第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件

第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件1第十二章第十二章 外科感染外科感染一附院整形美容外科一附院整形美容外科 殷国前殷国前第十二章 外科感染2第十二章第十二章 外科感染外科感染(Surgical Infection)第十二章 外科感染(Surgical Infection)3第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件4第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件5全身性外科感染 n n脓毒症脓毒症 (sepsis)(sepsis)是指因病原菌因素引起的全身炎症反应，是指因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、呼吸、循环、神志等明显改变。体温、呼吸、循环、神志等明显改变。n n菌血症菌血症(bacteremia)(bacteremia)是脓毒症的一种，血中检出病原菌是脓毒症的一种，血中检出病原菌n n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory(systemic inflammatory response syndrome):response syndrome):体温体温3838,3636;心率心率 9090次次/分分;呼吸呼吸 2020次次/分或分或PaCOPaCO2 2;白细胞计数白细胞计数121012109 9/L,/L,4104109 9/L/L或未成熟粒细胞或未成熟粒细胞10%10%n n脓毒综合征脓毒综合征(sepsis sydrome)(sepsis sydrome)当脓毒症合并有器官灌注当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变 全身性外科感染 6引发引发SIRSSIRS的原因的原因感染因素 细菌、内毒素、外毒素非感染因素 严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤引发SIRS的原因感染因素7第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件8炎症过程炎症过程 致病菌 机体 炎症介质 血管扩张、通透性增加、细胞吞噬和调血管扩张、通透性增加、细胞吞噬和调理理 局部反应（红、肿、热、痛）局部反应（红、肿、热、痛）全身反应全身反应炎症过程9炎症介质炎症介质细胞因子 TNF-、IL-1、IL-8花生四烯酸代谢物 前列环素、白三烯、血栓素其他 补体、凝血因子、激肽、纤溶系统炎症介质细胞因子10第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件11机体机体病菌病菌多种酶与毒素多种酶与毒素补体、白三烯、血栓素、补体、白三烯、血栓素、TNF、IL-1、IL-2、PAF、TXA2血管扩张、通透性增加血管扩张、通透性增加吞噬细胞进入感染灶吞噬细胞进入感染灶局部局部红、肿、热、痛红、肿、热、痛血管扩张、通透性增加血管扩张、通透性增加白细胞白细胞/内皮细胞相互内皮细胞相互反应及移行反应及移行微循环阻断和组织坏死微循环阻断和组织坏死循环系统循环系统SIRSSIRS机体病菌多种酶与毒素补体、白三烯、血栓素、TNF、IL-1、12炎症反应促炎症反应炎症反应促炎症反应促炎反应抗炎反应促炎症反应促炎症反应促炎反应抗炎反应13SIRSSIRS的防治的防治1控制感染，减少炎症反应2 免疫调理治疗 细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂血栓素酶抑制剂 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 糖皮质激素糖皮质激素SIRS的防治1控制感染，减少炎症反应14脓毒症的诱发因素脓毒症的诱发因素n n致病菌数量多，毒力强；n n机体抵抗力减弱;继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎性梗阻性化脓性胆管炎n n静脉导管感染；n n肠源性感染；脓毒症的诱发因素致病菌数量多，毒力强；15第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件16第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件17n n原有慢性病如糖尿病、尿毒症、及长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人其抗感染能力降低。原有慢性病如糖尿病、尿毒症、及长期或大量应用皮质激素或抗癌药18全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌1 1、革兰氏阴性菌、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等克雷伯菌、肠杆菌等 。n n突突然然寒寒战战起起始始，发发热热呈呈间间歇歇热热，严严重重时时体体温温不不升升或低于正常。或低于正常。n n有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。n n休休克克发发生生早早、持持续续时时间间长长，四四肢肢厥厥冷冷，紫紫绀绀，少少尿无尿。尿无尿。n n多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。三低现象（低温、低白细胞、低血压）脓毒症较严重三低现象（低温、低白细胞、低血压）脓毒症较严重全身性感染的常见致病菌1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、19全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌n n可有或无寒可有或无寒可有或无寒可有或无寒战战，发热发热呈稽留呈稽留呈稽留呈稽留热热或弛或弛或弛或弛张热张热。n n病病病病人人人人面面面面色色色色潮潮潮潮红红，四四四四肢肢肢肢温温温温暖暖暖暖，常常常常有有有有皮皮皮皮疹疹疹疹、腹腹腹腹泻泻泻泻、呕呕呕呕吐吐吐吐，有有有有转转移性移性移性移性脓肿脓肿，易并，易并，易并，易并发发心肌炎。心肌炎。心肌炎。心肌炎。n n休休休休克克克克发发生生生生时时间间晚晚晚晚，血血血血压压下下下下降降降降慢慢慢慢，病病病病人人人人多多多多有有有有谵谵妄妄妄妄和和和和昏昏昏昏迷。迷。迷。迷。全身性感染的常见致病菌2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠20革兰阳性与革兰阴性细菌感染的区别革兰阳性与革兰阴性细菌感染的区别G+G-金葡菌大肠、绿脓、变形杆菌痈、蜂窝织炎、骨或关节化脓性感染胆道、尿道、肠道和大面积烧伤感染稽留热、弛张热突起寒战高热，间歇热面红、肢暖四肢厥冷神经系统受损少见皮疹及转移性脓肿少见休克晚、暖休克休克早、长、冷休克革兰阳性与革兰阴性细菌感染的区别G+G-金葡菌大肠、绿脓、变21全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌3、无芽胞厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌、厌氧球菌和厌氧链球菌n n多有需氧菌多有需氧菌多有需氧菌多有需氧菌协协同同同同;n n易形成易形成易形成易形成脓肿脓肿;n n浓浓液有液有液有液有恶恶臭。臭。臭。臭。全身性感染的常见致病菌3、无芽胞厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌、22全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌4、真菌、真菌 白念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌；白念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌；n n应用广谱抗生素致菌群失调、机体免疫机能下降是发病因素；应用广谱抗生素致菌群失调、机体免疫机能下降是发病因素；应用广谱抗生素致菌群失调、机体免疫机能下降是发病因素；应用广谱抗生素致菌群失调、机体免疫机能下降是发病因素；n n分浅部与深部真菌感染两类分浅部与深部真菌感染两类分浅部与深部真菌感染两类分浅部与深部真菌感染两类,早期多为化脓性改变晚期多为肉芽肿改变早期多为化脓性改变晚期多为肉芽肿改变早期多为化脓性改变晚期多为肉芽肿改变早期多为化脓性改变晚期多为肉芽肿改变;n n系统性真菌感染缺乏特征性临床表现；系统性真菌感染缺乏特征性临床表现；系统性真菌感染缺乏特征性临床表现；系统性真菌感染缺乏特征性临床表现；n n标本镜检可见真、假菌丝与孢子。标本镜检可见真、假菌丝与孢子。标本镜检可见真、假菌丝与孢子。标本镜检可见真、假菌丝与孢子。全身性感染的常见致病菌4、真菌 白念珠菌、曲霉菌、新型隐23第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件24第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件25第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件26临床表现临床表现n n起病急、起病急、发展快、高展快、高烧40-41。n n头痛痛、头晕、胃胃肠道道反反应（恶心呕吐、腹心呕吐、腹胀纳差），差），n n呼吸困呼吸困难，脉搏，脉搏细速。速。n n肝肝脾脾可可肿大大，黄黄疸疸或或皮皮下下出出血血瘀斑瘀斑临床表现起病急、发展快、高烧40-41。27n n白白细胞胞计数数，大大于于2万万-3万万，核左移，出核左移，出现中毒中毒颗粒，粒，n n代代谢失失调，肾损害害，蛋蛋白白尿尿，管型尿，管型尿，酮体尿。体尿。血血细菌培养阳性。菌培养阳性。白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，28诊断诊断n n根据根据临床表床表现作出初步作出初步诊断。断。n n根根据据原原发感感染染的的部部位位、脓液液的的性性质、判断判断为哪一哪一类细菌引起的菌引起的败血症。血症。诊断根据临床表现作出初步诊断。29n n血培养、血培养、血培养、血培养、脓脓液培养、液培养、液培养、液培养、药药敏敏敏敏试验试验。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。血培养、脓液培养、药敏试验。30治疗治疗n n局局局局部部部部感感感感染染染染灶灶灶灶的的的的处处理理理理，尽尽尽尽早早早早，彻彻底底底底充充充充分分分分引引引引流。流。流。流。n n 抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素的的的的应应用用用用，早早早早期期期期、大大大大量量量量、广广广广谱谱、联联合用合用合用合用药药。治疗局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。31n n提高全身抵抗力，提高全身抵抗力，输血、血、输液。液。n n 对症症处理理，降降温温、纠正正电解解质紊紊乱乱和和维持酸碱平衡等持酸碱平衡等提高全身抵抗力，输血、输液。32有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染(infection by spore and(infection by spore andanaerobic bacteria)anaerobic bacteria)有芽孢厌氧菌感染(infection by spore a33破伤风tetanus破 伤 风tetanus34病因破破伤风是是由由破破伤风杆杆菌菌侵侵入入人人体体伤口口内内，生生长繁繁殖殖，产生生毒毒素素，所所引引起起的的一一种种和和创伤相相关关联急急性性特特异异性性感感染染。还可可发生生于于不不洁条条件件下下分分娩娩的的产妇和新生儿。和新生儿。病因破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，35破伤风杆菌的特点：G+、厌氧、芽氧、芽孢杆菌杆菌存在于泥土人畜存在于泥土人畜粪便中便中 不不能能侵侵入入正正常常皮皮肤肤粘粘膜膜，只只有从有从伤口侵入口侵入生存条件生存条件缺氧缺氧环境境破伤风杆菌的特点：G+、厌氧、芽孢杆菌36第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件37病理生理破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。交感神交感神交感神交感神经经大汗、心率大汗、心率大汗、心率大汗、心率血血血血压压不不不不稳稳痉痉挛挛毒毒毒毒素素素素 血血血血循循循循环环脊脊脊脊髓髓髓髓前前前前角角角角灰灰灰灰质质、脑脑干干干干运运运运动动神神神神经经元元元元的的的的突突突突触触触触小小小小体体体体膜膜膜膜神神神神经经节节甙甙脂脂脂脂上上上上 不不不不能能能能释释放放放放抑抑抑抑制制制制性性性性递递质质（甘甘甘甘氨氨氨氨酸酸酸酸、氨氨氨氨基基基基丁丁丁丁酸酸酸酸）运运运运动动神神神神经经失失失失去去去去正正正正常常常常抑抑抑抑制制制制 全全全全身身身身横横横横纹纹肌肌肌肌紧紧张张性性性性收收收收缩缩、阵发阵发性性性性痉挛痉挛。病理生理破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。38第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件39临床表现1 1、潜伏期平均、潜伏期平均、潜伏期平均、潜伏期平均6-106-10日。日。日。日。2 2、前、前、前、前驱驱症状：乏力症状：乏力症状：乏力症状：乏力头头痛、嚼肌痛、嚼肌痛、嚼肌痛、嚼肌紧张紧张、打哈欠、打哈欠、打哈欠、打哈欠、烦烦躁不安。躁不安。躁不安。躁不安。3 3、典典典典型型型型的的的的横横横横纹纹肌肌肌肌痉痉挛挛收收收收缩缩，最最最最初初初初嚼嚼嚼嚼肌肌肌肌（苦苦苦苦笑笑笑笑），以以以以后后后后顺顺次次次次面面面面肌肌肌肌、颈颈项项肌肌肌肌（角角角角弓弓弓弓反反反反张张）、背背背背肌肌肌肌、四四四四肢肢肢肢肌肌肌肌、膈膈膈膈肌肌肌肌和肋和肋和肋和肋间间肌。肌。肌。肌。临床表现1、潜伏期平均6-10日。40特点特点：每次每次发作持作持续数秒至数分。数秒至数分。声光、震声光、震动、触摸、均能、触摸、均能诱发。发作作间期肌肉不能完全松弛期肌肉不能完全松弛病人神志始病人神志始终清楚，一般无高清楚，一般无高热。特点：每次发作持续数秒至数分。41临床表现4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。肌肉断裂、骨折。5、病程一般、病程一般34周。周。6、并、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、症：窒息、肺部感染、酸中毒、循循环衰竭衰竭临床表现4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、42苦笑面容苦笑面容苦笑面容43牙关紧闭 张口困难 牙关紧闭 张口困难 44颈项强直颈项强直45角弓反张 上肢屈曲角弓反张 上肢屈曲46第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件47第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件48诊断n n主要根据病史和典型主要根据病史和典型主要根据病史和典型主要根据病史和典型的的的的临临床表床表床表床表现现来来来来诊诊断断断断诊断主要根据病史和典型的临床表现来诊断49鉴别诊断1、化化脓性性脑膜膜炎炎：可可有有颈项强直直，角角弓弓反反张，但无，但无阵发 性性痉挛，有有剧烈烈头痛痛，高高热，喷射射状状呕呕吐，神志不清，吐，神志不清，白白白白细细胞胞胞胞，脑脑脊液脊液脊液脊液检查检查异常。异常。异常。异常。鉴别诊断1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发502、狂狂犬犬病病：有有疯狗狗、猫猫咬咬伤史史。以以吞吞咽咽肌肌抽搐抽搐为主，咽主，咽 肌肌应激激性性增增强，病病人人听听见或或看看见水水流流声声就咽肌就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下下颌关关节炎、子炎、子癫、癔病病等。等。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽51预防n n避免避免创伤；n n正确正确处理理伤口；口；n n免疫免疫疗法。法。预防避免创伤；52自动免疫注射破注射破注射破注射破伤风类伤风类毒素（百白破三毒素（百白破三毒素（百白破三毒素（百白破三联联疫苗）疫苗）疫苗）疫苗）第第第第1 1次次次次0.5ml0.5ml皮下注射；皮下注射；皮下注射；皮下注射；第第第第2 2次次次次1 ml1 ml皮下注射（皮下注射（皮下注射（皮下注射（间间隔隔隔隔4-64-6周）；周）；周）；周）；一年以后第一年以后第一年以后第一年以后第3 3次次次次1 ml1 ml皮下注射。皮下注射。皮下注射。皮下注射。可保持可保持可保持可保持5-105-10年，年，年，年，以后以后以后以后5-105-10年年年年强强化注射一次。化注射一次。化注射一次。化注射一次。自动免疫注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）53第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件54被动免疫适适应症症：伤伤口口口口污污染明染明染明染明显显；细细而深的刺而深的刺而深的刺而深的刺伤伤；严严重的开放性重的开放性重的开放性重的开放性损伤损伤；伤伤口未能及口未能及口未能及口未能及时时清清清清创创或或或或处处理欠当；理欠当；理欠当；理欠当；因某些因某些因某些因某些陈陈旧性旧性旧性旧性创伤创伤而施行手而施行手而施行手而施行手术术（取异物）。（取异物）。（取异物）。（取异物）。方法方法：TAT 1500TAT 15003000U3000U肌注（皮肌注（皮肌注（皮肌注（皮试试、脱敏法）、脱敏法）、脱敏法）、脱敏法）人体破人体破人体破人体破伤风伤风免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白250-500u 250-500u 肌注肌注肌注肌注被动免疫适应症：伤口污染明显；细而55第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件56治疗1 1、消除毒素来源：、消除毒素来源：、消除毒素来源：、消除毒素来源：彻彻底清底清底清底清创创；3%3%双氧水、双氧水、双氧水、双氧水、1 1：10001000高高高高锰锰酸酸酸酸钾钾液液液液冲洗或湿敷冲洗或湿敷冲洗或湿敷冲洗或湿敷伤伤口。口。口。口。2 2、使用破、使用破、使用破、使用破伤风伤风抗毒素中和游离毒素：抗毒素中和游离毒素：抗毒素中和游离毒素：抗毒素中和游离毒素：早期早期早期早期应应用；用；用；用；TAT 2-5TAT 2-5万万万万u u；TIG 3000-6000u.TIG 3000-6000u.治疗1、消除毒素来源：57治疗3 3、控制和解除控制和解除控制和解除控制和解除痉挛痉挛：n n单单人病室，人病室，人病室，人病室，环环境安静，避免声光刺激。境安静，避免声光刺激。境安静，避免声光刺激。境安静，避免声光刺激。n n较较轻轻者者者者使使使使用用用用镇镇静静静静剂剂、安安安安眠眠眠眠药药：安安安安定定定定 5mg 5mg 口口口口服服服服10mg10mg肌肌肌肌注注注注,3-4,3-4次次次次/日日日日;Luminal;Luminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌肌肌肌注注注注 3 3次次次次/日日日日;10%;10%水水水水合合合合氯氯醛醛15ml15ml口口口口服服服服,20-40ml,20-40ml灌灌灌灌肠肠 3 3次次次次/日日日日.n n较较重者重者重者重者:冬眠灵冬眠灵冬眠灵冬眠灵50-100mg50-100mg加加加加5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖250ml iv drip 4250ml iv drip 4次次次次/日。日。日。日。n n抽抽抽抽搐搐搐搐严严重重重重者者者者：硫硫硫硫喷喷妥妥妥妥钠钠0.50.5肌肌肌肌注注注注;应应用用用用肌肌肌肌松松松松剂剂:琥琥琥琥珀珀珀珀胆胆胆胆碱碱碱碱、筒筒筒筒箭箭箭箭毒毒毒毒硷硷、汉汉肌松等。肌松等。肌松等。肌松等。n n高高高高热热昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人：应应用用用用糖糖糖糖皮皮皮皮质质激激激激素素素素氢氢可可可可200-400mg200-400mg加加加加5%5%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖250ml 250ml iv dripiv drip治疗3、控制和解除痉挛：58治疗4 4、防治并、防治并、防治并、防治并发发症：症：症：症：n n保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅，必要，必要，必要，必要时时气管切开，吸氧。气管切开，吸氧。气管切开，吸氧。气管切开，吸氧。n n纠纠正水正水正水正水电电解解解解质质、酸、酸、酸、酸硷硷平衡紊乱。平衡紊乱。平衡紊乱。平衡紊乱。n n营营养支持。养支持。养支持。养支持。n n预预防防防防性性性性应应用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素：青青青青霉霉霉霉素素素素8080万万万万-100-100万万万万，每每每每4-64-6小小小小时时1 1次次次次。甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑2.5g/d.2.5g/d.分次口服或静滴，持分次口服或静滴，持分次口服或静滴，持分次口服或静滴，持续续7-107-10天。天。天。天。治疗4、防治并发症：59第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件60气性坏疽 gas gangrene气性坏疽 gas gangrene61病因n n由梭状芽由梭状芽由梭状芽由梭状芽孢孢杆菌引起杆菌引起杆菌引起杆菌引起严严重重重重肌坏死或肌炎的急性特异肌坏死或肌炎的急性特异肌坏死或肌炎的急性特异肌坏死或肌炎的急性特异性感染。性感染。性感染。性感染。n n梭状芽梭状芽梭状芽梭状芽孢孢杆菌有杆菌有杆菌有杆菌有产产气气气气荚荚膜膜膜膜杆菌、水杆菌、水杆菌、水杆菌、水肿肿杆菌、腐杆菌、腐杆菌、腐杆菌、腐败败杆杆杆杆菌和溶菌和溶菌和溶菌和溶组织组织杆菌。在人畜杆菌。在人畜杆菌。在人畜杆菌。在人畜粪粪便与周便与周便与周便与周围环围环境广泛存在。境广泛存在。境广泛存在。境广泛存在。n n缺氧缺氧缺氧缺氧环环境境境境病因由梭状芽孢杆菌引起严重肌坏死或肌炎的急性特异性感染。62n n开放性骨折伴有血管损伤，挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧，邻近肛周、会阴部位的严重创伤，继发气性坏疽的几率较高。开放性骨折伴有血管损伤，挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间63病理n n气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起脓毒血症。产气夹膜杆菌产生循环引起脓毒血症。产气夹膜杆菌产生 毒素、胶原酶、毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。硫化氢，使伤口发生恶臭。n n由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。灶性坏死，引起这些器官的功能减退。病理气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引64临床表现1.1.潜伏期为伤后潜伏期为伤后1 14 4日；日；2.2.患部沉重、过紧感，继而出现患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。3.3.患部肿胀严重：浅静脉回流障碍，大理石样斑患部肿胀严重：浅静脉回流障碍，大理石样斑纹，苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。纹，苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。4.4.伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。性。5.5.组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。临床表现潜伏期为伤后14日；65临床表现6 6、病人常有严重的全身反应、病人常有严重的全身反应:头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。7 7、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+G+杆菌。杆菌。8 8、白细胞计数升高，、白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有气体。线拍片见伤口肌群间有气体。CPKCPK临床表现6、病人常有严重的全身反应:66第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件67第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件68海洛因注射导致坏疽海洛因注射导致坏疽69第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件70诊断与鉴别诊断n n诊断主要依据临床表诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查现、伤口分泌物检查和和X X线检查线检查 ；n n有组织积气的各种情有组织积气的各种情形的鉴别。形的鉴别。诊断与鉴别诊断诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查71n n1、组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染如食管、气管因手术、损伤致溢气。其不伴全身中毒症状。n n2、一些兼性需氧菌感染如大肠杆菌、克雷白菌的感染也可产生气体主要是CO2，无臭味。n n3、厌氧性链球菌也可产气，损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎，全身中毒症状轻，发展缓慢。1、组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染如食管、气管因手术、72预防防 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。的最可靠方法。预防 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽73治疗1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创：、紧急手术清创：、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素：、应用抗菌素：、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类、甲硝唑，青霉素、四环素、红霉素、头孢类、甲硝唑，青霉素、四环素、红霉素、头孢类、甲硝唑，青霉素、四环素、红霉素、头孢类、甲硝唑，应大剂量静脉注射。应大剂量静脉注射。应大剂量静脉注射。应大剂量静脉注射。4 4、全身支持疗法、全身支持疗法、全身支持疗法、全身支持疗法：治疗1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开74第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件75第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件76第六节第六节 外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则第六节 外科应用抗菌药物的原则77前言前言1、抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上有划时代的意义。2、抗菌药对防治感染起到不可磨灭的作用。3、抗菌药的滥用和种种副作用日见严重。前言1、抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上有划时代的意义。78外科感染与抗菌药的关系：1、外科感染常需要外科处理，如坏死组织清除、脓肿引流、解除梗阻等。2、抗菌药的应用有利于控制感染、有利于 机体早日康复。3、滥用或依赖抗菌药可产生耐药菌群、微 生物生态失衡及毒副作用。4、抗菌药不能代替外科处理，不能代替无 菌操作这是一条外科原则。外科感染与抗菌药的关系：1、外科感染常需要外科处理，如坏死组79一、适应症一、适应症1.较严重的急性炎症病变：急性手部感染、腹膜炎、胆道感染2.预防性使用抗生素：类，部分类，部分类切口手术；类切口手术；使用人工材料或人工装置的手术，心瓣膜，人工关节；使用人工材料或人工装置的手术，心瓣膜，人工关节；清洁大手术，时间长，创伤大，颅脑、心脏、大血管；清洁大手术，时间长，创伤大，颅脑、心脏、大血管；病人有感染的高危因素，高龄、糖尿病。病人有感染的高危因素，高龄、糖尿病。一、适应症1.较严重的急性炎症病变：急性手部感染、腹膜炎、80围手术期预防性使用抗生素围手术期预防性使用抗生素n n 经实验研究和临床实践证明，有效及合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静 脉滴入。n n 肌肉注射，则始于术前2小时。如手术时间长，超过4小时，术中可追加一次剂量。一般在术后24小时内停围手术期预防性使用抗生素81二、抗生素合理应用二、抗生素合理应用1.尽早明确病菌2.严格抗生素使用的适应症3.选用合适的抗菌素、药物剂量和给药方案4.注意给药的个体化5.联合用药二、抗生素合理应用1.尽早明确病菌821.尽早明确病原菌尽早明确病原菌 细菌学检查：标本体液、血液和分泌物标本体液、血液和分泌物 早期、重复，最好在抗生素使用之前早期、重复，最好在抗生素使用之前 鉴定病原菌的同时作药敏试验 依结果选用合适的抗生素依结果选用合适的抗生素1.尽早明确病原菌 细菌学检查：831)、临床经验用药结合感染部位：一般体表常驻菌为球菌居多，肠道、会阴为杆菌和厌氧菌。结合局部情况：链球菌易形成蜂窝织炎，脓液稀薄；金葡菌易形成疖、脓肿，脓液稠厚；绿脓杆菌感染时敷料见绿染，有霉腥味；大肠杆菌感染有粪臭味，有些产气而形成皮下气肿。1)、临床经验用药结合感染部位：一般体表常驻菌为球菌居多，84结合病情分析：G-杆菌感染时病情急，发展快，出现“三低”和休克；G+球菌感染时病情相对较慢，高热为主，有转移性脓肿；病程迁延，持续发热，口腔粘膜霉斑，对一般抗生素治疗反应差时，应考虑真菌感染。结合病情分析：85 病原菌病原菌人体寄生部位人体寄生部位人体寄生部位人体寄生部位脓液特点脓液特点脓液特点脓液特点 特殊特殊特殊特殊1 1、葡萄球菌、葡萄球菌、葡萄球菌、葡萄球菌（G+G+）口、鼻粘膜口、鼻粘膜口、鼻粘膜口、鼻粘膜 皮肤皮肤皮肤皮肤脓液稠厚、脓液稠厚、脓液稠厚、脓液稠厚、黄黄黄黄色、不臭色、不臭色、不臭色、不臭转移性脓肿转移性脓肿转移性脓肿转移性脓肿2 2、链球菌、链球菌、链球菌、链球菌（G+G+）口、鼻、咽、肠口、鼻、咽、肠口、鼻、咽、肠口、鼻、咽、肠腔腔腔腔脓液稀薄、淡红脓液稀薄、淡红脓液稀薄、淡红脓液稀薄、淡红色、量多色、量多色、量多色、量多一般无一般无一般无一般无 转移性脓肿转移性脓肿转移性脓肿转移性脓肿3 3、大肠杆菌、大肠杆菌、大肠杆菌、大肠杆菌肠腔肠腔肠腔肠腔粪臭粪臭粪臭粪臭4 4、绿脓杆菌、绿脓杆菌、绿脓杆菌、绿脓杆菌 肠道、皮肤肠道、皮肤肠道、皮肤肠道、皮肤脓液呈淡绿色、脓液呈淡绿色、脓液呈淡绿色、脓液呈淡绿色、特殊甜腥特殊甜腥特殊甜腥特殊甜腥对大多数药不敏感对大多数药不敏感对大多数药不敏感对大多数药不敏感,伤伤伤伤口难愈口难愈口难愈口难愈5 5、变形杆菌、变形杆菌、变形杆菌、变形杆菌肠道、前尿道肠道、前尿道肠道、前尿道肠道、前尿道脓液恶臭脓液恶臭脓液恶臭脓液恶臭耐药性耐药性耐药性耐药性6 6、克雷伯菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、肠杆菌、沙雷菌属肠杆菌、沙雷菌属肠杆菌、沙雷菌属肠杆菌、沙雷菌属7 7、拟杆菌、拟杆菌、拟杆菌、拟杆菌 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌(无氧芽孢无氧芽孢无氧芽孢无氧芽孢口、胃肠、外阴口、胃肠、外阴口、胃肠、外阴口、胃肠、外阴脓液恶臭脓液恶臭脓液恶臭脓液恶臭普通培养（普通培养（普通培养（普通培养（-）不致病或毒性低不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌为院内感染重要致病菌 病原菌人体寄生部位脓液特点 特殊1、葡萄球菌口、鼻粘86、强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物。、强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物。872.严格抗生素使用的适应症严格抗生素使用的适应症1.1.不呈局限化的外科感染2.2.配合手术治疗外科感染3.3.各种医院内感染2.严格抗生素使用的适应症不呈局限化的外科感染883.选用合适的抗菌素、药物剂量和给药方案选用合适的抗菌素、药物剂量和给药方案n n根据病原菌的种类种类和抗生素的抗菌谱抗菌谱n n根据药物在组织的分布能力n n依感染的程度确定给药途径n n剂量一般按体重计算n n停药时间：一般用药一般用药2323天无效，应及时更天无效，应及时更换，换，待体温正常，全身和局部症状好转后34天方可停药。急性骨髓炎急性骨髓炎3434周周3.选用合适的抗菌素、药物剂量和给药方案根据病原菌的种类和抗89n n抗菌药物的选用抗菌药物的选用第十二章-外科感染-外科学总论ppt课件904.注意给药的个体化注意给药的个体化 依年龄、肝肾功能的不同予以区别对等依年龄、肝肾功能的不同予以区别对等 1 1）未满月婴儿、老年人和肾功能衰退病人要减量）未满月婴儿、老年人和肾功能衰退病人要减量或避免使用或避免使用 2 2）儿童用量偏大、老人用量偏小）儿童用量偏大、老人用量偏小 脏器功能不全用药需慎重脏器功能不全用药需慎重 肝功能不全肝功能不全,慎用四环素慎用四环素,两性霉素两性霉素 肾功能不全肾功能不全,慎用氨基甙类慎用氨基甙类,四环素类四环素类,多多 粘菌素粘菌素,万古霉素及磺胺类万古霉素及磺胺类.4.注意给药的个体化 依年龄、肝肾功能的不同予以区别对等915.联合用药联合用药n n概念：两种或两种以上的抗生素联合使用两种或两种以上的抗生素联合使用n n目的：1.获得协同作用；获得协同作用；2.2.防止耐药性的产生；防止耐药性的产生；3.3.减少个别药物的剂量，降低其毒副作用。减少个别药物的剂量，降低其毒副作用。n n适用症：严重感染严重感染 混合性感染混合性感染 病因末明的严重感染病因末明的严重感染 较长时间用药较长时间用药 二重感染二重感染 药物不易渗入感染部位药物不易渗入感染部位 5.联合用药概念：两种或两种以上的抗生素联合使用92细细胞阻断部位胞阻断部位杀杀菌菌剂剂抑菌抑菌剂剂细细胞壁合成胞壁合成青霉素青霉素类类头孢类头孢类万古霉素万古霉素类类细细胞膜屏障作用胞膜屏障作用两性霉素两性霉素B B制霉素制霉素多粘菌素多粘菌素核糖体蛋白核糖体蛋白质质合成合成氨基糖苷氨基糖苷类类四四环环素素氯氯霉素霉素红红霉素霉素克林霉素克林霉素DNA DNA 复制复制灰黄霉素灰黄霉素细胞阻断部位杀菌剂抑菌剂细胞壁合成青霉素类头孢类万古霉素类细93联合用药的结果联合用药的结果n n繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂协同协同n n快速抑菌剂+慢效抑菌剂累加累加n n繁殖期杀菌剂+快速抑菌剂拮抗拮抗 -内酰胺类药与四环素类、大环内酯类内酰胺类药与四环素类、大环内酯类联合用药的结果繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂协同94应用抗菌药物一般原则应用抗菌药物一般原则1 1、可单用则不联合、可单用则不联合2 2、可用窄谱则不用广谱、可用窄谱则不用广谱3 3、药源充足、价格低廉有效、药源充足、价格低廉有效4 4、外科感染常为多种细菌感染、病情危重时、外科感染常为多种细菌感染、病情危重时 联合用药。一般不超过三种。联合用药。一般不超过三种。5 5、注意毒副作用、注意毒副作用6 6、给药途径：口服、静脉、外用，避免、给药途径：口服、静脉、外用，避免“敢用，敢用，不敢停不敢停”的弊病。的弊病。应用抗菌药物一般原则1、可单用则不联合95注意毒性反应和过敏反应注意毒性反应和过敏反应毒性反应1、神经毒性：氨基糖苷类2、骨髓毒性：氯霉素3、肾毒性：氨基糖苷类、多粘菌素4、肝毒性：四环素5、胃肠毒性；口服广谱抗菌药过敏反应皮试 青霉素、链霉素、磺胺类药注意毒性反应和过敏反应毒性反应96妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用1.1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。保证用药安全有效。3.3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。4.4.哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用1.对胎儿有致畸或明显毒性作97抗生素与抗菌药和消炎药的区别n n抗生素是微生物的代谢产物或合成的类似物，在体外能抑制微生物的生长和存活，而对宿主不会产生严重的副作用。n n消炎药，是指抑制炎症因子产生或释放的药物，有非甾体类和甾体类。n n抗菌药物主要是杀灭细菌的。抗生素与抗菌药和消炎药的区别抗生素是微生物的代谢产物或合成的98我国抗生素的使用现状n n凡超时、超量、不对凡超时、超量、不对症使用或未严格规范症使用或未严格规范使用抗生素，都属于使用抗生素，都属于抗生素滥用。抗生素滥用。我国抗生素的使用现状凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用99原因n n国家的研究能力、原创能力不强，药品以仿制为主，同一国家的研究能力、原创能力不强，药品以仿制为主，同一种抗生素有上百家的药厂家生产，这样市场销售就可能存种抗生素有上百家的药厂家生产，这样市场销售就可能存在恶性竞争，这种竞争会导致抗生素不合理使用的情况出在恶性竞争，这种竞争会导致抗生素不合理使用的情况出现现 。n n医学发展专业分工越来越细，每个医生都有自己专业方面医学发展专业分工越来越细，每个医生都有自己专业方面的问题，抗生素是常用药专业性不如本专业那么强，这样的问题，抗生素是常用药专业性不如本专业那么强，这样就会存在误用或者滥用的情况。就会存在误用或者滥用的情况。n n患者和患者家属习惯性服用抗生素治病。国家药品管理规患者和患者家属习惯性服用抗生素治病。国家药品管理规定的疏漏。定的疏漏。n n抗生素在畜牧业的大量使用。抗生素在畜牧业的大量使用。原因国家的研究能力、原创能力不强，药品以仿制为主，同一种抗生100滥用危害n n锻炼了细菌的耐药能力；n n可以导致菌群失调，二重感染；n n毒性反应、不良反应;n n加重患者和社会经济负担。滥用危害锻炼了细菌的耐药能力；101