第四十九章骨与关节化脓性感染课件

第五节第五节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎第五节 化脓性骨髓炎12 化脓性骨髓炎：化脓性骨髓炎：化化脓性性细菌菌侵入侵入骨膜、骨骨膜、骨质、骨髓引起。、骨髓引起。致病菌致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性性链球菌等。球菌等。感染途径感染途径:血源性（最常血源性（最常见、最、最严重），重），创伤性，蔓延性。性，蔓延性。分分为急性和慢性。急性和慢性。好好发于儿童于儿童长管状骨的干管状骨的干骺端。端。2 化脓性骨髓炎：化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起。2急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎是由身体其他部位的化脓是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。的急性炎症。最常见于儿童期，约最常见于儿童期，约发生于岁之间发生于岁之间男多于女男多于女胫骨和股骨发病率最高，胫骨和股骨发病率最高，约占约占急性血源性骨髓炎是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传34 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎病因病因：金黄色葡萄球菌最多金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次，其次为链球菌和大球菌和大肠杆菌。杆菌。途径途径:血源性血源性感染病灶常感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。等。外外伤性性开放性骨折，开放性骨折，伤口口污染。染。骨骼附近骨骼附近软组织感染感染扩散散 如如脓性指性指头炎炎引起指骨骨髓炎。引起指骨骨髓炎。4 急性血源性骨髓炎病因：45 病理病理儿童及青少年。儿童及青少年。起始于起始于长骨的干骨的干骺端。以后端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同大依局部阻力大小而向不同方向蔓延方向蔓延(图)。急性以骨急性以骨质吸收、破坏吸收、破坏为主。主。慢性以死骨、新生骨形成慢性以死骨、新生骨形成为主。主。1.1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.2.穿破骨皮质穿破骨皮质,侵入骨膜下侵入骨膜下3.3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.4.至关节腔至关节腔5.5.穿破骨膜至关节周围穿破骨膜至关节周围6.6.穿破骨膜至软组织穿破骨膜至软组织5 病理儿童及青少年。1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 5临床表现及诊断临床表现及诊断全身感染中毒症状全身感染中毒症状 局部症状局部症状:早期早期剧痛不敢活痛不敢活动。患部。患部肿胀及及压痛。痛。脓肿穿破骨穿破骨质至皮下有波至皮下有波动，穿破，穿破皮肤形成皮肤形成窦道，道，经久不愈。在外久不愈。在外伤性骨髓性骨髓炎，有开放骨折及炎，有开放骨折及软组织损伤等。等。X X线:发病病2 2周干周干骺端虫蛀端虫蛀样骨骨质破坏，破坏，3 3周周后死骨形成。后死骨形成。血培养阳性。血培养阳性。WBCWBC及中性及中性。穿刺抽穿刺抽脓细菌培养及菌培养及药敏敏试验。临床表现及诊断全身感染中毒症状 6第四十九章骨与关节化脓性感染课件78 治疗治疗全身支持全身支持:充分休息与良好充分休息与良好护理，注意水、理，注意水、电解解质平衡，少量平衡，少量多次多次输血，血，预防防发生褥生褥疮及口腔感染等，及口腔感染等，给予易消化的富于蛋予易消化的富于蛋白白质和和维生素的生素的饮食，使用食，使用镇痛痛剂。抗生素抗生素:及及时、足量、广、足量、广谱抗菌素，据培养和抗菌素，据培养和药敏敏调整。整。继续用用药至体温正常、症状消退后至体温正常、症状消退后3周左右。周左右。局部治局部治疗:牵引固定制引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。避免骨折。手手术治治疗:形成形成脓肿，切开引流，切开引流，钻洞开窗，洞开窗，闭式滴注冲洗引式滴注冲洗引流流3周至周至细菌培养菌培养3次阴性。次阴性。手手术治治疗宜早，最好在抗生素治宜早，最好在抗生素治疗后后48-7248-72小小时手手术。8 治疗全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少89 慢性骨髓炎慢性骨髓炎chronic osteomyelitis慢性化慢性化脓性骨髓炎是急性化性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延性骨髓炎的延续。形成原因形成原因:急性期未能及急性期未能及时和适当治和适当治疗，有大量死骨形成。，有大量死骨形成。有死骨或有死骨或弹片等异物和死腔的存在。片等异物和死腔的存在。局部广泛疤痕局部广泛疤痕组织及及窦道形成，循道形成，循环不佳，利于不佳，利于细菌生菌生长，而，而抗菌抗菌药物又不能达到。物又不能达到。病理病理 死骨、死腔、死骨、死腔、窦道、硬化反道、硬化反应骨、骨壳、骨骼骨、骨壳、骨骼变形、皮肤形、皮肤恶变9 慢性骨髓炎chronic osteomyelitis慢性910 临床表现及诊断临床表现及诊断经久不愈合久不愈合溃疡或或窦道道 皮肤菲薄色皮肤菲薄色泽暗暗 肢体增粗及肢体增粗及变形形 局部反复局部反复红肿热痛痛 病理骨折病理骨折 肢体短肢体短缩或成角畸形或成角畸形 关关节挛缩或僵硬。或僵硬。X X线:死骨、新骨，有空腔。死骨、新骨，有空腔。10 临床表现及诊断经久不愈合溃疡或窦道 1011 治治 疗疗治治疗原原则是是彻底除去死骨，消底除去死骨，消灭死腔。死腔。非手非手术:抗生素全身支持。抗生素全身支持。以手以手术为主。主。死骨、死骨、窦道及空洞、异物等道及空洞、异物等应手手术根治。根治。手手术禁忌禁忌证:急性急性发作、大作、大块死骨形成而包死骨形成而包裹未充分生成者，清取大裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不死骨会造成骨不连或缺或缺损。11 治 疗治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。1112 手术手术手手术原原则是是彻底清除病灶，包括死骨、异物、底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽道、感染肉芽组织、疤痕等，、疤痕等，术后适当引流。后适当引流。手手术渗血多，要求用止血渗血多，要求用止血带，作好，作好输血准血准备。病灶清除病灶清除术:骨壳开洞，切除骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，道，摘除死骨，清除坏死清除坏死组织，骨腔大，骨腔大时填塞死腔，病骨切除填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截期不愈可截肢。肢。消消灭死腔死腔:可用可用带蒂肌瓣充填死腔、奥蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手手术、闭式灌洗、式灌洗、庆大大-骨水泥珠骨水泥珠链填塞填塞术。12 手术手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染1213 骨髓炎护理诊断骨髓炎护理诊断体温体温过高高:与致病菌入侵及骨髓化与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。性感染有关。疼痛疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。力增加有关。躯体移躯体移动障碍障碍:与患肢疼痛及制与患肢疼痛及制动有关。有关。皮肤完整性受皮肤完整性受损:与炎症形成与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破道穿破皮肤有关。皮肤有关。有外有外伤的危的危险:与骨与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有破坏、疏松容易病理性骨折有关。关。焦焦虑:与疾病迁延、担心功能障碍有关。与疾病迁延、担心功能障碍有关。13 骨髓炎护理诊断体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有1314 骨髓炎护理措施骨髓炎护理措施术前护理术前护理:降温降温:观察生命体征，察生命体征，4小小时测体温体温1次。次。T39，物，物理降温或理降温或药物降温。物降温。发热病人多病人多饮水。水。控制感染控制感染:静滴抗生素，注意血静滴抗生素，注意血药浓度，及度，及时血培养血培养及及药敏敏试验。缓解疼痛解疼痛:制制动:皮皮牵、石膏制、石膏制动固定，以减固定，以减轻疼痛和疼痛和预防病防病理性骨折。理性骨折。抬高患肢抬高患肢:以利静脉回流。以利静脉回流。保保护患肢患肢:减少刺激，搬减少刺激，搬动时支托上下关支托上下关节，动作作轻柔，以防病理性骨折。柔，以防病理性骨折。床上安置床上安置护架架:避免棉被直接避免棉被直接压迫，加重疼痛。迫，加重疼痛。14 骨髓炎护理措施术前护理:1415 骨髓炎术后护理骨髓炎术后护理术后抬高后抬高制制动。引流管的引流管的护理理:抗生素持抗生素持续冲洗，先快后慢；保持冲冲洗，先快后慢；保持冲洗引流通洗引流通畅，防止逆流。滴入管高，防止逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶，引流瓶低低50cm，必要，必要时负压吸引或加吸引或加压冲洗；冲洗；观察察记录引引流冲洗的量及性状，必要流冲洗的量及性状，必要时调整引流管；整引流管；严格无菌操格无菌操作；冲洗作；冲洗2-4周后，体温正常，引流液清晰周后，体温正常，引流液清晰时拔管。拔管。促促进皮肤愈合皮肤愈合:协助更助更换敷料，保石膏敷料干燥整敷料，保石膏敷料干燥整洁，每每2小小时翻身，按摩骨隆突翻身，按摩骨隆突处，防止，防止压疮。预防肢体畸形防肢体畸形:患肢肌肉等患肢肌肉等长收收缩，帮助按摩患肢，帮助按摩患肢，未固定肢体关未固定肢体关节全方位活全方位活动。心理心理支持。支持。15 骨髓炎术后护理术后抬高制动。15第六节第六节 骨与关节结核骨与关节结核第六节 骨与关节结核16概述概述骨与关节结核多发生儿童和青少年，骨与关节结核多发生儿童和青少年，3030岁以下占岁以下占80%80%。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。降的时候发生。绝大多数是通过血液传播的绝大多数是通过血液传播的.全身抵抗力降低时全身抵抗力降低时-发病发病.骨与关节结核好发在脊柱，占骨与关节结核好发在脊柱，占50%50%，其次为膝、，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部位。伤的部位。好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等概述骨与关节结核多发生儿童和青少年，30岁以下占80%。为一17一、脊柱结核一、脊柱结核解剖生理特点解剖生理特点 脊柱椎体数目多；椎体负重大，劳损多；椎体尚肌肉附着少；椎体内松质骨成分多；椎体营养动脉多为终末动脉。因此结核杆菌容易停留在椎体部位。病病 理：理：中心型中心型：小于10岁，胸椎好发，少有椎间盘累及 边缘型：边缘型：成人多见，腰椎好发，有椎间盘破坏，因而椎间隙变窄一、脊柱结核解剖生理特点18寒性脓肿：寒性脓肿：1.1.椎旁脓肿：椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。延，使数个椎体都出现骨腐蚀。2.2.流注脓肿：流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。现脓肿。寒性脓肿：1.椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着1920 临床表现及诊断临床表现及诊断全身有全身有结核中毒症状，核中毒症状，贫血等。血等。局部疼痛局部疼痛:疼痛主要在脊椎病疼痛主要在脊椎病变部位，部位，局部局部隐痛或痛或钝痛，承重、行走和脊柱痛，承重、行走和脊柱活活动时疼痛加疼痛加剧；休息后可减；休息后可减轻或或暂时消失。消失。肌肉肌肉痉挛及运及运动障碍障碍:肌肉肌肉痉挛，脊，脊柱活柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍腰部稍动即引起疼痛，出即引起疼痛，出现“夜啼夜啼”。颈椎椎结核患者常用两手托住核患者常用两手托住头部部(图)，胸椎，胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎核背痛，后突畸形。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯不敢弯腰而屈腰而屈髋、膝、膝(拾物拾物试验阳性阳性)()(图)，防腰背活防腰背活动疼痛。疼痛。20 临床表现及诊断全身有结核中毒症状，贫血等。2021 腰椎腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而不敢弯腰而屈屈髋、膝、膝(拾物拾物试验阳性阳性)，防腰背活，防腰背活动疼痛。疼痛。21 腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾2122 背部畸形背部畸形(图)和寒性和寒性脓肿(图)。脓肿穿破后穿破后发生生窦道。道。截截瘫脊髓受脊髓受压，出，出现部分或完全截部分或完全截瘫。驼峰畸形驼峰畸形:脊脊椎病变，邻椎病变，邻近椎体，椎近椎体，椎体及椎间盘体及椎间盘破坏破坏寒性脓肿寒性脓肿:1.:1.腰大肌脓肿，腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧蔓延至腹股沟及股内侧2.2.腰部脓肿腰部脓肿22 背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。驼峰畸形:脊椎病变，2223 X X线检查线检查显示不示不规则的骨的骨质破坏，破坏，椎椎间隙隙变窄窄或消失，椎或消失，椎体塌陷、空体塌陷、空洞、死骨和洞、死骨和寒性寒性脓肿阴阴影等征象。影等征象。肱骨头，颈及肱骨头，颈及大结节均可见大结节均可见圆形，卵圆形圆形，卵圆形骨质破环，边骨质破环，边缘比较清楚。缘比较清楚。肱骨近端呈废肱骨近端呈废用性骨质疏松。用性骨质疏松。23 X线检查显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌2324 治疗治疗:非手非手术疗法法 固定制固定制动。卧床休息，儿童尤需卧床休息，儿童尤需坚持卧床。持卧床。加加强营养，增养，增强机体抗病能力。机体抗病能力。抗抗结核核药物物:链霉素、异烟霉素、异烟肼和和对氨基水氨基水杨酸酸钠等等2-3种种联合合应用，持用，持续2年。年。愈合愈合标志是腰背局部疼痛和志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。示骨愈合良好。24 治疗:非手术疗法 2425 手术疗法手术疗法脊柱融合、病灶清除、切开排脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手道切除等手术。有明有明显椎体破坏和寒性椎体破坏和寒性脓肿或大或大块死骨，采用病灶清死骨，采用病灶清除除(图)和脊椎融合和脊椎融合术(图)；术前前2 2周，周，术后后3-63-6个月抗个月抗结核。核。1.1.手术切口手术切口 2.2.切除肋骨及横突，显露及清除病切除肋骨及横突，显露及清除病灶灶25 手术疗法脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手术。2526 二、髋关节结核二、髋关节结核多多见于儿童，占于儿童，占202030%30%。病病 理理 早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见，单纯性性骨结核，以单纯性滑膜结核多见，单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病臼的髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。理性脱位。26 二、髋关节结核多见于儿童，占2030%。2627 临床表现及诊断临床表现及诊断疼痛疼痛髋部和膝部疼痛，活部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼。加重。儿童常夜啼。肌肌痉挛疼痛引起，疼痛引起，长期期痉挛和和废用使肌肉萎用使肌肉萎缩。畸形畸形由于肌由于肌痉挛，髋关关节有屈曲、内收内旋有屈曲、内收内旋挛缩畸畸形，托形，托马氏征氏征(Thomas)阳性阳性(图)，并可引起，并可引起髋关关节脱脱位，肢体相位，肢体相对地地变短。病人跛行，甚至不能走路。短。病人跛行，甚至不能走路。27 临床表现及诊断疼痛髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常2728 压痛痛髋关关节前部和外前部和外侧有明有明显压痛。痛。窦道道大多在大粗隆或股内大多在大粗隆或股内侧。X X线早期骨早期骨质疏松，关疏松，关节囊囊肿胀，关，关节间隙隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨骨头影消失，病理性后脱位。影消失，病理性后脱位。28 压痛髋关节前部和外侧有明显压痛。2829 29 2930“4”“4”字实验字实验病人平卧在病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝床上蜷其患肢，将外踝搁在健在健侧髌骨骨上，上，检查者用力者用力压其患其患侧膝部，若患膝部，若患髋出出现疼痛而使疼痛而使膝部不能接触床面即膝部不能接触床面即为阳性。阳性。30“4”字实验病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝搁在健侧3031 髋关节过伸实验髋关节过伸实验患儿俯卧位，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，两把下肢提起，两侧对比，患比，患侧髋关关节在后伸在后伸时有抗拒有抗拒感感觉，后伸的范，后伸的范围没有正常没有正常侧大。大。31 髋关节过伸实验患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握3132 治疗治疗抗抗痨药物物维持持2年，皮肤年，皮肤牵引，引，髋人形石膏固定人形石膏固定3月月 。牵引引:纠正屈曲正屈曲挛缩，保持关，保持关节分离，以防粘分离，以防粘连。手手术治治疗 全关全关节结核核:有混合感染的，有混合感染的，髋关关节融合融合术 、全、全髋置置换成功率成功率80%，5年后做年后做 、髋关关节明明显屈曲内收或外屈曲内收或外展畸形，可做展畸形，可做转子下子下矫形截骨形截骨术，术后用后用髋人字石膏人字石膏固定固定约3-63-6个月。个月。滑膜型滑膜型结核，关核，关节穿刺注穿刺注药，皮，皮牵引及石膏固定制引及石膏固定制动，不作融合不作融合术。单纯骨骨结核核:手手术清除清除结核病灶、骨松核病灶、骨松质骨植骨。骨植骨。术毕均在关均在关节内放内放链霉素霉素1 1克，有克，有窦道同道同时放青霉素。放青霉素。32 治疗抗痨药物维持2年，皮肤牵引，髋人形石膏固定3月。3233 三、膝关节结核三、膝关节结核病理病理 早期早期为滑膜型，骨型多在滑膜型，骨型多在胫骨上端或股骨下端，均可骨上端或股骨下端，均可扩散散为全关全关节结核核(图)。骨骨骺破坏，肢体短破坏，肢体短缩畸形。畸形。肌肉萎肌肉萎缩，关，关节呈梭形呈梭形肿大。大。脓肿穿破形成穿破形成窦道，多需手道，多需手术。股骨干骺端结核股骨干骺端结核扩散至膝关节扩散至膝关节33 三、膝关节结核病理 股骨干骺端结核扩散至膝关节3334 临床表现及诊断临床表现及诊断儿童、青少年多儿童、青少年多见，起病以滑膜，起病以滑膜结核多核多见。夜啼，浮夜啼，浮髌试验阳性阳性 随病情关随病情关节穿刺液清亮、穿刺液清亮、浑浊最最终变为脓性性 屈曲屈曲挛缩，窦道，脱位，道，脱位，强直下肢不等直下肢不等长(图)。34 临床表现及诊断儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。3435 35 3536 治治 疗疗全身治全身治疗 局部治局部治疗 关关节内注射异烟内注射异烟肼，链霉素霉素 滑膜切除滑膜切除 关关节毁损重的行膝关重的行膝关节融融 合合(15岁以上的以上的)加加压钢针4周拔除，管型石膏周拔除，管型石膏2月，局部制月，局部制动3个月个月36 治 疗全身治疗 3637 骨关节结核护理诊断骨关节结核护理诊断营养失养失调:与与长期慢性消耗有关。期慢性消耗有关。疼痛疼痛:与炎症反与炎症反应有关。有关。活活动无耐力无耐力:疼痛及骨关疼痛及骨关节破坏、关破坏、关节功能障功能障碍。碍。皮肤完整性受皮肤完整性受损:脓肿破破溃形成形成窦道，道，经久不久不愈。愈。潜在并潜在并发症症:截截瘫、关、关节脱位、感染。脱位、感染。知知识缺乏缺乏:缺乏有关治缺乏有关治疗与康复的知与康复的知识。37 骨关节结核护理诊断营养失调:与长期慢性消耗有关。3738 骨关节结核护理措施骨关节结核护理措施术前护理术前护理:改善改善营养养:给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、高量、高维生素生素饮食，必要食，必要时少量多次少量多次输血。血。缓解疼痛解疼痛:局部固定制局部固定制动，以减，以减轻疼痛，防止疼痛，防止病理性骨折或截病理性骨折或截瘫。进行石膏及行石膏及牵引的常引的常规护理。卧床休息。理。卧床休息。控制感染控制感染:合理合理应用抗用抗结核核药物，加用物，加用维生素生素B6以减少毒性反以减少毒性反应。术前抗前抗结核至少核至少2周。周。窦道道换药严格无菌操作。格无菌操作。38 骨关节结核护理措施术前护理:38p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写39谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX 40