烟雾病护理查房史小曼课件

一例烟雾病患者的一例烟雾病患者的护理查房护理查房一例烟雾病患者的1相关知识相关知识概念：概念：烟雾病烟雾病(moyamoya disease）又称又称自发性基底动脉环闭塞症自发性基底动脉环闭塞症，是以，是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾烟雾”，被，被形象的称之为形象的称之为“烟雾病烟雾病”。相关知识概念：烟雾病(moyamoya disease）又称2烟雾病护理查房史小曼课件3病因病因尚不清楚尚不清楚种族性种族性地域性地域性遗传性遗传性病因尚不清楚种族性遗传性4临床表现临床表现血管闭塞所引血管闭塞所引起的缺血症状起的缺血症状（卒中，卒中，TIATIA，癫痫癫痫等）等）继发的侧支循继发的侧支循环形成、血管环形成、血管代偿所引起的代偿所引起的症状（症状（出血，出血，头痛头痛）临床表现血管闭塞所引起的缺血症状（卒中，TIA，癫痫等）继发5临床表现临床表现缺血组缺血组 (1)(1)发病年龄相对较轻，平均发病年龄相对较轻，平均1818岁，多见于儿童及少岁，多见于儿童及少 年，急性亚急性起病。年，急性亚急性起病。(2)(2)临床表现为脑梗塞、临床表现为脑梗塞、TIATIA等。等。(3)(3)前驱症状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不前驱症状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等，随着病情的进一步恶化，还会出现饮振，言语不清等，随着病情的进一步恶化，还会出现饮水进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、失音、精神障碍、水进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、失音、精神障碍、智力减退或痴呆，约智力减退或痴呆，约40%40%的患者伴有癫痫发作。的患者伴有癫痫发作。(4)CT (4)CT或或MRIMRI检查检查80%80%可见脑内多发梗死灶。可见脑内多发梗死灶。临床表现缺血组6出血组出血组 (1)(1)发病年龄多较缺血组晚，平均发病年龄多较缺血组晚，平均3333岁，青壮年岁，青壮年为多。为多。(2)(2)血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔出血，出血，原发性脑室出血原发性脑室出血及脑叶出血。及脑叶出血。(3)(3)发病时多以剧烈头痛，恶心呕吐最为常见，发病时多以剧烈头痛，恶心呕吐最为常见，同时可能伴意识障碍。同时可能伴意识障碍。临床表现临床表现出血组临床表现7辅助检查辅助检查CT/CTA MRI/MRATCDDSA辅助检查CT/CTA TCDDSA8TCDTCD经颅多普勒超声经颅多普勒超声无创、操作简单、费用低无创、操作简单、费用低主要用于初诊筛查主要用于初诊筛查TCD经颅多普勒超声无创、操作简单、费用低9CT/CTA MRI/MRACTCT：电子计算机：电子计算机X X线断层扫描技术线断层扫描技术CTACTA：非创伤性血管成像技术（扫描时向血管内注入一：非创伤性血管成像技术（扫描时向血管内注入一定的造影剂使血管腔充盈并采集其数据）定的造影剂使血管腔充盈并采集其数据）MRIMRI：核磁共振成像：核磁共振成像MRAMRA：磁共振血管成像：磁共振血管成像CT/CTA MRI/MRACT：电子计算机X线断层扫描技术10内科治疗主要是对症治疗内科治疗主要是对症治疗能全力1000ml+稀饭300ml比如输液时在左上肢，则采血时在右下肢采血。(4)CT或MRI检查80%可见脑内多发梗死灶。患者疼痛减轻，NRS评分0-1分。1脑室出血、脑水肿、颅内压增高治疗目前尚无明确结论，手术能否有效地降低再出血的风险仍存在争议。烟雾病(moyamoya disease）又称自发性基底动脉环闭塞症，是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。能全力1000ml+牛奶250ml保持大便通畅，遵医嘱予杜密克1包/tid。患者住院期间未发生上消化道出血。密切观察患者的生命体征、意识、出入量及有无低钠的表现。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高纤维的饮食，少食多餐。(1)发病年龄多较缺血组晚，平均33岁，青壮年为多。再出血是本病预后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率为5%，而再次出血后则高达25%。2脑水肿、颅内压增高密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的表现，一旦出现，立即汇报医生，并配合处理。DSA诊断烟雾病的诊断烟雾病的“金标准金标准”内科治疗主要是对症治疗DSA诊断烟雾病的“金标准”11治疗治疗内科治疗内科治疗主要是对症治疗主要是对症治疗缺血型缺血型出血出血癫痫癫痫颅内压颅内压增高增高血管扩张药血管扩张药抗凝药抗凝药止血药物止血药物抗纤维蛋白抗纤维蛋白溶解药溶解药抗癫痫对症抗癫痫对症治疗治疗脱水降颅压脱水降颅压预防脑疝预防脑疝治疗内科治疗主要是对症治疗缺血型出血癫痫颅内压增高血管扩张12手术方法手术时机目的在脑组织出现不在脑组织出现不可逆神经功能障可逆神经功能障碍前，通过手术碍前，通过手术方法增加脑的侧方法增加脑的侧支循环，改善脑支循环，改善脑供血，恢复正常供血，恢复正常神经功能。神经功能。采用内科无效的采用内科无效的患者，烟雾病的患者，烟雾病的缺血性发作在自缺血性发作在自然病程中持续时然病程中持续时间长，并且病程间长，并且病程越长对智商的影越长对智商的影响也越大。故应响也越大。故应早诊断，早治疗早诊断，早治疗外科治疗外科治疗直接血管重建术直接血管重建术间接血管重建术间接血管重建术手术方法手术时机目的在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手13手术治疗手术治疗直接血管重建术直接血管重建术颞浅动脉-大脑中动脉吻合术最常用手术治疗直接血管重建术颞浅动脉-大脑中动脉吻合术最常用14手术治疗手术治疗间接血管重建术间接血管重建术将血流丰富的组织置于缺血的脑组织上,形成自然的侧支循环，使脑组织血流广泛改善。手术治疗间接血管重建术15缺血型烟雾病的治疗缺血型烟雾病的治疗目前看法比较一致，一般认为手术能有效降低卒中及TIA的发生率，治疗结果优于药物治疗。当患者出现TIA 等脑缺血症状时,应尽快行相关检查,以评估其脑灌注储备情况,当脑灌注储备尚属正常范围时,只宜暂时内科保守治疗;而当脑灌注储备已下降时,则应尽早进行脑血管重建术。缺血型烟雾病的治疗目前看法比较一致，一般认为手术能有效降低16出血型烟雾病的治疗出血型烟雾病的治疗 出血型患者中出血型患者中,再出血发生率可达再出血发生率可达35%-61%35%-61%。再出血部位常与原发出血位置不同。再出血部位常与原发出血位置不同。再出血是本病预后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率为再出血是本病预后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率为5%5%，而再次出血后则高达而再次出血后则高达25%25%。1994 1994 年年 的统计结果为：对出血病例的统计结果为：对出血病例,药物治疗的死亡率高于手术治药物治疗的死亡率高于手术治疗。疗。治疗目前尚无明确结论，手术能否有效地降低再出血的风险仍存在争治疗目前尚无明确结论，手术能否有效地降低再出血的风险仍存在争议。议。KawaguchiKawaguchi等比较了直接血管吻合术、间接血管吻合术及保守治疗对出等比较了直接血管吻合术、间接血管吻合术及保守治疗对出血型烟雾病再次卒中发作的影响，发现直接搭桥能降低再出血发生率，血型烟雾病再次卒中发作的影响，发现直接搭桥能降低再出血发生率，间接血管吻合术对再次出血似乎并无预防作用。间接血管吻合术对再次出血似乎并无预防作用。出血型烟雾病的治疗出血型患者中,再出血发生率可达35%-17病例介绍病例介绍一般资料一般资料姓名：蒋燕姓名：蒋燕年龄：年龄：2121岁岁性别：女性别：女民族：汉民族：汉 职业：服务员职业：服务员籍贯：江苏溧阳籍贯：江苏溧阳入院日期：入院日期：-03-08 -03-08病例介绍一般资料姓名：蒋燕18现病史现病史主诉：主诉：患者因“突发头痛五天”入院。患者约五天前突发头痛，全身冷汗，恶心呕吐，四肢抽搐于当地医院就诊，查头颅CT示脑室出血。03-06转至我院急诊，行全脑血管造影术，示右侧大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞，颅底见增多、紊乱侧枝吻合血管网，考虑“烟雾病”，神经外科会诊建议保守治疗。03-08为进一步治疗转至我科。现病史主诉：患者因“突发头痛五天”入院。19既往史既往史家族史家族史过敏史过敏史胃炎病史3-4年右侧踝关节骨折无无既往史家族史过敏史胃炎病史3-4年无无20入院诊断入院诊断1 1、脑室出血、脑室出血2 2、烟雾病、烟雾病入院诊断1、脑室出血21无创、操作简单、费用低3-16血钠为131mmol/L,仍低于正常值再出血是本病预后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率为5%，而再次出血后则高达25%。积极的治疗原发的疾病，降低降颅压。指导患者家属准备流质、半流质无渣易消化的食物。(3)发病时多以剧烈头痛，恶心呕吐最为常见，同时可能伴意识障碍。烟雾病(moyamoya disease）又称自发性基底动脉环闭塞症，是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径2.遵医嘱使用脱水降颅压的药物（甘露醇q8h）和预防脑血管痉挛的药物（尼立苏）。根据年龄、身高、体重可算出该患者在卧床休息状态下，的每日的需要量为1400-1500kcal比如输液时在左上肢，则采血时在右下肢采血。入院评估入院评估生命体征生命体征：HR 78次/分 RR 18次/分 BP 138/76mmHg T 37.8神志神志：清楚，精神萎瞳孔瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在肌力肌力：左右侧上下肢肌力5级管道管道：带入尿管在位通畅营养营养：发育良好，BMI 21.5皮肤皮肤：完好 Braden评分15分 低危险 autar评分12分 中风险无创、操作简单、费用低入院评估生命体征：HR 78次/分 22入院时护理诊断入院时护理诊断脑组织灌注异常脑组织灌注异常疼痛疼痛潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝入院时护理诊断脑组织灌注异常疼痛潜在并发症：上消化道出血潜在23 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1脑室出血、脑水肿、颅内压增高脑室出血、脑水肿、颅内压增高2 2右侧大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞右侧大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞 护理目标护理目标护理目标护理目标 维持正常的脑组织灌注。维持正常的脑组织灌注。护理诊断护理诊断脑组织灌注异常脑组织灌注异常相关因素 护理目标护理诊断脑组织灌注异常24 护理措施护理措施护理措施护理措施 绝对卧床休息，保持病房安静，床头抬高绝对卧床休息，保持病房安静，床头抬高15-3015-30，以促进脑部，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿静脉回流，减轻脑水肿。给予氧气吸入给予氧气吸入2L/2L/分，以改善脑缺氧。分，以改善脑缺氧。密切关注病人的生命体征、意识、每小时观察病人的瞳孔。密切关注病人的生命体征、意识、每小时观察病人的瞳孔。遵医嘱使用脱水降颅压的药物（甘露醇遵医嘱使用脱水降颅压的药物（甘露醇q8hq8h）和预防脑血管痉挛）和预防脑血管痉挛的药物（尼立苏）。的药物（尼立苏）。护理评价护理评价护理评价护理评价 3-143-14日复查日复查CT:CT:出血较前吸收，脑水肿减轻。出血较前吸收，脑水肿减轻。护理措施25 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1脑水肿、颅内压增高脑水肿、颅内压增高 护理目标护理目标护理目标护理目标 患者疼痛减轻，患者疼痛减轻，NRSNRS评分评分0-10-1分。分。护理诊断护理诊断疼痛（头疼）疼痛（头疼）相关因素 护理目标护理诊断疼痛（头疼）26 护理措施护理措施护理措施护理措施 运用量表正确评估疼痛的部位、性质、程度等。运用量表正确评估疼痛的部位、性质、程度等。遵医嘱给予镇痛药：地佐辛。遵医嘱给予镇痛药：地佐辛。积极的治疗原发的疾病，降低降颅压。积极的治疗原发的疾病，降低降颅压。保持床单位清洁干燥，增加病人的舒适度，进行护理操作时动保持床单位清洁干燥，增加病人的舒适度，进行护理操作时动作轻柔。作轻柔。预防坠床。预防坠床。护理评价护理评价护理评价护理评价 患者疼痛缓解，患者疼痛缓解，NRSNRS评分评分0-10-1分。分。护理措施27 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1脑室出血脑室出血2 2脑水肿、颅内压增高脑水肿、颅内压增高 护理目标护理目标护理目标护理目标 患者住院期间不发生脑疝。患者住院期间不发生脑疝。护理诊断护理诊断潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝相关因素 护理目标护理诊断潜在并发症：脑疝28 护理措施护理措施护理措施护理措施 密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的表脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的表现，一旦出现，立即汇报医生，并配合处理现，一旦出现，立即汇报医生，并配合处理。保持病房安静，告知病人情绪稳定的重要性，避免剧烈咳嗽、情绪保持病房安静，告知病人情绪稳定的重要性，避免剧烈咳嗽、情绪激动。激动。协助翻身或进行护理操作时动作轻柔，操作集中进行，减少打扰。协助翻身或进行护理操作时动作轻柔，操作集中进行，减少打扰。保持大便通畅，遵医嘱予杜密克保持大便通畅，遵医嘱予杜密克1 1包包/tid/tid。护理评价护理评价护理评价护理评价 患者住院期间未发生脑疝。患者住院期间未发生脑疝。护理措施29 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1出血刺激下丘脑，导致交感神经兴奋，神经功能紊乱引起胃黏膜出血刺激下丘脑，导致交感神经兴奋，神经功能紊乱引起胃黏膜缺血、缺氧、糜烂、出血缺血、缺氧、糜烂、出血。护理目标护理目标护理目标护理目标 患者住院期间未发生上消化道出血。患者住院期间未发生上消化道出血。护理诊断护理诊断潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血相关因素 护理目标护理诊断潜在并发症：上消化道出血30 护理措施护理措施护理措施护理措施 密切观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等上密切观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等上消化道出血的症状。消化道出血的症状。遵医嘱使用保护胃黏膜的药（兰川）。遵医嘱使用保护胃黏膜的药（兰川）。指导患者家属准备流质、半流质无渣易消化的食物。指导患者家属准备流质、半流质无渣易消化的食物。护理评价护理评价护理评价护理评价 患者住院期间未发生上消化道出血。患者住院期间未发生上消化道出血。护理措施31病情变化病情变化03-0803-1003-1103-1203-1303-1403-1503-16血钠血钠(135145)(135145)130130125130131132126131血钠在血钠在125-130125-130之间时，主要引起的症状有软弱、乏之间时，主要引起的症状有软弱、乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、神经精神症状等。力、恶心呕吐、头痛嗜睡、神经精神症状等。病情变化03-0803-1003-1103-1203-13032病情变化病情变化摄入量摄入量摄入能量（摄入能量（kcalkcal）03-0903-09能全力能全力1000ml+1000ml+牛奶牛奶250ml250ml1200120003-1003-10能全力能全力1000ml1000ml1000100003-1103-11能全力能全力1000ml1000ml1000100003-1203-12能全力能全力1000ml1000ml1000100003-1303-13能全力能全力1000ml+1000ml+稀饭稀饭200ml200ml1150115003-1403-14能全力能全力1000ml+1000ml+稀饭稀饭300ml300ml1200120003-1503-15能全力能全力1000ml+1000ml+稀饭稀饭300ml+300ml+水果水果100ml100ml13001300根据年龄、身高、体重可算出该患者在卧床休息根据年龄、身高、体重可算出该患者在卧床休息状态下，的每日的需要量为状态下，的每日的需要量为1400-1500kcal1400-1500kcal病情变化摄入量摄入能量（kcal）03-09能全力1000m33 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1脑耗盐综合征？脑耗盐综合征？2 2钠摄入少钠摄入少 护理目标护理目标护理目标护理目标 患者住院期间血钠达到正常值。患者住院期间血钠达到正常值。护理问题护理问题低钠血症低钠血症相关因素 护理目标护理问题低钠血症34 护理措施护理措施护理措施护理措施 遵医嘱予浓氯化钠（遵医嘱予浓氯化钠（3-6g3-6g）BSBS。密切监测电解质的结果，根据血钠结果调整补钠方案。密切监测电解质的结果，根据血钠结果调整补钠方案。鼓励患者进食高钠盐的饮食，并给与高蛋白、易消化、高维生鼓励患者进食高钠盐的饮食，并给与高蛋白、易消化、高维生素的食物。素的食物。密切观察患者的生命体征、意识、出入量及有无低钠的表现。密切观察患者的生命体征、意识、出入量及有无低钠的表现。护理评价护理评价护理评价护理评价 3-163-16血钠为血钠为131mmol/L,131mmol/L,仍低于正常值仍低于正常值护理措施35当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。生理学方面当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。生理学方面的不相容性被认为是药物的非药理作用，它能改变患者对营养支持的耐的不相容性被认为是药物的非药理作用，它能改变患者对营养支持的耐受性。肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致受性。肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。ICU ICU 患者实施患者实施EN EN 期间，也需要给予一些口服药物，如氯化钾溶液、期间，也需要给予一些口服药物，如氯化钾溶液、10%10%氯化钠溶液。高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过氯化钠溶液。高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻，我们将小肠吸收能力时就会引起腹泻，我们将10%10%氯化钾溶液加入营养液中输氯化钾溶液加入营养液中输注，高浓度的电解质液稀释不够会引起高渗性腹泻，这也是长期以来容注，高浓度的电解质液稀释不够会引起高渗性腹泻，这也是长期以来容易被医护人员忽视的细节。易被医护人员忽视的细节。首先，所有口服药均溶解后注入胃管，液体首先，所有口服药均溶解后注入胃管，液体或悬浮剂多是高渗和低或悬浮剂多是高渗和低pH pH 值的黏稠糖浆制剂，可引起渗透性腹泻和导值的黏稠糖浆制剂，可引起渗透性腹泻和导管堵塞，用管堵塞，用3 3 倍于药物容积的液体稀释可能有帮助。其次，同时使用多倍于药物容积的液体稀释可能有帮助。其次，同时使用多种药物时，每种药物最好分开使用，并用种药物时，每种药物最好分开使用，并用15 ml 15 ml 水冲管间隔。水冲管间隔。当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。生理学方36采血方案：低钠血症患者因为采血及输液均不存在时间的可选择采血方案：低钠血症患者因为采血及输液均不存在时间的可选择性，因此采血时患往往正在输液，这有时会对检验结果产生影响。性，因此采血时患往往正在输液，这有时会对检验结果产生影响。因此我们采用斜角式采血方案，在输液肢体的对侧肢体采血。比因此我们采用斜角式采血方案，在输液肢体的对侧肢体采血。比如输液时在左上肢，则采血时在右下肢采血。而且尽量避开输注如输液时在左上肢，则采血时在右下肢采血。而且尽量避开输注高渗盐的时候采血。高渗盐的时候采血。黄梅.重型颅脑损伤患者并发低钠血症的护理.中国伤残医学，,21(7):330-340采血方案：低钠血症患者因为采血及输液均不存在时间的可选择性，37 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1患者食欲不佳患者食欲不佳2 2脑出血后机体处于应激、高消耗、高需能的状态脑出血后机体处于应激、高消耗、高需能的状态 护理目标护理目标护理目标护理目标 患者进食量增加、种类增加。患者进食量增加、种类增加。护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量相关因素 护理目标护理诊断营养失调：低于机体需要量38 护理措施护理措施护理措施护理措施 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高纤维的饮食，少食多餐。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高纤维的饮食，少食多餐。告知患者家属，为其准备喜欢的食物，增加其食欲。告知患者家属，为其准备喜欢的食物，增加其食欲。必要时可采取可行的措施，增加患者的摄入量。必要时可采取可行的措施，增加患者的摄入量。遵医嘱给予肠内营养液（能全力），使用营养泵持续泵入，每遵医嘱给予肠内营养液（能全力），使用营养泵持续泵入，每4h4h抽胃残量，胃残量大于抽胃残量，胃残量大于150-200ml,150-200ml,暂停鼻饲。暂停鼻饲。护理评价护理评价护理评价护理评价 患者患者3-13153-1315日摄入量逐渐增加。日摄入量逐渐增加。护理措施39烟雾病护理查房史小曼课件40烟雾病护理查房史小曼课件41