长城会二级预防问题及对策高血压课件

长城会二级预防问题及对策高血压文档ppt长城会二级预防问题及对策高血压文档ppt1中国中国PTAS研究：研究：post-stroke antihypertensive study16%为正常血压的卒中为正常血压的卒中/TIA 患者，患者，68.7 缺血卒中，缺血卒中，11.4%TIA中国PTAS研究：post-stroke antihyper2PROGRESS研究研究:卒中的益处来自于联合治疗组卒中的益处来自于联合治疗组-血压更低的治疗组血压更低的治疗组:ACEI+利尿剂利尿剂Events/patientsFavoursactiveFavoursplaceboRRR(95%CI)ActivePlaceboStrokeCombination150/1,770255/1,77443%(3054)Single drug157/1,281135/1,2805%(1923)Hypertensive163/1,464235/1,45232%(1744)Non-hypertensive144/1,587185/1,60227%(838)Total stroke307/3,051420/3,05428%(1738)Major vascular eventsCombination231/1,770367/1,77440%(2949)Single drug227/1,281237/1,2804%(1520)Hypertensive240/1,464331/1,45229%(1640)Non-hypertensive218/1,587273/1,60224%(937)Total stroke458/3,051604/3,05426%(1634)Hazard ratio血压正常的人群依然获益！血压正常的人群依然获益！此外，此外，PATS研究，研究，HOT研究研究PROGRESS研究:卒中的益处来自于联合治疗组-血3Q1:Why Pts with normal BP after stroke should be treated with Anti-Hp agent？Evidence say “yes！”If Bp 90120/6080mmHg?Still Anti-Hp？.Q1:Why Pts with normal BP aft4ESH 2007ESH 2007ESH 20075JNC-7 2003JNC-7 2003 正常血压：正常血压：120/80mmmHg一般人群一般人群/卒中：卒中：140/90mmHg糖尿病：糖尿病：130/80mmHgESH2007ESH2007正常血压：正常血压：120/80mmmHg一般人群：血压一般人群：血压140/90mmHg高危者高危者(卒中卒中)：130/80mmHgQ2:Targeting Bp after Stroke?JNC-7 2003 正常血压：120/80mmmHgES6PTAS研究研究 post-stroke antihypertensive studyPTAS研究 post-stroke antihypert7降降压目目标：130/80mmHg(2007欧洲高血欧洲高血压指南指南)主要依据：主要依据：PROGRESS后分析后分析 未显示以往认为的未显示以往认为的血压水平和卒中之血压水平和卒中之间的间的“J”型关系，型关系，给积极降压提供有给积极降压提供有力证据。力证据。但是：请注意缺血但是：请注意缺血性卒中与性卒中与SBP的关的关系，系，150 VS 130，有明显差异吗？有明显差异吗？J Hypertens 2006，24:12011208降压目标：130/80mmHg(2007欧洲高血压指南)8WASID 2007后分析Circulation 2007;115;2969-2975;originally published online May 21,2007WASID 2007后分析Circulation 2007;9WASIDWASID作者提出的局限性作者提出的局限性 小样本（小样本（529-527529-527）；后分析；）；后分析；采用的是入选到发作终点事件期间的平均血压采用的是入选到发作终点事件期间的平均血压 测量血压的仪器没有标准化测量血压的仪器没有标准化l“可能的卒中”概念，使用华法令大剂量ASA治疗，增加出血，不能排除微出血的存在（未排查）。WASID作者提出的局限性“可能的卒中”概念，使用华法令大10Rothwell PM,et al.Stroke,2003 Nov;34(11),2583-2590.Rothwell PM,et al.Stroke,2003 Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70%SBP 160mmHg 62人人相对风险相对风险RR双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70%160 mmHg62人人 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total:8328 cases from 3 trials Rothwell PM,et al.Stroke,2011Guidelines Ischaemic Stroke Risk Factor Management ESO /EUSI 2003/ASA2006，无降压目标值，个体化，无降压目标值，个体化“The absolute target BP level and reduction are uncertain and should be individualized,but benefit has been associated with an average reduction of about 10/5 mm Hg,and normal BP levels have been defined as 120/80 mm Hg JNC7.However,BP should not be lowered intensively in patients with suspected haemodynamic stroke or in those with bilateral carotid stenosis.Guidelines Ischaemic Stroke 应该按照卒中按照卒中类型型v出血性卒中：尽可能按照出血性卒中：尽可能按照120/80mmHg 脑梗死梗死应该按照分按照分层的策略，不宜一概而的策略，不宜一概而论地地130/80，或，或140/90mmHgv双双侧ICA严重狭窄，可能重狭窄，可能SBP不能不能160mmHgv低血流低血流动力学梗死：不宜力学梗死：不宜过强强降降压v其他其他脑梗死：尽可能达到梗死：尽可能达到120/80mmHg，130-140/80-90mmHg Q2:Targeting Bp after Stroke?Q2:Targeting Bp after Stroke13利尿剂利尿剂Beta-BlockerCCBACEI ARBalpha-blocker复方制剂复方制剂关于好猫标准的讨论Q3：How to chosen Anti-HP agent focusing the 2nd prevention of stroke?利尿剂Beta-BlockerCCBACEI 14降压的效应与卒中严格相关降压的效应与卒中严格相关*血压降得低，卒中的风险即显著下降血压降得低，卒中的风险即显著下降010864242Blood Pressure Lowering Trialists Coll.Lancet 2003;362:152735收缩压在随机组间的差别收缩压在随机组间的差别SBP(mmHg)卒中的相关风险卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/D BBACEI/D BB*For most antihypertensive strategies降压的效应与卒中严格相关*血压降得低，卒中的风险即显著下15 确定好猫的标准是：老鼠确定好猫的标准是：老鼠Cool！降压药减少卒中降压药减少卒中降压药减少卒中降压药减少卒中发生发生发生发生/复发复发复发复发/死亡死亡死亡死亡主要与降压作用主要与降压作用主要与降压作用主要与降压作用本身有关！本身有关！本身有关！本身有关！确定好猫的标准是：老鼠Cool！降压药减少卒中16PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors:a randomised controlled trialEffects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors:a randomised controlled trialRelative riskHowever,BP should not be lowered intensively in patients with suspected haemodynamic stroke or in those with bilateral carotid stenosis.PROGRESS研究:卒中的益处来自于联合治疗组-血压更低的治疗组:ACEI+利尿剂New or recurrent strokeYusuf S et al.Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors:a randomised controlled trial29%(1640)The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors.HOPE 研究的主要终点在这一样一个背景下，依然看到在不能耐受ACEI的患者中，加用替米沙坦能得到一定程度的获益。Non-hypertensiveNORDIL 159 5410 196 5471一般人群：血压140/90mmHgYusuf S et al.N Engl J Med :358:1547-1559.VHAS 5 707 4 707Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键，降低血压是关键，ESH2007推荐所有药物推荐所有药物能否在证据基础上寻求更佳药物？能否在证据基础上寻求更佳药物？PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEIBeta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：Q3 卒中二级预17Beta-Blocker,Whats wrong?利尿利尿剂+Beta受体拮抗受体拮抗剂：血脂：血脂/血糖血糖问题，代，代谢综合症合症Beta?Lindholm et al.Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension?A meta-analysis.Lancet,2005,366:1545-1553.20项阻滞阻滞剂治治疗高血高血压临床研究床研究:与其它降血与其它降血压药物物相比，相比，阻滞阻滞剂治治疗使卒中的相使卒中的相对危危险性增加性增加16，使，使2型糖尿病的型糖尿病的发病也病也显著增加著增加2006年英国指南年英国指南 Beta-Blocker,Whats wrong?利尿18Beta-Blocker,Whats wrong?Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 1.Beta-blockers for hypertension：不支持将其作：不支持将其作为一一线降降压药，基于其与安慰，基于其与安慰剂/对照比照比较，降低卒中效益，降低卒中效益“relatively weak effect”，对冠心病冠心病“absence of an effect”。更。更为重要的是基于重要的是基于“the trend towards worse outcomes in comparison with CCB，RAS inhibitors,&thiazide diuretics”.Most of the evidence for these conclusions comes from trials where atenolol was the beta-blocker used(75%of beta-blocker participants in this review).Beta-Blocker,Whats wrong?Co19Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键降低血压是关键在证据基础上寻求更佳药物在证据基础上寻求更佳药物PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEIBeta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势相对于传统药物，长效相对于传统药物，长效CCB的相对优势的相对优势/ACEI的相对劣势的相对劣势Q3 卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键20脑卒中的预防 CCB vs.利尿剂/阻滞剂-block/diur events n Favours CCB Favours -blocker/diurRR(95%CI)0.51.02.0 0.94(0.70-1.28)INSIGHT 79 3157 84 3164 0.75(0.26-2.12)NICS-EH 6 215 8 214 0.88(0.74-1.05)STOP-2 207 2196 237 2213 0.89(0.77-1.04)Subtotal DHP CA 0.82(0.67-1.01)NORDIL 159 5410 196 5471 1.25(0.34-4.64)VHAS 5 707 4 707 0.83(0.68-1.02)Subtotal nDHP CA 0.87(0.77-0.98)Overall(p homog=0.91)CA events nRelative Risk 高血压的临床试验高血压的临床试验 CCB vs CCB vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂脑卒中的预防 CCB vs.利尿剂/阻滞剂-blo212828个研究，个研究，179122179122个病人个病人 ACEI ACEI 或或 CCBCCB，VS VS-Blocker-Blocker，利尿剂，利尿剂 或安慰剂或安慰剂预防卒中预防卒中：CCB CCB 优于其他治疗，但优于其他治疗，但 ACEI ACEI 无差异无差异与与SBPSBP下降有关下降有关预防冠心病预防冠心病：ACEI ACEI 优于其他治疗，但优于其他治疗，但CCB CCB 无差异无差异与与SBPSBP下降有关。下降有关。提示预防卒中：提示预防卒中：CCB better than ACEICCB better than ACEI28个研究，179122个病人 22-100 -50 0 50 100 试验名称n基线 IMT(m)变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142 :145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34CCBs更优更优ACEIs更优更优-23(-42 to-4)CCBs Vs ACEIs：颈动脉 IMT变化Stroke 2006;37;1933-1940-100 -50 0 23Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键降低血压是关键在证据基础上寻求更佳药物？在证据基础上寻求更佳药物？PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEIBeta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势相对于传统药物，长效相对于传统药物，长效CCB的相对优势的相对优势/ACEI的相对劣势的相对劣势How about ARB？Q3 卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键24对照研究中对照研究中ARBARB类药物组与对照组的比较类药物组与对照组的比较BPLT Trialists Collaboration.Lancet.2003;362:152735.有利于有利于有利于有利于对照组对照组对照组对照组有利于有利于有利于有利于ARBARBRelative Relative riskrisk卒中卒中卒中卒中CHDCHDHeartHeartfailurefailureMajor CVMajor CVeventseventsCV deathCV deathTotalTotalmortalitymortality研究研究研究研究4 44 43 34 44 44 4相关风险相关风险相关风险相关风险(95%CI)(95%CI)0.79(0.690.90)0.79(0.690.90)0.96(0.851.09)0.96(0.851.09)0.84(0.720.97)0.84(0.720.97)0.90(0.830.96)0.90(0.830.96)0.96(0.851.08)0.96(0.851.08)0.94(0.861.02)0.94(0.861.02)396/8412 396/8412 435/8412 435/8412 302/5935302/59351135/84121135/8412 491/8412 491/8412 887/8412 887/8412 500/8379 500/8379 450/8379 450/8379 359/5919 359/59191268/83791268/8379 511/8379 511/8379 943/8379 943/8379血压差异血压差异血压差异血压差异(mean,mmHg)(mean,mmHg)2/12/12/12/12/12/12/12/12/12/12/12/1事件数事件数事件数事件数/参加人数参加人数参加人数参加人数对照研究中ARB类药物组与对照组的比较BPLT Triali25Lancet 2007.369:1431-39End pointHazard ratio(95%CI)pPrimary end point0.61(0.47-0.79)0.0002New or recurrent stroke0.60(0.38-0.95)0.028Hospitalization due to heart failure0.54(0.31-0.94)0.029Hospitalization for angina pectoris0.35(0.20-0.58)0.0001JIKEI HEART 两组血压降低一致两组血压降低一致Lancet 2007.369:1431-39End po26ACCESSACCESS（二级预防）（二级预防）坎地沙坦对卒中早期的疗效评估坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究期临床研究Joachim Schrader,MD;Stephan Lders,MD;Anke Kulschewski,MD,et.al.The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors.Stroke.2003;34:1699-1703.ACCESS（二级预防）坎地沙坦对卒中早期的疗效评估Joac27MOSES 研究研究 2006：ARB ARB 降低卒中优于降低卒中优于CCBCCBMorbidity and Mortality After Stroke,Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention:principal results of a prospective randomized controlled study(MOSES).14051405名患者，名患者，名患者，名患者，II II级预级预防患者防患者防患者防患者 ARB ARB 依普依普依普依普罗罗沙坦沙坦沙坦沙坦 VS VS 尼群地平，随尼群地平，随尼群地平，随尼群地平，随访访年年年年 降降降降压压幅度一致幅度一致幅度一致幅度一致 ARBARB组总脑组总脑血管事件比血管事件比血管事件比血管事件比CCBCCB组组减少减少减少减少25%25%(Stroke.2005;36:1218-1226.)二级预防二级预防所对比的所对比的所对比的所对比的是短效是短效是短效是短效CCBCCBMOSES 研究 2006：ARB 降低卒中优于CCBMo28Yusuf S et al.N Engl J Med :358:1547-1559.结果结果RR(95%CI)替米沙坦替米沙坦vs 雷米普利雷米普利 RR(95%CI)联合用药联合用药 vs 雷米普利雷米普利 CV 死亡死亡/MI/卒中卒中/因因CHF入院入院a 1.01(0.941.09)0.99(0.921.07)CV 死亡死亡/MI/卒中卒中b0.99(0.911.07)1.00(0.931.09)MI1.07(0.941.22)1.08(0.941.23)卒中卒中0.91(0.791.05)0.93(0.811.07)因因CHF入院入院1.12(0.971.29)0.95(0.821.10)CV 死亡死亡1.00(0.891.12)1.04(0.931.17)非非CV死亡死亡0.96(0.831.10)1.10(0.961.26)任何死亡任何死亡 0.98(0.901.07)1.07(0.981.16)a.主要终点b.HOPE 研究的主要终点 年年3个替米沙坦研个替米沙坦研究带来提示？究带来提示？Yusuf S et al.N Engl J Med 29 卒中复发率（%）PRoFESS研究，卒中二级预防人群：研究，卒中二级预防人群：替米沙坦在减少卒中再发方面并不优于安慰剂替米沙坦在减少卒中再发方面并不优于安慰剂 n=10,146 n=10,186Presented at ESC （第17届欧洲卒中会议）卒中复发率（%）PRoFESS研究，卒中二级预防30Lancet ;372:117483Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors:a randomised controlled trial其他任一终点事件其他任一终点事件单独分析（如心血单独分析（如心血管死亡、心梗、卒管死亡、心梗、卒中、心衰住院、新中、心衰住院、新发糖尿病、新发房发糖尿病、新发房颤、总死亡率）两颤、总死亡率）两组间无显著差异。组间无显著差异。Lancet ;372:117483Effects31ONTARGET：替米沙坦：替米沙坦 不劣于不劣于 雷米普利雷米普利-ARB 和和 ACEI（HOPE研究）一样有效研究）一样有效PRoFESS：替米沙坦：替米沙坦 不优于不优于 安慰剂安慰剂 TRANSCEND：替米沙坦：替米沙坦 不优于不优于 安慰剂安慰剂能就此否定能就此否定ARB在卒中预防中的效果？在卒中预防中的效果？年年3个替米沙坦研究带来的疑个替米沙坦研究带来的疑惑惑-从主要终点事件分析：从主要终点事件分析：ONTARGET：替米沙坦 不劣于 雷米普利 年3个替米32前前6个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显著差异；著差异；6个月后：替米沙坦组再发卒中个月后：替米沙坦组再发卒中(5.3%VS 6.0%,P=0.029)或主或主要血管事件要血管事件(8.8%对对10.1%,P=0.0029)的比例显著降低，提示的比例显著降低，提示卒中后应用替米沙坦的益处可能随时间推移而显现。卒中后应用替米沙坦的益处可能随时间推移而显现。替米沙坦组患者在卒中后早期仅使血压降低替米沙坦组患者在卒中后早期仅使血压降低3.5 mm Hg，且时，且时间相对较短间相对较短(仅仅2年半年半)，在治疗强度及时间上都有所欠缺。，在治疗强度及时间上都有所欠缺。另外，本研究安慰剂组中更多病人使用了另外，本研究安慰剂组中更多病人使用了ACEI、长、长效钙拮抗剂和利尿剂，可能导致误差！效钙拮抗剂和利尿剂，可能导致误差！时间的亚组分析时间的亚组分析前6个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显著差异33Lancet ;372:117483Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors:a randomised controlled trialLancet ;372:117483Effects34Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors:a randomised controlled trial与与HOPE研究相比，研究相比，TRANSCEND研究采用了研究采用了“最最佳标准心血管保护方案的基础治疗佳标准心血管保护方案的基础治疗”。与十年前与十年前HOPE基础治疗相比，基础治疗相比，TRANSCEND研究研究中使用：他汀中使用：他汀 50%，抗，抗Pt 10%，抗凝，抗凝 50%，-受体阻滞剂受体阻滞剂 50%在这一样一个背景下，依然看到在不能耐受在这一样一个背景下，依然看到在不能耐受ACEI的的患者中，加用替米沙坦能得到一定程度的获益。患者中，加用替米沙坦能得到一定程度的获益。Effects of the angiotensin-rec35CCBs Vs ACEIs：颈动脉 IMT变化Non-hypertensive“The absolute target BP level and reduction are uncertain and should be individualized,but benefit has been associated with an average reduction of about 10/5 mm Hg,and normal BP levels have been defined as 120/80 mm Hg JNC7.一般人群：血压140/90mmHg此外，PATS研究，HOT研究5 mm Hg，且时间相对较短(仅2年半)，在治疗强度及时间上都有所欠缺。Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension?A meta-analysis.NICS-EH 6 215 8 214Joachim Schrader,MD;Stephan Lders,MD;Anke Kulschewski,MD,et.采用的是入选到发作终点事件期间的平均血压年3个替米沙坦研究带来的疑惑-从主要终点事件分析：Hospitalization due to heart failure小样本（529-527）；脑卒中的预防 CCB vs.6个月后：替米沙坦组再发卒中(5.与安慰剂相比，替米沙坦可以明显减少主要终点事与安慰剂相比，替米沙坦可以明显减少主要终点事件（）和次要终点事件（）发生件（）和次要终点事件（）发生这一效益在这一效益在6个月后更加显著个月后更加显著(P0.001)6个月内效益不显著（）个月内效益不显著（）PRoFESS和和TRANSCEND数据的联合分析：预先设定数据的联合分析：预先设定CCBs Vs ACEIs：颈动脉 IMT变化与安慰剂相36ARB替米沙坦至少与替米沙坦至少与ACEI的心血管保护作用相当，的心血管保护作用相当，但耐受性更好，可安全用于不能耐受但耐受性更好，可安全用于不能耐受ACEI的心血管的心血管高危患者；高危患者；从预防卒中的角度，我们应该看到其长期应用带来从预防卒中的角度，我们应该看到其长期应用带来的益处的益处综合其他综合其他ARB研究研究+三个替米沙坦的研究，三个替米沙坦的研究，ARB家族家族成员是否有异质性？成员是否有异质性？年年3个替米沙坦研个替米沙坦研究带来提示？究带来提示？ARB替米沙坦至少与ACEI的心血管保护作用相当，但耐受性更37欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)(ESC/ESH,2007)合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)38如何联合用药？ACEI+利尿利尿剂：卒中二：卒中二级预防直接防直接证据据CCB+ACEI:ASCOT-BPLA，ACCOMPLISH证实优于于ACEI+利尿利尿剂，利尿，利尿剂+Beta-BCCB+ARB:ACEI预防卒中的相防卒中的相对劣劣势，if ARB=ACEI，might be better than CCB+ACEI CCB+利尿利尿剂：CCB+Beta受体拮抗受体拮抗剂ARB+利尿利尿剂如何联合用药？ACEI+利尿剂：卒中二级预防直接证据39长城会二级预防问题及对策高血压课件40