烧伤患者的护理课件

烧伤患者的护理烧伤患者的护理1烧伤患者的护理1学习目标学习目标1.熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。2.掌握烧伤病人的护理评估，找出存在或潜掌握烧伤病人的护理评估，找出存在或潜在的护理护理问题，列出护理诊断。在的护理护理问题，列出护理诊断。3.能对烧伤病人的病情变化、治疗反应进行能对烧伤病人的病情变化、治疗反应进行观察和初步分析处理。观察和初步分析处理。4.掌握烧伤病人补液治疗的护理措施。掌握烧伤病人补液治疗的护理措施。2学习目标1.熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。2烧伤的定义烧伤的定义 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。引起的组织损伤。3烧伤的定义 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀 烧伤面积计算烧伤面积计算4 烧伤面积计算4头面颈头面颈3.3.3双下肢双下肢5.7.13.21躯干部躯干部13.13.1双上肢双上肢5.6.75头面颈3.3.3双下肢5.7.13.21躯干部1小儿头面颈部小儿头面颈部小儿双下肢小儿双下肢6小儿头面颈部小儿双下肢6 手掌法手掌法7 手掌法7 烧伤深度判断烧伤深度判断u三度四分法三度四分法 一度烧伤一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤深二度烧伤 三度烧伤三度烧伤8 烧伤深度判断三度四分法899烧伤的深度烧伤的深度*三度四分法三度四分法 II烧伤烧伤 浅浅IIII烧伤烧伤 深深IIII烧伤烧伤 IIIIII烧伤烧伤10烧伤的深度*三度四分法 10II烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼干燥无水泡、灼痛。痛。3-73-7天愈合，不天愈合，不留瘢痕。留瘢痕。11I烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮11浅浅IIII烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。12浅II烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层12深深IIII烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层伤及真皮深层 创面水疱较小、泡创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血白相间，可见网状血管栓塞。管栓塞。感觉迟钝、有拔毛感觉迟钝、有拔毛痛。痛。3-43-4周痊愈，留周痊愈，留有瘢痕。有瘢痕。13深II烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层13IIIIII烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达伤及皮肤全层、达肌肉肌肉/骨骼层骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。炭化成焦痂。感觉消失感觉消失 愈合慢，愈合后疤愈合慢，愈合后疤痕增生。痕增生。14III烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层1病例：病例：李先生，李先生，23岁。因全身多处被火烧伤岁。因全身多处被火烧伤2h入院，自诉入院，自诉患处疼痛、口渴；查体见：轻度烦躁，痛苦貌，患处疼痛、口渴；查体见：轻度烦躁，痛苦貌，p105次次/分，分，Bp105/70.5mmHg，面颈部及双上肢，面颈部及双上肢创面见有大的水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底创面见有大的水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、疼痛迟钝。右下肢创面呈焦黄色、皮革基底苍白、疼痛迟钝。右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛。左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过样、不痛。左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱。测体重为敏，无水疱。测体重为60kg。请根据以上病例通过分组讨论的形式完成以下问题请根据以上病例通过分组讨论的形式完成以下问题152024/6/27病例：152023/8/111、该病人的护理评估有哪些？、该病人的护理评估有哪些？2、护理诊断。、护理诊断。3、预期目标是什么？、预期目标是什么？4、护理措施怎样实施？、护理措施怎样实施？5、健康教育。、健康教育。问题：问题：161、该病人的护理评估有哪些？问题：16护理评估护理评估一、伤后评估一、伤后评估1、受伤史：受伤时间、现场情况，如烧伤环境是、受伤史：受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学剂和烟雾吸入，既往呼吸道慢否密闭、有无化学剂和烟雾吸入，既往呼吸道慢性病史等。已实施的急救措施、相关医疗文件等。性病史等。已实施的急救措施、相关医疗文件等。2、伤情评估、伤情评估（1）休克期）休克期1）呼吸功能：与伤员交谈是评估呼吸功能和有无）呼吸功能：与伤员交谈是评估呼吸功能和有无意识障碍的简单方法。意识障碍的简单方法。2）血容量：）血容量：3）烧伤面积和深度）烧伤面积和深度4）伤情分类：按烧伤严重程度分类）伤情分类：按烧伤严重程度分类17护理评估一、伤后评估17（2）感染期：）感染期：1）创面和全身感染：）创面和全身感染：2）消化道并发症）消化道并发症（3）修复期）修复期1）营养状况）营养状况2）运动功能）运动功能3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况（1）认知程度）认知程度（2）心理承受程度）心理承受程度（3）家属心理状态）家属心理状态（4）经济状况）经济状况18（2）感染期：18二、治疗后评估二、治疗后评估1、康复状况、康复状况2、功能状态、功能状态3、心理和社会认知状况、心理和社会认知状况4、预后判断、预后判断192024/6/27二、治疗后评估192023/8/11护理诊断护理诊断/问题问题1、有窒息的危险有窒息的危险2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损3、体液不足、体液不足4、有感染的危险、有感染的危险5、组织灌注量改变、组织灌注量改变6、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量7、自我形象紊乱、自我形象紊乱202024/6/27护理诊断/问题1、有窒息的危险202023/8/11预期目标预期目标1、伤员呼吸正常，无气急、发绀、伤员呼吸正常，无气急、发绀2、伤员烧伤创面干洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植、伤员烧伤创面干洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合皮后愈合3、伤员体液平衡得以维持，生命体征平稳，尿量正常。、伤员体液平衡得以维持，生命体征平稳，尿量正常。4、伤员平稳度过休克期及感染期，无全身性感染并发。、伤员平稳度过休克期及感染期，无全身性感染并发。5、伤员循环容量充足，组织灌注良好、伤员循环容量充足，组织灌注良好6、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡状态、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡状态7、伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，能逐渐、伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，能逐渐适应外界环境适应外界环境21预期目标1、伤员呼吸正常，无气急、发绀21护理措施护理措施一、吸入性损伤的护理一、吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅2、吸氧、吸氧3、严格掌握并观察记录输液量及速度、严格掌握并观察记录输液量及速度4、严格呼吸道管理和无菌技术、严格呼吸道管理和无菌技术5、按呼吸功能评估的各项要点进行、按呼吸功能评估的各项要点进行监测222024/6/27护理措施一、吸入性损伤的护理222023/8/11二、休克期护理二、休克期护理1、严密观察病情：大量体液渗出，、严密观察病情：大量体液渗出，2-3h最最快，快，8h达到高峰，达到高峰，48h开始回吸收。开始回吸收。此期易此期易发生低血容量性休克。发生低血容量性休克。2、液体疗法、液体疗法23二、休克期护理23三、创面护理三、创面护理1、包扎疗法护理、包扎疗法护理2、暴露疗法护理、暴露疗法护理3、半暴露疗法护理、半暴露疗法护理242024/6/27三、创面护理242023/8/11四、感染的护理四、感染的护理1、严格消毒隔离制度、严格消毒隔离制度2、严密观察病情，以早发现和处理烧伤创面感染、严密观察病情，以早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症灶和脓毒症3、做好口腔及会阴部护理、做好口腔及会阴部护理4、加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则、加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则5、定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物谱高效抗生素及抗霉菌药物6、加强营养，提高免疫力。、加强营养，提高免疫力。25四、感染的护理25五、心理护理五、心理护理六、疼痛护理六、疼痛护理七、康复期护理七、康复期护理1、营养护理、营养护理2、康复护理、康复护理26五、心理护理26 液体疗法液体疗法根据烧伤面积和体重算根据烧伤面积和体重算 （1 1）补液量的计算）补液量的计算 伤后第一个伤后第一个2424小时：小时：（+）面积）面积kg 1.5+2000kg 1.5+2000 （小儿（小儿1.81.8，婴儿为，婴儿为2 2）27 液体疗法根据烧伤面积和体重算27伤后伤后8 8小时：输总量的一半小时：输总量的一半伤后第二个伤后第二个2424小时输液总量小时输液总量伤后第一个伤后第一个2424小时的一半小时的一半+生理要量生理要量28伤后8小时：输总量的一半28液体总类液体总类 晶：晶：胶胶 为为 2:1（特重烧伤（特重烧伤1：1）晶体：晶体：平衡盐溶液、生理盐水平衡盐溶液、生理盐水 胶体：胶体：血浆、白蛋白、全血、血浆代用品等血浆、白蛋白、全血、血浆代用品等生理需要量：生理需要量：5%GS或或10%GS 29液体总类 晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1）29护理评价护理评价1、伤员呼吸是否正常，有无气急、发绀、伤员呼吸是否正常，有无气急、发绀2、伤员创面是否逐渐愈合；创面有无分泌物、伤员创面是否逐渐愈合；创面有无分泌物3、伤员生命体征是否稳定，尿量是否正常、伤员生命体征是否稳定，尿量是否正常4、伤员是否安全度过感染期，有无高热、白细胞、伤员是否安全度过感染期，有无高热、白细胞计数升高等全身感染征象计数升高等全身感染征象5、伤员循环容量是否充足，组织灌注是否良好、伤员循环容量是否充足，组织灌注是否良好6、伤员营养状况是否改善，体重有无增加，是否、伤员营养状况是否改善，体重有无增加，是否处于正氮平衡状态处于正氮平衡状态7、伤员是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐、伤员是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐渐适应外界环境；情绪是否稳定。渐适应外界环境；情绪是否稳定。30护理评价1、伤员呼吸是否正常，有无气急、发绀30健康教育健康教育1、防火、灭火及自救等安全教育、防火、灭火及自救等安全教育2、共同制定早期康复机化；对伤员的强化、共同制定早期康复机化；对伤员的强化功能锻炼机化给予持之以恒的协助和指导。功能锻炼机化给予持之以恒的协助和指导。3、继续心理教育，鼓励并协调伤员参与一、继续心理教育，鼓励并协调伤员参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性。定的家庭和社会活动，提高其自理性。4、告知病人，严重挛缩畸形应予日后行矫、告知病人，严重挛缩畸形应予日后行矫形手术恢复形体和功能。形手术恢复形体和功能。31健康教育1、防火、灭火及自救等安全教育31写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits32写在最后成功的基础在于好的学习习惯32谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 谢谢大家讲师：XXXXXX