资源描述
患者，女性，80岁主因：发作性胸闷20年，加重2年，喘憋1 次入院既往：高血压40年，糖耐量异常8年，高脂 血症20年，左下肢静脉曲张6年，气 管炎60年，双下肢浮肿20年入院查体：肥胖，左颈动脉收缩期杂音，腹 部及背部脂肪瘤及血管瘤，心肺 腹（-）患者，女性，80岁1ECG(门诊)：房颤心律，心率150/分，V3-6ST段压低CK：175-276U/L，CK-MB:14.9-28.5g/L，TnT：0.14-13.4 g/LUCG：双房增大，二、三尖办轻度返流，轻度肺动脉高压，左室舒张功能降 低，少量心包积液，老年主动脉办 退行性变ECG(门诊)：房颤心律，心率150/分，2n经股动脉途径n冠状动脉走行区严重钙化，n LAD：近中段弥漫狭窄，最重 90%，D1、2、3细小弥漫病变，n LCX：近端斑块，发出OM1处管状狭窄90%，OM1开口局限狭窄90%，n RCA：近中段弥漫狭窄，中断100%闭塞，可见左冠脉向PL/、PDA发出侧支CAG(2010,11,3 入院前入院前1月月)经股动脉途径CAG(2010,11,3 入院前1月)3CAG左冠状动脉造影左冠状动脉造影（2010,11,3）CAG左冠状动脉造影（2010,11,3）4CAG右冠状动脉造影右冠状动脉造影（2010,11,3）CAG右冠状动脉造影（2010,11,3）5入院诊断入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 三支病变高血压病3级，极高危组高脂血症老年退行性瓣膜病慢性肾功能不全代偿期慢性支气管炎反流性食道炎入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病6LAD处理（处理（2010-12-2）指引导管：指引导管：7F EBU3.5；指引导丝：；指引导丝：BMW 190cm旋磨导丝：旋磨导丝：0.009Rotawire；旋磨导管：；旋磨导管：Rotalink1.5mm及及 1.75 mm Voyager球囊：球囊：2.515mm，LAD近中段扩张，最大扩张压近中段扩张，最大扩张压14atm8s 扩张扩张2次次LAD处理（2010-12-2）指引导管：7F EBU3.7沿沿Rotawire 输入支架输入支架TAXUS支架支架2.524mm脱载，用另一脱载，用另一BMW导丝缠绕导丝缠绕未成功，未成功，Rotawire折断折断沿Rotawire 输入支架TAXUS支架2.524mm8先处理冠脉病变，其后于放射科捕获支架及旋磨导丝先处理冠脉病变，其后于放射科捕获支架及旋磨导丝原原Voyager球囊：球囊：2.515mm，LAD近中段扩张，最大扩张近中段扩张，最大扩张压压14atm8s 扩张扩张2次，次，先处理冠脉病变，其后于放射科捕获支架及旋磨导丝原Voyag9前降支由远及近置入：前降支由远及近置入：TAXUS支架支架2.524mm （16atm10s 扩张扩张 2次释放），次释放），TAXUS支架支架2.7532mm（20atm34s 释放），释放），TAXUS支架支架3.016mm（20atm25s 扩张扩张2次释次释 放）放）前降支由远及近置入：TAXUS支架2.524mm 10NC Mercury后扩囊：后扩囊：3.0 15mm，24atm 20s扩张扩张2次次NC Mercury后扩囊：3.0 15mm，24atm 11LCX处理处理指引导管：指引导管：7F EBU3.5；指；指引导丝：引导丝：BMW 190cm Voyager球囊：球囊：2.515mm，LCX-OM，最大扩张，最大扩张压力压力16atm7s，扩张四次，扩张四次LCX处理指引导管：7F EBU3.5；指引导丝：BMW 12LCX-OM置入：置入：Resolute支架支架2.518mm （14atm10s 扩张扩张 释放），释放），LCX-OM置入：Resolute支架2.518mm 13用用Loop snare（套圈技术）：捕获（套圈技术）：捕获出脱载的支架及断裂的旋磨导丝出脱载的支架及断裂的旋磨导丝用Loop snare（套圈技术）：捕获出脱载的支架及断裂的14发生支架脱落的常见原因包括发生支架脱落的常见原因包括（1 1）病变未充分扩张时植入支架，特别是）病变未充分扩张时植入支架，特别是 对于钙化病变；对于钙化病变；（2 2）病变弯曲或支架过硬，同样病变伴有）病变弯曲或支架过硬，同样病变伴有 严重钙化时更为多见；严重钙化时更为多见；（3 3）支架与球囊未紧贴（这与支架产品本）支架与球囊未紧贴（这与支架产品本 身质量密切相关）；身质量密切相关）；（4 4）支架后撤被导引导管卡脱等。）支架后撤被导引导管卡脱等。本例支架脱载是由于（本例支架脱载是由于（1 1）（）（4 4）项有关）项有关发生支架脱落的常见原因包括（1）病变未充分扩张时植入支架，特15冠状动脉（冠脉）支架脱植入过程中支架脱落是极少冠状动脉（冠脉）支架脱植入过程中支架脱落是极少见的情况，特别是今应用球囊预装支架的时代。以往见的情况，特别是今应用球囊预装支架的时代。以往报道其发生率约为报道其发生率约为0.1%0.3%。虽然少见，但是它却。虽然少见，但是它却是非常棘手的并发症因之一。如果处理不当，可致心是非常棘手的并发症因之一。如果处理不当，可致心肌缺血，心肌梗塞或周围动脉栓塞，需输血、急诊肌缺血，心肌梗塞或周围动脉栓塞，需输血、急诊CABG，死亡等并发症。右冠脉、，死亡等并发症。右冠脉、B2和和C型病变、钙型病变、钙化扭曲成角病变易发生支架脱载化扭曲成角病变易发生支架脱载研究者年份支架置入数支架脱载发生率Kammler,et al1994-20047139360.5%Brilakis,et al1994-200411773380.32%回顾性单中心资料回顾性单中心资料冠状动脉（冠脉）支架脱植入过程中支架脱落是极少见的情况，特别16支架脱落的预防措施包括支架脱落的预防措施包括（1）病变充分扩张后再植入支架；（2）直接植入支架时，如支架运送遇到阻力，不可盲目推送，应采用球囊等器械堆病变 进行预处理后再植入支架；（3）支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱 落，特别是当指引导管与冠脉同轴性不好 时。其中病变充分预处理应当是最重要 的，特别是对于严重钙化、狭窄或扭曲的病变。(4)其实，最根本的还是支架产品本身，从设计本(5)身寻求突破口，防止支架脱载是最重要的。术者充分了解病变，充分预扩张，使指引导管具有术者充分了解病变，充分预扩张，使指引导管具有最佳支撑力及同轴性最佳支撑力及同轴性 支架脱落的预防措施包括（1）病变充分扩张后再植入支架；17支架脱载的处理支架脱载的处理1、Small-balloon technique(小球囊低压膨胀回撤小球囊低压膨胀回撤 技术技术)2、Two-wire twisting technique(双导丝缠绕技术）双导丝缠绕技术）3、Retrieve device：loop snare（套圈技术）（套圈技术）Cook retained fragment retriever Basket（网篮套取技术）（网篮套取技术）biliary forceps(胆道钳胆道钳)4、Stent crush/deployment（支架挤压（支架挤压/释放技术）释放技术）支架脱载的处理1、Small-balloon techniq18处理脱载支架过程中需注意的几个问题处理脱载支架过程中需注意的几个问题n回撤支架过程中，保证导丝通过支架，送到冠脉远端n左主干的保护n挤压支架时导丝要通过支架外侧送至目标冠脉远端n支架挤压要保证充分贴壁stent loss is associated with an increased risk of complications.Stent deployment or crushing may be a good alternative to retrieval 处理脱载支架过程中需注意的几个问题回撤支架过程中，保证导丝通19Approaches to Stent Loss during PCIStent embolizationStent retrivalStent deployment/crashSmall-balloon techniquesnareInflate distallyand pull stentCapture stent edgeDrag stent out of coronary arterySerial increasing sizeballoons within stent to expand stentSerial increasing sizeballoons to cross stent and crush into side of vessel;typically treated with additionalstent to entrap embolized stentFig1:Algorithm for management of stent embolizationApproaches to Stent Loss durin20术后用药术后用药阿司匹林 0.1 QD；硫酸氯吡格雷 75mg QD（八天后改为75mg BiD）；西洛他唑 50mg TiD（八天后加用）阿托伐他汀（立普妥）20mg QN单硝酸异山梨酯（依姆多）60mg QD卡维地洛尔 12.5mg QD奥美拉唑，硫糖铝，胺碘酮，硝普钠等术后用药阿司匹林 0.1 QD；21支架亚急性血栓（支架亚急性血栓（2010-12-10）n12-5日及7日，分别两次出现胸部烧灼感，心电图出现ST V5-6压低，给予消心痛后几分钟缓解n12-10日15时，再次胸痛，心电图ST、avL、V4-6压低1mm，其后ST V1-4抬高，急诊行冠状动脉造影。支架亚急性血栓（2010-12-10）12-5日及7日，分别22急诊冠状动脉造影及介入治疗急诊冠状动脉造影及介入治疗过程过程nLAD近中段支架内血栓形成近中段支架内血栓形成n指引导管：指引导管：7F EBU3.5；n指引导丝：指引导丝：BMW 190cm；nzeek血栓抽吸导管抽吸两次，血栓抽吸导管抽吸两次，nGrip球囊：球囊：3.012mm，最大扩张压力，最大扩张压力16atm，最长扩张时间最长扩张时间7s，扩张四次，扩张四次急诊冠状动脉造影及介入治疗过程LAD近中段支架内血栓形成23急诊冠状动脉造影及介入治疗过程影像急诊冠状动脉造影及介入治疗过程影像急诊冠状动脉造影及介入治疗过程影像2412-10日20:00CK：3108U/L，CK-MB：285.2g/L，TnI：257.29 g/LCr：185 mol/L，BUN：10.64mmol/L12-11 出现胸闷气短，急性左心衰竭12-12 心电监护为房颤，心室率130-140次/分，血压110120/50-60mmHg，Cr 247 g/L，使用无创呼吸机，以后Cr最高升至304 g/L，2011年1月9日停用无创呼吸机，以后逐渐病情好转，可下床活动，并出院12-10日20:00CK：3108U/L，CK-MB：225根据支架血栓发生的时间（三类）根据支架血栓发生的时间（三类）n早期支架血栓（早期支架血栓（Early stent thrombosis）：介入治疗并置入支架后24小时内发生的血栓为急性支架血栓，24小时至30天内发生的血栓为亚急性支架血栓，这两种血栓统称为早期血栓；n晚期支架血栓（晚期支架血栓（Late stent thrombosis）：发生在术后30天到360天的血栓为晚期支架血栓；n极晚期支架血栓（极晚期支架血栓（Very late stent thrombosis）：而在360天后发生的血栓为极晚期支架血栓。根据支架血栓发生的时间（三类）早期支架血栓（Early st26Standardized definitions of stent thrombosis by the Academic Research Consortium (ARC).n（1）Definite stent thrombosis（明确的支架（明确的支架血栓血栓）:the presence of ACS with angiographic or autopsy evidence of thrombus or occlusion（支架内及边缘）.n（2）Probable stent thrombosis（可能性较大（可能性较大的支架血栓的支架血栓）:unexplained death within 30 days after the procedure or acute myocardial infarction involving the target-vessel territory without angiographic confirmation.n（3）Possible stent thrombosis（有可能的支（有可能的支架血栓架血栓）:any unexplained death occurring at least 30 days after the procedure.Standardized definitions of st27目前支架血栓发生的具体机制尚不明确，但目前支架血栓发生的具体机制尚不明确，但研究表明，支架血栓的危险因素研究表明，支架血栓的危险因素早期停用抗血小板药物分叉病变、慢性完全闭塞性病变、高龄、急性心肌梗死行急诊手术、多支病变、糖尿病急性冠脉综合症、再狭窄病变左心室功能不全、肾功能不全、支架总长度、支架直径、支架数量、遗留夹层、支架贴壁不全血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应DES置入后内皮化不全等是患者置入药物洗脱支架后发生支架血栓的重要预测因素 目前支架血栓发生的具体机制尚不明确，但研究表明，支架血栓的危28n支架血栓可引发灾难性后果，表现为急性心肌梗死、预后差、死亡率高，需引起高度重视。nDES与BMS支架血栓发生率相似，但DES极晚期血栓发生率高n 目前DES每年支架血栓发生率约为0.5%支架血栓可引发灾难性后果，表现为急性心肌梗死、预后差、死亡率29新型药物支架有望降低支架血栓新型药物支架有望降低支架血栓n新型抗增生药物n完全生物可吸收冠状动脉支架n药物储存槽技术支架（polymer-free）n加速血管内膜的内皮化n可降解药物涂层支架（biodegradable polymer）新型药物支架有望降低支架血栓新型抗增生药物30感谢各位专家教授31
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