第二十三章胆道疾病病人的护理课件

第二十三章第二十三章胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 1第二十三章1第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要（了解）（了解）2第一节 2肝内胆管肝内胆管 肝内胆管起自肝内胆管起自毛细胆管毛细胆管,继而汇集继而汇集成小叶间胆管，肝成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。内部分的左右肝管。3肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管,继而汇集成小叶间胆管 左、右肝管出肝后左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总在肝门部汇合形成肝总管（管（common hepatic duct）。肝总管直径为）。肝总管直径为0.140.6cm，长约，长约34cm，其下端与胆囊管汇合，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约）。胆总管长约48cm，直径，直径0.60.8cm。肝外胆道肝外胆道 4 左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管（commo肝外胆道包括肝外胆道包括左、右肝管、左、右肝管、肝总管、胆总肝总管、胆总管、胆囊。管、胆囊。5肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。566胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml,胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。7胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日胆汁的主要生理功能胆汁的主要生理功能:乳化脂肪乳化脂肪;胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用；和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；中和胃酸等。中和胃酸等。8胆汁的主要生理功能:8 胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋,胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素;生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。9 胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋,胆汁分泌胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆管胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠,胆管还分泌胆汁。胆囊胆囊的主要功能:1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能10胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至第二节第二节 胆道疾病的特殊检查和护理胆道疾病的特殊检查和护理（了解）（了解）11第二节 111.B1.B型超声检查型超声检查 B B超是一种安全、快速、简便、经济而准确超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法的检查方法 ,是诊断胆道疾病的首选方法。能检是诊断胆道疾病的首选方法。能检出出2mm2mm以上的结石以上的结石 ，诊断准确率达，诊断准确率达95%95%以上。以上。121.B型超声检查 B超是一种安全、快速、简便、经济而目目 的的 (1)(1)了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。(2)(2)引导肝胆管穿刺、引流和取石。引导肝胆管穿刺、引流和取石。适应证适应证(1)(1)胆囊结石胆囊结石 (4)(4)胆道蛔虫胆道蛔虫(2)(2)胆囊炎胆囊炎 (5)(5)胆道畸形胆道畸形(3)(3)胆道肿瘤胆道肿瘤13目 的(1)了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。适应证 B B超显示胆总超显示胆总管（管（CBDCBD）内）内梗阻梗阻,胆总管胆总管扩张扩张14 B超显示胆总管（CBD）内梗阻,胆总管扩张14 护护 理理检查前准备检查前准备:常规禁食常规禁食8小时以上。检查前一天晚小时以上。检查前一天晚餐进清淡饮食。在其他内镜和钡餐造影检查前或餐进清淡饮食。在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查钡餐检查3天后、胆系造影天后、胆系造影2天后进行。天后进行。检查中护理：检查中护理：取仰卧位取仰卧位;左侧卧位有利于显示胆左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管病变；坐位或站位可用于胆囊位囊颈及肝外胆管病变；坐位或站位可用于胆囊位置较高者。置较高者。15 护 理检查前准备:常规禁食8小时以上。检查前一天晚餐进清2.2.放射学检查放射学检查 腹部平片腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义疾病有一定意义,但单纯腹部平片对胆道但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。疾病的诊断价值有限。162.放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。17X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝,并随胆汁排并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X线下显影。线下显影。由于此项检查结果易受多种因素的影响，现已基由于此项检查结果易受多种因素的影响，现已基本被本被B超检查代替。超检查代替。口服法胆囊造影口服法胆囊造影(oral cholecystography,OC)18 用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓19口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓19 静脉法胆道造影静脉法胆道造影(intravenous cholangiography,IVC)缓慢静脉注射缓慢静脉注射30%胆影葡胺胆影葡胺20m1;或将或将30%胆影葡胺胆影葡胺20ml溶于溶于10%葡萄糖水葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统系统,观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。病理改变。20 静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1 本法显影常不清晰本法显影常不清晰,且受多种因素且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。管造影、磁共振胆胰管造影所取代。21 本法显影常不清晰,且受多种因素影响，现已为核素胆道造 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)在在X线电视或线电视或B超监视下超监视下,经皮穿入肝内胆经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。迅速显影的一种方法。目的目的 了解肝内外胆管的情况、病变部位、范了解肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等。围、程度和性质等。22 经皮肝穿刺胆管造影 在X线电视或B超监视下适应症适应症 a.原因不明的梗阻性黄疸行原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者失败者 b.术后疑有残余结石或胆管狭窄者术后疑有残余结石或胆管狭窄者 c.B超提示肝内胆管扩张者超提示肝内胆管扩张者禁忌症禁忌症 心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。道感染及碘过敏者。23适应症 a.原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者禁忌症 PTCPTC显示肝总管狭窄显示肝总管狭窄 另外另外,可通过造影管行胆管引流（可通过造影管行胆管引流（PTCD）或放置）或放置胆管内支架用作治疗。胆管内支架用作治疗。24PTC显示肝总管狭窄 另外,可通过造影管行胆管引检查前准备检查前准备:检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向-维生素维生素K1;碘过敏试验碘过敏试验-普鲁卡因试验；抗生素普鲁卡因试验；抗生素23天；术天；术前前1日晚口服缓泻剂或灌肠日晚口服缓泻剂或灌肠,术日晨禁食。术日晨禁食。检查中护理：检查中护理：经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯卧位。指导病人保持平稳呼吸。卧位。指导病人保持平稳呼吸。检查后护理：检查后护理：术后平卧术后平卧46小时，每小时监测血压、脉小时，每小时监测血压、脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血；搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。护护 理理25检查前准备:检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向-维生素K 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变接观察十二指肠及乳头部的情况和病变,取材活取材活检检;收集十二指肠液、胆汁、胰液。收集十二指肠液、胆汁、胰液。26 内镜逆行胰胆管造影 是纤维十二指肠镜直 目的目的 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,行行OddiOddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。病取虫等治疗。适应症适应症 胆道疾病伴黄疸胆道疾病伴黄疸;疑为胆源性胰腺炎、疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。禁忌症禁忌症 急性胰腺炎、碘过敏者急性胰腺炎、碘过敏者 27 目的 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同ERCP显示显示硬化性胆管炎硬化性胆管炎图片参考图片参考:医影在线医影在线28ERCP显示图片参考:医影在线28检查前准备检查前准备 检查前检查前1515分钟常规注射地西泮分钟常规注射地西泮5 510mg、东莨宕碱、东莨宕碱20mg。检查中护理检查中护理 插内镜时指导病人行深呼吸并放松插内镜时指导病人行深呼吸并放松,造影过程中若发现特殊情况及时终止操作、留观并造影过程中若发现特殊情况及时终止操作、留观并作相应的处理作相应的处理。检查后护理检查后护理 造影后造影后2 2小时可进食小时可进食;造影后造影后3 3小时内小时内及第及第2 2日晨各检测血清淀粉酶日晨各检测血清淀粉酶1 1次，注意观察病人的次，注意观察病人的体温和腹部情况；遵医嘱预防性应用抗菌药。体温和腹部情况；遵医嘱预防性应用抗菌药。护护 理理29检查前准备 检查前15分钟常规注射地西泮510mCT,MRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠具有成像无重叠,对比分辨力高的特点。能清楚对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变，以及胆囊病变等。等。CI 及及 MRI 检查无损伤、安全、准确检查无损伤、安全、准确 ，但费用，但费用高，主要适用于高，主要适用于B B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。病人。30CT,MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成 目目 的的 了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。肿瘤、梗阻、扩张等情况。适应症适应症 主要用于主要用于B B超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中定位。定位。禁忌症禁忌症 置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。31 目 的 了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石 MRCP MRCP示胆总管下示胆总管下端二个不规则低信号影端二个不规则低信号影,周围被高信号胆汁包绕，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端扩张。提示胆总管下端多发结石。多发结石。32 MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影,周围被高信 CT CT显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌33 CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌33护护 理理CT:检查前检查前2天进少渣和产气少的食物天进少渣和产气少的食物;检查前检查前1日日行碘过敏试验；检查前禁食行碘过敏试验；检查前禁食4小时；腹部小时；腹部CT检查检查前前30分钟口服分钟口服1.5%3%泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液500 800ml,临检查前再口服临检查前再口服200ml。MRI：检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。幼儿、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂,如水合氯醛或地西泮等。如水合氯醛或地西泮等。34护 理CT:检查前2天进少渣和产气少的食物;检查前1日行碘过术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影刺或置管行胆道造影,了解有无胆管狭窄、结了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。术方式。35术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总 目目 的的 了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况;了解胆总管与肠吻合口是否通畅。了解胆总管与肠吻合口是否通畅。适应症适应症术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者;胆总管切开留置胆总管切开留置T T管引流者管引流者36 目 的 了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况;适应症 一例曾行胆囊一例曾行胆囊切除术的病人胆道切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆造影示结石阻塞胆总管末端。总管末端。37 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端检查前准备检查前准备 T管造影检查一般于术后管造影检查一般于术后2周进行周进行,检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。检查中护理检查中护理 病人取仰卧位，左侧抬高约病人取仰卧位，左侧抬高约15。检查后护理检查后护理 造影完毕，即将造影完毕，即将T管连接引流袋、开管连接引流袋、开放引流放引流24小时以上，以排出造影剂小时以上，以排出造影剂;必要时遵医嘱必要时遵医嘱使用抗菌药。使用抗菌药。护护 理理38检查前准备 T管造影检查一般于术后2周进行,检查核素扫描检查核素扫描检查 静脉注射静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌醋酸被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起经胆道与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用可用相机或单光子束发射计算机断层扫描相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（仪（SPECT）定时记录行动态观察。）定时记录行动态观察。39核素扫描检查 静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二 目目 的的 了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。适应症适应症 适用于肝、肝内外胆管病变的检查适用于肝、肝内外胆管病变的检查,如肝内如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后检查及黄疸的鉴别诊断。后检查及黄疸的鉴别诊断。护护 理理 胆囊检查前进食少量素食早餐胆囊检查前进食少量素食早餐,不宜进高脂肪不宜进高脂肪餐。餐。40 目 的 了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。适应 胆道梗阻时显像时间的延迟胆道梗阻时显像时间的延迟,有助于黄疽有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。41 胆道梗阻时显像时间的延迟,有助于黄疽的鉴别诊断。本法 核素扫描核素扫描检查显示正常的检查显示正常的肝、胆管、胆囊肝、胆管、胆囊和小肠。和小肠。42 核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠。一例急性一例急性胆囊炎伴胆结胆囊炎伴胆结石病人核素扫石病人核素扫描示胆囊不显描示胆囊不显影。影。43 一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影。43胆道镜检查胆道镜检查术中胆道镜检查适用于术中胆道镜检查适用于:疑有胆管内结石残留疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处经胆总管切开处,采用纤维胆道镜或硬质胆道镜采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。出结石，还可行活体组织检查。44胆道镜检查术中胆道镜检查适用于:44术后胆道镜检查术后胆道镜检查 可经可经T T管瘘道或皮下空肠盲管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时,可可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi Oddi 括约括约肌切开术。肌切开术。45术后胆道镜检查 可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆内窥镜下括约肌切开术内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石通过壶腹从胆总管内取出结石46内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石46第三节第三节胆胆 石石 病病 47第三节47胆石的类型胆石的类型 类型类型:胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石48胆石的类型 类型:48 一、胆囊结石一、胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混混合型结石合型结石。女性常见,男女比例1:3。形成的原因形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石;胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。49 一、胆囊结石 主要为胆固醇性结石 临床表现临床表现 无症状（静止型胆囊结石）无症状（静止型胆囊结石）,20%40%消化不良症状消化不良症状 胆绞痛胆绞痛 胆囊积液胆囊积液 其他其他:继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等二指肠瘘，胆囊癌变等50 临床表现 无症状（静止型胆囊结石）,20%4 Mirrizi综合征综合征Mirrizi综合征综合征及其分型及其分型51 Mirrizi综合征及其分型51辅助检查辅助检查 B-US（首选）（首选）CT、MRI口服法胆囊造影口服法胆囊造影X线平片52辅助检查 X线平片52BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影）53BUS（可见结石后方声影）53处理原则处理原则 胆囊切除是首选方法。胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除小切口胆囊切除手术治疗手术治疗54处理原则 胆囊切除是首选方法。手术治疗54u无症状胆囊结石的手术指征无症状胆囊结石的手术指征:口服法胆囊造影不显口服法胆囊造影不显影影;结石直径超过结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。u胆总管探查绝对指征胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；胆总管内触及结石；2.黄黄疸合并胆管炎；疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；手术时造影显示结石阴影；4.手术手术前胆道造影显示有胆总管结石。前胆道造影显示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病有黄疸病史或胰腺炎病史；史；2.胆总管增粗直径超胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多胆囊内仅有一个多面型的结石；面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石胆囊内有多个细小结石。55无症状胆囊结石的手术指征:口服法胆囊造影不显影;结石直径超过腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LC）56腹腔镜胆囊切除术（LC）56 切除的胆囊切除的胆囊（内见结石）（内见结石）57 切除的胆囊（内见结石）57非手术治疗非手术治疗溶石疗法效果不佳。药物溶石疗法效果不佳。药物:鹅脱氧胆酸、熊鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。脱氧胆酸。58非手术治疗58护理问题护理问题疼痛疼痛:与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩有关。知识缺乏：知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜的相关知识。潜在并发症：潜在并发症：术后胆瘘。59护理问题疼痛:与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩有关护理措施护理措施1.1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛加强观察卧床休息合理饮食药物止痛2.2.提供相关知识提供相关知识60护理措施1.减轻或控制疼痛60并发症的预防和护理并发症的预防和护理1.加强观察加强观察:包括生命体征、腹部体征及引流液情况。2.及时处理胆瘘：及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘的征象,应及时报告医师并配合进行相应的处理。61并发症的预防和护理1.加强观察:包括生命体征、腹部体征及引流二、胆管结石二、胆管结石 分为分为原发性胆管结石原发性胆管结石、继发性胆管结石继发性胆管结石。根据部位根据部位,分为分为:肝内胆管结石肝内胆管结石、肝外胆管结石肝外胆管结石;肝外胆管肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石肝内胆管结石CTCT62二、胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。肝内胆管结病病 理理 胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染肝细胞损害肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎63病 理 胆管梗阻63肝外胆管结石肝外胆管结石Chartcot三联征三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛：右上腹压痛,感染严重可出现局部腹膜刺激征。感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：影像学：B-US（首选），（首选），PTC，ERCP，CT。临床表现临床表现64肝外胆管结石Chartcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。临辅助检查辅助检查 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石可见结石PTCPTC65辅助检查 PTC65处理原则处理原则 以手术为主以手术为主。原则为。原则为:术中尽可能取尽结石术中尽可能取尽结石;解除胆道狭窄和梗阻解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶；去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。66处理原则 以手术为主。原则为:66手术方式手术方式 胆总管切开取石胆总管切开取石T T管引流管引流胆肠吻合术胆肠吻合术OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术经内镜下括约肌切开经内镜下括约肌切开取石术取石术胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合吻合67手术方式 胆总管切开取石T管引流胆管空肠Roux-en-Y肝内胆管结石肝内胆管结石 临床表现临床表现无症状无症状可有胆管炎发作可有胆管炎发作并发症表现并发症表现肝脓肿穿破肝脓肿穿破化脓性胆管炎化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压胆汁性肝硬化、门脉高压68肝内胆管结石 临床表现68处理原则处理原则 择期手术治疗原则择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗后续治疗 溶石,取石;中医中药，排石处理原则处理原则 69处理原则 择期手术治疗原则处理原则 69护理问题护理问题疼痛疼痛:与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。体温过高：体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。营养失调：营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。潜在并发症：潜在并发症：出血、胆瘘及感染等。护理问题护理问题 70护理问题疼痛:与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛护理措施护理措施1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛卧床休息卧床休息禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等。诊断明确的剧烈疼痛病人诊断明确的剧烈疼痛病人,可遵医嘱给予药物以消可遵医嘱给予药物以消炎利胆、解痉或止痛。炎利胆、解痉或止痛。2.2.降低体温降低体温降温降温:物理降温或药物降温物理降温或药物降温控制感染：遵医嘱应用抗菌药。控制感染：遵医嘱应用抗菌药。护理措施护理措施 71护理措施1.减轻或控制疼痛护理措施 713.营养支持营养支持对梗阻未解除的禁食病人对梗阻未解除的禁食病人:胃肠外补充热量、氨基胃肠外补充热量、氨基酸、维生素、水、电解质等。酸、维生素、水、电解质等。对梗阻已解除、进食量不足者：进食高蛋白、高对梗阻已解除、进食量不足者：进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。碳水化合物、高维生素和低脂饮食。4.4.防止皮肤破损防止皮肤破损不可用手抓挠皮肤瘙痒处不可用手抓挠皮肤瘙痒处,防止抓破皮肤防止抓破皮肤;瘙痒剧瘙痒剧烈者，遵医嘱给予药物治疗烈者，遵医嘱给予药物治疗保持皮肤清洁：温水擦洗皮肤。保持皮肤清洁：温水擦洗皮肤。注意引流管周围皮肤的护理。注意引流管周围皮肤的护理。723.营养支持72第四节第四节胆胆 道道 感感 染染 73第四节73急性胆囊炎急性胆囊炎 病理病理 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变慢性胆囊炎改变9595合并胆囊结石合并胆囊结石74急性胆囊炎 病理95合并胆囊结石74临床表现临床表现 腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 感染症状感染症状 黄疸黄疸 Murphys sign 腹膜炎腹膜炎75临床表现 腹痛75处理原则处理原则 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）76处理原则 非手术疗法76慢性胆囊炎慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果急性胆囊炎的后果;70%;70%9595合并胆囊结石合并胆囊结石临床表现临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学:壁增厚,胆囊缩小，功能减退，可显示结石处理原则处理原则胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗77慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果;70%95合并胆囊结石77护理评估护理问题护理问题护理目标护理措施护理措施护理评价健康教育护护 理理 78护理评估护 理 78疼痛疼痛:与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩或继发胆囊感染有关。有体液不足的危险：有体液不足的危险：有体液不足的危险 与不能进食和手术前后需要禁食有关。潜在并发症：潜在并发症：胆囊穿孔。护理问题护理问题 79疼痛:与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩或继发胆囊感染有1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛卧床休息合理饮食药物止痛控制感染2.2.维持体液平衡维持体液平衡护理措施护理措施 801.减轻或控制疼痛护理措施 801.加强观察加强观察2.减轻胆囊内压力减轻胆囊内压力3.及时处理胆囊穿孔及时处理胆囊穿孔并发症的预防和护理并发症的预防和护理811.加强观察并发症的预防和护理81二、急性化脓性梗阻性胆管炎二、急性化脓性梗阻性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,ASOC)原因原因:胆管结石胆管结石,胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T T管造影管造影或或PTC术后亦可引起。术后亦可引起。病理：病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。82二、急性化脓性梗阻性胆管炎原因:胆管结石,胆道蛔虫，胆道狭窄临床表现临床表现Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断:Reynold五联征,不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109/L83临床表现Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold处理原则处理原则原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早有效降低胆管内压力。非手术治疗非手术治疗 足量有效广谱抗生素;纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）84处理原则原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早有效降低胆管内护理评估护理问题护理问题护理目标护理措施护理措施护理评价健康教育护护 理理 85护理评估护 理 85体液不足体液不足:与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。克等有关。体温过高：体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关。与胆管梗阻并继发感染有关。低效性呼吸型态：低效性呼吸型态：与感染中毒有关。与感染中毒有关。营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与胆道疾病致长时与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关。间发热、肝功能损害及禁食有关。潜在并发症潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。碍或衰竭。护理问题护理问题86体液不足:与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。护理问题1.维持体液平衡维持体液平衡加强观察补液扩容纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱2.2.降低体温降低体温物理降温药物降温控制感染护理措施护理措施 871.维持体液平衡护理措施 873.维持有效呼吸维持有效呼吸加强观察采取合适体位禁食和胃肠减压解痉镇痛吸入氧气4.4.营养支持营养支持术前术后883.维持有效呼吸881.加强观察加强观察2.加强腹壁切口、引流管和加强腹壁切口、引流管和T管护理管护理3.加强支持治疗加强支持治疗4.维护器官功能维护器官功能并发症的预防和护理并发症的预防和护理891.加强观察并发症的预防和护理89第六节第六节胆胆 道道 肿肿 瘤瘤90第六节90一、一、胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变:腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。91一、胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”91B超须了解:息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察;疑为恶性或症状明显,切除胆囊。胆囊息肉胆囊息肉92B超须了解:胆囊息肉92二、胆囊癌二、胆囊癌 病因病因:和胆囊结石有关。病理：病理：多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见93二、胆囊癌 病因:和胆囊结石有关。93临床表现临床表现右上腹痛:67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦;腹水、恶液质；上消化道出血94临床表现右上腹痛:67.7%94B-USCT95B-USCT95Nevin分期分期:局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移96Nevin分期96处理原则处理原则可根据分期及淋巴结侵犯情况决定:期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除97处理原则可根据分期及淋巴结侵犯情况决定:97姑息性治疗姑息性治疗胆道内引流术:胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开,胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻98姑息性治疗98总5年生存率约 5%12%中山大学一附院3年生存率为 8.7%根治性切除者3年生存率达 27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达 33%（35/106）预 后99总5年生存率约 5%12%预 后99三、胆管癌三、胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他:中华支睾吸虫感染100三、胆管癌有关疾病100上上1/3:50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20101上1/3:50%75101肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型102肝门部胆管癌及其分型102转移途径转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见淋巴转移常见,至肝门淋巴结至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉高位易侵犯门静脉神经侵犯神经侵犯103转移途径103临床表现临床表现黄疸黄疸 90%98%大便灰白大便灰白胆囊可胆囊可/不肿大不肿大 Murphys征征()肝大肝大,门脉高压门脉高压胆道感染胆道感染 36%104临床表现黄疸 90%98%104CTCT（肝门区肿物（肝门区肿物,肝内肝内胆管扩张明显）胆管扩张明显）105CT（肝门区肿物,肝内胆管扩张明显）105PTC(胆管癌胆管癌阻塞右肝管阻塞右肝管)106PTC(胆管癌阻塞右肝管)106MRCP107MRCP107处理原则处理原则上段胆管癌上段胆管癌 胆管切除胆管切除 肝门切除肝门切除 半肝切除半肝切除 方叶或尾叶切除方叶或尾叶切除中段胆管癌中段胆管癌 肿瘤局部切除肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠肝总管空肠R-YR-Y吻合术吻合术108处理原则上段胆管癌 胆管切除 108下段胆管癌下段胆管癌 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 手术死亡率手术死亡率 10%10%5 5年生存率年生存率 15%15%20%20%十二指肠乳头局部切除十二指肠乳头局部切除109下段胆管癌 109手术方法手术方法姑息性切除姑息性切除:切缘有肿瘤切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤*扩大根治性切除：包括肝切除扩大根治性切除：包括肝切除尾叶切除尾叶切除联合血管切除重建联合血管切除重建 *需等手术后病理诊断才能肯定需等手术后病理诊断才能肯定110手术方法110HAHAPVPVBDBD肝十二指肠韧肝十二指肠韧带的清扫（带的清扫（“脉络化脉络化”）111HAPVBD肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”）111肝门部胆管癌手肝门部胆管癌手术切除标本（合术切除标本（合并左半肝切除）并左半肝切除）112肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）112护理评估护理问题护理问题护理目标护理措施护理措施护理评价健康教育护护 理理113护理评估护 理113焦虑焦虑 与担心肿瘤预后极病后家庭、社会地位改变有关。疼痛疼痛 与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。营养失调营养失调 低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。护理问题护理问题114焦虑 与担心肿瘤预后极病后家庭、社会地位改变有关。护理问1.减轻焦虑减轻焦虑积极主动关心病人,鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理及时为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心。护理措施护理措施1151.减轻焦虑护理措施1152.缓解疼痛缓解疼痛卧床休息卧床休息,指导其采取舒适体位、深呼吸、分散注指导其采取舒适体位、深呼吸、分散注意力等。意力等。遵医嘱应用止痛药物。遵医嘱应用止痛药物。3.3.营养支持营养支持营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可适当用药控制症状，鼓励病人尽可能经口摄入可适当用药控制症状，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。营养素。不能经口禁食或经口摄入不足者，根据其营养状不能经口禁食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其治疗的耐受性，促进康复。状况，提高对手术及其治疗的耐受性，促进康复。1162.缓解疼痛116ENDEND结结结结 束束束束117END结 束117