生理学血液医学知识培训培训ppt课件

生理学血液医学知识生理学血液医学知识培训培训生理学血液医学知识培训1血液生理第一节第一节血液的组成和特性血液的组成和特性第二节第二节血细胞及其功能血细胞及其功能第三节第三节血液凝固和相关进展血液凝固和相关进展第四节第四节血型与输血血型与输血生理学血液医学知识培训2血液生理第一节 血液的组成和特性生理学血液医学知识培训2血量血量（blood volumeblood volume）人体内血液的总量（占体重的人体内血液的总量（占体重的7-8%7-8%）。）。复习：体液的构成复习：体液的构成体液体液：人体内的液体：人体内的液体(占成人体重的占成人体重的60%)60%)。细胞内液细胞内液(体液的体液的2/32/3，即体重的，即体重的40%)40%)细胞外液细胞外液(体液的体液的1/31/3，即体重的，即体重的20%)20%)：包括血浆（约包括血浆（约5%5%）、组织液（）、组织液（15%15%）、）、脑脊液和淋巴等。脑脊液和淋巴等。生理学血液医学知识培训3血量（blood volume）复习：体液的构成体液：由血细胞和血浆组成。血浆包括：由血细胞和血浆组成。血浆包括：晶体物质溶液晶体物质溶液 水、电解质、小分子、水、电解质、小分子、有机化合物、气体有机化合物、气体 血浆蛋白血浆蛋白 白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原第一节第一节 血液的组成血液的组成生理学血液医学知识培训4由血细胞和血浆组成。血浆包括：第一节 血液的组成生理学血通常将血液与抗凝剂混匀后，以3000转/分离心30分钟，得到如图所示：下层为红色的红细胞，上层浅黄色的液体即为血浆，红细胞层与血浆的交界为白色薄层的白细胞和血小板。血细胞比容：血细胞在全血中所占的容积百分比。正常成年男性约为40%-50%，女性约为37%-48%。反映红细胞数量的相对值。生理学血液医学知识培训5通常将血液与抗凝剂混匀后，以3000转/分离心30分钟，得到重点：血浆蛋白重点：血浆蛋白一、定义：血浆中多种蛋白质的总称。一、定义：血浆中多种蛋白质的总称。人血浆中蛋白总浓度大约为人血浆中蛋白总浓度大约为70-75g/L70-75g/L，目前已知有，目前已知有200200多多种，其中既有单纯蛋白质也有结合蛋白，血浆中还有几千种，其中既有单纯蛋白质也有结合蛋白，血浆中还有几千种抗体。种抗体。二、分类：二、分类：盐析法将血浆蛋白分为白蛋白（又叫清蛋白）、球蛋白、盐析法将血浆蛋白分为白蛋白（又叫清蛋白）、球蛋白、纤维蛋白原三类。其中白蛋白纤维蛋白原三类。其中白蛋白40-50g/L,40-50g/L,球蛋白球蛋白20-30g/L20-30g/L，白蛋白，白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比值约为）比值约为1.5-2.01.5-2.0。电泳法将血浆蛋白质分成五条区带：白蛋白，电泳法将血浆蛋白质分成五条区带：白蛋白，1 1球蛋白，球蛋白，2 2球蛋白，球蛋白，球蛋白，球蛋白，r r球蛋白。球蛋白。三、主要功能三、主要功能 1 1）营养）营养 2 2）运输）运输 3 3）缓冲）缓冲 4 4）形成胶体）形成胶体渗透压渗透压 5 5）参与机体免疫）参与机体免疫 6 6）参与凝血和抗凝）参与凝血和抗凝生理学血液医学知识培训6重点：血浆蛋白一、定义：血浆中多种蛋白质的总称。生理学血液医血液的理化特性血液的理化特性 （一）（一）血液的比重血液的比重（Specific GravitySpecific Gravity）全血全血 1.050-1.0601.050-1.060 血浆血浆 1.025-1.0301.025-1.030 红细胞红细胞 1.090-1.092 1.090-1.092（二）血液的粘度（二）血液的粘度（ViscosityViscosity）水水 1 1 血浆血浆 1.6-2.4 1.6-2.4 血液血液 4-5 4-5 生理学血液医学知识培训7血液的理化特性（一）血液的比重（Specific Grav（三）血浆渗透压（三）血浆渗透压（Osmotic PressureOsmotic Pressure）（难点）（难点）1 1）为溶液本身的一种特性，指该溶液中含有的）为溶液本身的一种特性，指该溶液中含有的溶质颗粒所具有的吸引水分子透过溶质颗粒所具有的吸引水分子透过半透膜半透膜的能的能力。力。2 2）与单位体积溶液中溶质颗粒的数量成正比，）与单位体积溶液中溶质颗粒的数量成正比，与溶质的种类和颗粒大小无关。与溶质的种类和颗粒大小无关。3 3）在）在3737约约7.637.63个标准大气压（相当于个标准大气压（相当于770kPa,770kPa,约约5789.8mmHg)5789.8mmHg)，由晶体渗透压和胶体，由晶体渗透压和胶体渗透压组成。渗透压组成。生理学血液医学知识培训8（三）血浆渗透压（Osmotic Pressure）（难点）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压1）形成：血浆中蛋白分子颗粒形成的渗透）形成：血浆中蛋白分子颗粒形成的渗透压。胶体渗透压仅占血浆总渗透压的压。胶体渗透压仅占血浆总渗透压的0.4%，约，约25mmHg。2）由于白蛋白数量大于其他蛋白，因此白）由于白蛋白数量大于其他蛋白，因此白蛋白含量的变化对胶体渗透压的影响很大。蛋白含量的变化对胶体渗透压的影响很大。3）作用：）作用：保持血管内外的水平衡保持血管内外的水平衡生理学血液医学知识培训9血浆胶体渗透压1）形成：血浆中蛋白分子颗粒形成的渗透压。胶体血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压1）形成：血浆中晶体物质形成的渗透压。占血浆）形成：血浆中晶体物质形成的渗透压。占血浆总渗透压的总渗透压的99.6%。2）80%晶体渗透压来自晶体渗透压来自Na+和和Cl。3)作用：作用：保持细胞内外的水平衡保持细胞内外的水平衡生理学血液医学知识培训10血浆晶体渗透压1）形成：血浆中晶体物质形成的渗透压。占血浆 血浆渗透压临床意义血浆渗透压临床意义等渗溶液与等张溶液等渗溶液与等张溶液等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的溶液称为。如0.9%NaCL溶液和5%葡萄糖溶液。红细胞在等渗溶液中维持正常的形态和容积。故临床上输液时常用等渗溶液。张力：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所形成的渗透压。等张溶液：渗透压与血浆渗透压相等，且溶质不能透过细胞膜的溶液。如1.9%的尿素溶液虽然是等渗溶液，但是因为尿素通过细胞膜，红细胞置于其中会立即出现溶血，所以不是等张溶液。生理学血液医学知识培训11血浆渗透压临床意义 等渗溶液与等张溶液（四）血浆（四）血浆pHpH值值正常血浆正常血浆pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45。取决于：取决于：血液缓冲系统血液缓冲系统 肺排酸功能肺排酸功能 肾排酸保碱功能肾排酸保碱功能生理学血液医学知识培训12（四）血浆pH值正常血浆pH值为7.35-7.45。生理学血血液的生理功能血液的生理功能（一）维持内环境稳态（二）运输功能（三）调节体温（四）免疫和防御功能生理学血液医学知识培训13血液的生理功能（一）维持内环境稳态生理学血液医学知识培训13第二节第二节血细胞及其功能血细胞及其功能生理学血液医学知识培训14第二节 血细胞及其功能生理学血液医学知识培训14一、红细胞一、红细胞（redbloodcell，erythrocyte）（一）形态：双凹圆碟形，（一）形态：双凹圆碟形，直径直径7-87-8m m。周边厚，。周边厚，中央薄。中央薄。（二）数量：（二）数量：男男 (4.5-5.5)10(4.5-5.5)101212/L/L 女女 (3.8-4.6)10(3.8-4.6)101212/L/L（三）血红蛋白含量：（三）血红蛋白含量：男男 120-160g/L120-160g/L 女女 110-150g/L110-150g/L生理学血液医学知识培训15一、红细胞（red blood cell，erythrocy（四）红细胞的生理学特性（四）红细胞的生理学特性红细胞膜有选择通透性红细胞膜有选择通透性 红细胞具有可塑变形性红细胞具有可塑变形性 红细胞的悬浮稳定性（红细胞的悬浮稳定性（suspension stabilitysuspension stability）指血液中的红细胞能够彼此保持一定距离而悬浮指血液中的红细胞能够彼此保持一定距离而悬浮于血浆中的特性。通常用于血浆中的特性。通常用红细胞沉降率红细胞沉降率来描述。来描述。生理学血液医学知识培训16（四）红细胞的生理学特性红细胞膜有选择通透性 红细胞具有红细胞沉降率红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR ESR）将抗凝的血静置于垂直竖立的小玻璃管中，由红细将抗凝的血静置于垂直竖立的小玻璃管中，由红细胞的比重较大受重力作用而自然下沉，正常情况下下沉胞的比重较大受重力作用而自然下沉，正常情况下下沉十分缓慢，常以红细胞在第十分缓慢，常以红细胞在第1h1h末下沉的距离来表示红细末下沉的距离来表示红细胞沉降的速度，简称血沉。胞沉降的速度，简称血沉。魏氏法检测魏氏法检测ESRESR正常值正常值 男：男：0-15mm/h;0-15mm/h;女：女：0-20mm/h 0-20mm/h 红细胞渗透脆性红细胞渗透脆性（osmotic fragilityosmotic fragility）指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性，用于表示红细胞对低渗盐溶液的抵抗能力。性，用于表示红细胞对低渗盐溶液的抵抗能力。生理学血液医学知识培训17红细胞沉降率（erythrocyte sedimentati（五）红细胞生理功能1)主要功能是运输O2、CO2；2）缓冲血液pH值；3）其他生理学血液医学知识培训18（五）红细胞生理功能生理学血液医学知识培训18二、白细胞二、白细胞（white blood cell,leukocyte)white blood cell,leukocyte)（一）形态：无色有核，常为球形。（一）形态：无色有核，常为球形。（二）数量：（二）数量：(4-10)x10(4-10)x109 9/L/L（三）分类：（三）分类：（见下图）（见下图）生理学血液医学知识培训19二、白细胞（white blood cell,leukoc分类：种种类类百分比百分比作作用用1）中性粒细胞）中性粒细胞5070%吞噬与消化吞噬与消化2）嗜酸性粒细胞）嗜酸性粒细胞24%参与过敏反应参与过敏反应3）嗜碱性粒细胞）嗜碱性粒细胞0.51%参与变态反应参与变态反应4）淋巴细胞）淋巴细胞2040%T细胞细胞细胞免疫细胞免疫B细胞细胞体液免疫体液免疫5）单核细胞）单核细胞48%吞噬、免疫吞噬、免疫生理学血液医学知识培训20分类：种 类 （三）生理作用：（三）生理作用：吞噬、杀灭细菌吞噬、杀灭细菌 清除免疫复清除免疫复合物及坏死组织。吞噬后死亡的中合物及坏死组织。吞噬后死亡的中性粒细胞即脓细胞。性粒细胞即脓细胞。中性粒细胞中性粒细胞（一）生理特性：变形性，趋化性，（一）生理特性：变形性，趋化性，吞噬性，渗出性吞噬性，渗出性（二）数量变化特点：感染后（二）数量变化特点：感染后2h2h，数，数量明显增加。量明显增加。生理学血液医学知识培训21（三）生理作用：中性粒细胞生理学血液医学知识培训21嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞生理功能生理功能 释放肝素释放肝素激活血脂分解激活血脂分解 释放组织胺释放组织胺过敏反应过敏反应 释放嗜酸性粒细胞趋化因子释放嗜酸性粒细胞趋化因子A A生理学血液医学知识培训22限制嗜碱性粒细胞 释放肝素激活血脂分解 释放组织胺过敏反嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞生理功能生理功能 限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞引起的限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞引起的 过敏反应过敏反应 参与对蠕虫的免疫反应参与对蠕虫的免疫反应生理学血液医学知识培训23嗜酸性粒细胞 限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞引起的 单核单核-巨噬细胞巨噬细胞生理功能生理功能 吞噬、消灭细胞内致病微生物吞噬、消灭细胞内致病微生物 释放多种细胞毒、干扰素和白释放多种细胞毒、干扰素和白 细胞介素，细胞介素，参与机体防卫机制参与机体防卫机制产生促进内皮细胞和平滑肌细胞产生促进内皮细胞和平滑肌细胞 的因子的因子生理学血液医学知识培训24单核-巨噬细胞 吞噬、消灭细胞内致病微生物生理学血液医学知淋巴细胞淋巴细胞（一）（一）T T细胞细胞 具有细胞免疫功能具有细胞免疫功能 调节其他免疫细胞的功能调节其他免疫细胞的功能（二）（二）B B细胞细胞 参与体液免疫参与体液免疫（三）大颗粒淋巴细胞（三）大颗粒淋巴细胞 （无（无T T和和B B细胞表面细胞表面特征表面标志的淋巴细胞，以特征表面标志的淋巴细胞，以NKNK细胞为代表）细胞为代表）能杀伤肿瘤细胞能杀伤肿瘤细胞生理学血液医学知识培训25淋巴细胞（一）T细胞 具有细胞免疫功能生理学血液医学知识三、血小板三、血小板（重点）（重点）生理学血液医学知识培训26三、血小板生理学血液医学知识培训26（一）形态：（一）形态：（二）数量：（二）数量：100-30010100-300109 9/L/L（三）寿命：（三）寿命：9-149-14天天（四）（四）功能功能：（详见后）：（详见后）维护血管壁完整性维护血管壁完整性 参与生理止血参与生理止血 促进血液凝固促进血液凝固（五）生理特性（见下）（五）生理特性（见下）血小板血小板（platelet,thrombocyte）生理学血液医学知识培训27（一）形态：血小板（platelet,thrombocyt血小板生理特性血小板生理特性（一）粘附（一）粘附(adhesion)：血小板粘附于血小板粘附于血管损伤处暴露的胶原纤维上的现象。血管损伤处暴露的胶原纤维上的现象。生理学血液医学知识培训28血小板生理特性（一）粘附(adhesion)：血小板粘附于（二）聚集（二）聚集(aggregationaggregation)：血小板相互血小板相互 粘连的现象。粘连的现象。生理学血液医学知识培训29（二）聚集(aggregation)：血小板相互 引起聚集的因素引起聚集的因素（1 1）生理性致聚剂：）生理性致聚剂：ADPADP、胶原、胶原、组胺、组胺、5-5-色胺、凝血酶、前列腺素色胺、凝血酶、前列腺素类物质等。类物质等。（2 2）病理性致聚剂：）病理性致聚剂：药物、细菌、药物、细菌、病毒、抗原抗体复合物等。病毒、抗原抗体复合物等。生理学血液医学知识培训30引起聚集的因素生理学血液医学知识培训30血小板聚集过程：血小板聚集过程：第一聚集时相第一聚集时相（可逆性聚集）：（可逆性聚集）：发生迅速，也能迅速解聚。发生迅速，也能迅速解聚。第二聚集时相（不可逆性聚集）：第二聚集时相（不可逆性聚集）：发生缓慢，且不能解聚。发生缓慢，且不能解聚。生理学血液医学知识培训31血小板聚集过程：第一聚集时相（可逆性聚集）：发生迅速，也能血小板聚集反应形式血小板聚集反应形式血小板聚集的反应形式可因致聚剂的种类及血小板聚集的反应形式可因致聚剂的种类及浓度不同而有差异。浓度不同而有差异。1）ADP：低浓度只出现第一聚集时相，并很快解聚。中等浓度引起第一时相结束和解聚之后不久，又出现不可逆第二聚集时相。高浓度引起的聚集只出现单一的不可逆聚集。2）凝血酶：与ADP相似，呈剂量依赖式。3）胶原：只引起不可逆聚集。生理学血液医学知识培训32血小板聚集反应形式血小板聚集的反应形式可因致聚剂的种类及浓度4 4）TXATXA2 2、PGPG类物质类物质PGG2血小板磷脂血小板磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGH2TXA2PGI2PGE2PGF2TXB26-酮酮-PGF1生理学血液医学知识培训334）TXA2、PG类物质PGG2血小板磷脂花生四烯酸PGH2PGs作用作用PGG2、PGH2促进聚集促进聚集TXA2促进聚集并缩血管促进聚集并缩血管PGI2抑制聚集并缩血管抑制聚集并缩血管生理学血液医学知识培训34PGs作用PGG2、PGH2促进聚集生理学血液医学知识培训3（三）释放（三）释放血小板受刺激后可以将细胞内的致密体、血小板受刺激后可以将细胞内的致密体、溶酶体、溶酶体、颗粒释放出来。颗粒释放出来。致密体致密体：含：含ADP、ATP、5-羟色胺、羟色胺、Ca2+溶酶体溶酶体：含酸性蛋白水解和组织水解酶：含酸性蛋白水解和组织水解酶颗粒颗粒：含血小板特异蛋白质、纤维蛋白质、：含血小板特异蛋白质、纤维蛋白质、vWF、许多凝血和抗凝因子、纤溶抑制物、多、许多凝血和抗凝因子、纤溶抑制物、多种生长因子。种生长因子。生理学血液医学知识培训35（三）释放致密体：含ADP、ATP、5-羟色胺、Ca2+生理血小板生理特性血小板生理特性1 1、粘附、粘附2 2、聚集、聚集3 3、释放、释放4 4、收缩、收缩5 5、吸附、吸附生理学血液医学知识培训36血小板生理特性1、粘附生理学血液医学知识培训36总结：血小板与凝血关系总结：血小板与凝血关系1 1）吸附因子）吸附因子、等，加速凝血等，加速凝血2 2）释放的）释放的 因子因子、PFPF2 2、PFPF3 3促凝血促凝血 PFPF4 4可中和肝素可中和肝素 PFPF6 6可抑制纤溶可抑制纤溶 纤溶酶原及其激活物可促纤溶纤溶酶原及其激活物可促纤溶3 3）大量血小板的聚集更进一步加速凝血）大量血小板的聚集更进一步加速凝血生理学血液医学知识培训37总结：血小板与凝血关系1）吸附因子、等，加速凝血血小板生理功能血小板生理功能1、参与生理性止血、参与生理性止血2、促进血液凝固、促进血液凝固3、保持血管内皮完整性、保持血管内皮完整性生理学血液医学知识培训38血小板生理功能1、参与生理性止血生理学血液医学知识培训38生理性止血、血液凝固生理性止血、血液凝固和纤维蛋白溶解和纤维蛋白溶解生理学血液医学知识培训39生理性止血、血液凝固和纤维蛋白溶解生理学血液医学知识培训3生理性止血生理性止血生理性止血生理性止血:正常时小血管损伤出血，经数正常时小血管损伤出血，经数分钟后出血自然停止的现象。分钟后出血自然停止的现象。过程：过程：小血管收缩小血管收缩血小板栓子血小板栓子血液凝固血液凝固生理学血液医学知识培训40生理性止血生理性止血:正常时小血管损伤出血，经数分钟后出血自u血管收缩（生理性止血第一步）机制：u血小板止血栓形成（生理性止血第二步）机制：1、损伤性刺激反射性使血管收缩；2、血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩3、粘附于损伤处的血小板释放的缩血管物质作用1、血管损伤，暴露内皮下胶原，粘附血小板。2、血小板大量聚集，并释放大量物质，活化更多的血小板，形成不可逆性的聚集，最终形成血小板栓子。生理学血液医学知识培训41血管收缩（生理性止血第一步）机制：血小板止血栓形成（生理性血液凝固血液凝固血液凝固血液凝固:血液由液体状态变为不流动的胶血液由液体状态变为不流动的胶冻状凝块的过程。实质是血浆中可溶性纤冻状凝块的过程。实质是血浆中可溶性纤维蛋白原变成不溶性的纤维蛋白的过程。维蛋白原变成不溶性的纤维蛋白的过程。u生理性止血第三步生理性止血第三步生理学血液医学知识培训42血液凝固血液凝固:血液由液体状态变为不流动的胶冻状凝块的过程血液血液与血浆的区别与血浆的区别血浆血浆与血清的区别与血清的区别血液凝固后，血凝块回缩释出淡黄色的血液凝固后，血凝块回缩释出淡黄色的液体，称为液体，称为血清血清。思考：生理学血液医学知识培训43血液与血浆的区别血浆与血清的区别血液凝固后，血凝块回缩释出淡想一想想一想在血液凝固过程中发生了什么？在血液凝固过程中发生了什么？生理学血液医学知识培训44想一想在血液凝固过程中发生了什么？生理学血液医学知识培训44凝血因子凝血因子血浆和组织中直接参与血凝的物质。血浆和组织中直接参与血凝的物质。生理学血液医学知识培训45凝血因子 血浆和组织中直接参与血凝的物质。生理学血液医学知生理学血液医学知识培训46生理学血液医学知识培训46凝血因子特点凝血因子特点1.1.因子因子存在于血管外组织存在于血管外组织2.2.因子因子、PFPF3 3外，余为蛋白质外，余为蛋白质3.3.因子因子、前激肽释、前激肽释放酶均为蛋白酶放酶均为蛋白酶4.4.因子因子、均为酶原均为酶原5.5.因子因子、在肝脏合成，需在肝脏合成，需V VK K6.6.因子因子、为辅助因子为辅助因子生理学血液医学知识培训47凝血因子特点1.因子存在于血管外组织生理学血液医学知识培训血液凝固的基本步骤血液凝固的基本步骤第一步第一步 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成第二步第二步 凝血酶原的激活凝血酶原的激活第三步第三步 纤维蛋白的生成纤维蛋白的生成生理学血液医学知识培训48血液凝固的基本步骤第一步 凝血酶原激活物的形成第二步血液凝固过程血液凝固过程：Ca2+PF3XXaIIIIaIIa生理学血液医学知识培训49血液凝固过程：Ca2+PF3XXaIIIIaIIa生理因子因子的激活途径：的激活途径：内源性激活途径内源性激活途径 完全由血完全由血浆内凝血因子激活因子浆内凝血因子激活因子的过程，的过程，启动因子为因子启动因子为因子。外源性激活途径外源性激活途径 由因子由因子触发激活因子触发激活因子的过程。的过程。生理学血液医学知识培训50因子的激活途径：内源性激活途径 完全由血浆内凝血因子生理学血液医学知识培训51生理学血液医学知识培训51生理学血液医学知识培训52生理学血液医学知识培训52生理学血液医学知识培训53生理学血液医学知识培训53纤维蛋白原转变为纤维蛋白多聚体的过程纤维蛋白原转变为纤维蛋白多聚体的过程生理学血液医学知识培训54纤维蛋白原转变为纤维蛋白多聚体的过程生理学血液医学知识培训5红细胞在纤维蛋白网中红细胞在纤维蛋白网中生理学血液医学知识培训55红细胞在纤维蛋白网中生理学血液医学知识培训55a a 的作用：的作用：催化因子催化因子转为转为aa 加速因子加速因子复合物及复合物及复复 合物的形成并增强其作用合物的形成并增强其作用 激活因子激活因子转为转为aa生理学血液医学知识培训56a 的作用：催化因子转为a生理学血液医学知识培训5凝血理论的新进展凝血理论的新进展生理学血液医学知识培训57凝血理论的新进展生理学血液医学知识培训57组织因子途径在生理性止血中的地位组织因子途径在生理性止血中的地位 血液凝固包括两个途径血液凝固包括两个途径-即内在凝血途径和外在凝血即内在凝血途径和外在凝血途径。根据新近大量的实验和临床资料，途径。根据新近大量的实验和临床资料，内在凝血途径的内在凝血途径的始动环节（始动环节（接触活化阶段）既不参与生理性止血，也与内接触活化阶段）既不参与生理性止血，也与内毒素休克并发毒素休克并发 DIC DIC 无关。在体内始动凝血过程的关键是组无关。在体内始动凝血过程的关键是组织因子途径的启动。织因子途径的启动。组织因子途径组织因子途径(tissue factor pathway,TFP)(tissue factor pathway,TFP)是指因是指因组织因子组织因子(tissue factor,TF)(tissue factor,TF)启动的凝血过程，又称为外启动的凝血过程，又称为外在凝血途径。狭义的组织因子途径是指组织因子与因子在凝血途径。狭义的组织因子途径是指组织因子与因子 aa结合后，在结合后，在CaCa2+2+存在条件下对因子存在条件下对因子和因子和因子的激活。这一的激活。这一过程受组织因子途径抑制物过程受组织因子途径抑制物(tissue factor pathway(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)inhibitor,TFPI)的调控。广义的的调控。广义的TFPTFP指的是组织因子与因指的是组织因子与因子子aa结合直至少量的凝血酶形成。结合直至少量的凝血酶形成。生理学血液医学知识培训58组织因子途径在生理性止血中的地位 血液凝固包括两个问题问题凝血过程是以外在凝血途径为主，还是以内在凝血途径为主？凝血过程是以外在凝血途径为主，还是以内在凝血途径为主？在上世纪的前半个内，在在上世纪的前半个内，在 Schmid Schmid 和和 MorawitzMorawitz倡导下，倡导下，普遍认为血液凝固是血浆暴露于受损组织引起的，并将组织中普遍认为血液凝固是血浆暴露于受损组织引起的，并将组织中负责启动凝血过程的物质称为组织凝血活酶，随后命名为组织负责启动凝血过程的物质称为组织凝血活酶，随后命名为组织因子或因子因子或因子。这一理论在随后的三十年中指导着人们对凝血。这一理论在随后的三十年中指导着人们对凝血理论的研究。理论的研究。但实验证明没有组织因子参与，但实验证明没有组织因子参与，血液也会发生凝固血液也会发生凝固（如（如将血液从血管中抽出来，放入试管中，血液中并没有将血液从血管中抽出来，放入试管中，血液中并没有组织因子即组织因子即IIIIII因子时因子时），血液也会发生凝固。），血液也会发生凝固。生理学血液医学知识培训59问题凝血过程是以外在凝血途径为主，还是以内在凝血途径为主？由于外在凝血途径为主的理论不能解释由于外在凝血途径为主的理论不能解释血液在玻璃试管中的凝固现象，六十年代早血液在玻璃试管中的凝固现象，六十年代早期，期，Mac FarlaneMac Farlane、DavieDavie和和 RatnoffRatnoff同时同时提出了凝血的瀑布学说。根据瀑布学说，凝提出了凝血的瀑布学说。根据瀑布学说，凝血过程是一系列酶促反应，包括内在途径、血过程是一系列酶促反应，包括内在途径、外在途径和共同通路。内外在途径和共同通路。内 在途径与在途径与 外在途外在途径的汇合点在因子径的汇合点在因子aa，二者不同之处在于因，二者不同之处在于因子子的激活物的形成不同。在因子的激活物的形成不同。在因子被激活被激活后，凝血酶原被凝血酶原复合物激活成凝血后，凝血酶原被凝血酶原复合物激活成凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原水解为纤维蛋白，酶，凝血酶使纤维蛋白原水解为纤维蛋白，此为凝血的共同通路。此为凝血的共同通路。生理学血液医学知识培训60 由于外在凝血途径为主的理论不能解释血液在玻璃试管内在途径内在途径外在途径外在途径SKPKXIIXIIaIIIVIIaHKCa2+XIXIaCa2+IXIXaCa2+VIIIXXaCa2+VIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 S-血管内皮下组织，血管内皮下组织，PK-前激肽释放酶，前激肽释放酶，K-激肽释放酶，激肽释放酶，HK-高分子激肽原高分子激肽原生理学血液医学知识培训61内在途径 鉴于血友病患者存在明显出血鉴于血友病患者存在明显出血倾向，他们的玻璃试管血液凝固时倾向，他们的玻璃试管血液凝固时间明显延长，但加入组织凝血活酶间明显延长，但加入组织凝血活酶的凝固时间是正常的。这些事实似的凝固时间是正常的。这些事实似乎表明内在凝血途径是主要的途径，乎表明内在凝血途径是主要的途径，而外在凝血途径是次要的途径，或而外在凝血途径是次要的途径，或为辅助性途径。在三十多年时间内，为辅助性途径。在三十多年时间内，这个这个“内主外辅内主外辅”的概念一直占据的概念一直占据着统治地位。着统治地位。生理学血液医学知识培训62 鉴于血友病患者存在明显出血倾向，他们的玻璃试管血 实验证明：血液与表面带负电荷物质实验证明：血液与表面带负电荷物质接触，造成因子接触，造成因子固相激，活化的因子固相激，活化的因子激活前激肽酶（激活前激肽酶（PKPK），使之成为激肽释放），使之成为激肽释放酶（酶（KKKK）。在高分子激肽原存在条件下，）。在高分子激肽原存在条件下，KKKK使因子使因子进一步液相激活，并且活化的进一步液相激活，并且活化的aa使因子使因子活化为活化为aa。经典的瀑布学说。经典的瀑布学说认为接触激活相是内在途径的始动阶段。认为接触激活相是内在途径的始动阶段。许多临床资料表明：因子许多临床资料表明：因子、PKPK与高与高分子激肽原缺陷患者并无出血倾向。因此，分子激肽原缺陷患者并无出血倾向。因此，接触激活在体内凝血过程中的地位受到了接触激活在体内凝血过程中的地位受到了严重的挑战严重的挑战。生理学血液医学知识培训63 实验证明：血液与表面带负电荷物质接触，造成因子 与因子与因子不同，因子不同，因子aa缺乏可造成缺乏可造成严重的出血倾向。经典的瀑布学说认为组严重的出血倾向。经典的瀑布学说认为组织因子与因子织因子与因子结合是外在途径的始动环结合是外在途径的始动环节。但是在生理条件下，外在途径为何不节。但是在生理条件下，外在途径为何不能形成足量的凝血酶呢？因子能形成足量的凝血酶呢？因子与因子与因子缺陷（均为血友病）为何不能由外在途径缺陷（均为血友病）为何不能由外在途径来替代呢？而且非常有意思的是：来替代呢？而且非常有意思的是：缺乏凝缺乏凝血因子血因子XIIXII（因子（因子XIIXII为内在凝血途径的启为内在凝血途径的启动因子）的病人不但没有凝血障碍，反而动因子）的病人不但没有凝血障碍，反而死于肺部血栓栓塞！死于肺部血栓栓塞！这些难题一直困扰着这些难题一直困扰着这一途径的地位。这一途径的地位。生理学血液医学知识培训64 与因子不同，因子a缺乏可造成严重的出血倾向对经典凝血理论的修正对经典凝血理论的修正 凝血过程分两个阶段：首先是凝血过程分两个阶段：首先是启动阶段启动阶段-通过通过TFPTFP来实现的，但由于来实现的，但由于TFPITFPI的存在，它能的存在，它能及时灭活及时灭活aa和和TF/aTF/a复合物，因此，通过外复合物，因此，通过外在凝血途径的激活只能形成微量的凝血酶；在凝血途径的激活只能形成微量的凝血酶；第二阶段为第二阶段为维持与放大阶段维持与放大阶段，即少量的凝血，即少量的凝血酶激活血小板和因子酶激活血小板和因子、和和，通过传统的内在途径促使足量凝血酶形成和通过传统的内在途径促使足量凝血酶形成和纤维蛋白形成。纤维蛋白形成。生理学血液医学知识培训65对经典凝血理论的修正 凝血过程分两个阶段：首先是启动阶 少量凝血酶可以通过以下几个方面的作用而产生放大少量凝血酶可以通过以下几个方面的作用而产生放大作用作用：凝血酶活化血小板，使血小板膜内层带负电荷的凝血酶活化血小板，使血小板膜内层带负电荷的磷脂（主要为磷脂酰丝氨酸）转移到外层，使血小板表现磷脂（主要为磷脂酰丝氨酸）转移到外层，使血小板表现出催化活性，从而使多成分的酶复合物（如因子出催化活性，从而使多成分的酶复合物（如因子X X复合物复合物与凝血酶原复合物）形成成为可能。与凝血酶原复合物）形成成为可能。凝血酶活化因子凝血酶活化因子，使活化的因子，使活化的因子增加。增加。凝血酶激活因子凝血酶激活因子，而因子，而因子aa是因子是因子aa的绝对依赖性辅因子，于是在血小板膜磷脂的绝对依赖性辅因子，于是在血小板膜磷脂表面形成因子表面形成因子复合物，该复合物对因子复合物，该复合物对因子具有高速激活具有高速激活作用，促使足量的作用，促使足量的aa形成。形成。凝血因子凝血因子，特异性结合于血小板膜磷脂的，特异性结合于血小板膜磷脂的aa可可以作为以作为aa的受体，当的受体，当aa与与aa结合后，就可避免组织因结合后，就可避免组织因子途径抑制和抗凝血酶子途径抑制和抗凝血酶对对aa的灭活作用，于是在血小的灭活作用，于是在血小板膜磷脂表面形成高效的凝血酶原复合物，促使快速、足板膜磷脂表面形成高效的凝血酶原复合物，促使快速、足量的凝血酶形成，进而导致纤维蛋白原转变为纤维蛋白。量的凝血酶形成，进而导致纤维蛋白原转变为纤维蛋白。生理学血液医学知识培训66 少量凝血酶可以通过以下几个方面的作用而产在无表面接触激活条件下在无表面接触激活条件下生理学血液医学知识培训67在无表面接触激活条件下生理学血液医学知识培训67组织因子途径的组成与活性组织因子途径的组成与活性1.TF1.TF 正常人血浆中正常人血浆中TFTF含量很低，约含量很低，约80 pgml80 pgml-1-1 。体内许多细胞能表达。体内许多细胞能表达TFTF，但，但TFTF主要分布在紧靠血主要分布在紧靠血管外的细胞。在正常情况下，血液中的单核细胞和管外的细胞。在正常情况下，血液中的单核细胞和与血浆接触的血管内皮细胞（与血浆接触的血管内皮细胞（VECVEC）并不表达）并不表达TFTF。TF TF 既是既是FVIIFVII和和FVIIaFVIIa的受体，又是的受体，又是FVIIaFVIIa的辅因的辅因子，它与子，它与FVIIaFVIIa结合后形成的复合物能激活结合后形成的复合物能激活FXFX和和FIXFIX，并能加速，并能加速FXaFXa催化催化FVIIFVII变成变成FVIIaFVIIa，形成正反馈调，形成正反馈调节。节。生理学血液医学知识培训68组织因子途径的组成与活性1.TF 正常人血浆中TF含量2.FVII2.FVII FVII FVII是一种维生素是一种维生素K K依赖因子，人依赖因子，人FVIIaFVIIa主要由肝脏合成，成熟的主要由肝脏合成，成熟的FVIIFVII由由406406个氨基酸个氨基酸组成，分子量约组成，分子量约45.5kD45.5kD。血浆中含量为。血浆中含量为400ngml400ngml-1-1 ，在血浆中，在血浆中99%99%以上以酶原形式存在，但仍有以上以酶原形式存在，但仍有0.5%0.5%左右为酶形式。在全部血浆凝血因子中，左右为酶形式。在全部血浆凝血因子中，FVIIFVII的半的半衰期最短，约衰期最短，约3434小时。小时。FVIIaFVIIa是一种单链糖蛋白是一种单链糖蛋白.FVIIaFVIIa的的Arg152-Ile153Arg152-Ile153之间肽键裂解后，通过二硫之间肽键裂解后，通过二硫键转变为由键转变为由“轻链轻链”和和“重链重链”组成的双肽链形式，组成的双肽链形式，即有活性的即有活性的FVIIaFVIIa。FVIIFVII只有与只有与TF TF 结合后才可能被激活为结合后才可能被激活为FVIIaFVIIa；F VIIa F VIIa 也只有与也只有与TFTF结合才有可能表现出催化活性。结合才有可能表现出催化活性。生理学血液医学知识培训692.FVII FVII是一种维生素K依赖因子，人生理学血液医学知识培训70生理学血液医学知识培训703.TFPI3.TFPI TFPI TFPI为近十年来新发现的凝血抑制物，它对为近十年来新发现的凝血抑制物，它对外在凝血途径具有特异性抑制作用外在凝血途径具有特异性抑制作用,是一种对热相对稳定的是一种对热相对稳定的糖蛋白，主要由糖蛋白，主要由VECVEC合成。合成。人血浆中主要以人血浆中主要以40 kD40 kD和和33 kD33 kD两种形式存在。根据两种形式存在。根据TFPI TFPI cDNAcDNA推断也成熟的推断也成熟的TFPITFPI分子含分子含276276个氨基酸残基和个氨基酸残基和3 3个个N-N-糖基糖基化位点。天然化位点。天然TFPITFPI含特殊的三串含特殊的三串KunitzKunitz类型功能区。现已明类型功能区。现已明了它的了它的Kunitz-2Kunitz-2能与因子能与因子XaXa结合，结合，Kunitz-1Kunitz-1能与能与FVIIa/TFFVIIa/TF结结合，但合，但Kunitz-3Kunitz-3的意义尚不清楚，其的意义尚不清楚，其C-C-未端对抗凝活性也是未端对抗凝活性也是不可少的。不可少的。TFPITFPI对对TFPTFP的抑制作用分两步进行：首先，的抑制作用分两步进行：首先，TFPI TFPI 与与XaXa结结合，直接抑制合，直接抑制XaXa的催化活性，同时使的催化活性，同时使TFPITFPI与酸性磷脂的结合与酸性磷脂的结合能力增加，并引起能力增加，并引起TFPITFPI变构；其后，在变构；其后，在CaCa2+2+存在条件下，通存在条件下，通过过XaXa依赖方式，再与依赖方式，再与FVIIa/TFFVIIa/TF结合，形成结合，形成XaTFPI/FVIIaTFXaTFPI/FVIIaTF四聚体，从而灭活四聚体，从而灭活FVIIa/TFFVIIa/TF。有实验表。有实验表明高浓度明高浓度TFPITFPI在在 Xa Xa 缺乏下，也对缺乏下，也对FVIIa/TFFVIIa/TF具有抑制作用。具有抑制作用。生理学血液医学知识培训713.TFPI TFPI为近十年来新发现的凝血抑生理学血液医学知识培训72生理学血液医学知识培训72生理学血液医学知识培训73生理学血液医学知识培训73抗凝系统的作用抗凝系统的作用血浆中的抗凝物质：血浆中的抗凝物质：抗凝血酶抗凝血酶 肝素肝素 蛋白质蛋白质C C系统系统 TPFITPFI生理学血液医学知识培训74抗凝系统的作用血浆中的抗凝物质：生理学血液医学知识培训74抗凝血酶抗凝血酶来源：肝脏合成来源：肝脏合成作用：作用：使使a、aa、aa、aa失活失活生理学血液医学知识培训75抗凝血酶来源：肝脏合成生理学血液医学知识培训75肝素肝素来源：肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放来源：肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放作用：作用：增强抗凝血酶增强抗凝血酶与与aa的亲和力的亲和力 激活肝素辅助因子激活肝素辅助因子 抑制凝血，加速纤溶抑制凝血，加速纤溶生理学血液医学知识培训76肝素来源：肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放生理学血液医学知识培训7生理学血液医学知识培训培训ppt课件77TFPITissuefactorpathwayinhibitor组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物生理学血液医学知识培训78TFPI生理学血液医学知识培训78抗凝意义：抗凝意义：1 1 正常时防止血管内血液凝固，正常时防止血管内血液凝固，使血液保持流体状态使血液保持流体状态2 2 血管损伤凝血时使凝血局限在血管损伤凝血时使凝血局限在 损伤局部损伤局部生理学血液医学知识培训79抗凝意义：1 正常时防止血管内血液凝固，生理学血液医学知识培纤溶纤溶纤溶纤溶 血纤维溶解的过程。血纤维溶解的过程。组成组成 纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原、纤溶酶、激活物及抑制物激活物及抑制物生理学血液医学知识培训80纤溶纤溶 血纤维溶解的过程。生理学血液医学知识培训80过程过程：激活物激活物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物+_ _+纤维蛋白纤纤维蛋白纤维蛋白原维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物生理学血液医学知识培训81 过程：激活物纤溶酶原纤溶酶抑制物+_+纤维蛋白纤维蛋白原纤纤溶意义：纤溶意义：1 1 维持血液于流体状态维持血液于流体状态2 2 溶解血栓使血流通畅溶解血栓使血流通畅生理学血液医学知识培训82纤溶意义：1 维持血液于流体状态生理学血液医学知识培训82血血 量量 与与 血血 型型生理学血液医学知识培训83血 量 与 血 型生理学血液医学知识培训83生理学血液医学知识培训84生理学血液医学知识培训84生理学血液医学知识培训85生理学血液医学知识培训85 凝集原凝集原的特异性取决于红细胞膜上的的特异性取决于红细胞膜上的特异性蛋白或糖脂。特异性蛋白或糖脂。生理学血液医学知识培训86 凝集原的特异性取决于红细胞膜上的生理学血液医学知识培生理学血液医学知识培训87生理学血液医学知识培训87血型鉴定生理学血液医学知识培训88血型鉴定生理学血液医学知识培训88生理学血液医学知识培训89生理学血液医学知识培训89生理学血液医学知识培训90生理学血液医学知识培训90生理学血液医学知识培训91生理学血液医学知识培训91生理学血液医学知识培训92谢 谢生理学血液医学知识培训92