护理记录的质量管理课件

护理记录的质量管理泌尿外科泌尿外科 金晶金晶 护理记录的质量管理泌尿外科 金晶1医疗事故处理的法律证据医疗事故处理的法律证据具有举证责任具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平衡量护理人员素质、技术水平衡量护理管理水平、工作效果衡量护理管理水平、工作效果说选题说选题护护理理记记录录规范护理行为、防范医疗事故规范护理行为、防范医疗事故 病历的重要组成部分病历的重要组成部分医疗事故处理的法律证据具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平2说内容说内容主要内容主要内容相关概念相关概念护理记录的重要性护理记录的重要性护理记录的全程质量管理护理记录的全程质量管理有效的质量管理措施有效的质量管理措施说内容主要内容相关概念护理记录的重要性护理记录的全程质量管理3一、基本概念一、基本概念1 1、病历：指医务人员在医疗活、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住和。包括门（急）诊病历和住院病历。院病历。一、基本概念1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、42 2、护理记录、护理记录v病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。v指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。v是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据定的重要依据 。2、护理记录病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。53 3、护理记录质量、护理记录质量v指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、v 及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。3、护理记录质量指护理活动记录的客观性、真实性、64 4、护理记录质量的全程管理、护理记录质量的全程管理v运用运用PDCAPDCA管理方法，管理方法，对对病人从入院病人从入院出院出院全全过过程的程的护护理理记录质记录质量量进进行行监监控，保控，保证为证为病人提供病人提供优质护优质护理服理服务务，满满足病人在住院足病人在住院期期间间的生理、心理、社会各方面的的生理、心理、社会各方面的护护理需理需求。求。4、护理记录质量的全程管理运用PDCA管理方法，对病人从入院7二、护理记录的重要性二、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举证责、护理记录是法律证据，具有举证责任任举证：指对自己主张的事实提供证据举证：指对自己主张的事实提供证据 医疗事故的举证：举证倒置医疗事故的举证：举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼，由于因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。担举证责任。二、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举证责任8（2）举证依据（拿什么举证）举证依据（拿什么举证）v病历的作用及分类病历的作用及分类v作作用用：医医疗疗活活动动的的记记录录，法法律律依依据据，是是解解决决医医疗疗事故争议的重要证据事故争议的重要证据v分类：分类：v主主观观性性病病历历资资料料：指指在在医医疗疗活活动动中中医医务务人人员员通通过过对对患患者者病病情情发发展展、治治疗疗过过程程进进行行观观察察、分分析析、讨讨论论并并提提出出诊诊治治意意见见等等而而记记录录的的资资料料，多多反反映映医医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。v如如病病情情逐逐日日志志、手手术术讨讨论论记记录录、会会诊诊记记录录、临临床护理记录、重症监护记录单等。床护理记录、重症监护记录单等。v客客观观性性病病历历资资料料：指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅辅助助检检查查结结果果、医医嘱嘱、手手术术、特特殊殊检检查查及及其其他他特特殊殊治治疗疗时时向向患患者者交交待待情情况况、患患者者或或其其近近亲亲属签字的医学文书资料。属签字的医学文书资料。v患患者者有有权权复复印印或或复复制制客客观观性性病病历历资资料料:护护理理记记录录中中的的客客观观资资料料（体体温温单单、医医嘱嘱执执行行单单、手手术术护护理理记录单）记录单）（2）举证依据（拿什么举证）病历的作用及分类9护理记录护理记录护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 病病人人可可以以复复印印、复复制制护护理理记记录录，可可以以作作为为护护患患双双方方举证的依据举证的依据 护理记录10护理记录护理记录v护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量v 做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体v护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 护理记录护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量11护理记录护理记录v规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责每个护理执业人员的基本职责v应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视护理记录规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执12护理记录护理记录v护理记录保护护士与病人的合法权益护理记录保护护士与病人的合法权益 v明确责任：医护之间、护护之间。明确责任：医护之间、护护之间。v护理记录是临床教学和护理研究的基本资料护理记录是临床教学和护理研究的基本资料护理记录护理记录保护护士与病人的合法权益 13三、护理记录的全程质量管理三、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织、成立护理质量管理组织三级医院：护理部三级医院：护理部大内（外）大内（外）科科科室科室科室：护士长科室：护士长质控护士质控护士责任护士责任护士三、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织142、制定各级护理质控组织的职责（1 1）护理部）护理部制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准培训各级护理人员培训各级护理人员检查、考核、评价全院护理记录质量检查、考核、评价全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量2、制定各级护理质控组织的职责（1）护理部15制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（2）科室）科室执行护理文件书写规范及护理记录质量执行护理文件书写规范及护理记录质量标准标准培训科内护理人员掌握护理文件书写规培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准范及护理记录质量标准检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责（2）科室16制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（3）质控护士）质控护士执行护理文件书写规范及护理记录质量执行护理文件书写规范及护理记录质量标准标准检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责（3）质控护士17制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（4）责任护士）责任护士执行护理文件书写规范及护理记录质量执行护理文件书写规范及护理记录质量标准标准自控护理记录质量，持续改进护理记录自控护理记录质量，持续改进护理记录质量质量制定各级护理质控组织的职责（4）责任护士183、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范（1）基本要求）基本要求护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、完整。护护理理文文件件应应当当按按照照规规定定的的内内容容进进行行书书写写，并并由由相相应应的的护护士士注注明明日日期期并并签签全全名名，实实习习、试试用用期期护护理理人人员员书书写写记记录录，必必须须由由合合法法执执业业的的带带教教老老师师经经过过审审阅阅、修修改改并并注注明明修修改改日日期期签签全名。全名。因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写抢抢救救记记录录的的，当当班班护护士士应应当当在在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内及及时时据据实实补补记记，记记录录时时间间应应当当具具体体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。3、制定护理文件书写规范（1）基本要求194、制定护理记录质量标准、制定护理记录质量标准v原原则则：分分类类制制定定，质质量量要要求求明明确确，扣扣分分细细则则易易于于操作，采用百分制，表格化。操作，采用百分制，表格化。v考考核核表表内内容容：项项目目、质质量量要要求求、分分值值、扣扣分分细细则则、得分、存在问题得分、存在问题4、制定护理记录质量标准原则：分类制定，质量要求明确，扣分20护理记录的质量管理课件21护理记录的质量管理课件225、加强护理记录三个关键性质量的监控、加强护理记录三个关键性质量的监控1基础基础基础基础质量质量质量质量23环节环节环节环节质量质量质量质量终末终末终末终末质量质量质量质量5、加强护理记录三个关键性质量的监控1基础质量23环节质量终23加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基基础础质质量量：即即护护理理记记录录的的要要素素质质量量，由由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。护理部、大科进行评价、监控，科室自查。科科室室是是否否成成立立护护理理质质控控组组织织，并并有有效效开开展展质质控活动控活动是是否否执执行行护护理理规规章章制制度度，尤尤其其是是查查对对制制度度、交交接接班班制制度度、抢抢救救工工作作制制度度及及护护理理安安全全管管理理制制度度是是否否执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记录质量标准记录质量标准是否培训科内护理人员是否培训科内护理人员加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基础质量：即护理记录24加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（2）环节质量指护理过程的记录质量。自控他控逐级控制住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时 加强护理记录三个关键性质量的监控（2）环节质量25环节质量的内容环节质量的内容v病情的动态变化病情的动态变化v治疗措施及效果治疗措施及效果v基础护理措施及效果基础护理措施及效果v病人的心理反应、心理护理及效果病人的心理反应、心理护理及效果v健康教育内容、措施及效果健康教育内容、措施及效果v专科护理措施及效果专科护理措施及效果v康复护理措施及效果康复护理措施及效果环节质量的内容病情的动态变化26责任护士责任护士自控自控v班班查，人人查班班查，人人查v严格执行护理规章制度及护理技严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。术操作规程。v运用护理程序的工作方法，评估病运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。心理、社会各方面的护理需求。v认真执行护理文件书写规范及护理认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。记录。v做你应做的，写你所做的做你应做的，写你所做的携手圈携手圈责任护士自控班班查，人人查携手圈27泌外泌外-携手圈携手圈成员名单成员名单职职 称称学学 历历年年 龄龄性性 别别 分分 工工周保华周保华主管护师主管护师本科本科 44 女女监督、监督、指导、培训指导、培训金金 晶晶护护 师师大专大专 30 女女计划计划、培训、组织培训、组织 肖肖 伟伟护护 师师本科本科 28 女女协助培训、组织协助培训、组织黄宁宁黄宁宁护护 士士大专大专 28 女女协调、配合其他成员协调、配合其他成员 蒋海琼蒋海琼护护 士士大专大专 28 女女文字输入文字输入贾婵娟贾婵娟护护 士士大专大专 27 女女文字输入文字输入汤芳芳汤芳芳护护 士士大专大专 26 女女文字记录文字记录陶陶 玲玲护护 士士大专大专 25 女女整理、文字记录整理、文字记录泌外-携手圈成员名单职 称学 历年 28质控护士质控护士他控他控v天天查天天查v检检查查责责任任护护士士是是否否执执行行护护理理规规章章制制度度及及护护理理技术操作规程技术操作规程v是是否否认认真真执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质量标准质量标准v是否按规范要求书写护理记录是否按规范要求书写护理记录v及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进质控护士他控天天查29护士长护士长逐级控制逐级控制v天天查天天查v每每天天检检查查新新病病人人、手手术术病病人人、危危重重病病人人的的护护理记录理记录v每周检查全病区的护理记录一次每周检查全病区的护理记录一次v及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护士长逐级控制天天查30护理部、大科护士长护理部、大科护士长逐级控制逐级控制v定期查定期查+不定期查不定期查v护理规章制度及护理技术操作规程执行情况护理规章制度及护理技术操作规程执行情况v护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质量量标标准准执执行行情况情况v存在问题改进情况存在问题改进情况护理部、大科护士长逐级控制定期查+不定期查31加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（3 3）终末质量）终末质量指每个病人最后的护理结果在护理指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺后标尺,用护理文件书写合格率考用护理文件书写合格率考核。核。病人出院后责任护士自查病人出院后责任护士自查质控质控护士查护士查护士长查护士长查护理部、大科抽查：护理部组织，护理部、大科抽查：护理部组织，科护士长、病区护士长参加，每月科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记录专项对全院出院病历进行护理记录专项检查检查加强护理记录三个关键性质量的监控（3）终末质量32四、实施有效的质量管理措施四、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识认真读三遍 加深理解 2、加 强 对 护 理 人 员 护 理 记 录 的 培 训为什么要写明白护理记录的重要性怎样写按护理文件书写规范书写，写什么写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平四、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识33实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施3、加强护理人员自律、慎独精神的教育、加强护理人员自律、慎独精神的教育严格要求自己严格要求自己规范护理行为规范护理行为不断完善护理记录不断完善护理记录 实施有效的质量管理措施3、加强护理人员自律、慎独精神的教育34实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力力21世纪世纪人才竞争的世纪人才竞争的世纪有为才有位有为才有位实施有效的质量管理措施4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素35实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施5、切实加强护理记录质量管理、切实加强护理记录质量管理健全的质量管理组织健全的质量管理组织严格的质量管理标准严格的质量管理标准有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩督促和考核，有奖有惩 实施有效的质量管理措施5、切实加强护理记录质量管理36护理记录的质量管理课件37实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施6、加强医护间的配合和协调、加强医护间的配合和协调团队精神团队精神多沟通交流多沟通交流实施有效的质量管理措施6、加强医护间的配合和协调38实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施7、加强病历管理、加强病历管理涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交人人社会满意社会满意病人满意病人满意实施有效的质量管理措施7、加强病历管理人社会满意病人满意39甘地甘地:自己要有所改变，世自己要有所改变，世界才会跟着改变界才会跟着改变“you must be the change you want to see in the world”甘地:自己要有所改变，世界才会跟着改变“you mu40