第二十八章胰腺疾病CT诊断课件

第二十八章胰腺疾病第二十八章胰腺疾病CT诊断断第二十八章胰腺疾病CT诊断第二十八章胰腺疾病CT诊断第二十八1第一第一节 检查方法方法一、一、检查前准前准备：p患者空腹患者空腹4-6小小时，扫描前半小描前半小时口服口服1-1.5%泛影葡胺泛影葡胺400-500ml。p扫描开始前再口服描开始前再口服20-30ml，用以充盈十二指，用以充盈十二指肠和空和空肠，分辨胰，分辨胰头和和胰尾部。胰尾部。p必要必要时注射高血糖素注射高血糖素1mg，既可以抑制，既可以抑制肠蠕蠕动，减少，减少伪影，又可以使影，又可以使造影造影剂停留在胃和十二指停留在胃和十二指肠内内时间延延长，以利于，以利于显示胰腺。示胰腺。二、二、CT检查体位体位p一般取仰卧位，一般取仰卧位，层厚以厚以5mm为宜，宜，扫描包括整个胰腺区域，最好嘱病描包括整个胰腺区域，最好嘱病人呼气相屏气。人呼气相屏气。p常常规平平扫，必要，必要时增增强扫描。描。第一节 检查方法一、检查前准备：2第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖3第二节 正常胰腺解剖一、胰腺大体解剖一、胰腺大体解剖（一）胰腺毗（一）胰腺毗邻关系关系p胰腺胰腺长约15cm，位于，位于腹膜腹膜后腔后腔前前肾旁旁间隙，隙，为凸面凸面向前的弓形向前的弓形软组织，横跨，横跨第第1-2腰椎之腰椎之间。p胰胰头位于十二指位于十二指肠降部内降部内侧，腔静脉前方，其位置，腔静脉前方，其位置略低于胰腺体部。略低于胰腺体部。第二节 正常胰腺解剖一、胰腺大体解剖4第二节 正常胰腺解剖p胰腺胰腺颈部位于部位于头体交界体交界处，略窄，略窄于体部，其左后方于体部，其左后方为肠系膜上系膜上动脉，后方脉，后方为门静脉。静脉。p胰腺体部位于胰腺体部位于肠系膜上系膜上动脉前方，脉前方，脾静脉脾静脉紧贴胰腺体尾部后胰腺体尾部后缘，向，向右走行，与右走行，与肠系膜上静脉系膜上静脉汇合成合成门静脉静脉p胰腺尾部指向旁脾胰腺尾部指向旁脾门，高于胰，高于胰头和十二指和十二指肠。第二节 正常胰腺解剖胰腺颈部位于头体交界处，略窄于体部，5第二节 正常胰腺解剖（二）胰腺形（二）胰腺形态p正常胰腺一般呈三菱形且狭正常胰腺一般呈三菱形且狭长，为凸面向前的弓形凸面向前的弓形软组织p胰腺胰腺轮廓可以很光滑，也可以廓可以很光滑，也可以呈呈锯齿浅分叶状（是由于胰腺浅分叶状（是由于胰腺的脂肪替代的脂肪替代过程所致），常出程所致），常出现在老年人或有大量胰腺周在老年人或有大量胰腺周围和腹膜后脂肪的正常人。和腹膜后脂肪的正常人。第二节 正常胰腺解剖（二）胰腺形态6第二节 正常胰腺解剖（三）胰腺的分部（三）胰腺的分部p胰腺分胰腺分为头、颈、体、尾、体、尾4各部分各部分第二节 正常胰腺解剖（三）胰腺的分部7第二节 正常胰腺解剖p胰胰头为胰腺右端膨大部胰腺右端膨大部分，被十二指分，被十二指肠“C”形形环包包绕，其下份有向左突，其下份有向左突出的出的钩突。突。头部位于脊部位于脊柱中柱中线右部分，体尾部右部分，体尾部一般位于左部分。一般位于左部分。第二节 正常胰腺解剖胰头为胰腺右端膨大部分，被十二指肠“8第二节 正常胰腺解剖p胰胰头与胰与胰颈以以肠系系膜上膜上静脉静脉右右缘为界，界，即胰即胰头在在肠系系膜上膜上静脉静脉的右的右方，方，胰胰颈位于位于肠系系膜上膜上静脉静脉前方，前方，而而钩突位突位于其于其后方。后方。p肠系系膜上膜上动脉脉右璧右璧为胰胰颈与与胰体胰体的分的分界。界。p胰体胰体和胰和胰尾无尾无明明显分界，分界，一般一般认为腹主腹主动脉脉前方前方的胰的胰腺部腺部分分为胰体，胰体，左左肾前方前方为胰胰尾。尾。第二节 正常胰腺解剖胰头与胰颈以肠系膜上静脉右缘为界，即9第二节 正常胰腺解剖二、胰腺的断二、胰腺的断层解剖解剖p在在CT上，胰腺多呈向前弯曲的上，胰腺多呈向前弯曲的带状状结构，构，轮廓光滑，可有分叶，密度均匀，廓光滑，可有分叶，密度均匀，CT值略略低于肝低于肝脏。一般胰。一般胰头最大，到胰体、胰尾最大，到胰体、胰尾逐逐渐变细。p空空肠曲位于胰尾附近，如无造影曲位于胰尾附近，如无造影剂充填，充填，易易误诊为胰尾部胰尾部肿块或胰尾增大。或胰尾增大。p钩突与突与肾静脉在同一静脉在同一层面，位于腔静脉之面，位于腔静脉之前，前，肠系膜上系膜上动脉与上静脉之右后方。正脉与上静脉之右后方。正常常时呈尖端向左的三角形或楔形，底部一呈尖端向左的三角形或楔形，底部一般般较平直偶平直偶尔也可以园也可以园顿。p钩突右外方突右外方为十二指十二指肠。第二节 正常胰腺解剖二、胰腺的断层解剖10第二节 正常胰腺解剖p主胰管位于胰腺主胰管位于胰腺实质内，体尾部中央，自内，体尾部中央，自胰尾沿胰腺的胰尾沿胰腺的长轴右行，沿途接受右行，沿途接受许多小多小叶叶间导管，在十二指管，在十二指肠降部的壁内与胆降部的壁内与胆总管管汇合形成肝胰合形成肝胰壶腹，开口于十二指腹，开口于十二指肠大大乳乳头。正常主胰管内径。正常主胰管内径约2-4mm。p沿胰腺体尾部走行的脾静脉与胰腺之沿胰腺体尾部走行的脾静脉与胰腺之间有有一条低密度影一条低密度影为脂肪脂肪层，不要，不要误认为扩张的胰管。的胰管。p在高分辨率在高分辨率CT上偶上偶尔可可见胰腺管的胰腺管的1-2个区个区段，只有段，只有扩张的胰管才能在整个胰腺全程的胰管才能在整个胰腺全程内内显示。示。第二节 正常胰腺解剖主胰管位于胰腺实质内，体尾部中央，自11第二节 正常胰腺解剖p正常胰腺的密度基本均匀或稍不均匀，从正常胰腺的密度基本均匀或稍不均匀，从头至尾可至尾可轻度下降，平度下降，平扫CT值约在在35-45HU之之间，增，增强扫描后可达描后可达60-65HU。轮廓大多光整，也可以呈波浪状或羽毛状廓大多光整，也可以呈波浪状或羽毛状（胰腺小叶之（胰腺小叶之间脂肪脂肪较多所致）多所致）p一般来一般来说，胰，胰头大小不超大小不超过第第2腰椎椎体横腰椎椎体横径，体尾部不超径，体尾部不超过第第2腰椎椎体横径的腰椎椎体横径的2/3。p不不论用何种方法用何种方法测量均量均应注意注意头体尾各段体尾各段之之间的匀称比例，的匀称比例，对突然超突然超过邻近胰腺近胰腺3mm以上的隆起以上的隆起变化化应予以高度重予以高度重视。有。有时少数正常人胰尾部可等于或略大于胰体少数正常人胰尾部可等于或略大于胰体部的前后径。部的前后径。第二节 正常胰腺解剖正常胰腺的密度基本均匀或稍不均匀，从12第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖13第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖14第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖15第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖16第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖17第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖18第二节 正常胰腺解剖第二节 正常胰腺解剖19第三节 胰腺炎一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎p急性胰腺炎是一种常急性胰腺炎是一种常见病，多病，多见于成年男性，暴于成年男性，暴饮暴食及暴食及胆道疾患均可以胆道疾患均可以导致急性胰腺炎。致急性胰腺炎。临床上主要表床上主要表现为急性急性上腹部疼痛，上腹部疼痛，多以急腹症就多以急腹症就诊，血清淀粉，血清淀粉酶增高增高为其重要其重要诊断依据。断依据。p急性胰腺炎分急性胰腺炎分为水水肿型、出血型、坏死型。型、出血型、坏死型。p水水肿型主要病理改型主要病理改变是胰腺局部或全部充血、水是胰腺局部或全部充血、水肿，胰腺，胰腺肿大、大、质地地变硬。硬。第三节 胰腺炎一、急性胰腺炎20第三节 胰腺炎p出血型、坏死型除具出血型、坏死型除具备充血、水充血、水肿外，外，还合并出血和坏死，合并出血和坏死，出血量出血量较大者称大者称为出血型；病理上以坏死出血型；病理上以坏死为主者称坏死型。主者称坏死型。不不论是出血型是出血型还是坏死型均是坏死型均发病急促，病情病急促，病情较水水肿型型严重。重。p急性胰腺炎常有炎性渗出，它穿破胰腺周急性胰腺炎常有炎性渗出，它穿破胰腺周围薄薄层的的结缔组织溢出胰腺外，溢出胰腺外，进入胰腺周入胰腺周围的的组织间隙。炎性渗出液内隙。炎性渗出液内含有溶解蛋白含有溶解蛋白酶，这种胰腺种胰腺酶认为是造成凝固坏死的因素是造成凝固坏死的因素（自我消化机制）。（自我消化机制）。第三节 胰腺炎出血型、坏死型除具备充血、水肿外，还合并出21第三节 胰腺炎p溢出的渗液常累及小网膜囊和溢出的渗液常累及小网膜囊和肾前前间隙，形成隙，形成积液。大部分炎液。大部分炎性性积液在液在6周内被完全吸收，少数病例炎性周内被完全吸收，少数病例炎性积液被液被纤维组织包裹，包裹，形成形成假性囊假性囊肿。假性囊。假性囊肿可可见胰腺的任何部位，但以体尾部多胰腺的任何部位，但以体尾部多见。假性囊。假性囊肿还可以可以见于胰腺外。于胰腺外。p急性胰腺炎主要合并症：出血、假性囊急性胰腺炎主要合并症：出血、假性囊肿、脓肿。其中出血。其中出血较为严重，出血量重，出血量较大大时，如不立即手，如不立即手术往往造成病人死亡。有往往造成病人死亡。有人人报道死亡率高达道死亡率高达33-100%。第三节 胰腺炎溢出的渗液常累及小网膜囊和肾前间隙，形成积22第三节 胰腺炎pCT表表现：一般来一般来说没有并没有并发症的急性胰腺炎，症的急性胰腺炎，仅依据依据临床表床表现及生化及生化检查，就可以作，就可以作出出诊断，不需要影像学断，不需要影像学检查。但也有一部分病人在开始出。但也有一部分病人在开始出现症状症状时，其血清，其血清淀粉淀粉酶正常，此正常，此时往往需要超声或往往需要超声或CT检查。还有少数病人，胰腺的急性炎症有少数病人，胰腺的急性炎症仅有一有一过性水性水肿，随后完全恢复，大，随后完全恢复，大约有有1/3患者患者CT检查示胰腺完全正常。示胰腺完全正常。急性胰腺炎急性胰腺炎CT表表现：u局灶性或弥漫性胰腺局灶性或弥漫性胰腺肿大，大，轮廓模糊、不廓模糊、不规则u由于水由于水肿或灶性坏死可呈或灶性坏死可呈现低密度区低密度区u胰腺周胰腺周围可可见多条增厚且模糊的筋膜影多条增厚且模糊的筋膜影第三节 胰腺炎CT表现：23第三节 胰腺炎u肾前前间隙及小网膜囊内由于有炎性隙及小网膜囊内由于有炎性积液，出液，出现模糊的模糊的CT值略高于水的低密度影，略高于水的低密度影，肾筋膜增厚、胃壁反筋膜增厚、胃壁反应性局部增厚性局部增厚u有有时胰腺内及其胰腺内及其邻近可近可见局灶性小的局灶性小的积液，它不能称液，它不能称为假假性囊性囊肿，因，因为它它们常常没有很好的被包裹，且常常没有很好的被包裹，且为一一过性的。性的。u当覆盖在胰腺上的壁当覆盖在胰腺上的壁层腹膜被破坏腹膜被破坏时，炎性液体，炎性液体进入小网入小网膜囊，然后膜囊，然后经过Winslow孔或直接穿孔或直接穿过小网膜囊前面的腹小网膜囊前面的腹膜膜进入腹膜腔，引起腹膜炎。入腹膜腔，引起腹膜炎。u胰腺内若出胰腺内若出现CT值大于大于60HU的高密度区，的高密度区，为胰腺内出血胰腺内出血的表的表现。第三节 胰腺炎肾前间隙及小网膜囊内由于有炎性积液，出现模24第三节 胰腺炎u胰腺的假性囊胰腺的假性囊肿：是胰腺炎常：是胰腺炎常见的并的并发症，症，CT对其定位定性有其定位定性有重要作用，表重要作用，表现为薄壁水薄壁水样密度占位病密度占位病变，有，有时囊壁可以有囊壁可以有钙化，可位于胰腺内，但更多化，可位于胰腺内，但更多见于胰腺外如小网膜囊或腹膜后腔于胰腺外如小网膜囊或腹膜后腔的的肾周、周、肾前、前、肾后后间隙内，假性囊隙内，假性囊肿常常较大，将其大，将其邻近近结构构或或脏器器挤压、推移。、推移。u胰腺胰腺脓肿：亦：亦为急性胰腺炎的重要并急性胰腺炎的重要并发症，在症，在CT上表上表现为CT值较高（高（30-60HU）的）的软组织肿物影，偶物影，偶见肿块内大小不等气内大小不等气泡影，泡影，脓肿璧璧较厚，周厚，周围毛糙，可毛糙，可见条索状炎性反条索状炎性反应，应与假与假性囊性囊肿和和继发性感染所致蜂巢性感染所致蜂巢组织炎区炎区别。第三节 胰腺炎胰腺的假性囊肿：是胰腺炎常见的并发症，CT25第三节 胰腺炎p急性胰腺炎急性胰腺炎CT表表现总结：（一）急性（一）急性单纯性胰腺炎性胰腺炎CT表表现总结：少数少数轻型病人，可无阳性型病人，可无阳性发现多数不同程度的多数不同程度的胰腺弥漫性增大胰腺弥漫性增大胰腺密度可稍低，均匀或不均匀胰腺密度可稍低，均匀或不均匀胰腺胰腺轮廓可模糊、或少量渗液廓可模糊、或少量渗液胰腺可均匀增胰腺可均匀增强，无坏死区域。，无坏死区域。第三节 胰腺炎急性胰腺炎CT表现总结：26第三节 胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎CT表表现总结：胰腺体胰腺体积常有明常有明显弥漫性增大弥漫性增大胰腺密度多胰腺密度多为不均匀减低，合并出血不均匀增高增，不均匀减低，合并出血不均匀增高增，强后更明后更明显胰腺周胰腺周围脂肪脂肪间隙消失，隙消失，边界模糊并条网状致密影界模糊并条网状致密影胰腺外周坏死、渗液，最常胰腺外周坏死、渗液，最常见位置位置为小网膜囊，左小网膜囊，左肾旁旁间隙隙第三节 胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎CT表现总结：27第三节 胰腺炎两两肾前筋膜、前筋膜、肾周筋膜可增厚周筋膜可增厚炎症可炎症可扩展到大网膜上部或胸腔展到大网膜上部或胸腔病灶有气泡提示病灶有气泡提示产气菌感染气菌感染假性囊假性囊肿多多为单房，囊壁均匀房，囊壁均匀增增强后不均匀后不均匀强化，坏死区域不化，坏死区域不强化，残留胰腺化，残留胰腺组织轻度度强化。化。第三节 胰腺炎两肾前筋膜、肾周筋膜可增厚28第三节 胰腺炎p急性胰腺炎急性胰腺炎CT分分级标准：准：根据炎症的根据炎症的严重程度重程度CT分分级为A-E级。A级：正常胰腺。：正常胰腺。B级：胰腺：胰腺实质局部或弥漫的腺体增大局部或弥漫的腺体增大,轮廓不廓不规则，密度，密度不均匀，胰管不均匀，胰管扩张，胰，胰头内小内小积液，不伴有胰周液，不伴有胰周积液。液。C级：腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等，胰周脂：腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等，胰周脂肪肪组织炎性改炎性改变第三节 胰腺炎急性胰腺炎CT分级标准：29第三节 胰腺炎D级：除：除C级外，胰周渗出外，胰周渗出显著，胰腺著，胰腺实质内或胰内或胰周周单个界限不清液体个界限不清液体积聚或蜂聚或蜂窝组织炎炎E级：广泛的胰腺或：广泛的胰腺或邻近区域有两近区域有两处或两或两处以上的以上的境界不清的境界不清的积气或气或积液液A级-C级：临床上床上为轻症胰腺炎；症胰腺炎；D级E级：临床上床上为重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎。第三节 胰腺炎D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或30第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎31第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎32第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎33第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎34第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎35第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎36第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎37第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎38第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎39第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎40第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎41第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎42第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎43第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎44第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎45第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎46第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎47第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎48第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎49第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎50第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎51第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎52第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎53第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎54第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎55第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎56第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎57第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎58第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎59第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎60第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎61第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎62第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎63第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎64第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎65第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎66第三节 胰腺炎二、慢性胰腺炎二、慢性胰腺炎p大部分急性胰腺炎大部分急性胰腺炎经过治治疗后恢复正常，后恢复正常，还有部分反复有部分反复发作，迁延最后作，迁延最后形成慢性不可逆的炎症。胰腺形成慢性不可逆的炎症。胰腺结缔组织增生、增生、变硬、腺泡萎硬、腺泡萎缩减少，胰减少，胰管管扩张，到晚期有，到晚期有钙质沉着和沉着和结石形成。石形成。pCT表表现：1、胰腺的大小可以正常，亦可以胰腺的大小可以正常，亦可以肿大或萎大或萎缩变小小，取决于，取决于纤维化和萎化和萎缩以以及炎症的程度。胰腺的萎及炎症的程度。胰腺的萎缩是慢性炎症的后果，需注意与随年是慢性炎症的后果，需注意与随年龄老化而老化而逐逐渐缩小区小区别，慢性炎症所致的萎，慢性炎症所致的萎缩，大多，大多缩小明小明显或或为局部萎局部萎缩。第三节 胰腺炎二、慢性胰腺炎67第三节 胰腺炎2、胰腺局部胰腺局部肿大形成大形成肿块，肿块无特异性，与癌性无特异性，与癌性肿块不不易区易区别。炎症大多合并胰腺内或胰腺外假性囊。炎症大多合并胰腺内或胰腺外假性囊肿，且胰腺，且胰腺周周围常常见炎性反炎性反应。约有有2-5%慢性胰腺炎与癌共存。慢性胰腺炎与癌共存。3、胰管常有胰管常有扩张，扩张的胰管多粗的胰管多粗细不均匀，不均匀，璧上可有璧上可有钙化，管内可有化，管内可有结石。石。有人有人总结指出指出（1）胰管胰管扩张时如胰如胰腺腺实质较薄，多薄，多为炎症，如炎症，如实质较厚厚则可能可能为癌。（癌。（2）胰管胰管扩张粗粗细不均，不不均，不规则者多者多为炎症，如同炎症，如同时合并合并结石石或或钙化，化，则大致可以肯定大致可以肯定为炎性炎性扩张。如胰管。如胰管扩张为均匀均匀一致，一致，边缘光滑者既可以是炎症又可以是癌的表光滑者既可以是炎症又可以是癌的表现。第三节 胰腺炎2、胰腺局部肿大形成肿块，肿块无特异性，与68第三节 胰腺炎4、慢性胰腺炎中、慢性胰腺炎中发生生钙化化者者约占占1/4，钙化沿胰管分布，呈化沿胰管分布，呈结节状、条状或不状、条状或不规则斑斑块状。状。钙化化对诊断慢性胰腺炎有重要意断慢性胰腺炎有重要意义。癌。癌肿极少极少发生生钙化化，除非在，除非在慢性炎症的基慢性炎症的基础上又上又发生癌，此生癌，此时钙化包入化包入肿瘤内。瘤内。5、胰周筋膜增厚胰周筋膜增厚为胰腺炎的重要胰腺炎的重要间接征象，接征象，约有有2/3以上慢性胰腺炎病例中均可以上慢性胰腺炎病例中均可见到，表到，表现为胰周有多数粗胰周有多数粗细不均，方向不一的不均，方向不一的纤维索条影，此外索条影，此外还可可见到到左左肾前筋膜增厚及其与腹膜、前筋膜增厚及其与腹膜、侧椎筋膜粘椎筋膜粘连的条状粘的条状粘连带。6、少数胰、少数胰头炎性炎性肿块可引起胆管下端梗阻，从而出可引起胆管下端梗阻，从而出现胆管胆管轻度到中度度到中度扩张，扩张的的总胆管多从上向下逐胆管多从上向下逐渐变细，终止于胰腺内，无止于胰腺内，无变形或突然梗阻中断。形或突然梗阻中断。第三节 胰腺炎4、慢性胰腺炎中发生钙化者约占1/4，钙化69第三节 胰腺炎p慢性胰腺炎慢性胰腺炎CT总结胰腺萎胰腺萎缩：节段性或弥漫性段性或弥漫性胰腺正常或增大：炎症胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体致胰腺体积增大，增大，大多大多为弥漫性，多数成炎性弥漫性，多数成炎性肿块，通常局，通常局限于胰限于胰头胰管胰管扩张：可累及整个胰管，也可以局限：可累及整个胰管，也可以局限胰管胰管结石和胰腺石和胰腺实质钙化化假性囊假性囊肿：位于胰腺内或胰腺外，胰：位于胰腺内或胰腺外，胰头区多区多见，可伴有，可伴有钙化化增增强扫描璧可有描璧可有强化化第三节 胰腺炎慢性胰腺炎CT总结70第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎71第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎72第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎73第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎74第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎75第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎76第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎77第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎78第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎79第三节 胰腺炎第三节 胰腺炎80第四节 胰腺癌 胰腺腺癌占胰腺胰腺腺癌占胰腺恶性性肿瘤的瘤的95%，患者年，患者年龄多在多在40-60岁以以上，男性多于女性。上，男性多于女性。临床早期可无症状，中晚期患者出床早期可无症状，中晚期患者出现上腹上腹部及背部疼痛，以背部疼痛部及背部疼痛，以背部疼痛显著。胰著。胰头癌大多数有黄疸。癌大多数有黄疸。（一）病理：（一）病理：胰腺癌起源于腺泡或腺管，胰腺癌起源于腺泡或腺管，为灰白色硬性灰白色硬性肿块。60%位于胰位于胰头部，其余在体部（部，其余在体部（15%）和尾部（）和尾部（5%），少数（），少数（20%）可弥漫）可弥漫性生性生长或多灶分布。或多灶分布。大多数癌大多数癌肿周周围有炎性改有炎性改变，致使，致使肿瘤瘤边界不清楚。界不清楚。第四节 胰腺癌 胰腺腺癌占胰腺恶性肿瘤的95%81第四节 胰腺癌胰胰头癌呈浸癌呈浸润型生型生长，可累及，可累及总胆管下端或十二指胆管下端或十二指肠乳乳头部，阻塞胆管引起胆囊、胆管部，阻塞胆管引起胆囊、胆管扩张。胰胰头癌最易癌最易经淋巴淋巴转移到胃幽移到胃幽门下或下或肠系膜上系膜上动脉附近淋脉附近淋巴巴结，再达主，再达主动脉旁淋巴脉旁淋巴结。体尾部癌可。体尾部癌可转移至脾移至脾门或腹或腹腔腔动脉淋巴脉淋巴结。胰腺癌晚期可。胰腺癌晚期可转移至肝、肺等移至肝、肺等远处结构或构或器官。器官。第四节 胰腺癌胰头癌呈浸润型生长，可累及总胆管下端或十二82第四节 胰腺癌（二）（二）CT表表现1、胰腺局部出、胰腺局部出现实质性性肿块或全部或全部肿大或不成比例。大或不成比例。p正常胰腺由正常胰腺由头至尾逐步至尾逐步变细，头颈体尾各部位之体尾各部位之间保持一定的比例关保持一定的比例关系，如出系，如出现局部隆起局部隆起则为异常。异常。pCT平平扫难以以发现小的癌小的癌肿，只有当，只有当肿瘤足瘤足够大大导致胰腺致胰腺轮廓改廓改变时才才能能发现。p当胰腺癌呈弥漫性生当胰腺癌呈弥漫性生长时，胰腺多呈不，胰腺多呈不规则肿大，当胰腺大，当胰腺轻度度肿大，大，且各部位比例保持正常且各部位比例保持正常时CT诊断有困断有困难。p多数多数肿块密度与胰腺密度相近，部分密度不均匀，是由于密度与胰腺密度相近，部分密度不均匀，是由于肿块内有坏内有坏死、液化所致之死、液化所致之边缘模糊之低密度，偶有囊模糊之低密度，偶有囊变。第四节 胰腺癌（二）CT表现83第四节 胰腺癌p当不能确定有无当不能确定有无肿瘤瘤时应注意以下所注意以下所见：老年人胰腺多有萎老年人胰腺多有萎缩和脂肪和脂肪变，其密度不均匀，如，其密度不均匀，如发现胰腺内有局胰腺内有局灶性均匀密度灶性均匀密度软组织影，或胰腺影，或胰腺轮廓廓饱满且密度且密度较高高时，应怀疑疑肿瘤存在。瘤存在。胆胆总管和胰管均有管和胰管均有扩张即即“双管征双管征”，而没有，而没有结石存在石存在时应怀疑疑肿瘤瘤可能可能胰体、尾部主胰管胰体、尾部主胰管扩张而胰而胰头部未部未见扩张应怀疑疑肿瘤存在瘤存在钩突前后面突前后面变园园顿，特，特别是楔形的尖端是楔形的尖端变园园顿应怀疑疑钩突部突部肿瘤。瘤。多数胰腺癌增多数胰腺癌增强不如胰腺不如胰腺实质增增强明明显，借此可以，借此可以发现小小肿瘤存在。瘤存在。薄薄层扫描亦有助于描亦有助于发现小小肿瘤。瘤。第四节 胰腺癌当不能确定有无肿瘤时应注意以下所见：84第四节 胰腺癌2、胰周脂肪、胰周脂肪层消失：代表癌消失：代表癌肿已侵犯胰腺附近的脂肪已侵犯胰腺附近的脂肪组织，进一一步步还可侵及可侵及邻近近结构。构。3、胰管、胰管扩张：主要：主要见于胰于胰头癌，由于癌癌，由于癌肿阻塞，体尾部胰管阻塞，体尾部胰管扩张或出或出现囊囊肿。扩张的胰管多的胰管多较光滑，也可以呈念珠状光滑，也可以呈念珠状4、胰腺癌可直接侵犯或包埋、胰腺癌可直接侵犯或包埋邻近血管：如近血管：如门静脉、腔静脉、静脉、腔静脉、肠系系膜上膜上动脉等。脉等。CT上可上可见受累血管增粗，受累血管增粗，边界模糊，甚至被界模糊，甚至被肿块包埋。增包埋。增强扫描可描可显示示门静脉或腔静脉内有低密度瘤栓。静脉或腔静脉内有低密度瘤栓。第四节 胰腺癌2、胰周脂肪层消失：代表癌肿已侵犯胰腺附近85第四节 胰腺癌5、淋巴、淋巴转移：特移：特别是腹腔是腹腔动脉和脉和肠系膜上系膜上动脉周脉周围的淋巴的淋巴结受侵受侵较早，早期早，早期仅见血管血管周周围脂肪脂肪层模糊、消失，血管模糊、消失，血管边缘模糊，模糊，继之可之可见肿大的淋巴大的淋巴结，随后主，随后主动脉旁、脉旁、腔静脉旁、膈角后以及肝腔静脉旁、膈角后以及肝门、脾、脾门均可因均可因为转移而移而肿大。大。6、胆管、胆管扩张：胰：胰头癌常可堵塞或癌常可堵塞或压迫迫总胆管胆管下端下端导致致总胆管、胆囊、胆管、胆囊、总肝管、肝内胆肝管、肝内胆管管扩张。扩张的的总胆管于胰胆管于胰头或或钩突水平突水平突然截断或突然截断或变形。提示梗阻部位位于胰腺形。提示梗阻部位位于胰腺段。段。临床上常有梗阻性黄疸。患有肝硬化床上常有梗阻性黄疸。患有肝硬化或其它肝病的病人，即使或其它肝病的病人，即使总胆管梗阻，肝胆管梗阻，肝内胆管也可以不内胆管也可以不扩张或或扩张不明不明显。第四节 胰腺癌5、淋巴转移：特别是腹腔动脉和肠系膜上动脉86第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌87第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌88第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌89第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌90第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌91第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌92第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌93第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌94第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌95第四节 胰腺癌第四节 胰腺癌96第四节 胰腺癌（三）慢性胰腺炎与胰腺癌（三）慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别慢性胰腺炎胰腺癌局部肿块一般密度较均匀，轮廓较规整常有坏死、液化，密度不均匀、欠规整轮廓钙化多见癌肿本身钙化少见，偶见钙化多为癌肿发生在已经钙化的慢性炎症的胰腺上胰管扩张不规则状扩张，胰管扩张的直径与胰腺实质厚度之比小于0.5扩张的胰管多较光滑，也可以呈念珠状。胰管扩张的直径与胰腺实质厚度之比大于0.5淋巴结转移无淋巴结转移，即使有，多累及胰腺周围较早出现转移至腹腔动脉或肠系膜上动脉周围淋巴结邻近血管不侵犯临近血管侵犯血管，并可出现肿瘤包埋征象CA19-99%可有升高80%病人升高，且对3cm以上肿瘤敏感性和特异性好。第四节 胰腺癌（三）慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别慢性胰腺炎胰腺97第五节 胰岛细胞瘤 胰胰岛细胞瘤分两胞瘤分两类：功能性胰：功能性胰岛细胞瘤和无功能性胰胞瘤和无功能性胰岛细胞瘤。胞瘤。他他们的的CT表表现和和临床表床表现不同。不同。1、无功能性胰、无功能性胰岛细胞瘤：胞瘤：p少少见，约占全部胰占全部胰岛细胞瘤的胞瘤的15%。胰。胰岛细胞瘤与胰腺癌有胞瘤与胰腺癌有时难以以鉴别。p以下三点有助于以下三点有助于鉴别：钙化：化：20%胰胰岛细胞瘤有胞瘤有钙化，而胰腺癌化，而胰腺癌钙化率低于化率低于2%。肿块包埋血管征常包埋血管征常见于胰腺癌，而胰于胰腺癌，而胰岛细胞瘤无血管包埋征胞瘤无血管包埋征胰胰岛细胞瘤即使胞瘤即使肿块很大也不很大也不见中心坏死、液化，因中心坏死、液化，因为胰胰岛细胞瘤胞瘤是高血管是高血管肿瘤。瘤。第五节 胰岛细胞瘤 胰岛细胞瘤分两类：功能98第五节 胰岛细胞瘤p无功能性胰无功能性胰岛细胞瘤胞瘤CT表表现较大大肿块，直径可达，直径可达3-24cm，平均，平均10cm。密度可均匀，等于或低于正常胰腺密度，也可以表密度可均匀，等于或低于正常胰腺密度，也可以表现为等密度等密度肿块内含有低密度。内含有低密度。20%有有结节状状钙化化增增强扫描：均一描：均一强化，密度可低于、等于或高于正常胰化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可以不均一腺，也可以不均一强化化恶性胰性胰岛细胞瘤：肝胞瘤：肝转移、局部淋巴移、局部淋巴结肿大大第五节 胰岛细胞瘤无功能性胰岛细胞瘤CT表现99第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤100第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤101第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤102第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤103第五节 胰岛细胞瘤2、功能性胰、功能性胰岛细胞瘤胞瘤p功能性胰功能性胰岛细胞瘤分胞瘤分类（1）胰）胰岛素瘤：素瘤：为胰胰岛细胞瘤最多胞瘤最多见者，者，约占占60-75%，主要，主要临床表床表现为低血糖，血清低血糖，血清胰胰岛素升高。素升高。肿瘤瘤较小，小，90%为良性，良性，10%为恶性；性；90%为单发，10%为多多发。（2）胃泌素瘤：）胃泌素瘤：约占胰占胰岛细胞瘤的胞瘤的20%，可，可多多发，它能引起，它能引起严重消化道重消化道溃疡，胃酸，胃酸显著增多，反复著增多，反复发作，作，药物治物治疗无效。无效。（3）舒）舒张血管血管肠肽瘤：瘤：临床上以水泻，低血床上以水泻，低血钾、低胃酸、低胃酸为特征特征（4）胰高血糖素瘤：引起糖尿病症候群及皮）胰高血糖素瘤：引起糖尿病症候群及皮疹。疹。第五节 胰岛细胞瘤2、功能性胰岛细胞瘤104第五节 胰岛细胞瘤（5）生）生长激素激素释放抑制激素瘤：又称放抑制激素瘤：又称D细胞瘤，胞瘤，临床以糖尿床以糖尿病、腹痛、腹泻病、腹痛、腹泻为特征。特征。p诊断主要依靠断主要依靠临床及内分泌床及内分泌检查，CT作用主要是定位，作用主要是定位，另外另外还可以同可以同时显示示转移性淋巴移性淋巴结和肝和肝转移，另外移，另外还可以可以同同时观察察肾上腺有无上腺有无肿瘤，因瘤，因为胰胰岛细胞瘤可能胞瘤可能为多多发性性内分泌腺瘤病内分泌腺瘤病综合征的一部分。合征的一部分。第五节 胰岛细胞瘤（5）生长激素释放抑制激素瘤：又称D细胞瘤105第五节 胰岛细胞瘤p功能性胰功能性胰岛细胞瘤胞瘤CT表表现：功能性胰功能性胰岛素素细胞瘤多数胞瘤多数肿瘤很小，瘤很小，90%直径小于直径小于2cm。可多可多发（如胰（如胰岛素瘤、胃泌素瘤）。素瘤、胃泌素瘤）。因因为它它们很小，密度很小，密度类似正常胰腺，胰腺似正常胰腺，胰腺形形态和和轮廓正常，廓正常，CT平平扫难以以发现，增，增强扫描才能描才能检出。出。20%出出现钙化化增增强扫描：早期明描：早期明显增增强少数少数肿瘤瘤为少血管少血管肿瘤，甚至瘤，甚至为囊性改囊性改变恶性胰性胰岛细胞瘤可胞瘤可发生肝生肝转移或胰周淋巴移或胰周淋巴结转移移第五节 胰岛细胞瘤功能性胰岛细胞瘤CT表现：106第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤107第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤108第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤109第五节 胰岛细胞瘤第五节 胰岛细胞瘤110第五节 胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰腺癌强化早期强化明显，高于胰腺强化不及胰腺胰管阻塞少见常见侵犯血管少见常见生长方向常向腹侧常向背侧肝转移灶富血管乏血管p胰岛细胞瘤与胰腺癌鉴别第五节 胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰腺癌强化早期强化明显，高于胰腺111第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌一、分一、分类p浆液性腺瘤（小囊性腺瘤）液性腺瘤（小囊性腺瘤）p粘液性腺瘤（大囊性腺瘤）粘液性腺瘤（大囊性腺瘤）p乳乳头状腺瘤罕状腺瘤罕见 第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌一、分类112第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌（一）（一）浆液性腺瘤（液性腺瘤（SCA小囊性腺瘤）：小囊性腺瘤）：p胰腺胰腺浆液性囊腺瘤（液性囊腺瘤（SCA）是来源胰腺上皮的良性）是来源胰腺上皮的良性肿瘤性囊瘤性囊肿p多多见于老年人，于老年人，82%发生在生在60岁以上以上p良性，无良性，无恶心心倾向向p在胰腺内形成多数大小不一，大小在胰腺内形成多数大小不一，大小为1-12cm，平均，平均5cm的小囊的小囊肿即即多房小囊，囊壁厚薄不均，包膜不完整。多房小囊，囊壁厚薄不均，包膜不完整。p囊内含有透明液体。囊内含有透明液体。p可可发生在胰腺任何部位，以胰生在胰腺任何部位，以胰头部多部多见。p20%合并肝合并肝肾及中枢神及中枢神经系系统囊囊肿第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌（一）浆液性腺瘤（SCA小囊113第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌p根据囊根据囊肿形形态学特征，学特征，SCA可以分可以分为微囊微囊腺瘤、大囊腺瘤、混合囊腺瘤、腺瘤、大囊腺瘤、混合囊腺瘤、实性囊腺性囊腺瘤四大瘤四大类。u微囊腺瘤：囊的数目一般微囊腺瘤：囊的数目一般 6个，小囊直径个，小囊直径2cm；u混合囊腺瘤：微囊及大囊兼有；混合囊腺瘤：微囊及大囊兼有；u实性囊腺瘤：小囊性囊腺瘤：小囊肿伴厚壁的伴厚壁的纤维分隔，分隔，中央包裹的小管，基本无腔中央包裹的小管，基本无腔结构。构。第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌根据囊肿形态学特征，SCA可以分114第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌115第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌116第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌pCT表表现：u肿瘤瘤轮廓光滑或呈廓光滑或呈结节状状u肿瘤本身可表瘤本身可表现为几乎几乎实性性肿物物u可呈多数微小囊可呈多数微小囊肿至数个小的但可至数个小的但可见的囊的囊肿u数个小的但可数个小的但可见的囊的囊肿CT上呈蜂上呈蜂窝状，有状，有分隔和薄膜分隔和薄膜u包膜不完整使包膜不完整使肿瘤境界不瘤境界不总是很清楚。是很清楚。u偶偶见中央中央纤维瘢痕和分隔条状不瘢痕和分隔条状不规则钙化化或特征性日光放射状或特征性日光放射状钙化化u增增强扫描描肿瘤的蜂瘤的蜂窝状状结构更清楚构更清楚第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌CT表现：117第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌118第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌（二）粘液性腺瘤（大囊性腺瘤）：（二）粘液性腺瘤（大囊性腺瘤）：p约50%发生在生在40-60岁之之间，多，多见于女性，男女之比于女性，男女之比约6:1。p肿瘤几乎均位于体尾部，它瘤几乎均位于体尾部，它们通常通常较大，平均直径常超大，平均直径常超过10cm。p有包膜，有包膜，单房或多房，囊内含有粘液、出血和坏死房或多房，囊内含有粘液、出血和坏死组织分分隔隔较小囊腺瘤厚，可有小囊腺瘤厚，可有钙化。化。p具有高度潜在具有高度潜在恶性，瘤体越大，癌的可能性越大。性，瘤体越大，癌的可能性越大。第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌（二）粘液性腺瘤（大囊性腺瘤）：119第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌p粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤CT表表现：u边缘光滑光滑圆形或卵形或卵圆形形肿块，密度接近水，密度接近水u多多为大的大的单囊，少数几个大囊囊，少数几个大囊组成成u囊壁菲薄不均，囊内有囊壁菲薄不均，囊内有线样菲薄分隔，菲薄分隔，恶性者囊壁常性者囊壁常较厚不厚不规则u囊壁可囊壁可见壳状或不壳状或不规则钙化化u可可见乳乳头状状结节突入腔内突入腔内u增增强扫描：囊壁、分隔、璧描：囊壁、分隔、璧结节强化化第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌粘液性囊腺瘤CT表现：120第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌121第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌122第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌123第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌124第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌125第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌126第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌p良性与良性与恶性囊腺瘤性囊腺瘤鉴别u囊壁不囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出，分隔厚而不均匀，出现璧璧结节，强化明化明显者可提示者可提示恶性。性。u有周有周围侵犯，提示侵犯，提示恶性。性。u出出现肝肝转移，移，则肯定肯定为恶性。性。第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌良性与恶性囊腺瘤鉴别127第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌浆液性（微囊）粘液性（大囊）60岁40-60岁男女之比为1:1.5男女之比为1:9多见胰头部几乎位于体尾部小囊、薄壁大囊、厚壁中心钙化+外周钙化+良性分良性、恶性，良性病理上也有不典型上皮化生，应按恶性处理第六节 胰腺囊腺瘤和囊腺癌浆液性（微囊）粘液性（大囊）6128第七节 胰腺其它肿瘤一、胰腺一、胰腺转移瘤移瘤u身体其它部位身体其它部位肿瘤均可以瘤均可以转移至胰腺，最常移至胰腺，最常见部部位部位是胰腺周位部位是胰腺周围淋巴淋巴结，淋巴，淋巴结增大形成增大形成肿块，将胰腺包埋在其中，以致与胰腺分界不清。将胰腺包埋在其中，以致与胰腺分界不清。u经血行血行转移至胰腺移至胰腺实质形成形成肿块。当胰腺内多。当胰腺内多发肿块，并已知有原，并已知有原发瘤，即可作出瘤，即可作出诊断。断。第七节 胰腺其它肿瘤一、胰腺转移瘤129第七节 胰腺其它肿瘤二、淋巴瘤二、淋巴瘤恶性淋巴瘤可侵犯胰腺及其周性淋巴瘤可侵犯胰腺及其周围淋巴淋巴结，易，易于胰腺癌相混淆，但以下几点可与胰腺癌于胰腺癌相混淆，但以下几点可与胰腺癌鉴别：（1）淋巴瘤侵及胰腺周）淋巴瘤侵及胰腺周围淋巴淋巴结时，胰腺与，胰腺与淋巴淋巴结之之间脂肪脂肪层仍保持完整仍保持完整（2）淋巴瘤的腹膜后淋巴）淋巴瘤的腹膜后淋巴结肿大明大明显多融合多融合成大的成大的肿块，故胰腺常向前移位，故胰腺常向前移位（3）淋巴瘤）淋巴瘤肿块常大于胰腺。常大于胰腺。第七节 胰腺其它肿瘤二、淋巴瘤130第八节胰腺外伤p胰腺位于脊柱前腹膜后腔，比胰腺位于脊柱前腹膜后腔，比较固定，因固定，因此当上腹部此当上腹部损伤常可累及胰腺，引起胰腺常可累及胰腺，引起胰腺挫挫伤破裂、胰管断裂破裂、胰管断裂p胰腺断裂分胰腺断裂分为完全性和不完全性，其区完全性和不完全性，其区别在于胰腺包膜是否破裂。在于胰腺包膜是否破裂。p不完全断裂：可形成胰腺外不完全断裂：可形成胰腺外伤性假性囊性假性囊肿完全性断裂：胰液渗出引起小网膜囊假性完全性断裂：胰液渗出引起小网膜囊假性囊囊肿或或脓肿及急性腹膜炎。及急性腹膜炎。p如血管断裂：形成胰内胰周甚至腹膜后血如血管断裂：形成胰内胰周甚至腹膜后血肿。第八节胰腺外伤胰腺位于脊柱前腹膜后腔，比较固定，因此当上腹部131谢谢！谢谢！132