甲状腺功能亢进症新课件

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症1甲 状 腺 解剖甲 状 腺 解剖2概念n甲状腺毒症：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。n甲状腺功能亢进症：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。概 念甲状腺毒症：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、3甲状腺毒症的病因分类n甲状腺功能亢进症n弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）n多结节性毒性甲状腺肿n甲状腺自主高功能腺瘤n碘致甲状腺功能亢进症n桥本甲状腺毒症n滤泡状甲状腺癌n新生儿甲状腺功能亢进症nHCG相关性甲状腺功能亢进症n垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症甲状腺毒症的病因分类4甲状腺毒症的病因分类n非甲状腺功能亢进类型亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）产后甲状腺炎外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生甲状腺毒症的病因分类非甲状腺功能亢进类型5Graves病弥漫性毒性甲状腺肿Graves 病 弥 漫 性 毒 性 甲 状 6概述n是一种甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。n临床表现以甲状腺肿大、高代谢征候群、突眼为特征，少数可伴胫前粘液性水肿、指端粗厚等。上述表现可次第出现或单独出现。n占甲亢的80%85%概述是一种甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。7甲状腺生理n最大的内分泌腺n平均重量：2025gn由腺泡构成包括：腺泡上皮细胞、胶质n腺泡上皮细胞:甲状腺激素合成与释放n胶质:腺泡上皮细胞分泌物，主要成分为含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白n甲状腺腺泡之间和腺泡上皮细胞之间有滤泡旁细胞C细胞降钙素甲状腺生理最大的内分泌腺8甲状腺激素的生物学作用n产热作用产热作用：促进氧耗，基础代谢率增加n蛋白质代谢蛋白质代谢：诱导新的蛋白质合成n糖代谢糖代谢：调节其他激素对糖原合成和分解n脂肪代谢脂肪代谢：促进脂肪合成和降解n维生素代谢维生素代谢：VB2VCVAVDVEn水和盐代谢水和盐代谢：利尿作用n神经系统神经系统：促进大脑发育，提高中枢神经系统兴奋性n生长发育生长发育：促进组织分化，生长，发育，成熟甲状腺激素的生物学作用产热作用：促进氧耗，基础代谢率增加 910基本组织结构：甲状腺滤泡 甲状腺滤泡细胞胶质 甲状腺激素：甲状腺激素：四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸(T4)(T4)-又称甲状腺素又称甲状腺素三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(T3)(T3)T4 T4的含量占绝大多数的含量占绝大多数 T3 T3活性比活性比T4T4强约强约5 5倍倍甲状腺甲状腺10基本组织结构：甲状腺滤泡 甲状腺激素：甲状腺10T4:T3=20:1T4占总量的90%T4在外周变为T3（45%）与rT3（55%）T3生物活性比T4大5倍甲状腺激素作用T4占35%，T3占65%T4:T3=20:111调节下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-甲状腺轴的调节甲状腺轴的调节甲状腺自身调节甲状腺自身调节自主自主神经对甲状腺活动的影响神经对甲状腺活动的影响调节下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节12131.TRH1.TRH作用作用促促进进TSHTSH合合成成、分分泌泌促促进进甲甲状状腺腺激激素素的的合合成成与与释放释放刺刺激激腺腺细细胞胞增增生生，腺腺体体增增大大 2.TSH2.TSH作用作用下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-甲状腺轴甲状腺轴131.TRH作用促进甲状腺激素的合成与释放2.TSH作13甲状腺激素分泌的甲状腺激素分泌的调节调节负反馈调节：负反馈调节：下丘脑促垂体区下丘脑促垂体区促甲状腺释放激素促甲状腺释放激素腺垂体腺垂体促甲状腺激素促甲状腺激素甲状腺甲状腺甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素分泌的调节负反馈调节：下丘脑促垂体区促甲状1415(二二)甲状腺的自身调节甲状腺的自身调节 最初碘浓度最初碘浓度甲状腺激素合成甲状腺激素合成 血碘浓度继续血碘浓度继续：1mmol/L10mmol/L 1mmol/L10mmol/L 甲状腺摄碘能力：甲状腺摄碘能力：开始下降开始下降 消失消失 甲状腺激素：甲状腺激素：合成、释放降低合成、释放降低Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff效应（碘阻断效应）效应（碘阻断效应）持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加甲状腺甲状腺15(二)甲状腺的自身调节 最初碘浓度甲状腺激素合成W1516(三三)自主神经对甲状腺活动的影响自主神经对甲状腺活动的影响 交感神经兴奋交感神经兴奋甲状腺激素的合成、释放甲状腺激素的合成、释放 副交感神经兴奋副交感神经兴奋甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌甲状腺甲状腺16(三)自主神经对甲状腺活动的影响 交感神经兴奋甲状腺激16病因和发病机制本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发机体免疫功能紊乱，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）等免疫球蛋白，导致甲状腺激素分泌增多。病因和发病机制 本病以遗传易感为背景17感染应激精神因素遗传基因病因病因甲亢感染应激精神因素遗传基因病因甲亢1819Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。（一）自身免疫 GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）TRAb有2种类型 1)甲状腺受体刺激性抗体 TSAb 2)甲状腺受体刺激阻断性抗体 TSBAb病因和发病机制19 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。（一1920GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）的关系十分密切。nTSAb与TSH受体结合可产生与TSH一样的生物学效应。nTSAb不受T3、T4的负反馈调节T3、T4合成分泌增加导致GD。GravesGraves病病(GD)(GD)的发病机制的发病机制 20GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）的关系十分密2021甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞TSHRTSH （正常）（正常）TSAb（甲亢）（甲亢）HCG T3、T4共同的亚基 GravesGraves病病(GD)(GD)的发病机制的发病机制 21甲状腺滤泡细胞TSHRTSH （正常）TSAb（甲亢）2122（三）遗传倾向（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与是一种多基因的复杂遗传病，与HLAHLA相相关关 （二）环境因素（二）环境因素 （1 1）感染：耶森肠杆菌）感染：耶森肠杆菌 （2 2）应急）应急:诱发自身免疫反应诱发自身免疫反应 （3 3）性激素）性激素:女性多见女性多见GravesGraves病病(GD)(GD)的发病机制的发病机制 22（三）遗传倾向（二）环境因素Graves病(GD)的发病22（四）遗传倾向（四）遗传倾向 通过中枢神经系统作用于免疫系统，通过中枢神经系统作用于免疫系统，使免疫监察功能降低使免疫监察功能降低（四）遗传倾向2324抑制性抑制性T细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷 体内免疫稳定性受到破坏体内免疫稳定性受到破坏B淋巴细胞增生淋巴细胞增生 分泌大量甲状腺刺激抗体（分泌大量甲状腺刺激抗体（TSAb）精神应激、感染应激精神应激、感染应激辅助性辅助性T细胞协助细胞协助24抑制性T细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷精神应激、感染24Graves眼病(GO)n其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子(干扰素等)刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化.Graves眼病(GO)其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞25病理n甲状腺：弥漫性对称性肿大，甲状腺内血管增生、充血。滤泡间淋巴样组织增生。n眼：浸润性突眼球后脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖沉积、淋巴细胞及浆细胞浸润。肌细胞增粗、变性、破坏。n颈前黏液性水肿：黏蛋白样透明质酸沉积。n病 理甲状腺：弥漫性对称性肿大，甲状腺内血管增生、26临床表现n甲状腺毒症表现n甲状腺肿n眼征临床表现甲状腺毒症表现27甲状腺毒症表现（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:甲状腺毒症表现（一）高代谢症状群：28高代谢综合征n产热、产热、散热散热怕热多汗怕热多汗n能量消耗能量消耗善饥多食善饥多食n糖糖IGTIGT、DMDMn脂肪脂肪促进脂肪的合成与降解，以降解明显促进脂肪的合成与降解，以降解明显 所以胆固醇：合成所以胆固醇：合成，分解，分解(降胆固醇降胆固醇)n蛋白负氮平衡蛋白负氮平衡消瘦、乏力消瘦、乏力高代谢综合征产热、散热怕热多汗29精神神经系统n多动n多言n紧张n焦虑n易怒n失眠n注意力不集中n记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进 精神神经系统多动幻想30心血管系统心血管系统n心动过速：多为窦性心动过速：多为窦性n心心律律失失常常：房房早早多多见见，也也见见房房颤颤、房房扑扑、房房室室阻滞阻滞n收缩增强：心尖区收缩增强：心尖区S1亢进，亢进，III级收缩期杂音级收缩期杂音n心脏增大：心衰心脏增大：心衰n脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压 舒张压舒张压 心血管系统心动过速：多为窦性31消化系统n排便次数增加n便秘n恶心、呕吐n食欲亢进n厌食、食欲下降n重者肝大、肝功异常、黄疸 n脾大消化系统排便次数增加32肌肉骨骼系统n甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发n甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩n 合并重症肌无力n 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多n 增生性骨膜下骨炎肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性33甲状腺功能亢进症新课件34杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生35生殖系统n女性月经减少或闭经。n男性阳萎、偶有乳腺增生。生殖系统女性月经减少或闭经。36造血系统n白细胞总数偏低n周围淋巴细胞绝对值、百分比增多n单核细胞增多n血小板寿命缩短造血系统白细胞总数偏低37临床表现n甲状腺激素分泌过多症候群n甲状腺肿n眼征临床表现甲状腺激素分泌过多症候群38甲状腺肿n弥漫性、对称性肿大。n质软、久病较韧，随吞咽上下移动n可扪及震颤，听诊可闻及收缩期血管杂音甲状腺肿3940弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大和峡部弥漫性肿大临床表现临床表现弥漫性、质软、弥漫性、质软、无压痛；动脉无压痛；动脉杂音杂音40弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现弥40弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、41甲状腺功能亢进症新课件42甲状腺功能亢进症新课件43甲状腺功能亢进症新课件44临床表现n甲状腺激素分泌过多症候群n甲状腺肿n眼征临床表现甲状腺激素分泌过多症候群45眼征(单纯性突眼)n眼球突出度一般不超过19-20mmn瞬目减少,炯炯发亮n上睑挛缩，眼裂增宽n下视眼睑下落滞后于眼球n上视前额皮肤不能皱起n眼球辐辏不良。眼征(单纯性突眼)眼球突出度一般不超过19-20mm46甲状腺功能亢进症新课件4748单纯性突眼（1）临床表现48单纯性突眼（1）临床表现48甲状腺功能亢进症新课件49眼征(浸润性突眼)n除有良性单纯性突眼的眼征外，伴有眼睑肿胀肥厚结膜充血水肿眶内软组织肿胀。出现眼内异物感胀痛、畏光、流泪、复视、眼睑闭合不全、角膜外露甚至失明。眼征(浸润性突眼)除有良性单纯性突眼的眼征外，伴有50甲状腺功能亢进症新课件5152浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀临床表现临床表现52浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀临床表5253球结膜充血水肿球结膜充血水肿浸润性突眼（浸润性突眼（2 2）临床表现临床表现53球结膜充血水肿浸润性突眼（2）临床表现53突眼图片突眼图片突眼图片54特殊的临床表现及类型n甲状腺危象n甲状腺功能亢进性心脏病n淡漠性甲状腺功能亢进症nT3型或T4型甲状腺毒症n亚临床甲状腺功能亢进症n妊娠期甲状腺功能亢进症n胫前黏液性水肿nGraves眼病特殊的临床表现及类型甲状腺危象55甲状腺危象n诱因：感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。n临表：高热（390c以上）心动过速（140-240次）心房颤动或心房扑动烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓厌食、恶心、呕吐、腹泻严重者虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷部分患者心力衰竭、肺水肿、偶有黄疸。甲状腺危象诱因：感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应56甲亢性心脏病n主要表现为心房颤动和心力衰竭n多发生在老年及长期严重甲亢者n甲亢者10-15%可发生房颤n甲亢导致心衰为高排出量型n甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。甲亢性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭57淡漠型甲亢n多见于老年患者n起病隐袭、高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显n临表：心悸、乏力、头晕、晕厥神经质或神志淡漠腹泻、厌食可伴心房颤动、震颤、肌病等。淡漠型甲亢多见于老年患者58T3型和T4型甲亢nT3型甲亢：仅有血清T3TSH、131I摄取率占甲亢的5%碘缺乏地区及老年人群中多见病因：GD、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤nT4型甲亢：仅有血清T4主要发生在碘甲亢、伴全身严重疾病的甲亢患者T3型和T4型甲亢T3型甲亢：仅有血清T3TSH、13159亚临床甲亢n血清T3、T4正常、TSH降低n排除其他能够抑制TSH水平的疾病n病因：GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、甲亢早期或恢复期表现n发展成为临床型甲亢的比例为4-10%亚临床甲亢血清T3、T4正常、TSH降低60n发展为临床甲亢；n对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等；n骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。n诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在24月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。发展为临床甲亢；61妊娠期甲亢nFT3和FT4增高，TSH下降n一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症：HCG引起n体重不随妊娠月数增加，四肢近端肌肉消瘦，休息时心率在100次以上，应疑及甲亢。妊娠期甲亢FT3和FT4增高，TSH下降62n妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；n妊娠一过性甲状腺毒症n新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；n产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；n如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；63胫前黏液性水肿n约5%的GD伴发本病。n多发生在胫骨前1/3部位，也可见于足背、踝关节等处，大多对称n早期皮肤增厚、变粗、有广泛大小不等棕红色或红褐色斑快或结节。后期皮肤粗厚如橘皮样，下肢粗大似橡皮腿。胫前黏液性水肿约5%的GD伴发 本病。6465胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿65胫前黏液性水肿65胫前粘液性水肿（图）胫前粘液性水肿（图）胫前粘液性水肿（图）6667临床表现临床表现67临床表现6768临床表现临床表现68临床表现68Graves眼病n25-50%的GD患者伴不同程度的眼病n5%为甲功正常的Graves眼病nGO多见于男性，单眼受累者10-20%n甲亢与GO发生顺序：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生。Graves眼病25-50%的GD患者伴不同程度的眼病69实验室和其他检查（一）n血清总甲状腺素（TT4）:增高n血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）：增高n血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：增高n促甲状腺激素（TSH）测定：下降实验室和其他检查（一）血清总甲状腺素（TT4）:增高70血清TSH和甲状腺激素测定nT3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症血清TSH和甲状腺激素测定71血清TSH和甲状腺激素测定nFT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素血清TSH和甲状腺激素测定72I31I摄取率n甲亢时增高，非甲亢类型的甲状腺毒症减低（用于甲状腺毒症的鉴别）I31I摄取率甲亢时增高，非甲亢类型的甲状腺毒症减低（用于7374正常值：3h5-25%；24h20-45%；高峰值在24小时出现临床意义：甲状腺毒症的病因鉴别131131I I摄取率摄取率131I摄取率甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能进类型升高降低74 131I摄取率甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能进类型升74实验室和其他检查（二）n促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）：新诊断的GD患者75-96%阳性（包括TSAb、TSBAb）n甲状腺刺激抗体（TSAb）：新诊断的GD患者85-100%阳性，是诊断GD的重要指标实验室和其他检查（二）促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRA75甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）TSAb（甲状腺剌激抗体）临床应用：可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢其他：TPOAb、TGAb甲状腺自身抗体76n眼部电子计算机X线体层显像（CT）、和磁共振显像（MRI）：排除其他原因所致突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累情况。眼部电子计算机X线体层显像（CT）、和磁共振显像（MRI）：77实验室检查实验室检查-甲状腺甲状腺CT、MRIn能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 nCTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤隔肿瘤 nMRIMRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比块与周围血管的关系具有比CTCT或其他影像检查更重或其他影像检查更重要的价值要的价值实验室检查-甲状腺CT、MRI7879Graves眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀双侧内直肌梭形肿胀79Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭7980甲亢患者甲亢患者SPECTSPECT，双侧甲状腺呈热结节显像，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描（甲状腺核素扫描（ECTECT）80甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描80 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 同位素显像甲状腺结节性质判定81 同位素显像 实验室检查实验室检查 同位素显像实验室检查8283二维超声图像显示肿大的甲状腺二维超声图像显示肿大的甲状腺甲状腺超声（甲状腺超声（1 1）83二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）8384甲状腺超声（甲状腺超声（2 2）显示甲状腺内显示甲状腺内“火焰样火焰样”血流血流 84甲状腺超声（2）显示甲状腺内“火焰样”血流 84诊断（1）n程序n甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；n确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；n确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。诊 断（1）程 序 85诊断（2）n甲状腺功能亢进症的诊断n高代谢症状和体征；n甲状腺肿大；n血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。诊 断（2）甲状腺功能亢进症的诊断86诊断（3）GD的诊断甲亢诊断确立；甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；眼球突出和其他浸润性眼征；胫前黏液性水肿。TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。TPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因诊 断（3）GD的诊断87鉴别诊断n甲状腺毒症原因的鉴别1、两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。2、病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。鉴 别 诊 断甲状腺毒症原因的鉴别 88甲亢病因鉴别nGD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80、10和5左右。n伴浸润性眼征、TRAb和(或)TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。n鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：甲状腺放射性核素扫描GD：核素均质性分布增强。结节性毒性甲状腺肿：核素分布不均，呈灶状。甲状腺自主高功能腺瘤：肿瘤区核素增强、其他区域分布稀疏，B超可见腺瘤包膜。甲亢病因鉴别GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分89又称又称 毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿n特点：甲状腺有多个结节特点：甲状腺有多个结节 多见于老年人或碘甲亢多见于老年人或碘甲亢 心血管症状突出：心律失常、慢性心衰心血管症状突出：心律失常、慢性心衰 消疲、乏力、可伴厌食消疲、乏力、可伴厌食n检查：甲状腺核素显象：浓聚和缺损检查：甲状腺核素显象：浓聚和缺损 血血T3 T3、T4 T4升高升高 TRH TRH兴奋试验：反应降低或无反应兴奋试验：反应降低或无反应n治疗：首选放射性治疗：首选放射性131131I I治疗治疗 （先用（先用ATDATD治疗作准备）治疗作准备）疑有恶变者：手术治疗疑有恶变者：手术治疗多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 又称 毒性多结节性甲状腺肿多结节性甲状腺肿伴甲亢90又称又称 高功能甲状腺腺瘤、高功能甲状腺腺瘤、PLUMMERPLUMMER病病特点：特点：.多见于中老年多见于中老年 .心动过速、消瘦、乏力、腹泻、心动过速、消瘦、乏力、腹泻、.无突眼无突眼 .T3 T4 .T3 T4 .甲状腺显象：热结节甲状腺显象：热结节毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤又称 高功能甲状腺腺瘤、PLUMMER病毒性甲状腺腺瘤91治疗n抗甲状腺药物n放射碘治疗n手术治疗n其他治疗n甲状腺危象的治疗n浸润性突眼的治疗n妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗n甲状腺功能亢进性心脏病的治疗治 疗抗甲状腺药物92抗甲状腺药物（ATD）-种类硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫氧嘧啶（MTU）咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑MMI）卡比马唑（甲亢平CMZ）抗甲状腺药物（ATD）-种类硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU 93甲状腺激素的合成与代谢n甲状腺腺泡聚碘：Na/I泵，由NaKATP酶供能nI活化：II2由过氧化物酶催化(TPO)n酪氨酸碘化：甲状腺球蛋白（TG）,MIT,DITn甲状腺激素合成:TPO,T3,T4,rT3n甲状腺激素的储存，释放，运输，代谢:胶质，胞饮，甲状腺结合球蛋白（TBG）（60%），前白蛋白（30%），白蛋白（10%）甲状腺激素的合成与代谢甲状腺腺泡聚碘：Na/I泵，由N9495原料原料:碘、甲状腺球蛋白碘、甲状腺球蛋白部位部位:腺泡上皮细胞腺泡上皮细胞(化工厂化工厂)甲状腺激素合成步骤甲状腺激素合成步骤:滤泡聚碘滤泡聚碘 I I-活化活化 酪氨酸碘化酪氨酸碘化 碘化酪氨酸碘化酪氨酸 耦联耦联(缩合缩合)甲状腺激素的合成和释放甲状腺激素的合成和释放95原料:碘、甲状腺球蛋白甲状腺激素合成步骤:甲状腺激素的合95抗甲状腺药物（ATD）-药理作用抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合阻止碘化酪氨酸偶联成T3和T4PTU和MM可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止T4转化为T3抗甲状腺药物（ATD）-药理作用抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结96抗甲状腺药物（ATD）-适应症n病情轻、中度患者；n甲状腺轻、中度肿大；n年龄20岁；n孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；n手术前和131I治疗前的准备；n手术后复发且不适宜131I治疗者。抗甲状腺药物（ATD）-适应症病情轻、中度患者；97剂量与疗程n初治期：PTU300至450mg/d，或MMI30-45mg/d，分23次口服，至症状缓解，TH恢复正常开始减量，此期约需68周。n减量期：每24周减量一次，每次减PTU50100mg/d，MMI510mg/d，直至症状完全消除，体征明显好转后减至最小维持量。此期约需34个月。n维持期：PTU50100mg/d，MMI510mg/d，此期约需11.5年或更长。剂量与疗程初治期：PTU 300至450mg/d，或MMI 98抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 PTU PTU与与MMIMMI比较比较PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4向向T3T3转化转化半衰期半衰期6060分钟，分钟，6868小时给药小时给药一次一次发挥作用迅速，控制症状快发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘不易透过胎盘MMIMMI半衰期长，为半衰期长，为4646小时小时在甲状腺内停留时在甲状腺内停留时间长间长可以每天单次使用可以每天单次使用抗甲状腺药物（ATD）治疗 PTU与MMI比较PTU可99不良反应n粒细胞减少：发生率约为5左右，多发生在用药后23个月内，应定期检查白细胞，及时使用鲨肝醇、利血生等升白药物。如白细胞低于3109/L或粒细胞低于1.5109/L,应停药。n皮疹：发生率约为23，可加用抗组胺药物或糖皮质激素，重者应停药。n中毒性肝病：发生率为0.10.2多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，死亡率高达2530。PTU还可以引起2030的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.11.6倍。不良反应粒细胞减少：发生率约为5左右，多发生在用药后23100停药指标n依据临床症状和体征。目前认为ATD维持治疗1824个月可以n停药。下述指标预示甲亢可能治愈：甲状腺肿明显缩小；TSAb(或TRAb)转为阴性。停药指标依据临床症状和体征。目前认为ATD维持治疗1824101抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗n抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需状腺激素水平一般约需1 12 2个月个月n甲亢是否治愈甲亢是否治愈n下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定n自身免疫系统的功能恢复正常自身免疫系统的功能恢复正常甲亢是否治愈甲亢是否治愈抗甲状腺药物（ATD）治疗抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺102103103103n：阻抑甲状腺激素的合成，但对已合成者无作用，需停药数日后方可见效。n优缺点：药物治疗疗效肯定，不易引起永久性甲减，但疗程长，停药后易复发。甲状腺功能亢进症新课件104停药指征主要依据临床症状和体征治愈指标甲状腺肿消失TSAb转阴T3抑制试验恢复正常停药指征主要依据临床症状和体征105抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗n疗效肯定疗效肯定n一般不导致永久性甲减一般不导致永久性甲减n方便、经济、安全方便、经济、安全n疗程长疗程长n停药后复发率高停药后复发率高n少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏优点缺点抗甲状腺药物（ATD）治疗疗效肯定优缺106二、放射碘（RAI）治疗n机制：131I被甲状腺组织摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。二、放射碘（RAI）治疗机制：131I被甲状腺组织摄取后释107放射碘治疗(适应症)n成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；nATD治疗失败或过敏；n甲亢手术后复发；n甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；n甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少n老年甲亢；n甲亢合并糖尿病；n毒性多结节性甲状腺肿；n自主功能性甲状腺结节合并甲亢。放射碘治疗(适应症)成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以108放射碘治疗(相对适应症)n青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；n甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；nGraves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用131I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。放射碘治疗(相对适应症)青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败109放射碘治疗(禁忌证)n妊娠和哺乳期妇女。放射碘治疗(禁忌证)妊娠和哺乳期妇女。110放射碘治疗(并发症)n主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告甲减的发生率每年增加5，5年达到30，10年达到4070。国内报告早期甲减发生率约10，晚期达59.8。放射碘治疗(并发症)主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告甲111放射碘治疗(并发症)n甲状腺功能减退n放射性甲状腺炎n诱发甲状腺危象n突眼变化放射碘治疗(并发症)甲状腺功能减退112放射碘治疗(剂量)n根据甲状腺组织重量和甲状腺131I摄取率计算放射碘治疗(剂量)根据甲状腺组织重量和甲状腺131I摄取率计113三、手术治疗(适应症)n中、重度甲亢长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者n甲状腺巨大或有压迫症状者n胸骨后甲状腺肿n结节性甲状腺肿伴甲亢三、手术治疗(适应症)中、重度甲亢长期服药无效，或停药复发，114手术治疗(禁忌证)n严重浸润性突眼者n合并严重心、肝、肾疾病，不能耐受手术者n妊娠前三个月或第六个月后手术治疗(禁忌证)严重浸润性突眼者115手术治疗(并发症)n手术方式：甲状腺次全切除术n并发症（一）出血（二）感染（三）甲状旁腺功能减退症（四）喉返神经损伤（五）喉上神经损伤（六）突眼恶化（七）甲状腺危象（八）甲状腺功能减退症手术治疗(并发症)手术方式：甲状腺次全切除术116 受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞阻滞 受体，缓解交感神受体，缓解交感神经兴奋症状经兴奋症状抑制抑制T4T4向向T3T3转换转换作用作用用途用途甲亢初治期甲亢初治期术前准备与碘剂合用术前准备与碘剂合用131I131I治疗前后的辅助治治疗前后的辅助治疗疗甲亢危象甲亢危象受体阻滞剂阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状作用用途甲亢117碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制碘剂118五、甲状腺危象的防治（1）n针对诱因治疗n抑制TH合成：使用大量抗甲状腺药物，首选PTU，首剂600mg口服或胃管注入，继后每6小时250mg。症状缓解后减至一半剂量。n抑制TH释放：服抗甲状腺药物1小时后再加用复方碘溶液，5滴每8小时一次，或用碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水中静脉滴注24小时，逐渐减量，一般使用37天。n抑制外周组织T4转换为T3：普萘洛尔2040mg，每68小时口服1次或1mg静脉注射。五、甲状腺 危象的防治（1）针对诱因治疗119甲状腺危象的防治（2）n肾上腺皮质激素：氢化可的松50-100mg，加入5%的葡萄糖盐水中静脉滴注，每68小时1次n减低血TH浓度可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换等措施n对症治疗：降温，镇静，保护脏器功能，防治感染等n其他支持治疗甲状腺 危象的防治（2）肾上腺皮质激素：氢化可的松50-1120六、浸润性突眼的防治(1)n保护眼睛：带有色眼镜，睡眠时应用抗生素眼膏，预防结膜、角膜炎。n减轻局部水肿：高枕卧位，限制食盐，使用利尿剂，用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼。n甲状腺制剂：用以调整下丘脑垂体甲状腺轴，干甲状腺制剂口服3060mg/d,或L-T42575ug/d，剂量递减，维持13年。n糖皮质激素：泼尼松1020mg，每天3次，症状好转后减量。1个月后减至10-20mg,每天或隔天给最小维持量而后逐渐停药。严重病例可静脉滴注。六、浸润性突眼的防治(1)保护眼睛：带有色眼镜，睡眠时应用抗121浸润性突眼的防治(2)n免疫抑制剂：如环磷酰胺，硫唑嘌呤，环孢素等，但应注意白细胞减少等不良反应。n生长抑素类似物：奥曲肽（octreotide）有抑制球后组织增生作用，但价格昂贵。n球后或结膜下局部注射：可使用糖（盐）皮质激素或环孢素以改善突眼程度及症状。n手术或球后放射治疗：突眼严重者可使用此法减轻眶内或球后浸润。浸润性突眼的防治(2)免疫抑制剂：如环磷酰胺，硫唑嘌呤，环孢122七、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗n药物治疗：首选PTUn手术治疗：经PTU控制甲亢症状后可在妊娠中期行甲状腺次全切除n哺乳期的ATD治疗：首选PTUnATD治疗合用L-T4不能预防胎儿甲减发生n妊娠期禁忌RAI治疗n母体TSAb可通过胎盘引起新生儿甲亢，重者给予PTU10-25mg、每8小时一次七、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗药物治疗：首选PTU123八、甲状腺功能亢进性心脏病的治疗n首选放射碘治疗，不适合者使用ATDn受体阻滞剂控制症状：40-60mg、每6-8小时一次八、甲状腺功能亢进性心脏病的治疗首选放射碘治疗，不适合者使用124