易栓症教学课件

获得性易栓症的认识及中医治疗获得性易栓症的认识及中医治疗2p易栓症不是单一疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态。p易栓症是一类容易发生血栓的止血机理异常的病症。在临床上易栓病病人通常指的是有自发性血栓、反复发作性血栓或年轻时即发生血栓的患者。对实验室检查有易栓症异常的人，发生血栓的危险性明显增高。易栓症定义2易栓症不是单一疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白3p遗传性易栓症p获得性易栓症易栓症分类3遗传性易栓症易栓症分类4抗凝血酶-缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏 活化的蛋白C抵抗肝素辅因子-缺乏 异常纤维蛋白原血症纤溶酶原缺乏 高同型半胱氨酸血症遗传性易栓症4抗凝血酶-缺乏蛋白C缺乏遗传性易栓症5抗磷脂抗体综合症恶性肿瘤（含血液系统肿瘤）骨髓增生性疾病阵发性睡眠型血红蛋白尿PNH肾病综合征充血性心力衰竭(CHF)严重呼吸疾病炎性肠病年龄增加血栓形成既往史口服避孕药和激素替代疗法手术和创伤 凝血因子处于高水平状态 长时间制动（瘫痪、久卧）妊娠和产褥期 肿瘤放、化疗中心静脉插管红细胞生成素治疗易栓疾病获得性易栓症（获得性高凝状态）易栓状态5抗磷脂抗体综合症年龄增加易栓疾病获得性易栓症（获得性高凝状6易栓症临床表现p血栓形成的倾向性增高p血栓类型：主要是深静脉血栓 也可发生在动脉p血栓部位：下肢多见（DVT）、肺6易栓症临床表现血栓形成的倾向性增高7诊断由于多种因素，目前易栓症的诊断相对困难p部分患者表现比较隐蔽，缺乏特异性，容易误诊为其他疾病，例如肠扭转、坏死性肠炎等；p人们对易栓症缺乏理性认识，例如有相当部分的医务人员根本没听说过本病，诊断更无从谈起；p有关本病的实验室检查项目比较多，技术条件要求比较高，普及程度有限，对本病的诊断造成一定的困难。其中最为关键的是人们对本病的认识不够。7诊断由于多种因素，目前易栓症的诊断相对困难8易栓症治疗原则：目前对易栓症尚无根治的手段，关键在于预防本病的血栓形成。具体措施：主要为避免诱发血栓形成的因素发生。p例如：防止受寒、外伤、避免口服避孕药等。p一旦有诱发血栓形成的因素发生，可给予抗凝剂预防血栓形成，8易栓症治疗原则：目前对易栓症尚无根治的手段，关键在于预防本9十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤静脉血流滞缓血液高凝状态化学性损伤机械性损伤感染性损伤手术麻醉久卧获得性易栓症（获得性高凝状态）深静脉血栓形成机制9十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：10抗磷脂抗体综合症恶性肿瘤（含血液系统肿瘤）骨髓增生性疾病阵发性睡眠型血红蛋白尿PNH肾病综合征充血性心力衰竭(CHF)严重呼吸疾病炎性肠病年龄增加血栓形成既往史口服避孕药和激素替代疗法手术和创伤 凝血因子处于高水平状态 长时间制动（瘫痪、久卧）妊娠和产褥期 肿瘤放、化疗中心静脉插管红细胞生成素治疗易栓疾病获得性易栓症（获得性高凝状态）易栓状态10抗磷脂抗体综合症年龄增加易栓疾病获得性易栓症（获得性高凝11p有遗传学缺陷的病人一生中也未必会发生血栓形成，是否发生血栓形成与易栓因素有关。p血栓病的发生，20%与遗传因素有关，80%与获得性易栓因素（易栓疾病）有关。11有遗传学缺陷的病人一生中也未必会发生血栓形成，是否发生血12获得性易栓症(acquired thrombophilia,AT)12获得性易栓症131 12 23 34 4 常见凝血分子标志物常见的AT影响因素 临床中常见的几种易栓疾病及易栓状态中医对易栓症的认识及治疗131234常见凝血分子标志物常见的AT影响因素临床中常141 12 23 34 4 常见凝血分子标志物异常常见的AT影响因素 临床中常见的几种易栓疾病中医对易栓症的认识141234常见凝血分子标志物异常常见的AT影响因素临床151、年龄 年龄是最大的AT危险因素,老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍。可能的原因包括老年人活动减少、肌张力减低、慢性病增多、静脉受损、凝血因子活性增高等。年龄是最大的AT危险因素,老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍。可能的原因包括老年人活动减少、肌张力减低、慢性病增多、静脉受损、凝血因子活性增高等。151、年龄年龄是最大的AT危险因素,老年人的静脉血162、恶性肿瘤 恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3%18%。恶性肿瘤引起静脉血栓的机制为多方面,包括肿瘤释放组织凝血活酶样物质、肿瘤机械性阻塞静脉、患病后活动减少、手术、放化疗等。162、恶性肿瘤恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高173、凝血因子处于高水平状态 高水平的凝血酶原、以及高水平的凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)与静脉血栓形成的危险性增加有关。凝血因子高水平的人群(占普通人群的10%),静脉血栓形成的危险增加23倍。173、凝血因子处于高水平状态高水平的凝血酶原184、长时间制动 在瘫痪、久病和术后卧床、管形石膏、长距离司乘旅行等情况下,由于通过肢体肌肉活动、促进静脉回流的功能受到影响,导致血流淤滞易发生静脉血栓。184、长时间制动在瘫痪、久病和术后卧床、管形石膏、长距195、抗磷脂抗体综合症 抗磷脂抗体主要包括狼疮型抗凝物和抗心磷脂抗体,是引起AT的最常见原因。抗磷脂抗体患者血栓形成的发生率约30%40%。血栓既可发生于动脉也可发生于静脉,但以静脉为主,占70%左右。在一些抗磷脂抗体阳性患者的血清中发现了针对蛋白C、S（PC、PS）或凝血酶调节蛋白等抗凝蛋白的抗体，抗磷脂抗体还可能通过影响血小板活性、凝血或抗凝血机制和血管内皮功能而诱发血栓形成。195、抗磷脂抗体综合症抗磷脂抗体主要包括狼疮型206、手术和创伤 不同类型的手术血栓发生率有很大差异,髋关节和膝关节矫形术的血栓发生率为30%50%，腹部手术可达30%，妇科和泌尿科手术(特别是前列腺根除术)也有较高的静脉血栓危险。手术和外伤导致血栓形成的主要原因是组织因子的释放、血管内皮损伤及术后制动等。206、手术和创伤不同类型的手术血栓发生率有很大217、口服避孕药（OCs）和激素替代疗法（HRT）OCs和HRT可使凝血因子、和XIII水平增加，多种抗凝蛋白水平降低，破坏了正常的止血平衡，从而导致血栓形成。217、口服避孕药（OCs）和激素替代疗法（HRT）228、妊娠和产褥期 据估计，年龄35岁 者 为12/1000，是同龄非妊娠妇女的10倍。妊娠后下肢静脉回流障碍、多种凝血因子活性增强、活动减少等是易栓倾向的原因。228、妊娠和产褥期据估计，年龄35岁的妇女妊娠期231 12 23 34 4 常见凝血分子标志物常见的AT影响因素 临床中常见的几种易栓疾病中医对易栓症的认识231234常见凝血分子标志物常见的AT影响因素临床中常24出凝血系统（凝血、纤溶系统）血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能动态平衡凝血因子血小板血管内皮促凝功能出血凝血24出凝血系统（凝血、纤溶系统）血流动态平衡凝血因子出血凝血25传统的凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板粘附性和聚集性、血小板计数（PLT)二、常见凝血分子标志物异常常用的凝血指标不能完全反映凝血、纤溶系统功能状态,且灵敏性不高,不能敏感检测血栓前状态及早期凝血功能改变25传统的凝血酶原时间（PT）、二、常见凝血分子标志物异常常26二、常见凝血分子标志物异常组织因子(TF)抗凝血酶-(AT-)凝血酶一抗凝血酶复合物(TAT)D一二聚体血浆组织型纤溶酶原激活物(t-PA)血浆纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）血浆血小板颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140）蛋白C(PC)凝血分子标志物可直接反映体内凝血及纤溶激活，且较PLT、PT、APTT等反应消耗性异常指标出现早。26二、常见凝血分子标志物异常组织因子(TF)凝可直接反映体271 12 23 34 4 常见凝血分子标志物异常常见的AT影响因素 临床中常见的几种易栓疾病及易栓因素中医对易栓症的认识271234常见凝血分子标志物异常常见的AT影响因素临床28一、急性白血病与易栓症p大约80%的APL患者在发病早期就已经存在凝血功能异常，DIC是APL最严重的并发症之一，且常为患者致死的直接原因。p其影响出凝血系统主要是通过以下途径：表达细胞内促凝物质，激活凝血级联反应；表达纤溶蛋白及其受体；分泌炎症细胞因子，如白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等，促进血管内血栓形成。28一、急性白血病与易栓症大约80%的APL患者在发病早期就29二、PNH与易栓症p阵发性睡眠型血红蛋白尿（PNH）患者溶血主要原因是细胞膜缺乏CD55和CD59两种膜蛋白pCD55和CD59缺乏只对红细胞起溶血作用，并不破坏血小板。pPNH血小板上由于补体调节障碍，产生血栓素，是血栓形成的主要原因。29二、PNH与易栓症阵发性睡眠型血红蛋白尿（PNH）患者溶30三、其他恶性肿瘤与易栓症p静脉血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）包括下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺动脉栓塞（PE），是恶性肿瘤患者的常见的一种并发症pVTE也是导致患者死亡的主要原因之一。p恶性肿瘤患者发生VTE的风险可增加数倍，而在所有VTE患者中，恶性肿瘤约占20%。p肿瘤细胞导致的高凝状态是最重要的致栓因素。30三、其他恶性肿瘤与易栓症静脉血栓栓塞（venoust31四、化疗与易栓症化疗可以增加血栓危险：1.外周血白细胞计数高的患者在接受大剂量化疗时较容易并发DIC，可能和大剂量化疗后白细胞破裂,大量促凝活性物质释放入血,激活血浆中凝血-纤溶系统的反应,引起血管内凝血有关。2.放疗、化疗时导致瘤体坏死、组织损伤及继发感染等,均可导致血管内皮细胞损伤。内皮细胞损伤是可以独立形成血栓的条件。3.常见：左旋门冬酰胺酶（L-Asp）（急性淋巴细胞白血病化疗的基本药物）、免疫调节药物沙利度胺和雷利度胺（治疗MM的主要药物）。沙利度胺与地塞米松联合治疗显著增加VTE的发生危险，尤其是同时应用红细胞生成素治疗。31四、化疗与易栓症化疗可以增加血栓危险：32五、PICC与易栓症p发生血栓的原因与静脉壁损伤、继发血液高凝状态及置管侧肢体随意性的自主活动受限制导致血液流动缓慢有关。32五、PICC与易栓症发生血栓的原因与静脉壁损伤、继发血液331 12 23 34 4 常见凝血分子标志物异常常见的AT影响因素 临床中常见的几种易栓疾病中医药对易栓症的认识与治疗331234常见凝血分子标志物异常常见的AT影响因素临床34中医对易栓症的认识病名-中医对易栓症的认识基本归属于“血瘀证”。病因病机、临床表现-孙思邀的备急千金药方中有“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”的记载，说明了在祖国医学形成和发展的初期对本病的病因及临床表现有了一定的认识。治疗原则-清代唐宗海在血证论中提出了“有瘀血肿痛者，宜消瘀血”34中医对易栓症的认识病名-中医对易栓症的认识基本归属于“35一、病机分析p寒凝-以致血液瘀阻，p气滞-引起血瘀；p气虚-推动无力，血液瘀滞；p外伤及其它原因-血液流溢脉外，不能及时排出和消散所形成。35一、病机分析寒凝-以致血液瘀阻，36二、临床表现1.疼痛：疼痛是瘀血常见的症状，特点是刺痛、固定不移、拒按、经久不愈。（如下肢静脉栓塞）2.肿块：外伤出血，可于伤处见青紫色肿块或触到肿块。体内脏腑组织发生瘀血，也在患处多可触到坚硬的肿块。（如导管相关血栓）3.出血：出血也是瘀血常见的症状，特点是血色多紫暗，常夹有血块。4.体征：舌色紫暗或有瘀点，脉涩，面色黧黑，肌肤甲错，蜘蛛痣、表浅静脉怒张或有瘀斑。36二、临床表现疼痛：疼痛是瘀血常见的症状，特点是刺痛、固定37三、临床治疗p活血化瘀十八法，即 活血清热法、活血解毒法、活血益气法、活血补血法、活血养阴法、活血助阳法、活血理气法、活血攻下法、活血凉血法、活血止血法、活血开窍法、活血利水法、活血化痰法、活血通络法、活血祛风法、活血软坚法、活血攻坚法及活血祛寒法。p这些配伍完整地反映活血化瘀的辩证应用，对血瘀证的治疗有着重要的指导意义。37三、临床治疗活血化瘀十八法，即38四、瘀血证常用治疗方剂1、血府逐瘀汤p组成：当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、生地、枳壳、桔梗、柴胡、牛膝、甘草)p功用：活血祛瘀、行气止痛。p主治：胸中血瘀证。症状可见胸痛、头痛，痛如针刺，入暮潮热，唇暗、两目暗黑，舌质暗红有瘀斑，脉弦或紧。p方解：方中桔梗开宣肺气，载药上行，枳壳开胸行气，使气行血行，二药一升一将，使气行血活，诸症自愈。p现代应用：胸中血瘀证临床亦可见突发喘促、张口抬肩、息粗气憋、胸闷胸痛，故可用于肺栓塞、急性心肌梗塞的预防和治疗。38四、瘀血证常用治疗方剂1、血府逐瘀汤39瘀血证常用治疗方剂2、补阳还五汤、补阳还五汤p组成：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁p功用：补气活血通络。p主治：气虚血瘀之中风。症状可见半身不遂、口眼歪斜、语音謇涩、口角流涎、小便频数或遗尿不禁，舌暗淡，苔白，脉缓。p方解：对患肢发凉、疼痛有瘀者,应益气活血,使气鼓而血充,方中可重用黄芪百克,促进血液循环,进一步起到溶化血栓的目的。p现代应用：临床颅脑血栓栓塞可有半身不遂等后遗症，动脉栓塞亦可见到皮温减低、肢体疼痛等症，故本方可用于脑梗塞后遗症及动脉血栓栓塞症。39瘀血证常用治疗方剂2、补阳还五汤40瘀血证常用治疗方剂3、失笑勇安汤、失笑勇安汤p组成：五灵脂、蒲黄、忍冬藤、玄参、当归、甘草p功能：清热解毒、行瘀止痛。p主治：热毒炽盛之脱疽。症见肢体暗红微肿灼热，疼痛剧烈，甚至溃烂腐臭，烦热口渴，舌红脉数。p方解：本病初发之时,若湿热之证明显，可投苍术、黄柏、薏苡仁、防己等清热祛湿;金银花、玄参、连翘、蒲公英以解其蕴毒,共奏湿祛热清之效。p现代应用：临床下肢血栓栓塞因血运不通，可致肢体溃烂甚至截肢，与本方病症相符。故可用于下肢血栓栓塞症。40瘀血证常用治疗方剂3、失笑勇安汤41瘀血证常用治疗方剂4、桃核承气汤桃核承气汤组成：桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草功用：泄热逐瘀主治：下焦蓄血证。症见少腹急结，小便自利，烦躁，至夜发热，脉象沉实或涩。现代应用：本方大黄逐瘀泄热、芒硝咸寒软坚，导瘀血邪热由肠腑而去，故临床可适于腹痛、腹胀、大便不通之急腹症。故可用于肠系膜静脉栓塞症。41瘀血证常用治疗方剂4、桃核承气汤42活血化瘀中药现代药理机制降低血液黏滞度及抑制血小板的聚集作用和黏附作用。抗凝、抗栓、抑制血小板聚集作用。改变红细胞的变形能力，提高组织单位时间血流量，利于创伤修复。稳定血管壁，清除氧自由基，减轻血管内皮细胞损伤，保护血管内膜的作用。降低血管外周阻力，使血管扩张，器官血流量增加。与西药产生协同作用，增强疗效，并减少西药的用量。42活血化瘀中药现代药理机制降低血液黏滞度及抑制血小板的聚43五、活血化瘀药按其作用特点及程度分为四类活血止痛药川芎、延胡索、乳香、没药、五灵脂 （养血、和血脉）活血调经药丹参、红花、益母草、桃仁、鸡血藤 （行血通脉）活血疗伤药血竭 （行血止痛）破血散结药三棱、莪术、水蛭 （破血、消瘀、软坚）43五、活血化瘀药按其作用特点及程度分为四类44临症体会1、破血消徵药物 水蛭、穿山甲、全虫、三菱、莪术等破血消徵药物，为血栓栓塞症常用之品，用量大，见效快，须辨证准确，以使药力迅速到达有效剂量,解除病痛。p常用于骨髓增殖性肿瘤及预防脾梗塞。44临症体会1、破血消徵药物452、引经药 善于选择易入脉络之品和引经药，如鸡血藤、木瓜、全虫、细辛、刺五加等。脉络以通为用，主入脉络之品，可为先锋之帅，逢山开道，又引诸药入脉络，可得大胜。p如治疗红细胞增多症所致头晕、头痛，活血之中加入引血下行之牛膝。临症体会452、引经药临症体会463、活血同时重用黄芪 p根据“气行则血行、气滞则血凝”的原则，重用黄芪可以促进血液运行。病到后期，气阴耗伤，采用益气活血，重用黄芪是有益的。p骨髓增殖性肿瘤继发中风偏瘫，尤其是后遗症期。临症体会463、活血同时重用黄芪临症体会474、炎症进展期活血药慎用 在炎症进展的情况下不宜运用活血化瘀药物，以免使炎症扩散,病情加重，必须在炎症消退之后出现瘀血的症状时运用活血化瘀药物才能有效。临症体会474、炎症进展期活血药慎用临症体会48结语p现代医学：易栓症治疗重在预防血栓的发生p易栓症的实验室检查结果往往较难分析，可能造成漏诊或误诊。实际上，只要做出临床诊断即使无客观证据就可给予抗凝治疗，治疗及预防血栓。-重庆医科大学附属一院 张建华 p了解获得性易栓症的易栓因素，随时进行中医症候的观察，包括症状、体征，尤其是舌、脉的变化，适当运用活血化瘀法，期待能预防血栓的发生。48结语现代医学：易栓症治疗重在预防血栓的发生ThankYou!ThankYou!