护理安全警示教育 课件

护理安全警示护理安全警示教育 课件1“病病人人以以性性命命相相托托，我我们们怎怎能能不不诚诚惶惶诚诚恐恐，如如临临深深渊渊，如履薄冰。如履薄冰。”著名内科著名内科专专家、医学教育家家、医学教育家张张孝孝骞骞“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”2安全是一种责任1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。2、护理安全警示，心中长鸣。安全是一种责任1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的3护理安全概念护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全概念护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和4认识护理安全护护理安全理安全是护理高质量的基础是护理高质量的基础，是优质护理服务的关键是优质护理服务的关键。认识护理安全护理安全是护理高质量的基础，5何为护理不良事件因因护护士士责责任任心心不不强强、不不执执行行操操作作规规程程、不不执执行行核核心心制制度度，给给病病人人未未造造成成伤伤害害、造造成成轻轻微微伤伤害害、造造成成严严重重伤伤害害，引引发发或未引或未引发发投投诉纠纷诉纠纷的事件。的事件。何为护理不良事件因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心6事件事件1:22:00一患儿以发烧收入传染一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。医院要求赔偿。事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名7分析原因：分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。、护士的安全意识不强。分析原因：8事件事件2：一患者做：一患者做B超检查显示有超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会点行导尿术。晨会8点护士交班说：点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。尿液顺利排出。事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨79分析原因：分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。查找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出，应该小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。病情异常。分析原因：10事件事件3：患者常规输液，液体未滴完，患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。液体后给患者解释，并重新进行输液。事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未11分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。分析原因：12输液流程：医生下长期医嘱输液流程：医生下长期医嘱 主班护士主班护士处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 护护士打印输液核对士打印输液核对卡卡 治疗班护士查对姓治疗班护士查对姓名、药物，配制药液名、药物，配制药液 责任护士再次查责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间卡上签名，注明时间 护士更换液体，护士更换液体，每瓶要签名每瓶要签名注明时间注明时间 液体滴完，查看液体滴完，查看巡视卡，拔针。巡视卡，拔针。输液流程：医生下长期医嘱 主班护士处理医嘱并与治疗班护士13事件事件4：一位甲状腺术后的病人，：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。死于床上。护士承担所有的责任。事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走14分析原因分析原因:1、护士首先执行了口头的、护士首先执行了口头的错误的医嘱。错误的医嘱。2、未及时巡视病房。、未及时巡视病房。分析原因:15事事件件5：有有一一位位年年过过花花甲甲的的男男性性病病人人，到到一一个个职职工工医医院院看看病病，医医生生医医嘱嘱：青青霉霉素素试试敏敏。护护士士严严格格按按操操作作规规程程配配置置了了试试敏敏液液并并做做了了试试敏敏。结结果果“阴阴性性”。按按医医嘱嘱为为病病人人静静点点青青霉霉素素。扎扎上上针针不不一一会会儿儿，病病人人感感觉觉心心慌慌、心心难难受受，呼呼吸吸费费劲劲，护护士士赶赶紧紧叫叫来来了了医医生生，医医生生诊诊断断心心脏脏问问题题，急急检检心心电电，测测量量血血压压，并并立立即即给给予予药药物物治治疗疗。结结果果无无效效死死亡亡。家家属属不不能能接接受受这这一一事事实实，申申请请医医疗疗鉴鉴定定，专专家家讨讨论论认认定定病病人人死死于于“青青霉霉素素过过敏敏”。并并认认为为，护护士士操操作作无无误误，但但医医生生、护护士士对对病病人人的的病病情情估估计计不不足足，诊诊断断有有误误是是病病人人死死亡亡的的原原因因。假假如如当当时时就就确确定定是是青青霉霉素素过过敏敏并并按按青青霉霉素素过过敏敏实实施施抢抢救救，病人有可能免于死亡。病人有可能免于死亡。事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一16提提示示：在在青青霉霉素素过过敏敏试试验验结结果果阴阴性性的的人人群群当当中中，仍仍然有然有7%的人有的人有发发生生过过敏性休克的可能。敏性休克的可能。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有17事事件件6：一一位位个个体体医医生生，用用挺挺便便宜宜的的价价格格买买了了一一批批“先先锋锋霉霉素素5号号”。一一天天，他他病病了了，他他躺躺在在自自己己诊诊所所的的诊诊察察床床上上，自自己己为为自自己己静静点点他他自自己己诊诊所所的的刚刚买买的的“先先锋锋霉霉素素5号号”。不不一一会会儿儿他他夫夫人人从从里里屋屋出出来来，发发现现丈丈夫夫静静静静的的躺躺在在床床上上没没动动静静，走走进进一一看看：已已经经死死了了。结结果果：个个体体医医生生买买进进的的、价价格格便便宜宜的的“先先锋锋霉霉素素5号号”安安瓶瓶内内实实际际装装的的是是“青霉素青霉素”，而，而标签标签却是却是“先先锋锋霉素霉素5号号”。事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先18提提示示：护护士士有有职职业业护护士士证证不不假假，但但是是，当当不不知知道道药药物物的的确确切切来来源源时时，千千万万不不要要随随便便为为别别人人注注射射药药物，出事就糟糕了。物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。提示：护士有职业护士证不假，但是，当19事事件件7：有有个个鼻鼻中中隔隔术术后后患患者者，主主班班护护士士处处理理术术后后长长期期医医嘱嘱时时只只抄抄写写了了一一张张输输液液卡卡，而而未未按按医医嘱嘱更更改改治治疗疗单单，而而当当天天全全科科总总医医嘱嘱已已核核对对过过了了，第第二二天天，第第三三天天是是休休息息日日，主主班班都都未未按按常常规规核核对对医医嘱嘱，致致使使患患者者两两天天未未用用止止血血药药，她她们们执执行行的的仍仍然然是是术术前前的的长长期期医医嘱嘱！好在患者并未出好在患者并未出现现切口出血的情况。切口出血的情况。事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医20教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，执行单双人核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，执行单双人核对21海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出行安全的法则。海恩法则指出:每一起严每一起严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也的规章，在实际操作层面，也无法取代人无法取代人自身的素质和责任心。自身的素质和责任心。海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个221、2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家医院一名护士在给常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。亡。护士未做好三查七对。2、有一位高热病人，极度衰竭，、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质恶液质”状态。一状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位年资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。一位年资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。射。结果病人血压下降，再也没升上来。1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人233、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。呢。从此，女孩失去了右手。4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静脉点滴，突然245、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。有采取任何措施。6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取的改正只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。及监督年资较浅护理人员。5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。25真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院，新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。烫伤面积为7%小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤 事发在广东省深圳市龙26l 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士27lM M玉和玉和N N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者字之差。护士将患者M M玉的电脑治疗单误打成玉的电脑治疗单误打成N N玉，并玉，并将治疗单贴在将治疗单贴在N N玉输液患者的输液瓶上，正准备给玉输液患者的输液瓶上，正准备给N N玉玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将查对，按照错误的治疗单加药后，将M M玉的药输给了玉的药输给了N N玉。约玉。约1010分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士28患者，男性，患者，男性，4545岁，因腰痛、腰背部活动功能受限岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班护士（护理师职称）天，主班护士（护理师职称）于于1111：0000将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。服药，后经查实，发现药是邻床患者的。患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院29 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是题出现的原因主要是查对制度执行查对制度执行不好。不认真执不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。输血单认真核对，而造成差错。根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏30l病例介绍：病例介绍：患者，女性，患者，女性，7272岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米伤口。厘米伤口。l专家意见及点评：专家意见及点评：这这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。皮肤受伤后难以愈合。病例介绍：31案例介绍：案例介绍：患者男性，患者男性，3131岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。迟导致手术不得不推迟。专家点评专家点评（1 1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。护理差错在后，为医护耦合性差错。（2 2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错医嘱错误与护士无关误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。承担连带责任。案例介绍：32病例介绍；病例介绍；患者患者A A，女性，女性，7474岁，因急性上消化道出血、失血性休克在岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由家神志不清，由“120”120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血出现间断性呕吐鲜血200ml200ml，给予胃肠减压引出，给予胃肠减压引出600ml600ml血性胃血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将中取错标本将B B患者的标本给患者的标本给A A患者检验，因检验结果与化验患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给发现送错标本，后给A A患者重抽血检验避免了一起差错事件患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。的发生。病例介绍；33专家意见及点评：专家意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：此案例存在两方面的问题：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。检验项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作操作，未做到带教工作“放手不放眼放手不放眼”的原则，违反的原则，违反第四章第十九条：第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。有关规定在护士的指导下进行。”专家意见及点评：34l案例介绍：案例介绍：患者，女，患者，女，84岁，于岁，于2012年年11月月11日，因言日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于患者于11月月13日日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔突发烦躁，自行将导尿管拔出。出。事件原因分析：事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。案例介绍：35l案例介绍：案例介绍：l 2008年年9月月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿名新生儿9月月5日日15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。名新生儿经医院治疗好转。卫生部于卫生部于9月月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。专家调查分析结论：专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。严重医院感染事件。案例介绍：36l案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。予输液。l事件原因分析：事件原因分析：1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。单上。2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。因未及时治疗而造成患者的不满。3、巡视病房不及时。、巡视病房不及时。案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患37l案例简介：案例简介：白班责任护士白班责任护士17点点40分为患者接化疗泵输注药物，分为患者接化疗泵输注药物，忘记打开调节夹。至次日忘记打开调节夹。至次日7点点30分，患者家属发现分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。始输入。l事件原因分析：事件原因分析：1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。时段的管理。案例简介：38l案例简介：案例简介：患者患者x月月x日医嘱日医嘱NS100ml+奥美拉唑奥美拉唑80mg静滴静滴qd,改为改为NS100ml+奥美拉唑奥美拉唑40mg静滴静滴bid.当日未执行，电脑录奥美当日未执行，电脑录奥美拉唑拉唑80mgbid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。立即改正。l原因分析原因分析（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。改变。（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。案例简介：39l案例简介：案例简介：患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用用50%硫酸镁湿敷，用药硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。小时后红肿消失。观察两天无异常。l原因分析：原因分析：（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。血管外致药液渗出。（2）责任护士巡视病房不及时。）责任护士巡视病房不及时。（3）发现液体外渗时未积极处理。）发现液体外渗时未积极处理。案例简介：40l案例介绍：案例介绍：患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。患者缺氧症状改善。l原因分析：原因分析：（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。管道是否通畅。（2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。段缺乏有效的管理。案例介绍：41 42护理不良事件的发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。护理不良事件的发生原因：43从中应该吸取的经验和教训1.操操作作过过程程中中专专心心致致志志，操操作作结结束束再再查查一一下下是是否否一一切切已已处处置妥当。置妥当。2.患者有异常征象，即使医生在旁患者有异常征象，即使医生在旁边边也也应汇报应汇报并并记录记录。3.健健康康指指导导应应体体现现人人文文关关怀怀，并并了了解解患患者者的的理理解解和和接接受受能力。能力。4.各各种种操操作作前前切切记记查查对对姓姓名名，并并向向病病号号说说明明床床位位不不可可随随意意调换调换。5.常常用用药药物物的的剂剂量量应应牢牢记记，对对不不熟熟悉悉的的药药物物应应向向医医生生核核对剂对剂量。量。从中应该吸取的经验和教训1.操作过程中专心致志，操作结束再查446.特特殊殊药药物物输输注注过过程程加加强强观观察察，并并向向患患者者及及家家属属作作必必要要的的宣宣教以教以协协助助观观察。察。7.药药物物过过敏敏试试验验阴阴性性者者输输液液过过程程也也应应加加强强观观察察，首首次次输输液液速速度度应应先先调调慢慢，观观察察一一段段时时间间无无反反应应再再调调整整速速度度。实实在在忙忙不不过过来来时时，请请家属家属协协助助观观察。察。8.对对你你记录记录的每个数据的每个数据负责负责。9.病病情情观观察察是是护护士士最最富富挑挑战战性性的的一一项项工工作作，它它需需要要丰丰富富的的学学识识、敏、敏锐锐的的观观察力和察力和对对患者高度患者高度负责负责的精神。的精神。10.除除抢抢救救过过程程外外不不执执行行口口头头医医嘱嘱！执执行行口口头头医医嘱嘱后后及及时时请请医医生生补补医嘱！医嘱！6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协4511.不要不要为为任何人注射来源不明的任何人注射来源不明的药药物。物。12.明确不明确不执执行的医嘱及行的医嘱及时请时请医生医生“DC”。13.手手术术过过程程中中“要要求求医医生生必必须须针针不不能能离离针针持持,不不能能离离手手,不不能能空空针针送送回回”；“关关腹腹前前和和关关完完腹腹、缝缝合合切切口口完完毕毕都都要要仔仔细细清清点个数点个数”。14.牢牢记记250ml液液体体加加钾钾不不超超7.5ml，500ml液液体体加加钾钾不不超超15ml。15.药药盒盒里里的的药药也也有有装装错错的的时时候候，抽抽药药前前、抽抽药药后后、用用药药前前切切记记保留安剖保留安剖查对查对。11.不要为任何人注射来源不明的药物。46根本问题分析法：根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还不知道还有液体，没找到，为什么有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。人人都会，都按规范的去做。根本问题分析法：47护士安全行为准则十不查对、十不执行：十不查对、十不执行：1、医嘱不、医嘱不“三查八对三查八对”不执行。不执行。2、口头医嘱不复述两遍不执行。、口头医嘱不复述两遍不执行。3、转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行。、转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行。4、服药、注射、输液有疑问不查询不执行。、服药、注射、输液有疑问不查询不执行。5、药物质量、标签、有效期不检查不执行。、药物质量、标签、有效期不检查不执行。6、药物的作用配伍禁忌不清楚不执行。、药物的作用配伍禁忌不清楚不执行。7、易过敏的药物不做过敏试验不执行。、易过敏的药物不做过敏试验不执行。8、集体摆药不经两人核对不执行。、集体摆药不经两人核对不执行。9、使用毒、麻、剧药品不反复核对不执行。、使用毒、麻、剧药品不反复核对不执行。10、输血不经两人核对不执行。、输血不经两人核对不执行。护士安全行为准则十不查对、十不执行：48护士安全行为准则不交不接病人病情不清病人输液外渗不处理抢救病人抢救经过不清危重病人床单位不清洁治疗药物不清当班护理记录不完整病房物品药品不齐药物过敏试验结果未观察病人特殊治疗未完成新入院病人评估未完成护士安全行为准则不交病人病情不清病人输液外渗抢救病人抢救经危49安全警示语一提高：一提高：提高对病人的生理、提高对病人的生理、心理、社会、精神、文心理、社会、精神、文化等全方位的整体护理化等全方位的整体护理水平。水平。安全警示语一提高：50安全警示语四不准：四不准：1、不准在护士站扎堆聊天，看与护理、不准在护士站扎堆聊天，看与护理无关的书籍。无关的书籍。2、不准在工作时间谈恋爱，带小孩。、不准在工作时间谈恋爱，带小孩。3、不准在工作场所内大声喧哗，听音、不准在工作场所内大声喧哗，听音乐。乐。4、不准以任何理由顶撞或态度生硬地、不准以任何理由顶撞或态度生硬地对待病人及家属。对待病人及家属。安全警示语四不准：51安全警示语七主动：七主动：1、主动迎接新病人、迅速安排好床位、送病人、主动迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到床旁。到床旁。2、主动向来护士站的人（家属、病人、本院职、主动向来护士站的人（家属、病人、本院职工、陌生人）打招呼，询问有何事并给予帮助。工、陌生人）打招呼，询问有何事并给予帮助。3、主动了解病人的检查结果，必要时向医生汇、主动了解病人的检查结果，必要时向医生汇报。报。4、主动向医生报告病人病情。、主动向医生报告病人病情。5、主动向病人做好各项宣教内容，（入院、用、主动向病人做好各项宣教内容，（入院、用药、治疗、检查、术前、疾病、出院指导等）。药、治疗、检查、术前、疾病、出院指导等）。6、主动向病人及家属征求意见。、主动向病人及家属征求意见。7、主动护送病人出院。、主动护送病人出院。安全警示语七主动：52安全警示语十个一句：十个一句：入院时多介绍一句，以减少病人的紧张。入院时多介绍一句，以减少病人的紧张。操作时多说一句，让病人感到放心。操作时多说一句，让病人感到放心。晨晚间护理时多问候一句，让病人感到舒心。晨晚间护理时多问候一句，让病人感到舒心。手术前多解释一句，以解除病人恐惧。手术前多解释一句，以解除病人恐惧。手术后多安慰一句，让病人感到亲切手术后多安慰一句，让病人感到亲切安全警示语十个一句：53安全警示语发药时多嘱咐一句，让病人服药安心。发药时多嘱咐一句，让病人服药安心。送检时多呵护一句，让病人减轻焦虑。送检时多呵护一句，让病人减轻焦虑。失望消极时多鼓励一句，让病人增加信失望消极时多鼓励一句，让病人增加信心。心。宣教时多重复一句，让病人记得准确。宣教时多重复一句，让病人记得准确。出院时多关照一句，使病人感到温馨。出院时多关照一句，使病人感到温馨。安全警示语发药时多嘱咐一句，让病人服药安心。54护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!护理工作环环相扣！55