第二篇第三章肺部感染性疾病课件

第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系统疾病 学时数：学时数：2 2学时学时第三章第二篇 呼吸系统疾病 学时数：2学时1考纲要求考纲要求n n 1 1病因分类及院内感染、院外感染的病原学。病因分类及院内感染、院外感染的病原学。n n 2 2肺炎球菌肺炎的发病机制、临床表现、实验室和其他肺炎球菌肺炎的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗。检查、诊断与鉴别诊断、治疗。n n 3 3葡萄球菌肺炎的临床表现、诊断、治疗。葡萄球菌肺炎的临床表现、诊断、治疗。n n 4 4克雷白杆菌肺炎的临床表现、诊断、治疗。克雷白杆菌肺炎的临床表现、诊断、治疗。n n 5 5肺炎支原体肺炎的临床表现、诊断、治疗。肺炎支原体肺炎的临床表现、诊断、治疗。考纲要求 1病因分类及院内感染、院外感染的病原学。2n n掌握肺炎的分类和诊断程序掌握肺炎的分类和诊断程序n n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n n了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求掌握肺炎的分类和诊断程序讲授目的和要求3案例导入案例导入n n病例：女，病例：女，3030岁。受凉后高热，寒颤，咳嗽，咳铁锈色岁。受凉后高热，寒颤，咳嗽，咳铁锈色痰痰3 3天。体检：急性病容，体温天。体检：急性病容，体温3939，右下肺语颤增强，右下肺语颤增强，有湿啰音。血白细胞有湿啰音。血白细胞18109/L18109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.900.90，淋巴，淋巴细胞细胞0.100.10。n n思考：最可能的诊断为？进一步检查？治疗措施？思考：最可能的诊断为？进一步检查？治疗措施？案例导入病例：女，30岁。受凉后高热，寒颤，咳嗽，咳铁锈色4n n肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症n nWHOWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2 2位死亡原因，位死亡原因，在我国则居第在我国则居第5 5位位第一节 肺炎概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症第5 病因和发病机制病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体 宿主因素 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：6分分 类类（一）解剖分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶,通常不累及支气管，通常不累及支气管，以肺泡腔病变为主,典型的典型的肺实质炎症，肺实质炎症，n n常见致病菌为肺炎球菌，由金葡菌及肺克引起的肺炎常有致常见致病菌为肺炎球菌，由金葡菌及肺克引起的肺炎常有致死性改变，易形成空洞，有肺实变体征。死性改变，易形成空洞，有肺实变体征。nX线显示节段性片状密度增高影分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡7大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本大叶性肺炎8大叶性肺炎大叶性肺炎92 2 2 2、小叶性肺炎（、小叶性肺炎（、小叶性肺炎（、小叶性肺炎（lobular pneumonialobular pneumonialobular pneumonialobular pneumonia）n n即支气管肺炎即支气管肺炎:炎症经支气管炎症经支气管细支气管细支气管终末细终末细支气管支气管肺泡肺泡n n多继发于其他疾病多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等：支气管炎、支气管扩张等n nX X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管10支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本支气管肺炎11第二篇第三章肺部感染性疾病课件123 3、间质性肺炎、间质性肺炎n n以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症n n多多由由细细菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、病病毒毒、卡卡氏氏肺肺囊囊虫虫引引起起n n累累及及支支气气管管壁壁和和支支气气管管周周围围，有有肺肺泡泡壁壁增增生生及及间间质质水肿水肿n nX X线线显显示示为为一一侧侧或或双双侧侧肺肺下下部部的的不不规规则则条条索索状状密密度度增高阴影增高阴影3、间质性肺炎以肺间质为主的炎症13间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎14间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎15（二）病因分类（二）病因分类 n n1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎n n2 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）衣原体等）n n3 3、病毒性肺炎（、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n n4 4、真菌性肺炎（、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）白色念珠菌、曲菌等）n n5 5、其他病原体所致肺炎（、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）立克次体、弓形体等）n n6 6、物理、化学及过敏性肺炎、物理、化学及过敏性肺炎（二）病因分类 1、细菌性肺炎161 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%（1 1）常见致病菌）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌厌氧杆菌1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%17（2 2 2 2）病原菌分布规律的变）病原菌分布规律的变）病原菌分布规律的变）病原菌分布规律的变化化化化近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变年来病原菌的分布规律正在发生变化化n n肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下降n n革兰阴性杆菌的比例增加革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等等n n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等n n非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌n n真菌发病率增加真菌发病率增加n n耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加n n变化的原因：环境发生改变变化的原因：环境发生改变（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生18（三）患病环境分类（三）患病环境分类 按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）（三）患病环境分类 按发生环境可分为：191 1、社区获得、社区获得性肺炎（性肺炎（CAPCAP）n nCAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n n肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%）n n革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（20%20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌，其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺202 2、医院获得、医院获得性肺炎（性肺炎（HAPHAP）n nHAPHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎n n占全部院内感染的第占全部院内感染的第3 3位位n n革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（50%50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n n肺炎球菌（肺炎球菌（30%30%）n n金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（10%10%）n n免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICH）2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也21n n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀n n肺实变及胸水体征肺实变及胸水体征n n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶常累及双肺下叶临床表现临床表现发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘22（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 n n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染23（二）评估严重程度（二）评估严重程度（二）评估严重程度（二）评估严重程度 n n1 1、病史、病史n n2 2、体征、体征n n3 3、实验室和影像学异常、实验室和影像学异常n n4 4、重症肺炎的诊断标准、重症肺炎的诊断标准（二）评估严重程度 1、病史24（三）确定病原体（三）确定病原体（三）确定病原体（三）确定病原体 n n1 1、痰、痰n n2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引n n3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷n n4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗n n5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸n n6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养（三）确定病原体 1、痰25治治 疗疗n n抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主要的环节n n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物重症肺炎首选广谱强力抗菌药物n n48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价n n并根据培养结果选择针对性抗生素并根据培养结果选择针对性抗生素治 疗抗感染治疗是最主要的环节26预预 防防n n加强体育锻炼，增强体质加强体育锻炼，增强体质n n减少危险因素减少危险因素n n注射流感或肺炎疫苗注射流感或肺炎疫苗预 防加强体育锻炼，增强体质27肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎第二节 细菌性肺炎28病因和发病机制病因和发病机制n n肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎球菌属革兰阳性球菌n n上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 n n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n n病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧n n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌29肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片30肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片31病病 理理分期分期n n充血水肿期充血水肿期n n红色肝样变期红色肝样变期n n灰色肝样变期灰色肝样变期n n溶解消散期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎为机化性肺炎病 理分期32大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片大叶性肺炎正常肺组织33（一）症状（一）症状常有受凉、劳累等诱因常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现（一）症状常有受凉、劳累等诱因临床表现34（二）体征（二）体征肺部体征肺部体征 早期早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中中期期肺肺实实变变体体征征：语语颤颤增增强强，叩叩诊诊浊浊音音，病病理理性性支支气气管管呼吸音呼吸音 后期湿啰音后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征其它体征（二）体征肺部体征35并发症并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿并发症1、感染性休克36实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBCWBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗37右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查右中叶肺炎X线检查38右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片右中叶肺炎39诊诊 断断n n症状n n体征n n血常规n n胸片n n病原学诊 断症状40鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎411.金黄色葡萄球菌肺炎【病理】病理改变为多处小叶或大叶肺实变.【临床表现】病急骤,高热、进行性气急、发绀、咳嗽、咳痰和胸痛、咳大量脓性痰等。.1.金黄色葡萄球菌肺炎【病理】422.2.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumoniamycoplasmal pneumonia）n n临床表现：起病缓慢，全身症状明临床表现：起病缓慢，全身症状明显显n n胸片：多种形态的浸润影，呈节段胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展肺门附近向外伸展n n血清学检查：冷凝集实验、支原体血清学检查：冷凝集实验、支原体IgMIgM抗体测定、核酸杂交及抗体测定、核酸杂交及PCRPCR技术技术n n病原体培养病原体培养2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumon43左下肺癌左下肺癌X X线正位片线正位片肺癌左下肺癌X线正位片肺癌44肺结核n n侵润型肺结核肺结核侵润型肺结核45治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗治 疗1.抗菌药物治疗461.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗首选：青霉素首选：青霉素G G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常疗程：通常1414天，或退热后天，或退热后3 3天停药或由静脉用药改天停药或由静脉用药改为口服，维持数日为口服，维持数日1.抗菌药物治疗首选：青霉素G472.2.支持疗法支持疗法n n卧床休息卧床休息n n补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等2.支持疗法卧床休息483.3.并发症的处理并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有细菌天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能494.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗n n补充血容量：补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n n血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 90 mmHgmmHg，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应n n控制感染：控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n n糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者病情危重、全身毒血症重者n n纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱n n处理心衰处理心衰4.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等50知识小结知识小结n n1 1细菌感染是肺炎的主要病因，社区获得性肺炎主要致病菌为肺炎细菌感染是肺炎的主要病因，社区获得性肺炎主要致病菌为肺炎球菌，医院获得性肺炎以革兰荫性杆菌比例高。球菌，医院获得性肺炎以革兰荫性杆菌比例高。n n2 2肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征；典临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征；典型痰液呈铁锈色，治疗主要是青霉素类、喹诺酮及头孢类抗生素的应型痰液呈铁锈色，治疗主要是青霉素类、喹诺酮及头孢类抗生素的应用。用。n n3 3葡萄球菌肺炎由金葡萄或表皮葡萄球感染引起的肺部急性化脓性葡萄球菌肺炎由金葡萄或表皮葡萄球感染引起的肺部急性化脓性炎症，发病前常有呼吸道感染史，年老体弱的慢性病患者住院期间易炎症，发病前常有呼吸道感染史，年老体弱的慢性病患者住院期间易发生。治疗主要是青霉素类、喹诺酮及头孢类抗生素的应用。发生。治疗主要是青霉素类、喹诺酮及头孢类抗生素的应用。n n4 4克雷伯杆菌肺炎典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状克雷伯杆菌肺炎典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。治疗主要是痰，痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。治疗主要是氨基糖苷类抗生素的应用。氨基糖苷类抗生素的应用。n n5 5肺炎支原体肺炎有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显，肺炎支原体肺炎有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显，起病两周后起病两周后2/32/3病人冷凝等试验（），首选大环内脂类抗生素。病人冷凝等试验（），首选大环内脂类抗生素。知识小结1细菌感染是肺炎的主要病因，社区获得性肺炎主要致病51