既往有提前分娩史6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。产前v针对可能提前分娩的孕妇，在妊娠后期给予激素治疗，以促进早产儿肺成熟v将高危母亲转运至拥有新生儿专业护理人员及设备的医疗中心产前针对可能提前分娩的孕妇，在妊娠后期给予激素治疗，以促进早7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。产室中v予极高危早产儿级围产期护理v为高危分娩孕妇配备受过良好训练的围产期专业护理人员接受新生儿复苏培训课程v配备新生儿复苏基础设备：暖箱、氧气、吸痰管、通气面罩、气管插管设备及复苏药物产室中予极高危早产儿级围产期护理8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。保证产室及转运中患儿的温暖保证产室及转运中患儿的温暖9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。产后v急性期v稳定期v后期产后急性期10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。急性期v呼吸窘迫综合症（RDS或HMD）v血压稳定v动脉导管未闭（PDA）v液体、电解质及糖平衡v脑室内出血（IVH）v体温平稳及尽少搬动v抗生素急性期呼吸窘迫综合症（RDS或HMD）11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。呼吸窘迫综合症v产前激素预防v产后肺表面活性剂：预防 vs 治疗 首剂:FiO240%第二剂:FiO230%v机械通气及CPAPv高频通气vNO呼吸窘迫综合症产前激素预防12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不同通气模式v持续气道正压通气（CPAP）v同步间歇强制通气（SIMV）v压力支持通气（PSV）v辅助控制通气（A-CV）v高频通气（HFV）不同通气模式持续气道正压通气（CPAP）13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。常规通气新策略1.患者诱发通气2.同步间歇强制通气 -氧合作用 -脑血流变化 -平均压力 -机械通气时间 -镇静药物应用 -婴儿BPD发生率常规通气新策略患者诱发通气14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。CPAP逐渐替代呼吸机BPD的发生率v哥伦比亚管理模式：低呼吸机使用率，低BPD发病率vBubble CPAP：简单、有效CPAP逐渐替代呼吸机BPD的发生率哥伦比亚管理模式：低15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高频通气v选择极快的呼吸频率和比解剖死腔量还小的潮气量v与常频通气相比，肺损伤或许较小v为了更好控制，常需要使用镇静药高频通气选择极快的呼吸频率和比解剖死腔量还小的潮气量16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高频振荡通气v促进氧合和通气v降低肺气漏综合征发病率v间质性肺气肿（PIE）治疗的首选v对于脑循环及神经系统预后的影响，尚有待于进一步研究高频振荡通气促进氧合和通气17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一氧化氮(NO)v改善足月及近足月儿的持续性胎儿循环（由胎粪吸入综合症或其他严重肺疾病导致）v争议：1.芝加哥大学的一项研究表明：NO对于早产儿呼吸窘迫综合症可能有益2.最近一篇系统综述报道：NO对早产儿无益一氧化氮(NO)改善足月及近足月儿的持续性胎儿循环（由胎粪吸18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NO治疗早产儿呼吸窘迫综合症Conclusions from Systemic reviewBarrington KJ,et al.Pediatrics 2007viNO did not improve rates of survival,survival without BPD,or brain injuryvThere are some evidence of an increase in the frequency of severe intracranial hemorrhage and of the combined outcome of severe intracranial hemorrhage or periventricular leukomalaciaNO治疗早产儿呼吸窘迫综合症Conclusions from19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血压稳定v极度早产儿正常血压值？It is acceptable if MBPgestational agesv警惕容量扩张（补液量）v纠酸v多巴胺血压稳定极度早产儿正常血压值？20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。动脉导管未闭（PDA）v在极度早产儿中，PDA普遍存在v临床诊断 vs 心超v消炎痛治疗：何时？疗程？v手术结扎治疗动脉导管未闭（PDA）在极度早产儿中，PDA普遍存在21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。液体、电解质、糖的平衡v预防脱水：非常重要v肾功能不成熟v高钠血症和低钙血症v糖不耐受，胰岛素静滴治疗高血糖症液体、电解质、糖的平衡预防脱水：非常重要22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。败血症早期v感染与提前分娩密切相关v并非每个早产儿均需应用抗生素v应用抗生素前，留取血培养及CBCvB群链球菌和大肠杆菌为最常见致病菌v首选氨苄青霉素、庆大霉素治疗初期败血症v若血培养阴性，抗生素治疗2-3天即可败血症早期感染与提前分娩密切相关23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脑室内出血（IVH）v重症脑室内出血常伴有神经系统不良后果v发病率：1500g新生儿：15-20%1970s-1980s：30-40%v总人数持续增长：-早产儿发病率-早产儿存活率脑室内出血（IVH）重症脑室内出血常伴有神经系统不良后果24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脑室内出血（IVH）和脑室周脑白质软化症（PVL）的预防v少搬动v常规应用维生素K（1mg im x1）v常规行颅脑超声检查v避免：-全身低血压 -严重低血氧症 低通气 脑室内出血（IVH）和脑室周脑白质软化症（PVL）的预防少搬25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。颅脑超声检查的时间 指导方针：1.临床上疑有脑室内出血，体重小于1500g、早产儿2.时间：v生后3-7天，或有症状患儿v临床无症状者，随访1个月，或直至出院v若为3-4级，则每周复查，直至脑室恢复正常 颅脑超声检查的时间 指导方针：26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。稳定期v早产儿呼吸暂停v全静脉营养（TPN）及静脉内通路v及早行肠道喂养v新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）v感染控制稳定期早产儿呼吸暂停27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。早产儿呼吸暂停v大多为中枢性v常规心电监护v应用氨茶碱或咖啡因治疗vCPAP早产儿呼吸暂停大多为中枢性28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。全静脉营养（TPN）v早期应用TPN对早产儿有利：生后24-48h开始v败血症或重症新生儿应缓慢加量v生后前两天静脉营养中无需加钠或钾v缓慢增加脂肪乳至2-3g/kg/dv尽量选用标准静脉营养全静脉营养（TPN）早期应用TPN对早产儿有利：生后24-429资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠道喂养v极低出生体重儿的胃肠道发育尚未成熟，生后往往难以承受全肠道喂养v喂养不耐受，比如呕吐、胃储留、腹胀，非常常见v然而，过晚开始肠道喂养会引发更多问题肠道喂养极低出生体重儿的胃肠道发育尚未成熟，生后往往难以承受30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠道喂养ELBWv第3-5天，开始持续性喂养，0.5-1ml/h，Q6-10h，两次喂养间隔2-6hv第1天，给予无菌水、人奶或稀释的早产儿配方奶v前3天建议少量喂养（0.5-1.0ml/h）肠道喂养ELBW第3-5天，开始持续性喂养，0.5-1m31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肠道喂养v根据患儿耐受情况，适当加量：-体重1000g，1ml/h/dv目标:生后2周过渡为全肠道喂养v胎龄32-33周，或体重1300g，即可予奶头喂养肠道喂养根据患儿耐受情况，适当加量：32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。控制感染v洗手后接触婴儿v大多数NICU中的感染为交叉感染v致病原：以葡萄球菌为主v极低出生体重儿长期应用广谱抗生素会引起真菌或致死性格兰阴性菌败血症v关键-肠道喂养、避免交叉感染、限制抗生素应用控制感染洗手后接触婴儿33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。后期v支气管肺发育不良（BPD）v早产儿视网膜病（ROP）v生长发育所需的足够营养后期支气管肺发育不良（BPD）34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。支气管肺发育不良（BPD）v发生在早产儿的一种慢性肺疾病v1967年在早产儿中开展机械通气后，首次提出BPD的概念vNICU幸存儿发病的主要原因之一支气管肺发育不良（BPD）发生在早产儿的一种慢性肺疾病35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。BPD诊断1.生后早期肺损伤病史2.生后28天仍需氧供维持呼吸3.满28天仍持续存在呼吸困难体征BPD诊断生后早期肺损伤病史36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。早产儿慢性肺疾病v极低出生体重儿存活率慢性肺疾病的概念普遍v定义：胎龄满36周，仍需氧供或机械通气维持呼吸的婴儿早产儿慢性肺疾病极低出生体重儿存活率慢性肺疾病的概念普遍37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。BPD发病机制和危险因素v肺发育不全v机械通气v氧中毒v围产期感染v肺表面活性剂缺乏v产后肺泡生长障碍-新的BPDBPD发病机制和危险因素肺发育不全38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。BPD防治v以尽可能小的通气参数来实现足够的气体交换，尽可能选择CPAPv早产儿控制目标：pH7.20，pCO260mmHg，氧浓度维持在90-95%之间v营养支持治疗，以促进肺泡生长BPD防治以尽可能小的通气参数来实现足够的气体交换，尽可39资料仅供参考,不当之处，请联系改正。早产儿视网膜病（ROP）v发达国家婴儿失明的主要原因之一v机制：处于高氧环境下，视网膜血管收缩、阻塞，使局部缺血、缺氧、诱发血管异常增生v危险因素：1.早产儿-胎龄30w，或出生体重1500g 2.氧供早产儿视网膜病（ROP）发达国家婴儿失明的主要原因之一40资料仅供参考,不当之处，请联系改正。ROP常规筛查v对象：胎龄30w，或出生体重1500gv初次眼科检查时间：实足年龄达4-6周 24周-7周 25-26周-6周 27-28周-5周 29周-4周 ROP常规筛查对象：胎龄30w，或出生体重1500g41资料仅供参考,不当之处，请联系改正。谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！42