方剂学-表里双解剂课件

表 里 双 解 剂第六章*组成：组成：解表药解表药 +泻下药、清热药、温里泻下药、清热药、温里药等。药等。*作用：作用：表里双解、内外同治。表里双解、内外同治。体现汗法与下法、体现汗法与下法、清法、温法同用。清法、温法同用。*治证：治证：表里同病之证。表里同病之证。一一.概念：概念：二、分类与适应证：二、分类与适应证：1.1.解表清里剂解表清里剂 用于表邪未解，里热已炽之证。用于表邪未解，里热已炽之证。葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连汤。2.2.解表温里剂解表温里剂 用于表邪未解，又有里寒之证。用于表邪未解，又有里寒之证。五积散五积散。3.3.解表攻里剂解表攻里剂 用于外有表邪，里有实积之证。用于外有表邪，里有实积之证。大柴胡汤、防风通圣散大柴胡汤、防风通圣散。三、使用注意三、使用注意1.1.凡属表里同病之证方可使用。凡属表里同病之证方可使用。2.2.辨别表证与里证的寒热虚实属性而选辨别表证与里证的寒热虚实属性而选 择相应的方剂以治疗。择相应的方剂以治疗。3.3.权衡表、里证的轻重缓急而施治。权衡表、里证的轻重缓急而施治。葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连汤（伤寒论伤寒论）【组成组成】葛根葛根半斤半斤甘草甘草炙炙，二两，二两黄芩黄芩三两三两黄连黄连三两三两【用法用法】原方四味，以水八升，先煮葛根，减二原方四味，以水八升，先煮葛根，减二 升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再 服。服。太阳表证未解，热陷阳明之热利证。太阳表证未解，热陷阳明之热利证。表证未解，里热已成表证未解，里热已成 身热（微寒），口渴，身热（微寒），口渴，脉数（滑数）；脉数（滑数）；热迫阳明热迫阳明 下利臭秽、肛门灼热；下利臭秽、肛门灼热；邪热内扰胸脘邪热内扰胸脘 胸脘烦热，苔黄（黄腻）。胸脘烦热，苔黄（黄腻）。【病机】【病机】太阳表证未解，热陷阳明。太阳表证未解，热陷阳明。【治法】【治法】解表清热，燥湿止泻。解表清热，燥湿止泻。【主治主治】君：君：葛根葛根 解肌发表解肌发表,升清阳而止泻利。升清阳而止泻利。解表清热，解表清热，臣：臣：黄芩黄芩 清泻阳明邪热，清泻阳明邪热，燥湿止泻。燥湿止泻。黄连黄连 清热燥湿以止泻。清热燥湿以止泻。佐使：佐使：炙甘草炙甘草 和中调药。和中调药。*配伍要点：配伍要点：解表与清里并用，尤重在清里。解表与清里并用，尤重在清里。【方解方解】现代药理研究及运用现代药理研究及运用n现代药理研究：本方主要有解热、抑菌作现代药理研究：本方主要有解热、抑菌作用，还有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失用，还有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失常等作用。常等作用。n现代临床多用于治疗急性肠炎、细菌性痢现代临床多用于治疗急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、胃肠型感冒、小儿夏季腹泻、疾、肠伤寒、胃肠型感冒、小儿夏季腹泻、脱肛等见下利之病脱肛等见下利之病 1.1.辨证要点辨证要点：身热（微寒），下利臭秽，烦渴，：身热（微寒），下利臭秽，烦渴，舌红苔黄（黄腻），脉数（滑数）。舌红苔黄（黄腻），脉数（滑数）。2.2.临证加减：临证加减：腹痛后重者腹痛后重者+木香、槟榔木香、槟榔；兼呕吐者兼呕吐者+半夏、竹茹半夏、竹茹；食滞嗳腐者食滞嗳腐者+山楂、神曲、麦芽山楂、神曲、麦芽。【运用】【运用】从三阳论治肩颈疾病从三阳论治肩颈疾病 n肩关节痛，劳动人民患此症者甚多，虽为肩关节痛，劳动人民患此症者甚多，虽为小疾，但是经年累月不愈，甚为痛苦。小疾，但是经年累月不愈，甚为痛苦。n因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年患此病者甚少，故日本学者有患此病者甚少，故日本学者有“五十肩五十肩”之称。之称。从三阳论治肩颈疾病从三阳论治肩颈疾病n汗法汗法清（和）法清（和）法下法下法n太阳病太阳病少阳病少阳病阳明病阳明病 汗汗法法n运用葛根汤治疗肩颈疾病很多中医都在用，运用葛根汤治疗肩颈疾病很多中医都在用，这个属于汗法的范畴，主要是依据这个属于汗法的范畴，主要是依据伤寒伤寒论辨太阳病脉证并治中第六论辨太阳病脉证并治中第六：“太阳病，太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”n临床医家一般是无汗则用葛根汤，有汗则临床医家一般是无汗则用葛根汤，有汗则用桂枝加葛根汤。用桂枝加葛根汤。和法和法n葛根黄芩黄连汤见于葛根黄芩黄连汤见于伤寒论辨太阳病脉伤寒论辨太阳病脉证并治中第六证并治中第六：“太阳病，桂枝证，医太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。方四。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。方四。促，一作纵。葛根半斤甘草二两，炙促，一作纵。葛根半斤甘草二两，炙黄芩黄芩三两三两黄连三两黄连三两上四味，以水八升，先煮上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。分温再服。”和和法法n孔祥辉先生医案：孔祥辉先生医案：2012年年7月月11日初诊，解某，日初诊，解某，男性，家住定陶县马集镇。男性，家住定陶县马集镇。26岁，三月前因被岁，三月前因被钢管砸伤颈部，后被西医诊断为颈椎病来诊。钢管砸伤颈部，后被西医诊断为颈椎病来诊。证见：颈部疼痛，头昏沉，口干不苦，心烦失证见：颈部疼痛，头昏沉，口干不苦，心烦失眠，身有乏力感，寸脉浮滑，舌有齿痕，苔微眠，身有乏力感，寸脉浮滑，舌有齿痕，苔微黄，二便正常。黄，二便正常。n用葛根黄芩黄连汤合苓桂术甘汤三天（用量按用葛根黄芩黄连汤合苓桂术甘汤三天（用量按照照伤寒论伤寒论原方比例，把一两换算成三克）。原方比例，把一两换算成三克）。诸证减。复诊时原方再给予三副。后来因患者诸证减。复诊时原方再给予三副。后来因患者需要外出打工，则将葛根黄芩黄连汤打粉后让需要外出打工，则将葛根黄芩黄连汤打粉后让他开水冲服六克，一日两次，两个月后回访得他开水冲服六克，一日两次，两个月后回访得之颈部没再疼过。之颈部没再疼过。和法和法n这个是孔祥辉先生用葛根黄芩黄连汤这个是孔祥辉先生用葛根黄芩黄连汤治疗诸多颈椎病的诸多案例之一，根治疗诸多颈椎病的诸多案例之一，根据他的经验总结：据他的经验总结：“运用葛根黄芩黄运用葛根黄芩黄连汤治疗颈椎病多见于寸脉多浮滑，连汤治疗颈椎病多见于寸脉多浮滑，舌苔多黄厚。口干，头胀感，必须是舌苔多黄厚。口干，头胀感，必须是有里热的阳明病即可使用有里热的阳明病即可使用”。下下法法n灵枢贼风灵枢贼风中所载；中所载；“若有所坠堕，恶若有所坠堕，恶血留内而不去血留内而不去血气凝结。血气凝结。”如不能即如不能即时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即“痛者不通，通者不痛痛者不通，通者不痛”，于是发生肩关节，于是发生肩关节疼痛。疼痛。n证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。n由瘀血阻滞造成之肩关节痛，瘀必化热，由瘀血阻滞造成之肩关节痛，瘀必化热，桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想。热，所以用之效果非常理想。下下法法n赵明锐先生医案：王某，男，年过五十岁，赶马赵明锐先生医案：王某，男，年过五十岁，赶马车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重，车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重，诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩等多方治疗，毫无效验。等多方治疗，毫无效验。n现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。n给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂日服日服12克。服三天后右上肢全部肿胀，疼痛更甚，克。服三天后右上肢全部肿胀，疼痛更甚，又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减去一大半，共服药三周痊愈。去一大半，共服药三周痊愈。”下 法n指迷茯苓丸源自指迷茯苓丸源自是斋百一选方是斋百一选方：“有人臂痛不能举，手足或左右时复有人臂痛不能举，手足或左右时复转移，伏痰在内，中脘停滞，脾气不转移，伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏，四肢属脾，脾滞而流行，上与气搏，四肢属脾，脾滞而气不下，故上行攻臂。气不下，故上行攻臂。”n此方含有风化硝及枳壳亦可看作是属此方含有风化硝及枳壳亦可看作是属于下法的范畴于下法的范畴 下 法n症状：病者肩臂痠痛而沉重，手指疲软有症状：病者肩臂痠痛而沉重，手指疲软有时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉滑或浮时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉滑或浮滑，多发一侧，中年以上多有之。滑，多发一侧，中年以上多有之。n此症若以寒、热痹治之难以取效，此乃湿此症若以寒、热痹治之难以取效，此乃湿痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主，常痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰药治之，用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰药治之，每每获效。每每获效。下 法n方用：半夏方用：半夏60克克茯苓茯苓20克克枳实枳实15克克风化硝风化硝10克克天南星天南星60克克鹿衔草鹿衔草30克克片姜黄片姜黄15克克全蝎全蝎10克。克。n若脉浮滑兼有风邪者，加独活若脉浮滑兼有风邪者，加独活30克。此方亦治肩克。此方亦治肩臂难以屈伸者。臂难以屈伸者。”此方重用燥湿豁痰的法半夏达此方重用燥湿豁痰的法半夏达60克，效果不同凡响。临床亦有多人反复验证，克，效果不同凡响。临床亦有多人反复验证，效果亦佳。效果亦佳。nn经方实验录经方实验录读后一得：从三阳论治颈肩疾读后一得：从三阳论治颈肩疾病病发表于发表于国医论坛国医论坛2013年年11月第月第28卷第卷第6期期五积散n五积散是散寒温中化痰方，以治气五积散是散寒温中化痰方，以治气血痰饮食五积之意而名血痰饮食五积之意而名n主治以恶寒无汗、身痛、呕吐、腹主治以恶寒无汗、身痛、呕吐、腹胀为特征的病症。胀为特征的病症。五积散仙授理伤续断秘方仙授理伤续断秘方外外感感风风寒寒内内伤伤生生冷冷身热无汗身热无汗头痛身疼头痛身疼项背拘急项背拘急胸满恶食胸满恶食呕吐腹痛呕吐腹痛妇女血气不调妇女血气不调心腹冷痛心腹冷痛月经不调月经不调苔白腻苔白腻脉沉弦或迟脉沉弦或迟外感风寒，邪郁肌表外感风寒，邪郁肌表内伤生冷，或宿有积冷伤及脾阳，脾不内伤生冷，或宿有积冷伤及脾阳，脾不化湿，湿聚成痰，痰阻气滞，气血不和化湿，湿聚成痰，痰阻气滞，气血不和寒凝气滞，气血不和寒凝气滞，气血不和外感风寒外感风寒内伤生冷之体征内伤生冷之体征麻黄、白芷麻黄、白芷辛温发汗，解表辛温发汗，解表散散寒寒干姜、肉桂干姜、肉桂辛热温里祛寒辛热温里祛寒苍术、厚朴苍术、厚朴苦温燥湿，健脾助运以祛苦温燥湿，健脾助运以祛湿湿积积二陈汤二陈汤行气燥湿化痰，以消行气燥湿化痰，以消痰痰积积（半夏、陈皮、茯苓、甘草）（半夏、陈皮、茯苓、甘草）当归、川芎、芍药当归、川芎、芍药活血止痛，以化活血止痛，以化血血积积桔梗、枳壳桔梗、枳壳升降气机，宽胸利膈，善行升降气机，宽胸利膈，善行气气积积炙甘草炙甘草和中健脾调和诸药和中健脾调和诸药发发表表温温里里顺顺气气化化痰痰活活血血消消积积 五积散体质n本方适用于寒湿体质的肥胖。除体型肥胖外，尚本方适用于寒湿体质的肥胖。除体型肥胖外，尚见有：见有：n1）面色黄或黄白，或黄暗，身体困重，恶寒不易）面色黄或黄白，或黄暗，身体困重，恶寒不易出汗；出汗；n2）舌苔白腻，恶心呕吐、腹中气多，腹痛，大便）舌苔白腻，恶心呕吐、腹中气多，腹痛，大便不成形，易于腹泻；不成形，易于腹泻；n3）关节痛，尤其是肩背部痛，腰腿痛，遇冷更明）关节痛，尤其是肩背部痛，腰腿痛，遇冷更明显；显；n4）易于头痛眩晕，易于失眠多梦，易于咳嗽多痰）易于头痛眩晕，易于失眠多梦，易于咳嗽多痰气喘。气喘。n5）女性多伴有月经不调、月经数月一至或闭经等。）女性多伴有月经不调、月经数月一至或闭经等。五积散运用五积散运用n本方可治疗面部黄褐斑、痤疮颜色本方可治疗面部黄褐斑、痤疮颜色发暗，疮头深陷不出者者、多囊卵发暗，疮头深陷不出者者、多囊卵巢。对风寒感冒、空调病、腰椎间巢。对风寒感冒、空调病、腰椎间盘突出、坐骨神经痛也有疗效。盘突出、坐骨神经痛也有疗效。大大 柴柴 胡胡 汤汤 （伤寒论）（伤寒论）【组成】【组成】柴胡柴胡半斤半斤黄芩黄芩三两三两芍药芍药三两三两枳实枳实炙，四枚炙，四枚 大黄大黄二两二两半夏半夏洗，半升洗，半升大枣大枣擘，十二枚擘，十二枚 生姜生姜五两五两【用法】【用法】原方八味，以水一斗二升，原方八味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，温服一升，日三服。煮取六升，再煎，温服一升，日三服。【主治】【主治】少阳、阳明合病。少阳、阳明合病。邪犯少阳，机枢不利邪犯少阳，机枢不利 寒热往来，胸胁胀满；寒热往来，胸胁胀满；胆热扰心、犯胃胆热扰心、犯胃 郁郁微烦，呕逆不止；郁郁微烦，呕逆不止；邪入阳明邪入阳明 心下满痛或痞硬；心下满痛或痞硬；化热成实化热成实 大便不解或下利；大便不解或下利；腑气壅滞腑气壅滞 苔黄，脉弦数有力。苔黄，脉弦数有力。n【病机】【病机】邪犯少阳，郁而发热邪犯少阳，郁而发热 少阳、阳明合病。少阳、阳明合病。热入阳明，实热郁积热入阳明，实热郁积n【治法】【治法】和解少阳，内泻热结。和解少阳，内泻热结。【方解】【方解】君：君：柴胡柴胡 疏邪透表；调畅少阳枢机；疏邪透表；调畅少阳枢机；大黄大黄 泻热除积而通腑；泻热除积而通腑；*柴、黄相配：疏泄少阳，清泄阳明。柴、黄相配：疏泄少阳，清泄阳明。臣：臣：黄芩黄芩 擅清少阳之郁热；擅清少阳之郁热；*柴、芩相配：透表泄热，和解少阳。柴、芩相配：透表泄热，和解少阳。枳实枳实 行气破结，行气破结，合大黄以泻热除结，行气除痞。合大黄以泻热除结，行气除痞。佐：佐：白芍白芍 柔肝缓急止痛。柔肝缓急止痛。*白芍配大黄治腹中实痛，配枳实理气和血。白芍配大黄治腹中实痛，配枳实理气和血。半夏、生姜半夏、生姜 和胃降逆止呕。和胃降逆止呕。使（兼）：使（兼）：大枣大枣 和中、调药。和中、调药。*配伍要点配伍要点：柴、芩：柴、芩 黄、枳黄、枳 1 1.辨证要点：辨证要点：往来寒热，腹痛便秘，舌红苔黄，脉弦数。往来寒热，腹痛便秘，舌红苔黄，脉弦数。2.2.临证加减：临证加减：热结甚者热结甚者+芒硝、虎杖；芒硝、虎杖；湿热郁滞者湿热郁滞者+茵陈、山栀子茵陈、山栀子；湿热黄疸者湿热黄疸者+茵陈、田基黄茵陈、田基黄；气滞者气滞者+厚朴、木香厚朴、木香。【运用】【运用】3.3.现代运用现代运用：急性胆囊炎、胆石症、急性：急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、腹腔感染等疾病属于热郁少阳，邪胰腺炎、腹腔感染等疾病属于热郁少阳，邪结阳明者。结阳明者。4.4.类方比较类方比较：小柴胡汤小柴胡汤大柴胡汤大柴胡汤n小柴胡汤小柴胡汤 能益气和胃。主治少阳病能益气和胃。主治少阳病 半表半里证；以寒热往来，半表半里证；以寒热往来，口苦咽干，心烦喜呕，胸口苦咽干，心烦喜呕，胸胁苦满，脉弦为特征者。胁苦满，脉弦为特征者。n大柴胡汤大柴胡汤 兼能内泻阳明热结，属兼能内泻阳明热结，属“和、下和、下”并用的表里双解并用的表里双解剂。用治热犯少阳，热结剂。用治热犯少阳，热结阳明阳明 而兼见心下痞硬，腹而兼见心下痞硬，腹痛，便秘等证候者。痛，便秘等证候者。n相同点 均能和解少阳，用治热犯少阳之寒热往均能和解少阳，用治热犯少阳之寒热往 来，胸胁苦满，口苦，脉弦等证。来，胸胁苦满，口苦，脉弦等证。小柴胡汤与大柴胡汤比较小柴胡汤与大柴胡汤比较 中医界的大柴胡大柴胡的来由n胡希恕先生每日不离茶胡希恕先生每日不离茶,一个大茶一个大茶壶壶,够上先生喝一整天。作为中医够上先生喝一整天。作为中医界的伤寒巨擘，先生善用大柴胡汤界的伤寒巨擘，先生善用大柴胡汤已是远近闻名，他将该方剂运用得已是远近闻名，他将该方剂运用得出神入化，加上先生的姓氏，和他出神入化，加上先生的姓氏，和他终生的爱好，友人给他一个雅号，终生的爱好，友人给他一个雅号，趣称为趣称为“大柴（茶）壶大柴（茶）壶”。防风通圣散 （宣明论方）【组成】防风防风 川芎川芎 当归当归 芍药芍药 大黄大黄 薄荷叶薄荷叶 麻黄麻黄 连翘连翘 芒硝芒硝各半两各半两 石膏石膏 黄芩黄芩桔梗桔梗各一两各一两 滑石滑石三两三两 甘草二两甘草二两 荆芥荆芥 白术白术 栀子栀子各一分各一分【用法】【用法】原方为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎原方为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。至六分，温服。【主治】【主治】1.1.外感风热、内有蕴热、表里俱实之证；外感风热、内有蕴热、表里俱实之证；2.2.疮疡肿痛、头面疮癣之证；疮疡肿痛、头面疮癣之证；3.3.皮肤瘙痒、丹斑瘾疹证。皮肤瘙痒、丹斑瘾疹证。*并见：发热恶寒、头痛咽痛、口苦咽干、便秘并见：发热恶寒、头痛咽痛、口苦咽干、便秘 尿赤、舌红苔黄、脉数。尿赤、舌红苔黄、脉数。【病机】【病机】表里俱实，内热蕴结。表里俱实，内热蕴结。【治法】【治法】疏风解表，清热通便。疏风解表，清热通便。防风、荆芥防风、荆芥 轻浮发散，疏风解表。轻浮发散，疏风解表。麻黄、薄荷麻黄、薄荷 （汗汗）大黄、芒硝大黄、芒硝 （调胃承气汤调胃承气汤）（下下）（炙甘草）（炙甘草）泄热通便，破结通腑。泄热通便，破结通腑。滑石、栀子滑石、栀子 降火利水，导邪下解降火利水，导邪下解 石膏、桔梗石膏、桔梗 清解热毒清解热毒 （肺胃）。（肺胃）。（清清）连翘、黄芩连翘、黄芩【方解】【方解】分消二便，分消二便，泄热于下。泄热于下。君臣药君臣药：n当归、白芍、川芎当归、白芍、川芎 养血和血；（养血和血；（补补）n白术白术 健脾燥湿；健脾燥湿；n甘草甘草 和中调药。和中调药。佐使药佐使药 诸药相配，泻中寓补，使诸药相配，泻中寓补，使“汗不伤表，下不汗不伤表，下不 伤里伤里”。*配伍要点：配伍要点：a.a.本方以解表、攻里、清热、补益诸药并用，本方以解表、攻里、清热、补益诸药并用，体现了汗、下、清、补四法；体现了汗、下、清、补四法；b.b.本方以祛邪为主，表里同治，重在清泄里本方以祛邪为主，表里同治，重在清泄里 热。热。运用运用1.1.辨证要点：辨证要点：发热恶寒，口苦咽干，便秘尿黄，发热恶寒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红苔黄，脉数。舌红苔黄，脉数。2.2.临证加减：临证加减：表证较轻者去麻黄；表证较轻者去麻黄；无便秘者去芒硝；无便秘者去芒硝；证属实热者，可去当归、白芍、白术。证属实热者，可去当归、白芍、白术。3.3.现代运用：现代运用：病毒性感冒、扁桃腺炎、外耳道病毒性感冒、扁桃腺炎、外耳道 疖肿、风疹等属于表里俱盛，内热蕴结者。疖肿、风疹等属于表里俱盛，内热蕴结者。五积散与防风通圣散的区别五积散与防风通圣散的区别n防风通圣散与五积散同为表里同治防风通圣散与五积散同为表里同治之剂，但本方为解表温里，防风通之剂，但本方为解表温里，防风通圣为解表攻里。圣为解表攻里。