护理程序专题知识培训ppt课件

护理程序专题知识护理程序专题知识1学学 习习 目目 标标o掌握护理程序的概念、步骤和特征掌握护理程序的概念、步骤和特征o掌握护理评估资料的分类、护理评掌握护理评估资料的分类、护理评估方法及步骤估方法及步骤o掌握护理诊断的概念、分类、组成、掌握护理诊断的概念、分类、组成、护理诊断与医疗诊断的区别以及书护理诊断与医疗诊断的区别以及书写护理诊断的注意事项写护理诊断的注意事项 2024/6/272护理程序专题知识学习目标2023/8/112护理程序专题知识2学学 习习 目目 标标o掌握制定护理计划的过程掌握制定护理计划的过程o掌握护理实施的过程掌握护理实施的过程o熟悉护理评价的过程熟悉护理评价的过程2024/6/273护理程序专题知识学习目标掌握制定护理计划的过程2023/8/113护理3第一节第一节 概概 述述一、一、护理程序的概念及发展史护理程序的概念及发展史（一）概念u是一种有计划、系统而科学的护理工作方法,目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。2024/6/274护理程序专题知识第一节概述一、护理程序的概念及发展史2023/8/114（二）护理程序的发展历史2024/6/275赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊断。美国护士会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。1955年之后1967年之后1973年护理程序专题知识（二）护理程序的发展历史2023/8/115赫尔首先提出了护5（三）护理程序的步骤收集资料收集资料整理分析整理分析 资料资料记录资料记录资料确定护确定护理诊断理诊断排列诊断顺序排列诊断顺序确定目标确定目标制定措施制定措施构成计划构成计划实施准备实施准备执行计划执行计划书写记录书写记录建立标准建立标准收集资料收集资料评价效果评价效果修订计划修订计划2024/6/276护理程序专题知识（三）护理程序的步骤评估诊断计划实施评价收集资料确定护理6（四）护理程序的特征2024/6/277护理程序的特征目标性个体性科学性系统性动态性互动性普遍性护理程序专题知识（四）护理程序的特征2023/8/117护理程序目标性个体性7二、护理程序的理论基础二、护理程序的理论基础系统论控制论评判性思维压力与适应理论信息论需要层次论2024/6/278护理程序专题知识二、护理程序的理论基础系统论控制论评判性思维压力与适应理论信8(一)系统论 概念概念:系统系统是由若干要素按一定的结构方式是由若干要素按一定的结构方式相互联系成的具有特定结构及功能的统一相互联系成的具有特定结构及功能的统一体。体。2024/6/279护理程序专题知识(一)系统论概念:2023/8/119护理程序专题知识9特特 征征:u集合性:由两个或两个以上的要素组成u相关性:系统与要素之间相互影响u目的性:u整体性:系统整体功能大于各要素功能之和u层次性:u动态性：2024/6/2710护理程序专题知识特征:集合性:由两个或两个以上的要素组成2023/8/110系统分类系统分类:开放系统和闭合系统开放系统和闭合系统输输 入入 系统的 转换过程 输输 出出（物质、能量、物质、能量、信息信息）（物质、能量、（物质、能量、信息）信息）反馈2024/6/2711护理程序专题知识系统分类:开放系统和闭合系统输入系统的输11护理程序开放系统示意图护理程序开放系统示意图 护理程序是个开放系统护理程序是个开放系统 护理程序系统的运行如下图：护理程序系统的运行如下图：输入输入 评估、诊断、计划、实施评估、诊断、计划、实施 输出输出 反馈反馈 评价评价 未达到预定目标未达到预定目标未达到预定目标未达到预定目标达到预定目标达到预定目标达到预定目标达到预定目标2024/6/2712护理程序专题知识护理程序开放系统示意图护理程序是个开放系统未达到预定目标12（二）控制论 重要概念-黑箱：将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。2024/6/2713护理程序专题知识（二）控制论重要概念-黑箱：2023/8/1113护理程13（三）其他1.需要理论2.压力与适应理论3.成长与发展理论4.信息论5.解决问题论2024/6/2714护理程序专题知识（三）其他1.需要理论2023/8/1114护理程序专题知14第二节第二节 护理评估护理评估一、概念 有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。2024/6/2715护理程序专题知识第二节护理评估一、概念有组织地、系统地收集资15二、护理评估的步骤和内容二、护理评估的步骤和内容(一)收集资料 1、资料的内容 一般资料 生活状况及自理程度 健康检查 心理社会方面的资料2024/6/2716护理程序专题知识二、护理评估的步骤和内容(一)收集资料2023/8/111162、收集资料的方法 交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 观察：症状、体征、面色、精神状态、心理反应等 健康评估：客观资料 查阅：病例、护理记录、文献等2024/6/2717护理程序专题知识2、收集资料的方法交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪20173、资料的分类(1)(1)依据资料来源划分依据资料来源划分主观资料主观资料:病人对自己健康问题的体验和认识病人对自己健康问题的体验和认识 客观资料客观资料:护理人员通过观察、会谈、体检、实护理人员通过观察、会谈、体检、实验等方法获得的资料验等方法获得的资料 2024/6/2718护理程序专题知识3、资料的分类(1)依据资料来源划分2023/8/111818o我今天感到烦闷o我不想吃东西o我觉的服药后疼痛好多了o病人皮肤温暖干燥，体温38Co病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块o血压下降、水肿、心脏杂音 2024/6/2719护理程序专题知识我今天感到烦闷2023/8/1119护理程序专题知识19o胸闷o心率110次/分，每分钟早搏8次o神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味o解稀便每日2次，伴下腹胀痛o睡不好觉，头昏2024/6/2720护理程序专题知识胸闷2023/8/1120护理程序专题知识20(2)(2)依据资料时间划分依据资料时间划分既往资料既往资料:与服务对象过去健康状况有关与服务对象过去健康状况有关的资料的资料现时资料现时资料:与服务对象现在发生疾病有关与服务对象现在发生疾病有关的资料的资料2024/6/2721护理程序专题知识(2)依据资料时间划分既往资料:与服务对象过去健康状况有关214、资料的来源 服务对象服务对象（第一资料来源）（第一资料来源）家属及重要影响人家属及重要影响人 其他医务人员其他医务人员 服务对象的病历和记录服务对象的病历和记录 医疗护理文献医疗护理文献2024/6/2722护理程序专题知识4、资料的来源服务对象（第一资料来源）2023/8/22（二）核实资料1.核实主观资料 运用客观方法进一步验证主观资运用客观方法进一步验证主观资料。料。2.澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。及准确性。2024/6/2723护理程序专题知识（二）核实资料1.核实主观资料运用客观方法进一步验证主231、按马斯洛需要层次整理分类 生理需要 安全需要 爱及归属的需要 尊重与被尊重的需要 自我实现的需要2024/6/2724（三）整理资料护理程序专题知识1、按马斯洛需要层次整理分类2023/8/1124（三）整理24o请判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人2024/6/2725护理程序专题知识请判断下列资料属于哪一层次需要?2023/8/1125护理程252、按戈登的功能性健康型态分类o健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、认知-感知型态、休息-睡眠型态、自我认识-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应对-应激耐受型态、价值-信念型态2024/6/2726护理程序专题知识2、按戈登的功能性健康型态分类健康感知-健康管理型态、营养-263、按NANDA人类反应型态分类2024/6/2727护理程序专题知识3、按NANDA人类反应型态分类2023/8/1127护理27（四）分析资料n检查有无遗漏检查有无遗漏n找出异常找出异常n找出相关因素和找出相关因素和评估危险因素评估危险因素2024/6/2728护理程序专题知识（四）分析资料检查有无遗漏2023/8/1128护理程序专题28（五）记录资料所所记记录录的的资资料料要要反反映映事事实实，避避免免自自己的主观判断和结论己的主观判断和结论记记录录时时避避免免使使用用模模糊糊不不清清、无无法法衡衡量的词语量的词语资资料料记记录录应应清清晰晰、简简洁洁，正正确确使使用用医学术语，避免错别字医学术语，避免错别字2024/6/2729护理程序专题知识（五）记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结29o病人疼痛严重o病人诉“我从没有象现在这么疼过”o大便正常o大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂o食量中等o每日主食6两，早、中、晚各2两2024/6/2730护理程序专题知识病人疼痛严重2023/8/1130护理程序专题知识30第三节第三节 护理诊断护理诊断一、护理诊断的概念及命名意义一、护理诊断的概念及命名意义 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是能通过护理职能达到。2024/6/2731护理程序专题知识第三节护理诊断一、护理诊断的概念及命名意义2023/8/31护理诊断应统一命名护理诊断应统一命名1促进护理学科的发展2.有利于临床护理质量的提高3.引导护理教育和研究向专业化方向发展4促进护理信息管理现代化2024/6/2732护理程序专题知识护理诊断应统一命名1促进护理学科的发展2023/8/11332二、护理诊断的发展历史二、护理诊断的发展历史 弗吉尼亚弗尔（Virginia Fry）在1950年提出 二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断 北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用2024/6/2733护理程序专题知识二、护理诊断的发展历史弗吉尼亚弗尔（Virginia33三、护理诊断的组成部分三、护理诊断的组成部分四部分组成：名称名称 定义定义 诊断依据诊断依据 相关因素相关因素2024/6/2734护理程序专题知识三、护理诊断的组成部分四部分组成：2023/8/1134护理34（一）名称（一）名称是是对服务对象健康问题的概括性描述。对服务对象健康问题的概括性描述。采用采用NANDANANDA提出的护理诊断名称提出的护理诊断名称 常用常用“改变、受损、缺陷、无效、低效改变、受损、缺陷、无效、低效”描述描述 例如：感知改变、皮肤完整性受损、自例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、低效型呼吸形态等理缺陷、低效型呼吸形态等2024/6/2735护理程序专题知识（一）名称是对服务对象健康问题的概括性描述。2023/8/135（二）定义（二）定义e 是对名称内涵的具体描述和解释是对名称内涵的具体描述和解释e 借此与其它护理诊断相区别借此与其它护理诊断相区别 例例1 1：“清理呼吸道无效清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态态 例例2 2：“气体交换受损气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态间的氧气与二氧化碳交换降低的状态2024/6/2736护理程序专题知识（二）定义是对名称内涵的具体描述和解释2023/8/11336o压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态o完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态2024/6/2737护理程序专题知识压迫性尿失禁2023/8/1137护理程序专题知识37（三）诊断依据（三）诊断依据 是指作出该诊断的依据是指作出该诊断的依据o 通常是指患者被诊断时必须存在的相通常是指患者被诊断时必须存在的相 应的症状、体征或有关病史资料应的症状、体征或有关病史资料e主要依据次要依据2024/6/2738护理程序专题知识（三）诊断依据是指作出该诊断的依据2023/8/113838营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯2024/6/2739护理程序专题知识营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养素的摄入量超过代谢39 是指影响个体健康状况、导致健康问题是指影响个体健康状况、导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。的直接因素、促发因素或危险因素。常见的有：病理生理、心理、治疗、情景、年龄因素（四）相关因素（四）相关因素2024/6/2740护理程序专题知识是指影响个体健康状况、导致健康问题的直接因素、促发因素或40一个护理诊断可有多个相关因素n睡眠型态紊乱o手术后伤口疼痛引起o焦虑o连续24小时静脉输液o环境嘈杂o年龄2024/6/2741护理程序专题知识一个护理诊断可有多个相关因素2023/8/1141护理程序专41例例1名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义：定义：个人处于社会交往中，使用或理解语个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态言的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据 主要依据：主要依据：不会通用语言；说话和发音困难；不会或不能说话次要依据：次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱；用语言表达思想有困难或措词不当；说话不能成句；听力差或对声音无反应2024/6/2742护理程序专题知识例1名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或42名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍相关因素：相关因素：病理、生理因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素 文化差异：文化差异：年龄因素：年龄因素：2024/6/2743护理程序专题知识名称:语言沟通障碍相关因素：病理、生理因素：2023/8/43例例2名称名称:活动无耐力活动无耐力o定义：定义：个体进行日常活动或其他活动时生个体进行日常活动或其他活动时生理耐受力降低的状态理耐受力降低的状态诊断依据诊断依据 主要依据：主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（HR、R）次要依据：次要依据：面色苍白或紫绀；眩晕、意识模糊；心电图显示有心肌缺血或心律失常2024/6/2744护理程序专题知识例2名称:活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时44名称名称:活动无耐力活动无耐力相关因素：相关因素：病理、生理因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加情境因素：情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：治疗因素：长期卧床年龄因素：年龄因素：2024/6/2745护理程序专题知识名称:活动无耐力相关因素：2023/8/1145护理程序专45四、护理诊断的分类四、护理诊断的分类（一）现存的：（一）现存的：是指服务对象评估是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。时正感到的不适或存在的反应。如：体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧2024/6/2746护理程序专题知识四、护理诊断的分类（一）现存的：是指服务对象评估时正感到的不46（二）潜在的：（二）潜在的：是指服务对象目前没有发生问题，但是指服务对象目前没有发生问题，但因为危险因素存在，如果不进行预防因为危险因素存在，如果不进行预防处理非常有可能出现问题，用处理非常有可能出现问题，用“有有危险的危险的”描述。描述。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险2024/6/2747护理程序专题知识（二）潜在的：是指服务对象目前没有发生问题，但因为危险因素存47（三）健康的：（三）健康的：是是对对个个人人、家家庭庭或或社社区区具具有有的的能能进进一一步提高健康水平的临床判断。步提高健康水平的临床判断。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强2024/6/2748护理程序专题知识（三）健康的：是对个人、家庭或社区具有的能进一步提高健康水平48（四）综合的：（四）综合的：是是指指一一组组由由某某种种特特定定的的情情境境或或事事件件所所引起的现存的或潜在的护理诊断。引起的现存的或潜在的护理诊断。如：迁居应激综合征2024/6/2749护理程序专题知识（四）综合的：是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或49五、护理诊断的陈述结构与方式五、护理诊断的陈述结构与方式三要素：三要素：健康问题健康问题 P(Problem)原因原因 E(Etiology)症状或体征症状或体征 S(Sign or symptom)2024/6/2750护理程序专题知识五、护理诊断的陈述结构与方式三要素：健康问题P(Probl50三部分陈述：三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一部分陈述：一段式陈述(P)2024/6/2751护理程序专题知识三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)2023/8/1151护51三部分陈述三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（用于现存的护理诊断（P+S+EP+S+E）例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与与阻塞性肺气肿有关阻塞性肺气肿有关2024/6/2752护理程序专题知识三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。2023/8/1152护理52二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关床有关2024/6/2753护理程序专题知识二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。2023/8/1153护理53一部分陈述一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断多用于健康的护理诊断(P)(P)例：母乳喂养有效例：母乳喂养有效2024/6/2754护理程序专题知识一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。2023/8/1154护54六、护理诊断六、护理诊断/合作性问题合作性问题/医疗诊断医疗诊断（一）合作性问题一）合作性问题潜在并发症潜在并发症(PC:potential complication)合作性问题是一些护士不能预防和独立处合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。的问题。v合作性问题的陈述方式：潜在并发症：如如 潜在并发症：出血潜在并发症：出血也可简写为：PC：如如 PCPC：电解质紊乱：电解质紊乱2024/6/2756护理程序专题知识合作性问题的陈述方式：2023/8/1156护理程序专题知识56护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预2024/6/2757护理程序专题知识护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健57（二）护理诊断与医疗诊断的区别（二）护理诊断与医疗诊断的区别项目项目护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断临床判断的对象临床判断的对象 对个体、家庭、社会的健康问题对个体、家庭、社会的健康问题 对个体病理生理变化对个体病理生理变化 生命过程反应的一种临床判断生命过程反应的一种临床判断 的一种临床判断的一种临床判断描述的内容描述的内容 个体对健康问题的反应个体对健康问题的反应 一种疾一种疾病病 决策者决策者 护护 士士 医疗人员医疗人员职责范围职责范围 在护理职责范围内进行在护理职责范围内进行 在医疗范围内进在医疗范围内进行行适应范围适应范围 个体、家庭、社会的健康问题个体、家庭、社会的健康问题 个体疾个体疾病病 数量数量 往往有多个往往有多个 一般情况下只有一个一般情况下只有一个是否变化是否变化 随病情的变化而变化随病情的变化而变化 一旦确诊一旦确诊则不会变化则不会变化2024/6/2758护理程序专题知识（二）护理诊断与医疗诊断的区别项目护理诊断医疗诊断临床判断的58七、书写护理诊断的注意事项七、书写护理诊断的注意事项 所列护理诊断简明、准确、规范 所列诊断应是护理职责范围能解决(部分解决)一个诊断针对一个问题 应指明护理活动的方向，有利于制订护理计划 整体观点，一个病人可有多个诊断，并动态变化 避免使用易引起法律纠纷的词句 避免价值判断2024/6/2759护理程序专题知识七、书写护理诊断的注意事项所列护理诊断简明、准确、规范59第四节第四节 护理计划护理计划一、护理计划的目的及意义一、护理计划的目的及意义1指导护理活动2实现个体化护理3有利于护士之间的沟通4提供护理评价的标准5增进护患关系6提高护士的业务水平和能力2024/6/2760护理程序专题知识第四节护理计划一、护理计划的目的及意义1指导护理活动60二、护理计划的种类二、护理计划的种类o入院护理计划入院护理计划o住院护理计划住院护理计划o出院护理计划出院护理计划2024/6/2761护理程序专题知识二、护理计划的种类入院护理计划2023/8/1161护理程序61三、护理计划的过程三、护理计划的过程u内内 容容:排列护理诊断的顺序排列护理诊断的顺序确定预期目标确定预期目标制定护理措施制定护理措施护理计划成文护理计划成文2024/6/2762护理程序专题知识三、护理计划的过程内容:2023/8/1162护理程序专62（一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序 当病人出现多个护理诊断时，需要对护理诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。2024/6/2763护理程序专题知识（一）排列护理诊断的顺序当病人出现多个护理诊断时，需要对63 首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理措施解决的问题。中优问题：是指虽然不直接威胁病人的生命，但可能影响病人身心健康的问题。次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次疾病的反应问题，这些问题并不重要，在安排护理工作时可以稍后考虑。2024/6/2764护理程序专题知识首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护64排列护理诊断顺序时遵循的原则排列护理诊断顺序时遵循的原则1 1按照马斯洛的人类基本需要层次学按照马斯洛的人类基本需要层次学说进行排列说进行排列 2 2考虑服务对象的主观需求考虑服务对象的主观需求3 3排序排序不是固定不变不是固定不变4 4关于潜在关于潜在的的问题问题与合作性问题与合作性问题2024/6/2765护理程序专题知识排列护理诊断顺序时遵循的原则1按照马斯洛的人类基本需要层次65（二）确定护理目标（二）确定护理目标(预期结果预期结果)护理目标是指通过护理干预，护士护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。的改变，也是护理效果的标准。2024/6/2766护理程序专题知识（二）确定护理目标(预期结果)护理目标是指通过护理干预661 1目标的种类目标的种类短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。2024/6/2767护理程序专题知识1目标的种类短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几6724小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量n半年内体重下降12公斤n每月减轻2公斤长：7天后能够自我护理人工肛门2024/6/2768护理程序专题知识24小时内病人排出大便2023/8/1168护理程序专题知识682 2目标的陈述方式目标的陈述方式 主语主语 +谓语谓语 +行为标准行为标准 +时间、条件时间、条件状语状语主语：指护理对象或他的一部分谓语：指护理对象将要完成的行为行为标准：行为所要达到的程度时间状语：行为动作的时间限定条件状语：行为动作完成所具备的条件状况2024/6/2769护理程序专题知识2目标的陈述方式主语+谓语+行为标准+69目标举例4天后病人借助双拐能行走100m评价时间主语条件状语谓语行为标准出院前产妇学会给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准住院期间病人的皮肤保持完整、无褥疮评价时间主语谓语行为标准2024/6/2770护理程序专题知识目标举例4天后病人借助双拐能行走1703 3确定预期目标的注意事项确定预期目标的注意事项主语是服务对象，而非护士；目标不是护理行动本身，不是护理措施n举例：每每2h2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药用药2h2h后，病人自诉疼痛减轻后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡2024/6/2771护理程序专题知识3确定预期目标的注意事项主语是服务对象，而非护士；目标71目标应具有明确的针对性；一个目标只能针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标n举例：便秘：与痔疮致排便疼痛有关便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够目标：病人能够1 1、说出导致便秘的相关因素、说出导致便秘的相关因素2 2、学会减轻排便时疼痛的方法、学会减轻排便时疼痛的方法3 3、自诉在排便时疼痛减轻、自诉在排便时疼痛减轻4 4、保证每、保证每1 12 2天排便一次天排便一次2024/6/2772护理程序专题知识目标应具有明确的针对性；一个目标只能针对一个护理诊断，一个72目标应切实可行，属于护理工作范畴，服务对象所能达到n举例体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关o目标：三日内病人体温降至正常目标：三日内病人体温降至正常发热期间病人主诉舒适感增加发热期间病人主诉舒适感增加2024/6/2773护理程序专题知识目标应切实可行，属于护理工作范畴，2023/8/1173护73目标应具体，可测量、可评价举例：n1 1周后病人进食自理能力增强周后病人进食自理能力增强n1 1周后病人能用健侧手进食周后病人能用健侧手进食n3 3日内病人排便习惯正常日内病人排便习惯正常n3 3日内病人每日排便一次且不费力日内病人每日排便一次且不费力2024/6/2774护理程序专题知识目标应具体，可测量、可评价2023/8/1174护理程序专74目标应有时间限制关于潜在并发症的目标n护士任务：监测并发症的发生护士任务：监测并发症的发生n格式：并发症被及时发现并得到及时处理格式：并发症被及时发现并得到及时处理n潜在并发症：出血潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（目标：住院期间病人不发生出血（错错）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救2024/6/2775护理程序专题知识目标应有时间限制2023/8/1175护理程序专题知识75制定目标练习制定目标练习o住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生o一周后情绪稳定 一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理o一周内使患者呼吸改善 一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分o三日内体重增加1kg 一周内体重增加0.5kgo三日内,学会自我保健 三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效咳嗽2024/6/2776护理程序专题知识制定目标练习住院期间预防肺部感染2023/8/1176护理程76（三）制定护理措施（三）制定护理措施是有助于实现预期目标的护理活动及其是有助于实现预期目标的护理活动及其具体实施方法。具体实施方法。1 1、种类：（、种类：（1 1）依赖性护理措施：）依赖性护理措施：是指护士执行医嘱的护理活动。是指护士执行医嘱的护理活动。如给药、输液、输血、膳食等活动。如给药、输液、输血、膳食等活动。2024/6/2777护理程序专题知识（三）制定护理措施是有助于实现预期目标的护理活动及其具体实施77（2 2）合作性护理措施：）合作性护理措施：是指护士与其他是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。医务人员协同完成的护理活动。（3 3）独立性护理措施：）独立性护理措施：护士运用护理知护士运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。识和技能可独立完成的护理活动。2024/6/2778护理程序专题知识（2）合作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同完成的护理活782 2、制订护理措施的注意事项、制订护理措施的注意事项1）.必须具有一定的科学依据；2）.护理措施应有针对性；3）.应切实可行、因人而异；4）.应明确、具体、全面；5）.保证服务对象的安全；6）.鼓励服务对象参与制定护理措施。2024/6/2779护理程序专题知识2、制订护理措施的注意事项1）.必须具有一定的科学依据；279（四）书写护理计划（四）书写护理计划 护理计划：护理计划：将护理诊断、目标、措施等信息按一定规将护理诊断、目标、措施等信息按一定规格组合成的文件格组合成的文件 护理计划格式：护理计划格式：多采用表格式、多采用表格式、各机构格式不一各机构格式不一 护理计划书写注意：护理计划书写注意：体现个体性、体现个体性、体现动态性体现动态性 2024/6/2780护理程序专题知识（四）书写护理计划护理计划：2023/8/1180护理程80 第五节第五节 护理实施护理实施一、实施的过程一、实施的过程实施前思考实施前思考2024/6/2781思考思考何时做何时做WhenWhen何地做何地做WhereWhere怎么做怎么做HowHow谁去做谁去做WhoWho做什么做什么WhatWhat护理程序专题知识第五节护理实施一、实施的过程2023/8/1181812024/6/2782护理实施前准备分析所分析所需知识需知识和技能和技能重新重新评估评估审阅审阅和和修改护修改护理计划理计划分析所分析所需知识需知识和技能和技能预测并预测并发症及发症及预防预防组织组织资源资源护理程序专题知识2023/8/1182护理实施前准备分析所需知识和技能重新审82二、二、实施护理计划的实施护理计划的技能与技能与方方法法（一一）实施）实施护理计划所需的技能护理计划所需的技能1 1认知能力认知能力2 2人际交往能力人际交往能力3 3护理技术能力护理技术能力（二二）实施）实施护理计划的方法护理计划的方法操作操作、管理管理、教育教育、咨询、咨询、记录记录与报告与报告2024/6/2783护理程序专题知识二、实施护理计划的技能与方法（一）实施护理计划所需的技能2083护理程序专题知识培训ppt课件84三、护理实施的动态记录三、护理实施的动态记录（一）护理记录的内容（一）护理记录的内容o实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果o服务对象出现的新的健康问题与病情变化o所采取的临时性治疗、护理措施o患者身心需要及其满足情况o各种症状、体征，器官功能的评价o患者对治疗、护理的反应2024/6/2785护理程序专题知识三、护理实施的动态记录（一）护理记录的内容2023/8/1185（二二）护理记录的方法护理记录的方法记录要求：记录要求：简明简明 客观客观 精确精确 完整完整 清清晰晰 及时及时2024/6/2786护理程序专题知识（二）护理记录的方法记录要求：2023/8/1186护理程序86记录格式：记录格式：1 1以问题为中心的记录（以问题为中心的记录（PORPOR）2 2要点记录表格要点记录表格3 3问题、干预、评价系统记录表格（问题、干预、评价系统记录表格（PIEPIE）2024/6/2787护理程序专题知识记录格式：1以问题为中心的记录（POR）2023/8/1187以问题为导向记录法：以问题为导向记录法：SOAPIESOAPIESOAPIESOAPIE的含义：的含义：Subjective data:Objective data:Assessment:Plan:Intervention:Evaluation:2024/6/2788护理程序专题知识以问题为导向记录法：SOAPIESOAPIE的含义：20288要点记录表格：要点记录表格：资料资料(data):措施措施(Assessment)反应（反应（response）2024/6/2789护理程序专题知识要点记录表格：2023/8/1189护理程序专题知识89 第六节第六节 护理评价护理评价u定义定义u 将措施实施后病人的实际效果与护理预期目标作比较，对护士执行护理程序的过程与效果作出评定的过程。2024/6/2790护理程序专题知识第六节护理评价定义2023/8/1190护理程序专题知90一、护理评价的目的及意义一、护理评价的目的及意义1了解服务对象对健康问题的反应 2验证护理效果3调控护理质量4为科学制定护理计划提供依据2024/6/2791护理程序专题知识一、护理评价的目的及意义1了解服务对象对健康问题的反应91二二、护理评、护理评价的过程价的过程2024/6/2792建立评价标准建立评价标准1收集资料收集资料2评价预期目标是否实现评价预期目标是否实现3重审护理计划重审护理计划4护理程序专题知识二、护理评价的过程2023/8/1192建立评价标准1收集资922024/6/2793重审护理计划可能的结果问题已经问题已经解决，停解决，停止采取止采取护护理理措施。措施。停止停止护理护理问题问题改改善善,但但仍存仍存在，在，预期预期目目标与标与护理护理措措施恰当，计施恰当，计划继续进行划继续进行。继续继续取消取消对对潜在潜在的的护理护理问题问题若未发生若未发生，通过进一通过进一步的收集步的收集资料，确资料，确认认后取消后取消。修订修订目标部分实目标部分实现或未实现，现或未实现，对诊断对诊断、目目标、措施中标、措施中不适当处加不适当处加以修改以修改。护理程序专题知识2023/8/1193重审护理计划可能的结果问题已经解决，停93三三、护理质量评价、护理质量评价2024/6/2794主要主要评价护理环境对护理质量的影响评价护理环境对护理质量的影响结 构 评 价过 程 评 价结 果 评 价关注如何提供护理，是否满足服务对象需要关注如何提供护理，是否满足服务对象需要侧重护理后服务对象健康状况的改变侧重护理后服务对象健康状况的改变护理程序专题知识三、护理质量评价2023/8/1194主要评价护理环境对护理94 评价与护理程序中其它步骤的关系评价与护理程序中其它步骤的关系2024/6/2795护理程序专题知识评价与护理程序中其它步骤的关系2023/8/1195护95护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料2024/6/2796护理程序专题知识护理程序五步之间的关系评估诊断计划评价96三、护理质量评价三、护理质量评价u评价方式：评价方式：自评、组长自评、组长/护士长评、护士长评、查房查房u评价内容评价内容：结构、过程、结果结构、过程、结果u评价时间评价时间：及时评价、阶段评价、最及时评价、阶段评价、最终评价终评价2024/6/2797护理程序专题知识三、护理质量评价评价方式：自评、组长/护士长评、查房2023972024/6/2798护理程序专题知识谢谢2023/8/1198护理程序专题知识98