第二十三章治疗慢性心功能不全的药物课件

第二十三章治疗慢性心功能不全的药物第二十三章治疗慢性心功能不全的药物1优选第二十三章治疗慢性心功能不全的药物优选第二十三章治疗慢性心功能不全的药物2教学基本要求 掌握：强心苷的作用、作用机制、心脏毒性及其防治原则；ACEI药物和AT1拮抗药降压作用特点。熟悉：熟悉治疗CHF药物的分类，利尿药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。了解：非强心苷类正性肌力药的作用及应用。教学基本要求 掌握：强心苷的作用、作用机制、心脏毒性及其3何为心衰？如何治疗？何为心衰？如何治疗？何为心衰？如何治疗？4 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHFCHF）常）常简称心衰，是多种病因所致的心脏泵血功能降简称心衰，是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种临床综低，不能满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种合征，是一种“超负荷心肌病超负荷心肌病”。慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰5充血性心力衰竭充血性心力衰竭（Congestive heart failure,CHF)概述概述心收缩力心收缩力心输出量心输出量肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量肺、体循环瘀血肺、体循环瘀血心脏排空心脏排空激活激活RSSAAng升高升高醛固酮增多醛固酮增多激活交感激活交感NS心肌耗氧量心肌耗氧量心率心率动脉缺血动脉缺血静脉瘀血静脉瘀血心脏充血心脏充血充血性心力衰竭概述心收缩力心输出量肾血流量水钠潴留血6心衰症状心衰症状动脉系统供血不足动脉系统供血不足 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难呼吸困难 肝瘀血肝瘀血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道瘀血消化道瘀血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏瘀血肾脏瘀血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 静脉系统瘀血静脉系统瘀血心衰症状动脉系统供血不足 倦怠、乏力静脉系统瘀血7第一节第一节 CHF CHF的病理生理学及的病理生理学及 治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的8功能变化功能变化出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。A A、收缩功能障碍型心衰、收缩功能障碍型心衰 应用正性肌力药、应用正性肌力药、ACEIACEI，禁，禁用用受体阻断药受体阻断药B B、舒张功能障碍型心衰、舒张功能障碍型心衰 应用应用ACEI,ACEI,受体阻断药等，受体阻断药等，禁用强心苷禁用强心苷C C、混合型型心衰、混合型型心衰 适当应用正性肌力作用药、适当应用正性肌力作用药、ACEIACEI、受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）断）功能变化9结构变化结构变化A、心肌细胞凋亡、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构、心肌肥厚与重构结构变化10近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，主要有-受体激动药（多巴胺、多巴酚丁胺等）及磷酸二酯酶抑制药（米力农、氨力农、维司力农等），但长期用其治疗严重CHF时，可引起室性心律失常的发生率和死亡率升高，故不宜作为治疗CHF的常规用药。抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。中毒剂量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐；抑制心肌及血管的肥厚、增生食糜酶(chymases)另外可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。第二十三章治疗慢性心功能不全的药物慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种“超负荷心肌病”。强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。左室充盈压、左室舒张末压及容积 耗氧量了解：非强心苷类正性肌力药的作用及应用。血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素(ATl)受体拮抗药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。(2)若心率减慢，则耗氧量第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类 CHF时神经内分泌变化（早期时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+增加，血管收增加，血管收缩（后负荷增加）缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）心率增加（耗氧量增加）近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，主要有-受体激112、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 （RAAS）激活）激活 Ang浓度增高（循环与局部组浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促织）：收缩血管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统12CHF治疗思路：治疗思路：关键是恢复心输出量关键是恢复心输出量措施：措施：1 1、纠正心功能异常、纠正心功能异常 2 2、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷CHF治疗思路：131、纠正心功能异常、纠正心功能异常A A、应用正性肌力作用药：强心苷等，、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常能异常B B、受体阻断药：纠正心肌舒张功受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常能异常C C、ACEIACEI：预防及逆转心肌肥厚与重：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。构，纠正心功能异常。1、纠正心功能异常142、降低心脏负荷降低心脏负荷A A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药（急性：高效利尿药 慢性：中、低效慢性：中、低效利尿药）利尿药）B B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药、降低心脏后负荷：应用血管扩张药 如如ACEIACEI、酚妥拉明等。、酚妥拉明等。（ACEIACEI，功能变化中三种类型均可应用），功能变化中三种类型均可应用）2、降低心脏负荷151.1.正性肌力药正性肌力药 （1 1）强心苷类药）强心苷类药 地高辛等。地高辛等。（2 2）非强心苷类）非强心苷类 米力农、维司力农等米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药)。2.2.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素(AT(ATl l)受体拮抗药受体拮抗药（1 1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利 （2 2）血管紧张素）血管紧张素(AT(ATl l)受体拮抗药：如氯沙坦等。受体拮抗药：如氯沙坦等。3.3.血管扩张药血管扩张药(1)(1)直直接接扩扩张张血血管管药药：硝硝酸酸甘甘油油、硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯、肼肼屈屈嗪嗪、硝硝普普钠钠等。等。(2)(2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。钙通道阻滞药：氨氯地平等。4.4.受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔5.5.利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。氢氯噻嗪、呋塞米等。药物分类药物分类1.正性肌力药药物分类16强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同。对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效。当心房异位起搏点的频率达250-350次/分，心房收缩快而协调为心房扑动，若频率350次/分且不规则时，则为心房颤动。第二节 正性肌力药常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶了解：非强心苷类正性肌力药的作用及应用。二、非强心苷类正性肌力药优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类不仅对ACE途径产生的Ang，而且对非ACE途径产生的Ang也有拮抗作用。2、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。在受体水平阻断Ang与其受体的结合在受体水平阻断Ang与其受体的结合B、舒张功能障碍型心衰 应用ACEI,受体阻断药等，禁用强心苷对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治病例，应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有助于改善心脏功能。因为心功能改善后增强了肾血流量和肾小球的滤过功能。第二节第二节 正性肌力药正性肌力药 一、强心苷类一、强心苷类 由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。则能增强水溶性。常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K K等。等。应用于收缩功能障碍型心衰应用于收缩功能障碍型心衰。强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同。第二节 正性肌力17药物来源：药物来源：强心苷主要从植物中提取，如：强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。洋地黄、夹竹桃等。药物来源：18第二十三章治疗慢性心功能不全的药物课件19体内过程：体内过程：1 1、洋地黄毒苷：有肝肠循环、洋地黄毒苷：有肝肠循环2 2、地高辛、毛花苷丙、地高辛、毛花苷丙 （西地兰）、（西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K K 大部分以原形经肾脏，大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）能下降）（地高辛也有肝肠循环）体内过程：20【药理作用】【药理作用】（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 1、正性肌力作用、正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。除心衰症状。【药理作用】21第二十三章治疗慢性心功能不全的药物课件22特点：特点：心肌收缩有力而敏捷，舒心肌收缩有力而敏捷，舒张期相对延长张期相对延长 心脏总耗氧量下降心脏总耗氧量下降 增加心输出量增加心输出量特点：23决定心肌耗氧量的因素有三：决定心肌耗氧量的因素有三：心肌收缩力、心率、心室容积心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强，则耗氧量若心肌收缩力增强，则耗氧量 (2)若心率减慢，则耗氧量若心率减慢，则耗氧量 (3)若心室容积明显缩小，则耗氧量若心室容积明显缩小，则耗氧量明显明显 决定心肌耗氧量的因素有三：24食糜酶(chymases)抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同。抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。（2）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP导致异位自律性提高引起各型室性心律失常（3）阵发性室上性心动过速另外可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。B、受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用。（3）减慢房室传导：引起心动过缓心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。C、混合型型心衰 适当应用正性肌力作用药、ACEI、受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）Ang浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利(2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。缺点：不能纠正舒张功能障碍。B、受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常 强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者导致的耗氧量者导致的耗氧量大于前者导致的耗氧大于前者导致的耗氧量量，故应用强心苷后，衰竭心脏的总，故应用强心苷后，衰竭心脏的总耗氧量下降。耗氧量下降。（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗）降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗）食糜酶(chymases)强心苷能使衰25 机制：抑制机制：抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶（强心苷的受体）酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的，导致心肌细胞内的CaCa2+2+量增加，心肌收量增加，心肌收缩力增强缩力增强 。机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），导致26 强心苷中毒机制也是抑制强心苷中毒机制也是抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，只是抑制程度不同而酶，只是抑制程度不同而已。已。治疗作用机制：轻度抑制治疗作用机制：轻度抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 中毒机制：重度抑制中毒机制：重度抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心272、减慢心率作用（负性频率作用）、减慢心率作用（负性频率作用）机制：输出量增加对主动脉弓、颈机制：输出量增加对主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器刺激增加，反射性动脉窦的压力感受器刺激增加，反射性地使迷走神经活性加强，交感神经活性地使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢降低，从而使心率减慢。强心苷尚能增。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。加心肌对迷走神经的敏感性。2、减慢心率作用（负性频率作用）283 3、对心肌电生理影晌、对心肌电生理影晌（1 1）降低窦房结自律性，抑制房室结传导）降低窦房结自律性，抑制房室结传导治治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速过速（2 2）提高浦肯野纤维自律性，缩短）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERPERP导致导致异位自律性提高异位自律性提高引起各型室性心律失常引起各型室性心律失常（3 3）减慢房室传导：引起心动过缓）减慢房室传导：引起心动过缓3、对心肌电生理影晌294 4、对心电图（、对心电图（ECG)ECG)的影响：的影响：治疗量：治疗量：T波变小、压低甚至倒置，波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，段降低，呈鱼钩状，P-R间期延间期延长，长，Q-T间期缩短。间期缩短。S-T S-T S-T S-T段降低，呈鱼钩状段降低，呈鱼钩状段降低，呈鱼钩状段降低，呈鱼钩状4、对心电图（ECG)的影响：S-T段降低，呈鱼钩状30（二）对神经和内分泌系统的作用（二）对神经和内分泌系统的作用 中毒剂量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐；中毒剂量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐；兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常。兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常。（三）利尿作用（三）利尿作用 对心功能不全患者有明显的利尿作用。因为心功能改善对心功能不全患者有明显的利尿作用。因为心功能改善后增强了肾血流量和肾小球的滤过功能。另外可直接抑制肾后增强了肾血流量和肾小球的滤过功能。另外可直接抑制肾小管小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠的重吸收，促进钠和水排出，发和水排出，发挥利尿作用。挥利尿作用。（四）对血管的作用（四）对血管的作用 正常人：直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升。正常人：直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升。CHF患者：直接或间接抑制交感神经活性，超过强心苷患者：直接或间接抑制交感神经活性，超过强心苷的直接缩血管作用，反而使外周阻力下降。的直接缩血管作用，反而使外周阻力下降。（二）对神经和内分泌系统的作用31【临床应用】【临床应用】1.1.充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHFCHF）强强心苷心苷对不同原因所致不同原因所致CHFCHF的治的治疗效果不同。效果不同。对伴心房伴心房颤动且心室率且心室率过快者快者疗效效最最好好；对高血高血压、心、心脏瓣瓣膜病、先天性心膜病、先天性心脏病所致病所致的的CHFCHF疗效效较较好，好，对继发于甲状腺功于甲状腺功能亢能亢进、重度、重度贫血等疾病者，由于心肌能量代血等疾病者，由于心肌能量代谢障碍而障碍而疗效效较差差。第二十三章治疗慢性心功能不全的药物课件32【临床应用】【临床应用】对肺源性心肺源性心脏病、活病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和性心肌炎等有心肌缺氧和损害者，不害者，不仅疗效差，且易效差，且易发生生强强心苷中毒，引心苷中毒，引起心律失常起心律失常。对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效。无效。对肺源性心脏病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者，不仅疗效差33优点：应用方便，久用效力不减，即优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。不易产生耐受性。缺点：不能纠正舒张功能障碍。缺点：不能纠正舒张功能障碍。有人认为，观察表明地高辛能改有人认为，观察表明地高辛能改善症状和血流动力学，但未降低病善症状和血流动力学，但未降低病死率死率。优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。342 2、心律失常、心律失常（1 1）心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。动进入心室，产生保护心室作用。动进入心室，产生保护心室作用。动进入心室，产生保护心室作用。（2 2）心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。（3 3）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 当心房异位起搏点的频率达当心房异位起搏点的频率达250-350250-350次次/分，心房收缩快分，心房收缩快而协调为心房扑动，若频率而协调为心房扑动，若频率350350次次/分且不规则时，则为分且不规则时，则为心房颤动。心房颤动。2、心律失常35【不良反应】【不良反应】1.1.1.1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。泻等。泻等。泻等。2.2.2.2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。绿视症等视觉障碍。绿视症等视觉障碍。绿视症等视觉障碍。3.3.3.3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。见，致命的是心室纤维颤动。见，致命的是心室纤维颤动。见，致命的是心室纤维颤动。【不良反应】36【中毒防治】【中毒防治】1、毒性反应的预防：、毒性反应的预防：密切观察病情，警惕中毒早期症状密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性早搏、窦性心动过缓、色视如室性早搏、窦性心动过缓、色视障碍等障碍等(3个停药指标，有其中之一个停药指标，有其中之一者马上停药者马上停药)；【中毒防治】37测定地高辛血药浓度及心电图以明确测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断；诊断；测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断；382、治疗措施、治疗措施 停药：强心苷停药：强心苷停药：强心苷停药：强心苷 补钾：轻度中毒患者口服钾盐补钾：轻度中毒患者口服钾盐补钾：轻度中毒患者口服钾盐补钾：轻度中毒患者口服钾盐 严重中毒患者缓慢静脉滴注钾盐严重中毒患者缓慢静脉滴注钾盐严重中毒患者缓慢静脉滴注钾盐严重中毒患者缓慢静脉滴注钾盐 抗心律失常：抗心律失常：抗心律失常：抗心律失常：室速：室速：室速：室速：苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠，利多卡因，利多卡因，利多卡因，利多卡因 窦缓：阿托品窦缓：阿托品窦缓：阿托品窦缓：阿托品（4 4）地高辛抗体）地高辛抗体FabFab片段（特效）片段（特效）2、治疗措施39二、非强心苷类正性肌力药二、非强心苷类正性肌力药 近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，主要有主要有-受体激动药（多巴胺、多巴酚丁胺等）及磷受体激动药（多巴胺、多巴酚丁胺等）及磷酸二酯酶抑制药（酸二酯酶抑制药（米力农、氨力农、维司力农等）米力农、氨力农、维司力农等），但，但长期用其治疗严重长期用其治疗严重CHFCHF时，可引起室性心律失常的发生时，可引起室性心律失常的发生率和死亡率升高，故不宜作为治疗率和死亡率升高，故不宜作为治疗CHFCHF的常规用药。的常规用药。二、非强心苷类正性肌力药 近年来人工合成了一些非苷类正40第三节第三节 血管紧张素血管紧张素I I转化酶抑制药及血管转化酶抑制药及血管 紧张素紧张素受体受体(AT(ATl l)拮抗药拮抗药 ACEI ACEI治疗治疗CHFCHF是近是近1010多年来最重要的进展之多年来最重要的进展之一，一，ACEIACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHFCHF的病死率和改善预后。的病死率和改善预后。ACEIACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构。能逆转左室肥厚，防止心室的重构。第三节 血管紧张素I转化酶抑制药及血管 41一、血管紧张素转化酶抑制药（一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制1.1.抑制抑制AngAng转化酶的活性转化酶的活性 抑制循环及组织中抑制循环及组织中AngAng向向AngAng的转化，的转化，使血及组织中使血及组织中AngAng的量的量 。缓激肽的降解，缓激肽的降解，血中缓激肽含量血中缓激肽含量 NO NO 、血管内皮超极化因子、血管内皮超极化因子 、PGIPGI2 2 抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）治疗CHF的作用机制422.2.对血流动力学的影响对血流动力学的影响全身血管阻力全身血管阻力 心排出量心排出量左室充盈压、左室舒张末压及容积左室充盈压、左室舒张末压及容积 耗氧量耗氧量肾血管阻力肾血管阻力 肾血流量肾血流量室壁肌张力，改善心脏舒张功能室壁肌张力，改善心脏舒张功能2.对血流动力学的影响全身血管阻力 心排出433.3.抑制心肌及血管的肥厚、增生抑制心肌及血管的肥厚、增生早期心肌重构肥厚是代偿、适应阶段早期心肌重构肥厚是代偿、适应阶段晚期肌细胞继续肥大以至凋亡，成纤维细胞增殖，晚期肌细胞继续肥大以至凋亡，成纤维细胞增殖，胶原增多，心脏出现纤维化。胶原增多，心脏出现纤维化。左室形态结构改变、心脏机械效能减退左室形态结构改变、心脏机械效能减退 心脏收缩、舒张功能障碍心脏收缩、舒张功能障碍3.抑制心肌及血管的肥厚、增生早期心肌重构肥厚是代偿、适应阶44胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利缺点：不能纠正舒张功能障碍。强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同。（RAAS）激活密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性早搏、窦性心动过缓、色视障碍等(3个停药指标，有其中之一者马上停药)；优选第二十三章治疗慢性心功能不全的药物(2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。（2）心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。1、纠正心功能异常肝瘀血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。抑制Ang转化酶的活性缓激肽的降解，血中缓激肽含量常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。二、二、血管紧张素血管紧张素(AT(ATl l)受体拮抗药受体拮抗药在受体水平阻断在受体水平阻断AngAng与其受体的结合与其受体的结合不仅对不仅对ACEACE途径产生的途径产生的Ang Ang，而且对非，而且对非ACEACE途径产生的途径产生的AngAng也有拮抗作用。也有拮抗作用。效果好，副作用少效果好，副作用少胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。二、血管紧张素45AT1拮抗药拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAngIAngII血管平滑肌增血管平滑肌增殖、收缩，外殖、收缩，外周阻力升高周阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促进促进食糜酶食糜酶(chymases)AT1促进促进AngIAngIIAT1拮抗拮抗药治治疗心衰的作用机制心衰的作用机制AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAng IAng 46第四节第四节 血管扩张药血管扩张药一、直接扩张血管药一、直接扩张血管药 对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治病例，对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治病例，应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有助于改善心脏功能。助于改善心脏功能。各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用有所各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用。不同，应根据患者血流动力学变化选用。常用药有肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。常用药有肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。第四节 血管扩张药一、直接扩张血管药 47 二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药 因其激活交感神经系统和负性肌力作用因其激活交感神经系统和负性肌力作用（硝苯地平除外），故其在（硝苯地平除外），故其在CHF治疗中的治疗中的地位仍有争议。地位仍有争议。亦有人认为心衰时，强心苷与钙通道阻亦有人认为心衰时，强心苷与钙通道阻滞药的作用机制正好相反，故两者不宜合滞药的作用机制正好相反，故两者不宜合用。用。二、钙通道阻滞药 因其激活交感神经系统和负性肌48Ang升高醛固酮增多治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。（2）非强心苷类 米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制药)。循环和局部组织中的ACE1、毒性反应的预防：第二十三章治疗慢性心功能不全的药物各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用。血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素(ATl)受体拮抗药A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药 慢性：中、低效利尿药）循环和局部组织中的ACE食糜酶(chymases)左室充盈压、左室舒张末压及容积 耗氧量抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。二、非强心苷类正性肌力药一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种“超负荷心肌病”。抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。早期心肌重构肥厚是代偿、适应阶段抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。1、洋地黄毒苷：有肝肠循环Ang浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多肝瘀血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。2、减慢心率作用（负性频率作用）1、毒性反应的预防：治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。第三节 血管紧张素I转化酶抑制药及血管 紧张素受体(ATl)拮抗药全身血管阻力 心排出量食糜酶(chymases)第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类抑制Ang转化酶的活性NE浓度升高：胞内Ca2+增加，血管收缩（后负荷增加）缺点：不能纠正舒张功能障碍。第二十三章治疗慢性心功能不全的药物可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。（4）地高辛抗体Fab片段（特效）（3）阵发性室上性心动过速长效钙拮抗药长效钙拮抗药作作用用出出现现较较慢慢、维维持持时时间间较较长长，不不伴伴神神经经激激素素作作用，降低高血压病人左室肥厚。用，降低高血压病人左室肥厚。抗动脉粥样硬化、抗抗动脉粥样硬化、抗TNF-及及IL等。等。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。氨氨氯地平（地平（amlodipine）Ang升高醛固酮增多抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。49