重症病人营养支持课件

重症病人营养支持重症病人营养支持1主要内容l营养支持的重要意义l营养的基础知识l胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION）l胃肠内营养（EN，ENTERAL NUTRITION）l营养水平的评估l具体实例主要内容营养支持的重要意义2营养支持的重要意义l负平衡会导致负平衡会导致重症患者死亡率增加重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降降低免疫功能，抗感染能力下降l营养过剩营养过剩加重循环及呼吸系统负担加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担营养支持的重要意义负平衡会导致3营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算l lHarris-BenedictHarris-Benedict公式公式公式公式 男性男性BEEWHA 女性女性BEEWHA W：体重；：体重；：体重；：体重；H：身高；：身高；：身高；：身高；A：年龄：年龄：年龄：年龄 营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算Harris-Ben4营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d）休息状态休息状态 25-30Kcal轻体力活动轻体力活动 30-35Kcal中体力活动中体力活动 35-40Kcal重体力活动重体力活动 40Kcal重症病人能量需求重症病人能量需求 25-45Kcal体重体重 按照理想体重和实际体重的均值计算按照理想体重和实际体重的均值计算营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（/kg.d）5营养代谢的基础知识不同营养物质功能特点l每克营养物质氧化代谢产生的能量每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物：碳水化合物：4.17kcal l不同营养物质的呼吸商不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2/VO2营养代谢的基础知识不同营养物质功能特点每克营养物质氧化代63、热氮比1959年，年，Francis Morre提出，为保证输入的氮提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即氮（即6.25g蛋蛋白质）白质），需要同时提供，需要同时提供628kJ（150kcal）的热）的热量。量。非蛋白热、氮比非蛋白热、氮比（NPC/N）125150（kcal）：）：1（g）3、热氮比1959年，Francis Morre提出，为保证74、营养支持原则、营养支持原则l每日能量需要量每日能量需要量2545kcal/(kgd)。l营养物质产热比：营养物质产热比：碳水化合物碳水化合物45%55%脂肪脂肪55%45%l非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN4、营养支持原则每日能量需要量2545kcal/(kgd84、营养支持原则、营养支持原则l优先肠内营养：优先肠内营养：肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道供给量是否可以满足病人的需要胃肠道供给量是否可以满足病人的需要有无肠外营养的禁忌症有无肠外营养的禁忌症l周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养l非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN4、营养支持原则优先肠内营养：9二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂安达美 10ml症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛脂肪 45%20%力能 mlCPN适用于1周以上营养支持的患者。kcal/1000ml电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷上臂肌围（arm muscle circumference）0cm,90%为异常PN：30Kcal*60kg=1800Kcal举例-体重60kg TPN计算N:NPC 1:100维生素脂肪乳脂肪乳轻体力活动 30-35Kcal+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH 调节剂，6.5%乐凡命 250ml全胃肠外营养二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂全胃肠外营养10全胃肠外营养要素l常规营养物质葡萄糖 nonprotein calories,NPC 非蛋白热卡脂肪蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，l其它营养成份1.1.电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷锰、磷 8 8种种1414种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种全胃肠外营养要素常规营养物质11微营养素水水乐维乐维他他格利福斯格利福斯安达美安达美维维他利匹特他利匹特微营养素水乐维他格利福斯安达美维他利匹特12肠外营养途径肠外营养途径lPPNPPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗渗l营养液渗透压：营养液渗透压：葡萄糖葡萄糖5mOsm/g5mOsm/g 氨基酸氨基酸10mOsm/g10mOsm/g 电解质电解质1mOsm/mEq1mOsm/mEq 葡萄糖葡萄糖150g/L150g/L 氨基酸氨基酸50g/L =1400mOsm/L50g/L =1400mOsm/L 电解质电解质150mEq/L 150mEq/L lPPNPPN可以耐受可以耐受900mOsm/L900mOsm/L渗透压渗透压 肠外营养途径PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗13中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L 900mOsm/L900mOsm/L输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周-年年210%-10%用于用于CPNCPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养制剂肠外营养制剂能源制剂肠外营养制剂17l脂肪制剂脂肪制剂 -组成：组成：植物油植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）等渗剂（甘油）+水水+氢氧化钠（氢氧化钠（PH PH 调节剂，调节剂，6.5-9.06.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大脂肪乳剂提供的热卡最大50%50%；能量糖脂比；能量糖脂比 2 2：1 1 -提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/g -必需脂肪酸必需脂肪酸 -携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素m m的乳剂的乳剂 -10-30%-10-30%脂肪制剂18中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）的优点）的优点中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶）则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能力能 488kcal/250ml力保肪宁力保肪宁 488kcal/250ml中链甘油三酯（MCT）的优点中链甘油三酯（MCT）能够直接进19优点优点-供能高供能高 -渗透作用小渗透作用小 -供给必需脂肪酸供给必需脂肪酸 -无利尿作用无利尿作用 -手术和创伤时主要的能源手术和创伤时主要的能源 -代谢后呼吸商比较低代谢后呼吸商比较低 -代谢与内源脂肪相同代谢与内源脂肪相同缺点缺点少数病人会产生乳糜血症少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，输注速度慢，250ml需要至少需要至少6h脂肪乳剂的优缺点脂肪乳剂的优缺点优点-供能高脂肪乳剂的优缺点20 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16%-氧化产生氧化产生4kcal/g4kcal/g热量热量 -3-20%-3-20%-分类分类:必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条件必需氨基酸制剂氨基酸制剂氨基酸制剂21平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸复方氨基酸3AA：肝病：肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA：肾用氨基酸：肾用氨基酸 平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）22乐凡命l8.5%乐凡命 250ml l含氮3.5g，能量 85Kcall无严重肝肾疾病的患者乐凡命8.5%乐凡命 250ml 23谷胺酰胺（谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的基酸的50%。机体内。机体内Gln的的 75%储存于骨骼肌中，其储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。余在肝脏中。Gln转运转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。Gln是嘌呤、嘧是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质啶合成的前体、神经递质-氨基丁酸的合成前体氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。是胃肠道细胞代谢的重要原料。Gln缺乏将导致缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是体内最丰富的24力太力太用用 量：量：丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天天 力太力太 1.5 2.0 ml/kg/天天 力太力太 100 140 ml/70 kg/天天最大剂量：最大剂量：力太力太2.0 ml/kg/天天规规 格：格：50ml、100ml玻璃瓶装玻璃瓶装20%的高浓度输液的高浓度输液100ml含：含：20g L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺谷氨酰胺=8.20g 丙氨酸丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺谷氨酰胺渗透压渗透压 921 mosmol/L力太用 量：丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 0.4 g25l三合一三合一(全合一全合一)组成：葡萄糖组成：葡萄糖 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 优点：渗透压降低优点：渗透压降低 减少线路操作减少线路操作 三合一(全合一)26ex.卡文（卡文（Kabiven)每每1000ml的配方如下：能量的配方如下：能量720kcal（碳（碳水化合物水化合物37%，脂肪，脂肪45%，蛋白质，蛋白质18%）卡文的非蛋白热氮比为卡文的非蛋白热氮比为590 3.8155 1 ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量727全合一优点全合一优点l所有成分无菌混合所有成分无菌混合l自动混合仪自动混合仪l输液时的操作减少输液时的操作减少l管道和泵的费用减少管道和泵的费用减少l储存简便储存简便,适合家庭适合家庭PNPNl葡萄糖和静脉的耐受性增强葡萄糖和静脉的耐受性增强l适合应用于液体受限的患者适合应用于液体受限的患者l性价比可能更好性价比可能更好全合一优点所有成分无菌混合28肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测l体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重l每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡l血气分析血气分析l血常规血常规l血糖血糖l血清电解质血清电解质l血脂血脂l血脂廓清试验血脂廓清试验l肝、肾功肝、肾功 肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压、体重29肠内营养肠内营养If the gut works,use it!当肠道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养If the gut works,use it!30肠内营养的优势肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体生理，直接营养胃肠道肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化31早期肠内营养早期肠内营养投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃胃/肠造瘘等肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始始4060ml/h，以后每，以后每24小时增加小时增加10ml/h若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整明注入过快或量过大，需及时调整 早期肠内营养投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等32肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮源的成分制剂非成分制剂商品匀浆制剂整蛋白氮源的制剂组件制剂 （蛋白质、糖脂肪、维生素等）疾病导向型制剂婴儿、肝、肾呼吸系统（高脂低糖）-瑞能低蛋白血症瑞高血糖代谢异常瑞代肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮33能全力能全力&瑞代瑞代二者都是添加了膳食纤维的二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂肠内营养制剂膳食纤维（膳食纤维（DF）来源来源于植物不被小肠消化酶水解于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障肠功能正常；维持肠道屏障能全力&瑞代二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂34瑞素、瑞高瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维整蛋白、无膳食纤维不含膳食纤维不含膳食纤维瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维不含膳食纤维35百普力、维沃百普力、维沃预消化预消化百普力：短肽百普力：短肽维沃：游离氨基酸维沃：游离氨基酸容易被小肠细胞直接吸收容易被小肠细胞直接吸收利用利用适宜内科早期危重营养支适宜内科早期危重营养支持持外科适应症强外科适应症强不适宜长期营养支持不适宜长期营养支持百普力、维沃预消化百普力：短肽36Eg：能全力：能全力主要营养参数主要营养参数能量密度能量密度（1kcal/ml）蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）蛋白质来源蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）酸（整蛋白）投给途径投给途径 管饲或口服，根据口味管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）（管饲口服均可）Eg：能全力主要营养参数能量密度（1kcal/ml）37瑞高特点瑞高特点Fresubin750MCT Product FeatureN:NPC 1:100能量：1500 kcal/l能量分布：20：35：45（蛋白质：脂肪：糖）蛋白质：75 g/l脂肪：58 g/lMCT 33 g/l碳水化合物：170 g/l瑞高特点Fresubin750MCT Product F38全营养配方 高氮热比1：100高蛋白含量（为同体积标准配方的2倍）l可作为病人营养支持的唯一来源l加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人 低蛋白血症 高分解代谢瑞高特点瑞高特点/益处益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits)全营养配方 可作为病人营养支持的唯一来源瑞高特点/益处39l高能量密度(1.5kcal/ml)l高MCTl渗透压低l尤其适合能量需求高而液体入量受限患者l更快吸收、更好的肠道耐受性l代谢过程简单、更好的肝脏耐受l直接被小肠粘膜吸收，更快供能l避免高渗性腹泻 瑞高特点瑞高特点/益处益处 (Fresubin750MCT Product Feature/Benefits)高能量密度(1.5kcal/ml)尤其适合能量需求高而液体入40第一天第一天第二天第二天第三天第三天 第四天第四天 第五天第五天 第六天第六天 输输注速率（注速率（ml/hml/h）2020304030404060406060806080100100125125输输注量（注量（mlml）5005001000100015001500150015001500150015001500输输注注时间时间（h h）242424242424181815151212休息休息间间隔（隔（h h）6 69 91212瑞高临床适应症和用法用量l预预防和防和纠纠正低蛋白血症正低蛋白血症l烧伤烧伤、严严重重创伤创伤等等应应激高代激高代谢谢疾病疾病l术术前和前和诊诊断断前前肠肠道准道准备备l伴有脂肪吸收不良的伴有脂肪吸收不良的营营养养不良病人不良病人l伴有肝胆功能伴有肝胆功能异异常的常的内内、外科病人、外科病人l老年病人老年病人20-30 ml/kg/day20-30 ml/kg/day第一天第二天第三天 第四天 第五天 第六天 输注速率（ml/41 瑞代是唯一符合 糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品在营养支持过程中使用瑞代，将减少血糖波动对患者的危害瑞代特点瑞代特点 瑞代是唯一符合 糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营42瑞代 营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害瑞代 营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害43缓释淀粉的吸收普通肠内营养普通肠内营养瑞代瑞代缓释淀粉的吸收普通肠内营养瑞代44 lTPF-DTPF-D可以作可以作为为患者的唯一患者的唯一营营养来源（管养来源（管饲饲/造造口）口）或或 补补充充营营养来源（口服）养来源（口服）lTPF-DTPF-D含膳食含膳食纤维纤维，可作，可作为长为长期期营营养来源养来源 临床应用临床应用 TPF-D可以作为患者的唯一营养来源（管饲/造口）45重症病人营养支持课件46重症病人营养支持课件47市售的肠内营养制剂比较能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点瑞素瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含膳食纤维瑞能瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂市售的肠内营养制剂比较能量蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/48胃肠内营养常见问题Trouble shooting胃肠内营养常见问题Trouble shooting49重症病人营养支持课件50重症病人营养支持课件51重症病人营养支持课件52联合营养支持方联合营养支持方式式部分肠内部分肠内和部分肠外营养和部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）联合营养支持方式部分肠内和部分肠外营养（Partial 53EN-PNEN-PN联合治疗的优点联合治疗的优点肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能刺激刺激 GALT GALT很难达到营养目标很难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率很容易达到营养目标很容易达到营养目标EN-PN联合治疗的优点肠内营养肠外营养54营养状态的评估l人体测量学（anthrometry）体重体重体重改变体重改变体重指数体重指数皮褶厚度皮褶厚度上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围l生化及实验室检查生化及实验室检查血清蛋白及前白蛋白血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高比肌酐身高比免疫功能免疫功能营养状态的评估人体测量学（anthrometry）55一、人体测量学指标一、人体测量学指标（anthrometry）一、人体测量学指标（anthrometry）561、体重（、体重（body weigh）l l 实际体重实际体重实际体重实际体重/理想体重理想体重理想体重理想体重（%）结果结果结果结果 体重状况体重状况体重状况体重状况80%消瘦消瘦8090%偏轻偏轻90110%正常正常110120%超重超重120%肥胖肥胖1、体重（body weigh）结果 体重571、体重、体重l l体重改变（体重改变（体重改变（体重改变（%）=(通常体重实际体重通常体重实际体重通常体重实际体重通常体重实际体重)通常体重通常体重通常体重通常体重100%100%时间时间时间时间中度体中度体中度体中度体重丧失重丧失重丧失重丧失重度体重度体重度体重度体重丧失重丧失重丧失重丧失1 1周周周周1 12%2%2%2%1 1个月个月个月个月5%5%5%5%3 3个月个月个月个月7.5%7.5%7.5%7.5%6 6个月个月个月个月10%10%10%10%1、体重体重改变（%）=时间中度体重丧失重度体重丧失1周1581、体重、体重l l体重指数体重指数体重指数体重指数 BMI BMI（body mass indexbody mass index）体重（体重（体重（体重（kgkg）/身高身高身高身高2 2（mm2 2）等级等级等级等级BMIBMI值值值值正常值正常值正常值正常值18.5BMI18.5BMI2525营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级17.017.018.418.4营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级16.016.016.916.9营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级16161、体重体重指数 BMI等级BMI值正常值18.5BM592、皮褶厚度（、皮褶厚度（skinfold thickness）l l反映皮下脂肪含量反映皮下脂肪含量反映皮下脂肪含量反映皮下脂肪含量l l三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSFTSF）triceps skinfold thickness triceps skinfold thicknessl l测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上点以上点以上点以上2cm2cm，以皮褶厚度计测量，以皮褶厚度计测量，以皮褶厚度计测量，以皮褶厚度计测量 低于低于低于低于90%90%为异常为异常为异常为异常2、皮褶厚度（skinfold thickness）反映皮下603、上臂围（、上臂围（AC）和上臂肌围（）和上臂肌围（AMC）l l反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关l l上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量l l上臂肌围（上臂肌围（上臂肌围（上臂肌围（arm muscle circumferencearm muscle circumference）AMC(cm)AMC(cm)AC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm)3.14TSF(cm)l lAMCAMC参考值：男参考值：男参考值：男参考值：男24.8cm,24.8cm,女女女女21.0cm,21.0cm,90%90%为异常为异常为异常为异常3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）反映体内蛋白质贮存水平61二、生化和实验室检查二、生化和实验室检查二、生化和实验室检查621、血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白合成部位合成部位合成部位合成部位生物半衰期生物半衰期生物半衰期生物半衰期白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏18182020天天天天转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏8 89 9天天天天前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏2 23 3天天天天视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏1212小时小时小时小时纤维结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白肝脏及其他组织肝脏及其他组织肝脏及其他组织肝脏及其他组织4 42424小时小时小时小时1、血浆蛋白血浆蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝脏1820天63碳水化合物45%55%举例-体重60kg TPN计算-代谢与内源脂肪相同电解质1300-1800mOsm/L高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）EN-PN联合治疗的优点脂肪：58 g/l水解蛋白为氮源的成分制剂肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。脂肪 45%20%力能 ml胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION）术前和诊断前肠道准备测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量2、肌酐身高指数（、肌酐身高指数（CHI）l lCreatinine height indexCreatinine height index：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平l l测定方法：连续保留测定方法：连续保留测定方法：连续保留测定方法：连续保留3 3天天天天2424小时尿液，取肌酐均值小时尿液，取肌酐均值小时尿液，取肌酐均值小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为分比即为分比即为分比即为CHICHIl l正常值：正常值：正常值：正常值：CHICHI90%90%碳水化合物45%55%2、肌酐身高指数（CHI）Creat643、肌酐身高比（肌酐身高比（CHR）l lCreatinine height rateCreatinine height rate：衡量机体蛋白质水：衡量机体蛋白质水：衡量机体蛋白质水：衡量机体蛋白质水平平平平l lCHR=24hCHR=24h尿肌酐量（尿肌酐量（尿肌酐量（尿肌酐量（mgmg）/身高（身高（身高（身高（cmcm）3、肌酐身高比（CHR）Creatinine height 654、免疫功能评定、免疫功能评定l l总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC）l l皮肤迟发超敏反应（皮肤迟发超敏反应（SDH）l l多项研究表明，上述免疫功能测定与营养多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用状态相关性较差，目前临床已不多用4、免疫功能评定总淋巴细胞计数（TLC）66举例-体重60kg TPN计算lPN：30Kcal*60kg=1800Kcall糖 55%50%GS mll脂肪 45%20%力能 mll蛋白质（热氮比）：8.5%乐凡命 mll 20%力太 100ml l15%KCL 30ml（生理需要量结合肾功能）lNaCL 3-5g（生理需要量-抗生素氯化钠输入量）l优泌林R 中和量l水乐维他 10mll维他利匹特 10mll安达美 10mll格列福斯 10ml 举例-体重60kg TPN计算PN：30Kcal*60k67举例-体重60kg EN计算lPN：30Kcal*60kg=1800Kcall根据患者的入量要求、疾病特点、胃肠道适应情况选择l如：瑞高 1000ml+瑞能200mll 能全力 1500ml+瑞能200mll 举例-体重60kg EN计算PN：30Kcal*60kg68谢谢大家！谢谢大家！69重症病人营养支持课件70