早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件

早期早期胃癌胃癌的内的内镜下下诊断及治断及治疗陕西省人民医院陕西省人民医院 消化内二科消化内二科早期胃癌的内镜下诊断及治疗陕西省人民医院消化内二科三个三个EvERCPvEUSvESD三个EERCP早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件中国早期结直肠癌及癌前病变的筛查及诊治共识，中国实用内科杂志，2015-3中国早期结直肠癌及癌前病变的筛查及诊治共识，中国实用内科杂志检查前准前准备v消泡消泡剂：西甲硅油、二甲硅油：西甲硅油、二甲硅油v粘液消除粘液消除剂：链酶蛋白蛋白酶v染色染色剂：靛胭脂、美：靛胭脂、美兰、龙胆紫、胆紫、卢戈氏碘液戈氏碘液v止血：止血：肾上腺素上腺素喷洒液的配置洒液的配置v肠镜检查前：前：药物的物的选择、服用的、服用的时间检查前准备消泡剂：西甲硅油、二甲硅油肠镜检查前准前准备肠镜检查前准备背景背景v胃癌一直是我国胃癌一直是我国发病率和病死率最高的病率和病死率最高的恶性性肿瘤瘤之一。之一。v其起病其起病隐匿，匿，症状不典型症状不典型。v检查率低（中国日本比率低（中国日本比较：1：10）。）。v诊断率低断率低。背景胃癌一直是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一。早期胃癌早期胃癌诊断率断率背景背景VS2005年：年：15%1990：10%1975：5%n2005年年70.0%n1990：43.4%n1975：20.9%VSVSn2005年年55.0%n1990：43.0%n1975：28.1%我国胃癌早期我国胃癌早期诊断率低于日本和断率低于日本和韩国，国，应当加当加强早期早期诊断、治断、治疗早期胃癌诊断率背景VS2005年：15%2005年70.0%我我们面面临的困境的困境v如何提高胃癌的早期如何提高胃癌的早期诊断断？我们面临的困境如何提高胃癌的早期诊断？早期胃癌的定早期胃癌的定义和分型和分型v病病变局局限于胃壁的粘膜限于胃壁的粘膜层及粘膜下及粘膜下层，不，不论其浸其浸润范范围大小，大小，单发或多或多发及有无淋巴及有无淋巴结转移。移。1.粘膜内癌：仅限于粘膜层。2.粘膜下层癌：已侵及粘膜下层。3.多发癌：有二个以上癌灶。4.小胃癌：直径小于1.0cm。5.微小胃癌：直径小于0.5cm。早期胃癌的定义和分型病变局限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，不论其胃癌胃癌Borrmann分型分型在传统的Borrmann型的基础上，增加O型胃癌即早期胃癌和5型胃癌。“O”，指属浅表型胃癌。V型胃癌则为无法分类的胃癌。胃癌Borrmann分型在传统的Borrma胃早癌内胃早癌内镜下分型下分型胃早癌内镜下分型分型分型v隆起型：（隆起型：（0-）:病病变直径多在直径多在2cm以上，呈不以上，呈不规则状或息肉状隆起，状或息肉状隆起，宽基无蒂息肉，隆起的高基无蒂息肉，隆起的高度超度超过5mm,表面不平呈表面不平呈结节状，状，边界清楚可界清楚可见。该型少型少见，约占占15%。分型隆起型：（0-）:病变直径多在2cm以上，呈不规则状或分型分型 平坦型：（平坦型：（0-）：病）：病变较平坦，可稍隆起或凹平坦，可稍隆起或凹陷，常陷，常为较平坦的斑平坦的斑块或糜或糜烂，色，色泽变化不大，化不大，边界界常不清楚。此型最常常不清楚。此型最常见，约占占75%，可分，可分为三个三个亚型，型，即即a型（浅表隆起型）：病型（浅表隆起型）：病变粘膜稍高出粘膜，隆粘膜稍高出粘膜，隆起高度不超起高度不超过5mm，面，面积小，表面平整；小，表面平整；b型（浅表平坦型）：病型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平，但表面粗与粘膜等平，但表面粗糙呈糙呈细颗粒状：粒状：c型（浅表凹陷型）：型（浅表凹陷型）：为最常最常见的的亚型，浅洼病型，浅洼病变底面粗糙不平，可底面粗糙不平，可见聚合粘膜聚合粘膜皱襞的中断或融合。襞的中断或融合。分型平坦型：（0-）：病变较平坦，可稍隆起或凹陷，分型分型v 凹陷型（凹陷型（0-）：有明）：有明显粘膜粘膜溃烂，凹陷比，凹陷比c型深，但不超型深，但不超过粘膜下粘膜下层，病，病变不不规则，表面，表面常有出血和常有出血和污秽渗出物覆盖，渗出物覆盖，边缘常可常可见粘膜粘膜皱襞中断、融合或襞中断、融合或变性成杵状。此型性成杵状。此型约占占10%。分型凹陷型（0-）：有明显粘膜溃烂，凹陷比c型深分型分型v相互并存，形成各种混合型。相互并存，形成各种混合型。分型相互并存，形成各种混合型。早期胃癌内早期胃癌内镜下的下的诊断方法断方法早期胃癌内镜下的诊断方法常常规要求要求良好的祛泡和必要的冲洗。二甲基硅油良好的祛泡和必要的冲洗。二甲基硅油、西甲硅、西甲硅油。油。正确位置描述正确位置描述。尤其注意尤其注意容易容易遗漏病漏病变的位置：胃体的位置：胃体皱襞、襞、贲门小弯小弯侧、胃底粘液湖、胃底粘液湖、胃角体、胃角体侧。粘膜表面粘膜表面病病变、粘膜下粘膜下肿瘤瘤、腔外腔外压迫迫病病变。“皮革胃皮革胃”，在全胃未明，在全胃未明显挛缩时常容易漏常容易漏诊。常规要求良好的祛泡和必要的冲洗。二甲基硅油、西甲硅油。胃镜取图要求胃镜取图要求Lessor curvaturePosterior wallAnterior wallGreater curvatureLessorcurvaturePosteriorwall染色内镜诊断方法（一）断方法（一）染色内镜诊断方法（一）染色内染色内镜v指指应用特殊的染色用特殊的染色剂对消化道粘膜染色消化道粘膜染色观察病察病变的一种内的一种内镜下下诊断方法。断方法。v如能如能结合新型放大合新型放大电子胃子胃镜，可，可进一步一步观察消化察消化道粘膜的道粘膜的隐窝、腺管开口的形、腺管开口的形态、粘膜下血管的、粘膜下血管的分布，分布，对早期粘膜病早期粘膜病变的的诊断效果断效果优于普通胃于普通胃镜，从而提高早期癌及癌前病从而提高早期癌及癌前病变的的诊断准确率。断准确率。染色内镜指应用特殊的染色剂对消化道粘膜染色观察病变的一种内镜主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用胃角：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色胃胃窦：亚甲甲蓝染色染色色素染色内色素染色内镜主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混电子染色内镜诊断方法（二）断方法（二）电子染色内镜诊断方法（二）电子染色内子染色内镜FICENBI电子染色内镜FICENBI放大内镜诊断方法（三）断方法（三）放大内镜诊断方法（三）放大内放大内镜（ME）胃早癌胃早癌（放大（放大结合合NBI）正常胃正常胃异常异常1异常异常2异常异常3A.普通胃普通胃镜B.NBIC.NBI放大放大40倍倍D.病理：早期粘膜腺癌病理：早期粘膜腺癌放大内镜（ME）胃早癌正常胃异常1异常2异常3A.普通胃镜NBI放大内放大内镜的意的意义v靶向活靶向活检，提高活，提高活检阳性率。阳性率。vNBI放大下直接放大下直接诊断，部分可取代病理断，部分可取代病理诊断断NBI放大内镜的意义靶向活检，提高活检阳性率。NBI+ME简介介NBI+ME简介NBI：Narrow Band ImagingNBI：NarrowBandImagingNBI原理原理可提高内可提高内镜成像成像对比度，清晰比度，清晰显示黏膜表浅的微血管示黏膜表浅的微血管形形态和微和微细表面表面结构，其原因有四点：构，其原因有四点：1.黏膜内吸收可见光的主要物质是血红蛋白，其对波长415nm蓝光和540nm绿光的吸收最为明显，因此，NBI下血管呈现深色，对比度强。2.这两种光的波长较短，对黏膜穿透力弱，在黏膜表面和浅层被反射，可显示浅层微血管结构。3.光线在黏膜上皮表面被强反射，能够更好地显示黏膜的表面形态。4.窄谱光源有助于提高图像对比度。NBI原理可提高内镜成像对比度，清晰显示黏膜表浅的微血管形态NBI+MEv由于由于NBI是采用窄是采用窄谱光源，故光源，故视野很暗。野很暗。v将将NBI和和ME结合，才能合，才能显示胃黏膜的表面形示胃黏膜的表面形态结构和微血管形构和微血管形态，有助于，有助于发现异常黏膜病异常黏膜病变。v单纯应用用NBI优势不大。不大。NBI+ME由于NBI是采用窄谱光源，故视野很暗。NBI+ME下的胃黏膜下的胃黏膜结构构v上皮下微血管上皮下微血管结构（构（MV）：上皮下毛）：上皮下毛细血管网、血管网、集合小静脉和病理微血管集合小静脉和病理微血管v黏膜表面微形黏膜表面微形态结构（构（MS）：腺管）：腺管边缘上皮、腺上皮、腺管开口、中管开口、中间部分，此外部分，此外还有亮有亮蓝嵴（LBC）和）和白色不透光物白色不透光物质（WOS）。）。NBI+ME下的胃黏膜结构上皮下微血管结构（MV）：上皮下毛NBI+ME下正常胃黏膜形下正常胃黏膜形态结构构胃体型黏膜胃体型黏膜胃胃窦型黏膜型黏膜NBI+ME下正常胃黏膜形态结构胃体型黏膜胃窦型黏膜WOS：腺瘤、高：腺瘤、高级别瘤瘤变的的鉴别腺瘤腺瘤早癌早癌WOS：腺瘤、高级别瘤变的鉴别腺瘤早癌LBC的意的意义LBC的意义早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件实例：胃底后壁近小弯早癌例：胃底后壁近小弯早癌实例：胃底后壁近小弯早癌超声内镜诊断方法（四）断方法（四）超声内镜诊断方法（四）超声内超声内镜的意的意义v进一步一步诊断手段。断手段。v判断判断肿瘤侵犯深度，瘤侵犯深度，鉴别是早期癌是早期癌还是是进展期癌。展期癌。v决定治决定治疗手段（手段（ESD、EMR、外科切除）、外科切除）超声内镜的意义进一步诊断手段。超声内超声内镜vEUS可以清楚地可以清楚地显示消化道管壁的五示消化道管壁的五层回声回声结构，构，可以可以鉴别病病变来源于粘膜来源于粘膜层、粘膜下、粘膜下层，还是壁是壁外外压迫，以及有无淋巴迫，以及有无淋巴结浸浸润，准确率可达，准确率可达95%以上。以上。超声内镜EUS可以清楚地显示消化道管壁的五层回声结构，可以鉴超声内镜探头超声微探头直接直接贴近病灶近病灶进行超声行超声检查通通过钳道道对病灶病灶进行超声行超声检查超声内超声内镜按形式分按形式分类超声内镜探头超声微探头直接贴近病灶进行超声检查通过钳道对病灶超声内超声内镜下胃壁的五下胃壁的五层结构构m:mucosa粘膜mm:muscularismucosae粘膜肌层sm:submucosa粘膜下层mp:muscularispropria固有肌层s:serosa浆膜层（食道时是外膜层）msmmpsmm超声内镜下胃壁的五层结构msmmpsmm更简便地利用超声波检查从内镜鉗道口进入，好比使用诊疗附件的感覚通过注水三通能边操作边注水小探小探头超声内超声内镜更简便地利用超声波检查小探头超声内镜EUSEUS扫描描诊断断为局限于粘膜局限于粘膜层的早期胃癌，粘膜下的早期胃癌，粘膜下层完整，行完整，行ESDESD切除。切除。术后病理同后病理同术前前诊断断EUS扫描诊断为局限于粘膜层的早期胃癌，粘膜下层完整，行ES自发荧光成像诊断方法（五）断方法（五）自发荧光成像诊断方法（五）共聚焦激光显微内镜诊断方法（六）断方法（六）共聚焦激光显微内镜诊断方法（六）早期胃癌的治早期胃癌的治疗方法方法早期胃癌的治疗方法早期胃癌的治早期胃癌的治疗方法（一）方法（一）EMR（胃胃镜下粘膜切除下粘膜切除术）早期胃癌的治疗方法（一）EMR（胃镜下粘膜切除术）胃早癌胃早癌EMR适适应症症高分化或中分化腺癌，高分化或中分化腺癌，、a、b、型病、型病变，直径，直径2cm;c型病型病变，直径，直径1cm并且无并且无溃疡或疤痕。或疤痕。胃部病胃部病变推荐的推荐的EMR相相对适适应症：症：高分化粘膜癌，直径高分化粘膜癌，直径3cm，无，无溃疡或疤痕形成；或疤痕形成；高分化癌，直径高分化癌，直径2cm，伴，伴溃疡或或溃疡疤痕；疤痕；低分化癌，直径低分化癌，直径1cm；粘膜下粘膜下层癌，直径癌，直径2cm,没有没有溃疡或或溃疡疤痕。疤痕。EMR方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。胃早癌EMR适应症高分化或中分化腺癌，、a、b、型病变早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件早期胃癌的治早期胃癌的治疗方法（二）方法（二）ESD（胃胃镜下粘膜下粘膜剥离剥离术）早期胃癌的治疗方法（二）ESD（胃镜下粘膜剥离术）ESD适适应症症现在在ESD主要主要应用于以下消化道病用于以下消化道病变的治的治疗:消化消化道巨大平坦息肉。直径道巨大平坦息肉。直径2 cm息肉一般采用内息肉一般采用内镜私膜切除私膜切除术(EMR)切除切除;直径直径)2 cm息肉推荐息肉推荐ESD治治疗，1次完整切次完整切除病除病变。早期癌。根据早期癌。根据术者者经验，结合染色内合染色内镜、放大内、放大内镜、超、超声内声内镜检查，确定早期癌的浸，确定早期癌的浸润范范围和深度，局限于勃膜和深度，局限于勃膜层和没有淋巴和没有淋巴结转移的薪膜下移的薪膜下层早期癌，早期癌，EsD治治疗可以达到外科手可以达到外科手术同同样的根治效果。的根治效果。粘膜下粘膜下肿瘤。超声内瘤。超声内镜检查确定来源于粘膜肌确定来源于粘膜肌层和粘膜和粘膜下下层的的肿瘤，通瘤，通过ESD治治疗可以完整剥离病可以完整剥离病变;对于来源于来源于固有肌于固有肌层的的肿瘤。瘤。ESD适应症现在ESD主要应用于以下消化道病变的治疗:胃胃窦小弯小弯侧早癌早癌胃窦小弯侧早癌早期胃癌的治早期胃癌的治疗方法（三）方法（三）外科手外科手术早期胃癌的治疗方法（三）外科手术早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗(上)课件没有没有发现早癌，做什么？早癌，做什么？没有发现早癌，做什么？这些都可以做些都可以做vEMR、ESD：息肉、：息肉、侧向向发育型育型肿瘤。瘤。vEUS：各种隆起性病：各种隆起性病变、静脉曲、静脉曲张。vNBI放大：各种粘膜病放大：各种粘膜病变。v色素染色内色素染色内镜：感：感觉异常粘膜都可以用来异常粘膜都可以用来观察，察，帮助我帮助我们诊断。断。这些都可以做EMR、ESD：息肉、侧向发育型肿瘤。I I BELIEVEBELIEVE我我们们消化内二科明天更美好！消化内二科明天更美好！IBELIEVE知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview知识回顾KnowledgeReview