疼痛的三阶梯疗法课件

疼痛的三阶梯疗法疼痛的三阶梯疗法1WHO癌性疼痛的三阶梯疗法n n所谓癌痛治疗的三阶梯方法所谓癌痛治疗的三阶梯方法,就是在对癌痛的性质和原因作出就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后正确评估后,依照病人的疼痛程度和原因依照病人的疼痛程度和原因,适当选择相应的镇痛适当选择相应的镇痛剂。剂。n n轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂,选择非阿选择非阿片类止痛药片类止痛药辅助药物辅助药物n n中度疼痛则应选用弱阿片类药物中度疼痛则应选用弱阿片类药物,阿片类阿片类非阿片类止痛药非阿片类止痛药 辅助药物辅助药物n n重度疼痛则应选用强阿片类药物重度疼痛则应选用强阿片类药物,强阿片类强阿片类非阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助药物。辅助药物。WHO癌性疼痛的三阶梯疗法所谓癌痛治疗的三阶梯方法,就是在对2疼痛的分级n n0级:无痛n n1级:轻度疼痛,虽有疼痛但仍可忍受,要求服用镇痛药物,睡眠不受干扰n n2级:中度疼痛,疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰n n3级:重度疼痛,疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠受到严重干扰疼痛的分级0级:无痛3 强阿片类药物强阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物重度疼痛重度疼痛辅助用药辅助用药弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物中度疼痛中度疼痛辅助用药辅助用药非阿片类药物非阿片类药物轻度疼痛轻度疼痛辅助用药辅助用药疼痛的三阶梯疗法课件4 分类分类常用剂量常用剂量给药途径给药途径副作用副作用(mg/46hmg/46h)阿司匹林阿司匹林2501000 2501000 口服口服过敏、胃刺激过敏、胃刺激血小板功能障碍血小板功能障碍对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚5001000 5001000 口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬200400 200400 口服口服胃肠道刺激、胃肠道刺激、血小板减少血小板减少消炎痛消炎痛2550 2550 口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激非阿片类药物非阿片类药物5非阿片类药物n n阿司匹林n n布洛芬n n吲哚美辛非阿片类药物阿司匹林6阿司匹林n n作用:抑制体内PG的生物合成和从细胞释放而产生的解热镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集n n习惯症:急性风湿性关节炎癌症骨转移引起的疼痛抑制PGE2的产生和合成,而PGE2参与骨转移时的溶骨作用术后疼痛预防和术后镇痛阿司匹林作用:抑制体内PG的生物合成和从细胞释放而产7n n用量用量:成人成人2501000mg/46h2501000mg/46h,总量总量3600mg/3600mg/日日儿童儿童1020mg/kg1020mg/kg,6h/6h/次次口服口服n n不良反应不良反应:胃肠道胃肠道上腹部不适上腹部不适,恶心呕吐、消恶心呕吐、消化道溃疡、化道溃疡、出血出血血液血液抑制凝血酶原的合成抑制凝血酶原的合成,延长延长出血时间出血时间肝肾肝肾转氨酶升高转氨酶升高,肝细胞肝细胞坏死以坏死以及造成肾功及造成肾功能损害能损害其它其它过敏反应过敏反应用量:成人2501000mg/46h,总量3600m8n n作用作用:抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶(COXCOX),),减少减少PGPG合成合成,作用强度与阿司作用强度与阿司匹林相似匹林相似,但抗炎作用更突出但抗炎作用更突出,主要为主要为选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2的作用较强的作用较强,从而从而主要主要抑制炎症部位的抑制炎症部位的PGPG合成合成,而产生抗炎而产生抗炎作用作用服药后服药后1212小时血药浓度达峰值小时血药浓度达峰值,作用时间作用时间为为2 2小时小时布洛芬作用:抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶布洛芬9n n习惯症:炎症性疼痛的治疗,如风湿性和类风湿性关节炎n n用量:200400mg/46h,最大限量为2400mg/日34次/日口服习惯症:炎症性疼痛的治疗,如风湿性和10n n不良反应:主要为胃肠道刺激症状,一般并不影响接着用药,偶见皮疹等过敏反应,哮喘、孕妇、哺乳妇女以及溃疡病和出血倾向者应慎用疗效不优于阿司匹林,但其胃肠道反应特别少不良反应:主要为胃肠道刺激症状,一般并不影响接着用药,偶见皮11吲哚美辛(消炎痛)n n作用作用:抑制抑制PGPG合合抑制多形核白细胞的活性抑制多形核白细胞的活性,减少其在减少其在炎症部位的浸润和释放溶酶体酶对组织的损伤炎症部位的浸润和释放溶酶体酶对组织的损伤抑制钙离子的移动抑制钙离子的移动,阻止炎症刺激物阻止炎症刺激物引起的组织炎症反应引起的组织炎症反应口服吸收缓慢口服吸收缓慢,约约1414小时血药浓度达峰值小时血药浓度达峰值,作用持续作用持续2323小时小时吲哚美辛(消炎痛)作用:抑制PG合12n n习惯症习惯症:炎症性疼痛有良好的镇痛作用炎症性疼痛有良好的镇痛作用,如风湿性和类如风湿性和类风湿关节炎、肩周炎、滑囊炎风湿关节炎、肩周炎、滑囊炎,也可用于其它疼痛性疾也可用于其它疼痛性疾病的治疗病的治疗,如头痛、肾绞痛、癌性疼痛等如头痛、肾绞痛、癌性疼痛等高血压、心功能不全、有出血倾向者以及孕妇应慎高血压、心功能不全、有出血倾向者以及孕妇应慎用用有活动性溃疡病有活动性溃疡病,哮喘、癫痫、帕金森病、肝肾功能不哮喘、癫痫、帕金森病、肝肾功能不全者应禁用全者应禁用习惯症:炎症性疼痛有良好的镇痛作用,如风湿性和类风湿关节13n n用量用量2550mg/46h 232550mg/46h 23次次/日日口服口服n n不良反应不良反应较多且重较多且重消化道消化道恶心、呕吐、消化不恶心、呕吐、消化不良、腹痛腹良、腹痛腹泻、溃疡泻、溃疡,偶偶见穿孔或出血见穿孔或出血神经系统、过敏反应、抑制造血神经系统、过敏反应、抑制造血系统、系统、延长出血时间等延长出血时间等用量 2550mg/46h 2314弱阿片类止痛药物分类分类常用剂量常用剂量给药途径给药途径副作用副作用(mg/46hmg/46h)可待因可待因2501000 2501000 口服口服便秘、呕吐、便秘、呕吐、30 30 肌注肌注头痛头痛右旋丙氧酚右旋丙氧酚50100 50100 口服口服幻觉、精神错乱幻觉、精神错乱羟考酮羟考酮530 530 口服口服便秘、恶心便秘、恶心曲马多曲马多50100 50100 口服口服头晕、恶心、头晕、恶心、肌肌注注呕吐、多汗呕吐、多汗弱阿片类止痛药物分类 常用剂量 15 弱阿片类止痛药n n可待因可待因n n曲马多曲马多 弱阿片类止痛药可待因16可待因n n作用作用口服易吸收口服易吸收,大部分在肝内代谢为无大部分在肝内代谢为无药理活性的产物药理活性的产物,约约10%10%可待因脱可待因脱甲甲基后基后,转为不啡而产生镇痛作用转为不啡而产生镇痛作用,其其镇痛作用为不啡的镇痛作用为不啡的1/121/12,作用持续作用持续时时间与不啡相似间与不啡相似,达到一定的镇痛效达到一定的镇痛效应应后后,再增加剂量再增加剂量,效应亦不再增加效应亦不再增加可待因作用 口服易吸收,大部分在肝内代谢为无17习惯症习惯症中度程度疼痛中度程度疼痛,与非甾体类抗炎药联合应用时镇与非甾体类抗炎药联合应用时镇痛作用增强痛作用增强,单一用药效果欠佳单一用药效果欠佳,久用可成瘾久用可成瘾中枢性镇咳药中枢性镇咳药,镇咳作用较强镇咳作用较强镇静作用不明显镇静作用不明显,呼吸抑制、呕吐、欣快感及成瘾性弱于不啡呼吸抑制、呕吐、欣快感及成瘾性弱于不啡n n用量用量2501000mg/46h 2501000mg/46h 口服口服30mg/46h 30mg/46h 肌注肌注n n不良反应不良反应久用可成瘾性久用可成瘾性习惯症 18曲马多作用抑制神经元突触对去甲肾上腺的再摄取,并增加神经元外5-羟色胺浓度,从而增强神经系统对疼痛的下行性抑制作用而产生镇痛作用曲马多作用 19n n习惯症习惯症中度到中度的各种急性疼痛及手术后疼中度到中度的各种急性疼痛及手术后疼慢性癌性疼痛和非癌性疼痛慢性癌性疼痛和非癌性疼痛,包括神经源性疼包括神经源性疼痛痛肝肾功能不全、心脏病病人、孕妇及哺乳妇女应用肝肾功能不全、心脏病病人、孕妇及哺乳妇女应用酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用应禁用习惯症20n n用量用量50100mg/46h 50100mg/46h 口服口服/肌注肌注口服后口服后2030min2030min起效起效,3040min3040min达达峰值峰值肌注后肌注后12h12h产生峰效应产生峰效应治疗剂量时不抑制呼吸治疗剂量时不抑制呼吸,对心血管系统基本无影响对心血管系统基本无影响,也无致平滑肌痉挛作用也无致平滑肌痉挛作用,不引起便秘及排尿困难不引起便秘及排尿困难用量 50100mg/46h 口服/肌注21 不良反应消化道不适、眩晕、疲倦等,与镇静催眠药合用时,有增效作用。长期应用可有耐药性及成瘾性 不良反应22强阿片类止痛药分类分类常用剂量常用剂量给药途径给药途径副作用副作用(mg/46hmg/46h)不啡不啡530 530 口服口服便秘、呕吐、低血压便秘、呕吐、低血压10 10 肌注肌注及晕厥、缩瞳及晕厥、缩瞳美散酮美散酮520 520 口服口服便秘、恶心、呕吐便秘、恶心、呕吐10 10 肌注肌注呼吸抑制、嗜睡呼吸抑制、嗜睡哌替啶哌替啶300 300 口服口服血压、呼吸抑制血压、呼吸抑制芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴外用外用恶心呕吐、头晕嗜睡、出汗恶心呕吐、头晕嗜睡、出汗强阿片类止痛药分类 常用剂量 23强阿片类药物n n不啡n n哌替啶强阿片类药物不啡24不啡 作用作用作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈区阿片受体而提高痛阈,使病人对伤害性刺使病人对伤害性刺激不再感到疼痛激不再感到疼痛对躯体和内脏的疼痛均有效对躯体和内脏的疼痛均有效,对持续性钝痛对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛的效果优于间断性锐痛不啡在产生镇痛作用同时不啡在产生镇痛作用同时,还可作用于边缘还可作用于边缘系统的阿片类受体系统的阿片类受体,消除疼痛所引起的焦虑、消除疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应紧张等情绪反应,甚至产生欣快感甚至产生欣快感不啡 作用 作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导25 习惯症习惯症术后疼痛、严重创伤、心肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和术后疼痛、严重创伤、心肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和缓缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛硬膜外镇痛对持续性的躯体疼痛效果最好硬膜外镇痛对持续性的躯体疼痛效果最好,尤其时下肢尤其时下肢,其其次时持续内脏性疼痛次时持续内脏性疼痛婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者,慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人慎用伤或颅内占位性病变病人慎用 习惯症 26 用量用量530mg/46h 530mg/46h 口服口服10mg/46h10mg/46h肌注肌注肌注后肌注后1530min1530min起效起效,4590min4590min产生最产生最大效应大效应不良反应不良反应恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、秘、排尿困难、胆绞痛以及成瘾性排尿困难、胆绞痛以及成瘾性和耐受性和耐受性 用量 530mg/46h 口服 27不啡可与其它阿片类药物、非甾体类抗炎药、可不啡可与其它阿片类药物、非甾体类抗炎药、可乐定、氯胺酮、新斯的明等联用乐定、氯胺酮、新斯的明等联用,以增强镇痛作以增强镇痛作用减少不啡用量、副作用及耐受性的发生用减少不啡用量、副作用及耐受性的发生如发生急性不啡中毒或严重呼吸抑制如发生急性不啡中毒或严重呼吸抑制,可用阿片受体可用阿片受体拮抗药纳洛酮对抗并进行呼吸支持拮抗药纳洛酮对抗并进行呼吸支持不啡可与其它阿片类药物、非甾体类抗炎药、可28哌替啶n n作用作用为为 阿片受体兴奋药阿片受体兴奋药,作用机制与不作用机制与不啡相同啡相同哌替啶与不啡在等效镇痛剂量时哌替啶与不啡在等效镇痛剂量时,抑制呼吸的程度抑制呼吸的程度相等相等,对延髓的催吐化学感受区有兴奋作用对延髓的催吐化学感受区有兴奋作用,并能增并能增加前庭器官的敏感性加前庭器官的敏感性,用药后易致眩晕、恶心呕吐用药后易致眩晕、恶心呕吐 哌替啶作用 为阿片受体兴奋药,作用机制与不29n n习惯症习惯症 用于急性剧烈性疼痛用于急性剧烈性疼痛,如创伤性疼痛、术如创伤性疼痛、术 后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等 用于平滑肌痉挛引起的绞痛用于平滑肌痉挛引起的绞痛n n用量用量 300mg/4300mg/46h 6h 口服口服 5050100mg100mg肌肉或静脉肌肉或静脉 注射用于急性剧烈疼痛注射用于急性剧烈疼痛习惯症 30 不良反应不良反应 头昏、头痛、恶心呕吐、心悸等头昏、头痛、恶心呕吐、心悸等,久用可成瘾久用可成瘾,剂量过剂量过大可明显呼吸抑制大可明显呼吸抑制,纳洛酮可拮抗纳洛酮可拮抗,其禁忌证同不啡其禁忌证同不啡 不良反应 31n n哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用强哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用强,且且血浆半衰期长血浆半衰期长,代谢缓慢代谢缓慢,长期应用可产生颤栗、震颤、长期应用可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。另外抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。另外,其正性频率作用使心率加快其正性频率作用使心率加快,影响心脏功能影响心脏功能;而负性肌而负性肌力作用又能够示心肌收缩力减弱力作用又能够示心肌收缩力减弱,血压下降血压下降,发生体位发生体位性低血压危险增加性低血压危险增加n n作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷陷,WHOWHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用强,且血浆半衰期长,32哌替啶与不啡n n哌替啶的镇痛效果欠佳,止痛效果仅不啡的1/101/8,肌注75100mg仅与不啡10mg相当哌替啶与不啡哌替啶的镇痛效果欠佳,止痛效果仅不啡的1/1033辅助用药n n神经安定及抗抑郁药物:安定类、氟哌啶、阿米替林、多虑平等为代表n n激素类、维生素类:维生素B族、维生素C或地塞米松、长效激素如得宝松、利美达松等辅助用药神经安定及抗抑郁药物:安定类、氟哌啶、阿米替林、多虑34辅助用药的使用原则n n治疗特别类型的疼痛:如中度以上的疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗n n改善癌痛病人通常发生的伴随症状:如明显的抑郁或焦虑状态n n增加注意药物的镇痛效果或减轻副作用n n辅助用药不能常规给予,应依照病人的具体情况定。辅助用药的使用原则治疗特别类型的疼痛:如中度以上的疼痛或剧烈35三阶梯药物治疗中的注意事项1 要依照病人的疼痛强度选择理想的药物要依照病人的疼痛强度选择理想的药物,而不是机械而不是机械地从一阶梯开始用药地从一阶梯开始用药,让患者忍受疼痛的折磨。因让患者忍受疼痛的折磨。因此对待任何疼痛的患者此对待任何疼痛的患者,首先要对他进行疼痛强度首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析的评估和疼痛原因的分析,然后选择理想的药物。然后选择理想的药物。三阶梯药物治疗中的注意事项1 要依照病人的疼痛强度选择理想的36三阶梯药物治疗中的注意事项2并非是所有癌痛患者都只能接受口服药物治疗。除了口服给并非是所有癌痛患者都只能接受口服药物治疗。除了口服给药途径外药途径外,其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等喷雾剂、肛门栓剂等,以及静脉滴注均可依照实际情况选择。以及静脉滴注均可依照实际情况选择。医生要尽量选医生要尽量选“无创无创”的给药途径。特别是那些由于疾病的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人本身或者由于治疗引起的无法口服的病人,更应该选择其它更应该选择其它的给药方式。的给药方式。三阶梯药物治疗中的注意事项2并非是所有癌痛患者都只能接受口服37三阶梯药物治疗中的注意事项3规范化的癌痛处理不仅药缓解疼痛规范化的癌痛处理不仅药缓解疼痛,还包括将药物的还包括将药物的不良反应降至最低不良反应降至最低,提高患者的生活质量提高患者的生活质量,让癌痛患让癌痛患者无痛地生活者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所有医生需要不断地对疼痛进行评估。所有医生需要不断地对疼痛进行评估,调整用药调整用药的剂量的剂量,并正确地面对和对症处理药物产生的不良并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应。反应。三阶梯药物治疗中的注意事项3规范化的癌痛处理不仅药缓解疼痛,38三阶梯药物治疗中的注意事项4坚持定时给药的原则。即依照药物规定的间隔时间坚持定时给药的原则。即依照药物规定的间隔时间给药给药,如每隔如每隔7272小时一次小时一次,不管给药当时病人是否发不管给药当时病人是否发作疼痛都要用药作疼痛都要用药,而不是病人疼的时候好给药而不是病人疼的时候好给药,如此如此可保证疼痛的持续缓解。可保证疼痛的持续缓解。三阶梯药物治疗中的注意事项4坚持定时给药的原则。即依照药物规39三阶梯药物治疗中的注意事项5阿片类药物是癌痛治疗中必不可少的,当患者出现中、重度疼痛示即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度,越早使用,阿片类药物的剂量就越小,而且耐药的时间会越长,使药物疗效和不良反应达到平衡,相反,假如将阿片类药物放到最后使用,剂量估计特别大,且耐药快,不良反应出现的估计性也会加大。三阶梯药物治疗中的注意事项5阿片类药物是癌痛治疗中必不可少的40阿片类药物的成瘾问题n n成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。n n成瘾即成瘾即“精神依赖精神依赖”是指渴望用药而不顾一切地获取药物是指渴望用药而不顾一切地获取药物,实现用药愿望的行为表现。实现用药愿望的行为表现。n n身体依赖是一种正常的药理学反应身体依赖是一种正常的药理学反应,它可通过逐渐减少用量它可通过逐渐减少用量来解决来解决n n大量的事实证明大量的事实证明:用阿片类药物治疗疼痛是用阿片类药物治疗疼痛是,成瘾极少发生成瘾极少发生阿片类药物的成瘾问题成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。41阿片类药物的副作用及处理1n n便秘便秘所有阿片类药物都有这个特点所有阿片类药物都有这个特点,且不能耐受且不能耐受,缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状n n处理处理:1 1、多饮水、多饮水,多食含纤维素的食物多食含纤维素的食物 2 2、用缓泻剂、用缓泻剂,如番泻叶片如番泻叶片2 2片片,qdqd阿片类药物的副作用及处理1便秘 所有阿片类药物都有这个特点42阿片类药物的副作用及处理2n n恶性呕吐1、一般一周内都可耐受2、轻度症状用:胃复安,氯丙嗪、氟哌啶醇3、重度症状用:恩丹西酮、格拉司琼阿片类药物的副作用及处理2恶性呕吐43阿片类药物的副作用及处理3n n药物过量、呼吸抑制1、用口服不啡一般可不能出现呼吸抑制2、解救方法:(1)建立通畅呼吸道(2)呼吸复苏:使用阿片类拮抗剂纳洛酮0、4mg+0、9%生理盐水10ml 缓慢静推,必要时每2分钟增加0、1mg阿片类药物的副作用及处理3药物过量、呼吸抑制44阿片类药物的副作用及处理4n n尿潴留发生率一般低于5%1、如同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人,尿潴留的发生率会增加至2030%2、治疗膀胱区轻按摩诱导法,督促定时排尿,必要时导尿。阿片类药物的副作用及处理4尿潴留 发生率一般低于45芬太尼透皮贴剂治疗癌痛1n n芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂,是一种新型强效的止痛镇痛药。是一种新型强效的止痛镇痛药。他经皮肤给药他经皮肤给药,止痛时间达止痛时间达7272小时小时,代替了经胃肠道代替了经胃肠道给药方式给药方式,是较理想的癌痛镇痛药。芬太尼透皮贴是较理想的癌痛镇痛药。芬太尼透皮贴剂具有作用时间长剂具有作用时间长,无创伤性、镇痛效果好无创伤性、镇痛效果好,操作方操作方便等优点便等优点,对提高生活质量有着重要意义对提高生活质量有着重要意义。芬太尼透皮贴剂治疗癌痛1芬太尼透皮贴剂,是一种新型强效的止痛46感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！47