锁骨下静脉穿刺及护理培训 医学ppt课件

锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术及护理及护理锁骨下静脉穿刺术 前言前言目前-最新2011年 INS 推出了新的操作标准19681968年美国年美国19521952年法国年法国19451945年年广泛应用于临床广泛应用于临床DudrickDudrick完全胃肠外营养完全胃肠外营养(TPN)(TPN)AulanicAulanic锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺MeyesMeyes塑料导管塑料导管Infusion Nursing SocietyInfusion Nursing SocietyCVCCVC置入首选锁骨下静脉置入首选锁骨下静脉2 前言目前-最新2011年 INS1968年美国1952年 主要内容主要内容中心静脉置管术分类中心静脉置管术分类适应症、禁忌症、并发症适应症、禁忌症、并发症适应症、禁忌症、并发症适应症、禁忌症、并发症术前准备术前准备术前准备术前准备穿刺流程穿刺流程穿刺流程穿刺流程总结陈词总结陈词总结陈词总结陈词护理管理护理管理护理管理护理管理典型案例典型案例相关法律相关法律相关法律相关法律3 主要内容中心静脉置管术分类适应症、禁忌症、并发症术前准备 相关法律相关法律法律法律美国静脉输美国静脉输液护理学会液护理学会 （INSINS）严格的资格严格的资格认证制度国认证制度国际标准际标准20112011中国护理学会中国护理学会制定相应的指制定相应的指南及实施细则南及实施细则尚无资格认证尚无资格认证机构机构对操作者对操作者进行资格认定进行资格认定操作有风险，执行需谨慎操作有风险，执行需谨慎！2011200920122012年年4 4月由山东省月由山东省护理学会举办的山护理学会举办的山东省首批东省首批PICCPICC专业专业护士培训班在省立护士培训班在省立医院举行。医院举行。4 相关法律法律美国静脉输液护理学会 （INS）中国护理学 典型案例典型案例2013.42012.72012.6某县医院某县医院双侧乳腺癌术后双侧乳腺癌术后右侧锁骨下静脉置管右侧锁骨下静脉置管右侧锁骨下静脉置管右侧锁骨下静脉置管肿胀明显肿胀明显CTCT证实栓塞证实栓塞导管头进入导管头进入腋下静脉腋下静脉随后拔除随后拔除 肿胀不缓解肿胀不缓解就诊省某医院就诊省某医院司法鉴定司法鉴定四级医疗事故四级医疗事故 八级伤残八级伤残2013.72013.71 1、程序合法有效、程序合法有效2 2、未及时行影像、未及时行影像学验证学验证3 3、未能及时记录、未能及时记录病历病历及时记录多么重要啊！及时记录多么重要啊！5 典型案例2013.42012.72012.6某县医院肿胀 典型案例启示典型案例启示医生医生护理护理患者患者医疗保护医疗保护 安全第一安全第一6 典型案例启示医生护理患者医疗保护 安全第一6 中心静脉置管术分类中心静脉置管术分类锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术颈外静脉穿刺置管术颈外静脉穿刺置管术股静脉静脉穿刺置管术股静脉静脉穿刺置管术经外周静脉插入中心静脉导管置管术经外周静脉插入中心静脉导管置管术（PICCPICC）中心静脉置管术中心静脉置管术7 中心静脉置管术分类锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途 适应症适应症 适应症适应症外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难长期输液治疗长期输液治疗全胃肠外营养治疗（全胃肠外营养治疗（TPNTPN）药物治疗（化疗、刺激性）药物治疗（化疗、刺激性）血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术中心静脉压监测中心静脉压监测8 适应症 适应症外周静脉穿刺困难长期输液治疗全胃肠外营养 广泛上腔静脉系统血栓形成禁忌症禁忌症上腔静脉压迫综合症者患者不合作或躁动情况严重肺气肿，肺尖有肺大泡的病人穿刺局部感染一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。321457严重的出、凝血功能障碍者69 广泛上腔静脉系统血栓形成禁忌症上腔静脉压迫综合症者患者不 并发症并发症穿刺不成功损伤血管、神经气胸、血胸、血气胸气胸、血胸、血气胸空气栓塞、血栓形成及栓塞空气栓塞、血栓形成及栓塞导丝或导管断裂心律失常、甚至心脏骤停导管相关的血行感染（导管相关的血行感染（CRBSICRBSI）123456710 并发症穿刺不成功损伤血管、神经气胸、血胸、血气胸空气栓塞 病人的选择病人的选择选择依从性好的患者选择依从性好的患者体型过瘦体型过瘦体型过胖体型过胖患者的意愿11 病人的选择选择依从性好的患者体型过瘦体型过胖患者的意愿1 签署知情同意书签署知情同意书履行详细的履行详细的告知义务告知义务 风险与获益比风险与获益比风险与获益比风险与获益比12 签署知情同意书履行详细的风险与获益比12 导管的选择导管的选择德国贝朗硅胶和PU材料（聚氨酯）抗感染导管米诺环素/利福平洗必泰/磺胺嘧啶银13 导管的选择德国贝朗硅胶和PU材料（聚氨酯）米诺环素/利福 实用解剖实用解剖R1.0cmR0.8cm14 实用解剖R1.0cmR0.8cm14 穿刺流程穿刺流程-体位体位 正确摆放体位正确摆放体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。15 穿刺流程-体位 正确摆放体位：上肢垂于体侧并略外展，头 穿刺流程穿刺流程-选点（一）选点（一）16 穿刺流程-选点（一）16 穿刺流程-选点（二）17 穿刺流程-选点（二）17 穿刺流程严格执行无菌操作技术规程严格执行无菌操作技术规程 严密观察患者的反应和主诉严密观察患者的反应和主诉18 穿刺流程严格执行无菌操作技术规程 18 置管深度12-15cm19 置管深度12-15cm19 导管固定缝合固定：缝合固定：先在皮肤上固定，先在皮肤上固定，再固定导管再固定导管。敷料贴固定：敷料贴固定：透明半透膜型透明半透膜型 纱布型纱布型 20 导管固定缝合固定：先在皮肤上固定，再固定导管。20 注意事项牛牛XX 26岁岁 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 2013-8-8胸部胸部x线验证线验证保留证据保留证据保留证据保留证据避免误穿避免误穿21 注意事项牛XX 26岁 霍奇金淋巴瘤 2013-8-护理管理液体输注液体输注肝素液配制肝素液配制肝素液配制肝素液配制冲、封管冲、封管冲、封管冲、封管导管堵塞处理导管堵塞处理导管堵塞处理导管堵塞处理拔除导管拔除导管拔除导管拔除导管敷料贴、可来福接头更换敷料贴、可来福接头更换敷料贴、可来福接头更换敷料贴、可来福接头更换导管相关血行感染导管相关血行感染(CRBSIs)(CRBSIs)22 护理管理液体输注肝素液配制冲、封管导管堵塞处理拔除导管敷 日常护理（宣教）124保持局部保持局部清洁，避清洁，避免污染或免污染或出汗过多。出汗过多。若出血过若出血过多或局部多或局部潮湿，及潮湿，及时通知护时通知护士给予换士给予换药。药。穿脱衣服穿脱衣服时避免牵时避免牵拉导管，拉导管，以防带出。以防带出。穿刺点发穿刺点发现局部瘙现局部瘙痒、过敏痒、过敏等现象，等现象，及时告知。及时告知。323 日常护理（宣教）124保持局部清洁，避免污染或出汗过多。液体输注1严禁液体流空：严禁液体流空：上腔静脉压力较周上腔静脉压力较周围静脉压低围静脉压低2 24mm4mm水柱，血容量不足水柱，血容量不足或深吸气时可降低或深吸气时可降低至至0 0甚至负压。甚至负压。2静脉推注药物速静脉推注药物速度要慢：度要慢：导管近右心房，推导管近右心房，推注药液过快，易引注药液过快，易引起心律失常起心律失常。3特殊液体输注：特殊液体输注：严格注意输入脂肪严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘品因可形成纤维粘连阻塞导管，要充连阻塞导管，要充分冲管。分冲管。24 液体输注1严禁液体流空：2静脉推注药物速度要慢：3特殊液 冲、封管冲、封管-肝素液配制肝素液配制肝素液配肝素液配肝素液配肝素液配制制制制1212h h100u/m100u/ml l1.6ml肝素肝素NS100ml方法方法浓度浓度时间时间 2mlX12500u儿科儿科儿科儿科 1 1 1 110U/ml10U/ml10U/ml10U/ml肝素肝素肝素肝素1.1.1.1.首先从肝脏发现而得名，天然存在于肥首先从肝脏发现而得名，天然存在于肥首先从肝脏发现而得名，天然存在于肥首先从肝脏发现而得名，天然存在于肥大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取取取取2 2 2 2、与抗凝血酶、与抗凝血酶、与抗凝血酶、与抗凝血酶（AT-AT-AT-AT-）结合，而增强）结合，而增强）结合，而增强）结合，而增强后者对活化的后者对活化的后者对活化的后者对活化的、和和和和凝血因凝血因凝血因凝血因子的抑制作用。子的抑制作用。子的抑制作用。子的抑制作用。3 3 3 3、在体内外都有抗凝血作用。、在体内外都有抗凝血作用。、在体内外都有抗凝血作用。、在体内外都有抗凝血作用。4 4 4 4、分子量在、分子量在、分子量在、分子量在120012001200120040000400004000040000，抗血栓与抗凝，抗血栓与抗凝，抗血栓与抗凝，抗血栓与抗凝血活性与分子量大小有关。低分子肝素，血活性与分子量大小有关。低分子肝素，血活性与分子量大小有关。低分子肝素，血活性与分子量大小有关。低分子肝素，平均分子量为平均分子量为平均分子量为平均分子量为40004000400040006000600060006000。5 5 5 5、半衰期：皮下注射后为、半衰期：皮下注射后为、半衰期：皮下注射后为、半衰期：皮下注射后为3-63-63-63-6小时。小时。小时。小时。6 6 6 6、监测、监测、监测、监测APTTAPTTAPTTAPTT（活化部分凝血酶时间）（活化部分凝血酶时间）（活化部分凝血酶时间）（活化部分凝血酶时间）7 7 7 7、硫酸鱼精蛋白解救、硫酸鱼精蛋白解救、硫酸鱼精蛋白解救、硫酸鱼精蛋白解救8 8 8 8、肝素诱导的血小板减少症是肝素治疗、肝素诱导的血小板减少症是肝素治疗、肝素诱导的血小板减少症是肝素治疗、肝素诱导的血小板减少症是肝素治疗中的一种严重并发症。中的一种严重并发症。中的一种严重并发症。中的一种严重并发症。9 9 9 9、血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析。析。1010、肝素的抗癌机制有增强免疫系统功能、肝素的抗癌机制有增强免疫系统功能、抗增生、抑制肿瘤细胞的转移等。抗增生、抑制肿瘤细胞的转移等。25 冲、封管-肝素液配制肝素液配制12h100u/ml1.6 冲、封管-注意事项输液前后输液前后消毒、回抽、正消毒、回抽、正压、压、脉冲式脉冲式脉冲式脉冲式冲管冲管封管封管建议使用10ml以上管径的注射器用于冲封管输液结束输液结束边推边退针边推边退针冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，拔除注射器后夹小夹子冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，拔除注射器后夹小夹子冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，拔除注射器后夹小夹子冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，拔除注射器后夹小夹子确认导管的通确认导管的通确认导管的通确认导管的通畅性、忌暴力畅性、忌暴力畅性、忌暴力畅性、忌暴力26 冲、封管-注意事项输液前后冲管封管建议使用10ml以上管 病人回家冲封管指导较长时间不使用时，应每4-7天冲管、封管1次预冲式专利技术预冲式专利技术预冲式专利技术预冲式专利技术脲激酶10ml注射器27 病人回家冲封管指导较长时间不使用时，应每4-7天冲管、封 导管堵塞原因1.导管内出现栓子2.导管在血管内贴壁3.导管弯折4.可来福接头问题28 导管堵塞原因导管内出现栓子28 导管堵塞处理 三通尿激酶 1000-5000u/ml 10万uX1支 10万u-20ml/100ml29 导管堵塞处理 三通尿激酶 1000-5000u/ml 敷贴、可来福接头更换v每周更换2次敷贴，保持敷料干燥,一旦潮湿立即更换。v可来福至少每周更换一次。可来福正压无针密闭输液接头（螺口连接)肝素帽里有肝素吗？2 230 敷贴、可来福接头更换每周更换2次敷贴，保持敷料干燥,一旦 导管相关血行感染导管相关血行感染(CRBSIs)(CRBSIs)保持干燥保持干燥保持干燥保持干燥定期换药定期换药定期换药定期换药口服抗生素口服抗生素口服抗生素口服抗生素2011SS2011年年CDC预防血管内预防血管内导管相关性感染导管相关性感染的指南的指南正式将分隔膜接头的正式将分隔膜接头的使用列入指南推荐使用列入指南推荐31 导管相关血行感染(CRBSIs)保持干燥2011SS2 拔除导管病人取仰卧位或垂头仰卧位病人取仰卧位或垂头仰卧位导管拔出时嘱病人屏住呼吸导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷贴范围碘伏消毒敷贴范围拔管前护理拔管前护理拔管前护理拔管前护理用无菌纱布压在拔管后的皮肤穿刺点用无菌纱布压在拔管后的皮肤穿刺点纱布或敷贴纱布或敷贴拔管后病人需静卧拔管后病人需静卧30min30min拔管后护理拔管后护理一般留置时间为15-30d，最长不能超过3个月。注意监测血小板计数，防止肝素导致的血小板减少症。32 拔除导管病人取仰卧位或垂头仰卧位拔管前护理用无菌纱布 PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（一）Groshong 三向瓣膜的特点三向瓣膜的特点33 PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（一）PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（二）经皮外周中心静脉置管（PICC）34 PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（二）经皮外周中心静脉置 PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（三）贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉35 PICC与锁骨下静脉穿刺的比较（三）贵要静脉头静脉肘正中 CVC vs PICC孰优孰劣 各有优缺点根据情况选择36 CVC vs PICC孰优孰劣36 总结-致肿瘤科专业培训专业培训标准化流程标准化流程质量控制质量控制专业化培训专业化培训标准化流程标准化流程质量控制质量控制37 总结-致肿瘤科专业培训标准化流程质量控制专业化培训标准化 预告化疗药物外渗预防与处理38 预告化疗药物外渗预防与处理38 Thank You!