护理安全警示教育专题医学知识宣讲培训ppt课件

护理安全警示教育理安全警示教育专题医学知医学知识宣宣讲护理安全警示教育专题医学知识宣讲12护理安全警示教育专题医学知识宣讲2护理安全警示教育专题医学知识宣讲23护理安全警示教育专题医学知识宣讲3护理安全警示教育专题医学知识宣讲34护理安全警示教育专题医学知识宣讲4护理安全警示教育专题医学知识宣讲4山东一煤矿发生冒顶事故致2人死亡山东煤矿安全监察局消息，2015年8月15日13时21分山东省枣庄市一处煤矿发生冒顶事故，导致2人死亡。据介绍，13时21分，枣庄滕州市的柴里煤矿井下一处安装工作面发生冒顶事故，造成2人被困。20时28分，2名被困人员被找到并确定全部遇难。5护理安全警示教育专题医学知识宣讲山东一煤矿发生冒顶事故致2人死亡山东煤矿安5天津港大爆炸天津港大爆炸给我我们的警示的警示:6护理安全警示教育专题医学知识宣讲天津港大爆炸给我们的警示:6护理安全警示教育专题医学知识宣讲62015年年8月月10号零晨号零晨3点点EICU一百草枯患者一百草枯患者跳楼跳楼EICU这一跳一跳给我我们什么启示什么启示？7护理安全警示教育专题医学知识宣讲2015年8月10号零晨3点EICU一百草枯患者跳楼EICU7关于患者王某跳楼自关于患者王某跳楼自杀事件的情况通事件的情况通报一、事件经过患者王某，男，52岁，因“口服灭草剂百草枯及乙草胺两口”9小时后,于2015-08-0900:21入住我院EICU。入院时病情危重，入院后给予积极洗胃、导泻、血液灌流等抢救措施。因所服百草枯毒性大,以致该患者肝肾功能损害逐渐加重，并出现肺功能损害，血氧饱和度下降等一系列不良并发症，上述症状出现后，医生已详细告知了患者亲属。因患者本人十分了解服百草枯的严重后果(患者妻子2013年因百草枯中毒死亡)，于2015年8月11日凌晨0时许，开始出现情绪波动，自认为治疗无希望且花费高，要求自动出院放弃治疗。此情况出现后护士给予安慰，效果不好，遂汇报值班医生，值班医生再次给予解释、心理安慰、镇静剂应用等措施，而后患者情绪才逐渐稳定，安静休息。2:54医生巡查患者时，患者处在安静休息状态，生命体征相对稳定。凌晨3时左右，管床护士上厕所让其她护士协助照看，此时患者仍较稳定。当管床护士从厕所返回的那一瞬间，突然发现患者爬到窗台，随即跳下。患者跳楼后，全体医护人员立即启动抢救预案，约2分钟医护人员到达患者坠楼地点，见患者趴在地上，呼唤无反应，立即给予现场心肺复苏，然后将患者转运至抢救室继续抢救。经50分钟抢救无效，向患者亲属宣布死亡。在抢救的同时，110也赶到了现场，经勘查定性为跳楼自杀事件。8护理安全警示教育专题医学知识宣讲关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报一、事件经过患者王8关于患者王某跳楼自关于患者王某跳楼自杀事件的情况通事件的情况通报二、事 件 处 理 经 过：跳 楼 事 件 出 现 后，经 调 查 认 为：1、经 公 安 部 门 现 场 勘 查 认 定，该 患 者 系 跳 楼 自 杀 死 亡。2、因患者自杀欲望强烈，但跳楼前未表现出来,加之患者床头就是窗户，事 出 突 然，动 作 快 速，值 班 护 士 无 力 阻 止 没 有 拉 住。3、该患者服药自杀来我院抢救，整个诊疗过程符合诊疗原则，医护人员按规定定时巡查、护理。4、EICU建设符合重症监护室建设标准。为处理此纠纷，院方与法律门诊、卫计局、警务室的人员成立工作组，调处期间邀请镇司法、村领导参与，由于患方要求过高无法调解。希望患者家属冷静地回到依法处理的轨道上来，申请去医调委调解或依法起诉，医院将全力配合。滕州市中心人民医院2015年8月18日9护理安全警示教育专题医学知识宣讲关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报二、事件处理经过：跳楼9EICUEICU跳楼事件再一次跳楼事件再一次给我我们敲响警敲响警钟：患者安全应该铭刻在我们每个人心里！生于忧患，死于安乐！居安思危，警钟长鸣！10护理安全警示教育专题医学知识宣讲EICU跳楼事件再一次给我们敲响警钟：患者安全应该铭刻在我们10护理安全警示教育理安全警示教育心，只有安全的呵心，只有安全的呵护护才能才能让让它正常搏它正常搏动动11护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全警示教育心，只有安全的呵护才能让它正常搏动11护理安11你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。12护理安全警示教育专题医学知识宣讲你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体12医医疗护理安全理安全现状状WHO2011年关于患者安全的报道在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。严峻：02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势。调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%）13护理安全警示教育专题医学知识宣讲医疗护理安全现状WHO2011年关于患者安全的报道13护理安13护理安全的重要性理安全的重要性14护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全的重要性14护理安全警示14护理安全的重要性理安全的重要性护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：(一)护理安全直接关系护理效果（二）护理安全直接影响医院（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志15护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全的重要性护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标15（一）（一）护理安全直接关系理安全直接关系护理效果理效果护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果则体现了护理安全。16护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）护理安全直接关系护理效果护理工作存在许多不安全因素，这16（二）（二）护理安全直接影响医院的社会效益与理安全直接影响医院的社会效益与经济效益效益护护理理不不安安全全带带来来的的后后果果，如如护护理理差差错错或或事事故故，不不仅仅损损坏坏医医院院患患者者和和公公众众心心目目中中的的形形象象，给给医医院院的的信信誉誉造造成成负负面面影影响响，而而且且增增加加医医疗疗费费用用的的支支出出及及物物资资消消耗耗，医医疗疗成成本本上上升升，增增加加患患者者经经济济负负担担和和医院开支。医院开支。17护理安全警示教育专题医学知识宣讲（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益护理不安全带来17（三）（三）护理安全是衡量医院理安全是衡量医院护理管理水平的理管理水平的重要重要标志志护理安全可以综合的反应出护理人员的工作态度，技术水平及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作，护理安全管理不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。18护理安全警示教育专题医学知识宣讲（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志护理安全可以综18护理安全理安全隐患分析患分析人人员员素素质隐质隐患患（一）（一）劳动纪劳动纪律松散律松散（二）服（二）服务务意意识识 欠缺欠缺（三）（三）违违章章违规违规操作操作（四）工作（四）工作责责任心差任心差（五）科工作（五）科工作计计划欠缺划欠缺（六）慎独精神欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响（七）情感身体影响19护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全隐患分析人员素质隐患19护理安全警示教育专题19护理安全理安全隐患分析患分析技技术隐患患新新药药品种多，品种多，护护士士对药对药物的用途，副作用不明物的用途，副作用不明对对新的医新的医疗产疗产品品认识认识不不够够，使用，使用错误错误或考或考虑虑不周不周专专业业知知识识理理论论缺缺乏乏，病病情情观观察察不不细细致致、不不周周到到，不及不及时时、记录记录不不详细详细对对急救急救设备设备不会使用不会使用技技术术操操作作水水平平低低，经经验验不不足足，操操作作准准确确性性，及及时时性下降性下降20护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全隐患分析技术隐患20护理安全警示教育专20护理安全理安全隐患患管理管理隐隐患患思想不重思想不重视视，教育不落，教育不落实实制度不健全，措施不得力，制度不健全，措施不得力，监监控不控不严严格格培培训训不重不重视视，业务业务技技术术差差护护理管理人理管理人员员缺乏缺乏预见预见性性护护理人理人员严员严重不足重不足21护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全隐患管理隐患21护理安全警示教育专题医学知识宣讲21护理安全理安全隐患患物资隐患药品质量差、失效、变质；（假药）卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。22护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全隐患物资隐患22护理安全警示教育专题医学知识宣讲22护理安全理安全隐患患机械机械设备隐设备隐患患（1 1）检检查查、诊诊疗疗设设备备再再设设计计、制制造造、安安装装过过程程中中有有重重大缺陷和大缺陷和隐隐患患（2 2）设备设备超超负负荷、超荷、超龄龄运运转转，维维修保养不及修保养不及时时23护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全隐患机械设备隐患23护理安全警示教育专题医学知识宣讲23护理安全理安全隐患患环环境境隐隐患患（一）医院基（一）医院基础设础设施、病区物品配施、病区物品配备备和放置和放置（二）（二）环环境境污污染所致的染所致的隐隐性不安全因素性不安全因素24护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全隐患环境隐患24护理安全警示教育专题医学知识宣讲24护理安全防范理安全防范最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是护理看缺陷的最根本保证。不断强化医疗法律意识做到如何知法懂法守法依法执业25护理安全警示教育专题医学知识宣讲护理安全防范最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规25案例案例1 1患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊，医院医生准备25%硫酸镁20毫升导泻，但将口服液、误写成静脉注射。治疗护士心想：25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。“又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。26护理安全警示教育专题医学知识宣讲案例1患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急26案例案例2 2病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说:“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告诉护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。27护理安全警示教育专题医学知识宣讲案例2病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步27案例案例2 2又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车而暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为了等待家属意见，转院后第三天才行右上臂下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。结果经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！28护理安全警示教育专题医学知识宣讲案例2又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，2820122012患者安全目患者安全目标管理管理（十大患者安全目（十大患者安全目标）严严格格执执行行查查对对制制度度，提提高高医医务务人人员员对对患患者者身身份份识识别别的准确性；的准确性；提高用提高用药药安全；安全；严严格格执执行行在在特特殊殊情情况况下下医医务务人人员员之之间间有有效效的的沟沟通通程序，做到正确程序，做到正确执执行医嘱；行医嘱；严严格防止手格防止手术术患者、手患者、手术术部位及部位及术术式式发发生生错误错误；严严格格执执行手行手卫卫生，落生，落实实医院感染的基本要求。医院感染的基本要求。29护理安全警示教育专题医学知识宣讲2012患者安全目标管理（十大患者安全目标）严格执行查对制29建立建立临临床床实验实验室室“急危急危值值”报报告制度；告制度；防范与减少患者跌倒事件防范与减少患者跌倒事件发发生；生；防范与减少患者防范与减少患者压疮发压疮发生；生；主主动报动报告医告医疗疗安全（不良）事件；安全（不良）事件；鼓励患者参与医鼓励患者参与医疗疗安全。安全。20122012患者安全目患者安全目标管理管理（十大患者安全目（十大患者安全目标）30护理安全警示教育专题医学知识宣讲建立临床实验室“急危值”报告制度；2012患者安全目标管理30 全面落实全面落实“国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）”正确识别患者1增进有效沟通2改善高警讯药品的安全性3确保正确的手术部位、操作和患者4降低医疗相关感染的风险5降低患者因跌倒受到伤害的风险631护理安全警示教育专题医学知识宣讲全面落实“国际患者安全目标（IPSG）”正确识别患者1增31严格执行查对制度，提高医务严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性人员对患者身份识别的准确性目标一：目标一：32护理安全警示教育专题医学知识宣讲严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标一：32（一一）健健全全与与完完善善各各科科室室（部部门）患患者者身身份份识别制制度度。在在标标本本采采集集、给给药药或或输输血血等等各各类类诊诊疗疗活活动动前前，必必须须严严格格执执行行查查对对制制度度，应应至至少少同同时时使使用用两两种种患患者者身身份份识识别别的方法的方法（禁止（禁止仅仅以房以房间间号或床号作号或床号作为识别为识别的依据）。的依据）。主要措施：33护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、33姓名至少有两种确认方法，但不包括房间号和位置。身份证号有条形码的手腕带房间号出生日期34护理安全警示教育专题医学知识宣讲姓名至少有两种确认方法，但不包括房间号和位置。身份有条形房间34确认患者身份：确认患者身份：给药及血液（制品）之前给药及血液（制品）之前抽血或提取其他标本之前抽血或提取其他标本之前提供治疗和执行程序之前提供治疗和执行程序之前请问请问你叫什你叫什么名字？么名字？35护理安全警示教育专题医学知识宣讲确认患者身份：给药及血液（制品）之前请问你叫什么名字？35护35（二）（二）实施者施者应亲自与患者（或家属）沟通：自与患者（或家属）沟通：在在实实施施任任何何介介入入或或有有创创诊诊疗疗活活动动前前，实实施施者者应应亲亲自自与与患患者者（或或家家属属）沟沟通通，作作为为最最后后确确认认的的手段，以确保手段，以确保对对正确患者正确患者实实施正确的操作。施正确的操作。主要措施：主要措施：36护理安全警示教育专题医学知识宣讲（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：主要措施：36护理安36（三三）完完善善关关键流流程程的的患患者者识别措措施施：即即在在各各关关键流流程程中中均均有有对患患者者准准确确性性识别的的具具体体措措施施、交交接程序与接程序与记录文件。文件。1.1.急急诊诊与与病病房房、与与手手术术室室、与与ICUICU之之间间流流程程中中有有识识别别患者身份的具体措施、交接程序与患者身份的具体措施、交接程序与记录记录；2.2.手手术术（麻麻醉醉）与与病病房房、与与ICUICU之之间间流流程程中中有有识识别别患者身份的具体措施、交接程序与患者身份的具体措施、交接程序与记录记录；3.3.产产房房与与病病房房之之间间流流程程中中有有识识别别患患者者身身份份的的具具体体措施、交接程序与措施、交接程序与记录记录。主要措施：主要措施：37护理安全警示教育专题医学知识宣讲（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中均有对患者37（四四）建建立立使使用用“腕腕带”作作为识别标示示的的制度制度1.1.对对实实施施手手术术、昏昏迷迷、神神志志不不清清、无无自自主主能能力力的的重重症症患患者者在在诊诊疗疗活活动动中中使使用用“腕腕带带”作作为为操操作作前前、用用药药前前、输输血血前前等等诊诊疗疗活活动动时时辨辨识识病病人人的的一一种必种必备备的手段。的手段。2.2.在在重重症症监监护护病病房房、手手术术室室、急急诊诊抢抢救救室室、新新生生儿儿等等科科室室使使用用“腕腕带带”，作作为为操操作作前前、用用药药前前、输输血血前前等等诊诊疗疗活活动时动时辨辨识识病人的一种必病人的一种必备备手段手段。主要措施：主要措施：38护理安全警示教育专题医学知识宣讲（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度主要措施：38护理安38提高用药安全提高用药安全目标二：目标二：39护理安全警示教育专题医学知识宣讲提高用药安全目标二：39护理安全警示教育专题医学知识宣讲39严格用格用药安全安全40护理安全警示教育专题医学知识宣讲严格用药安全40护理安全警示教育专题医学知识宣讲40用药错误的主要原因：用药错误的主要原因：注意力分散注意力分散 48.5%经验不足经验不足17%过渡疲劳过渡疲劳15.2%无认真查对无认真查对不确定如术中的口头医嘱无标签如手术台上的药物41护理安全警示教育专题医学知识宣讲用药错误的主要原因：无认真查对41护理安全警示教育专题医学知41（一一）诊诊疗疗区区药药柜柜内内药药品品存存放放、使使用用、限限额额、定定期期检检查查应应有有相相应应的的规规范范；存存放放毒毒、剧剧、麻麻醉醉药药应应符符合合法法规规要要求，求，严严格管理和登格管理和登记记。主要措施：主要措施：42护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）诊疗区药柜内药品存放、使用、限额、定期检查应有相应42严格查对严格查对药品管理规范药品管理规范43护理安全警示教育专题医学知识宣讲严格查对药品管理规范43护理安全警示教育专题医学知识宣讲43（二）有（二）有误误用用风险风险的的药药品管理制度品管理制度/规规范。范。1.高浓度电解质制剂，如：氯化钾、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标识。2.临床医护人员对药名或剂型、或外观等相似或相近等药品具有识别技能。3.药学部门应定期提供识别技能的培训和警示信息，规范药品名称与缩写标准。主要措施：主要措施：44护理安全警示教育专题医学知识宣讲（二）有误用风险的药品管理制度/规范。主要措施：44护理安全44（三三）病病区区药药柜柜内内的的注注射射药药、内内服服药药与与外外用用药药应应严严格格分分开开放放置。置。（四四）所所有有处处方方药药或或用用药药医医嘱嘱在在转转抄抄和和执执行行时时都都应应严严格格核核对对程序，且有程序，且有签签字字证证明。明。（五五）在在开开具具与与执执行行注注射射剂剂的的医医嘱嘱（或或处处方方）时时要要注注意意药药物物配伍禁忌。配伍禁忌。主要措施主要措施：45护理安全警示教育专题医学知识宣讲（三）病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。主要45药柜内药品严格分开放置分开放置46护理安全警示教育专题医学知识宣讲药柜内药品严格分开放置46护理安全警示教育专题医学知识宣讲46（六六）进进一一步步完完善善输输液液配配伍伍的的安安全全管管理理，确确认认药药物物有有无无配配伍伍禁忌，控制静脉禁忌，控制静脉输输注速度，注速度，预预防防输输液反液反应应。（七七）病病区区建建立立药药物物使使用用后后不不良良反反应应的的观观察察制制度度和和程程序序，医医师师、护护士士知知晓晓并并能能执执行行这这些些观观察察制制度度和和程程序序，且且有有文文字字证证明。明。（八八）药药师师应应为为医医护护人人员员、患患者者提提供供合合理理用用药药的的方方法法及及用用药药不良反不良反应应的咨的咨询询服服务务指指导导。主要措施：主要措施：47护理安全警示教育专题医学知识宣讲（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控47改进交流的有效性！改进交流的有效性！目标三：48护理安全警示教育专题医学知识宣讲改进交流的有效性！目标三：48护理安全警示教育专题医学知识宣48（一一）在在通通常常的的诊诊疗疗活活动动中中医医务务人人员员之之间间的的有有效效沟沟通通，做做到到正正确确执执行行医医嘱嘱，不不得得使使用用口口头头或或电电话话通通知知的的医医嘱嘱或检验数据。或检验数据。（二二）只只有有在在对对危危重重患患者者紧紧急急抢抢救救的的特特殊殊情情况况下下，对对医医师师下下达达的的口口头头临临时时医医嘱嘱，护护士士应应向向医医生生重重述述，在在执执行行时时实实施施双双重重检检查查（尤尤其其是是在在超超常常规规用用药药情情况况下下），事事后应准确记录。后应准确记录。（三三）在在接接获获口口头头或或电电话话通通知知的的患患者者“急急危危值值”或或其其他他重重要要的的检检验验（包包括括医医技技科科室室其其它它检检查查）结结果果时时，接接获获者者必必须须规规范范、完完整整的的记记录录检检验验结结果果和和报报告告者者的的姓姓名名与与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。电话，进行复述确认后方可提供医师使用。1.主要措施：49护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）在通常的诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行49重复与回读程序重复与回读程序回读回读的含义：将你接到的电话或口头信息立即在纸上记录，然后诵读你记录的内容，并与信息发出者确认。50护理安全警示教育专题医学知识宣讲重复与回读程序回读的含义：将你接到的电话或口头信息立即在纸上50确保正确的手术部位，正确的手确保正确的手术部位，正确的手术方式和正确的患者。术方式和正确的患者。目标四：目标四：51护理安全警示教育专题医学知识宣讲确保正确的手术部位，正确的手术方式和正确的患者。目标四：551（1）择期手术在手术医嘱下达时，表明该患者的术前讨论与各项准备工作已经全部完成。（2）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步第一步按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人，错误的部位，实施错误的手术。主要措施：52护理安全警示教育专题医学知识宣讲（1）择期手术在手术医嘱下达时，表明该患者的术前讨论与各项准52第二步第二步病区与手术间交接核查：双方确认手术前准备皆以完成，所需必要的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。第三步第三步在手在手术、麻醉开始、麻醉开始实施前施前时刻，刻，实施施“暂停停”程序，有手程序，有手术者、麻醉医者、麻醉医师、手、手术/巡回巡回护士在士在执行最后确行最后确认程序后，方可开始程序后，方可开始实施手施手术、麻、麻醉醉。主要措施：53护理安全警示教育专题医学知识宣讲第二步病区与手术间交接核查：双方确认手术前准备皆以完成，所需53手手术术核核对对环环节节也也称称“暂暂停停时时间间”，手手术术小小组组人人员员停停下下手手头头的的其其他他工工作作，一一起起来来核核对对患患者者，这这是是手手术术前前的的最最后后一次核一次核对对。“暂暂停停时间时间”是手是手术术医生医生执执刀前刀前进进行。行。手手术术医生宣布医生宣布“现现在开始在开始”。巡巡回回护护士士读读出出“手手术术知知情情同同意意书书”上上的的科科室室、姓姓名名、床床号、性号、性别别、诊诊断、手断、手术术名称、手名称、手术术部位。部位。麻麻醉醉医医生生、手手术术医医生生和和巡巡回回护护士士最最后后一一次次核核对对患患者者信信息息，并并以以口口头头的的方方式式反反馈馈“核核对对正正确确”，而而不不是是以以沉沉默默的方式表示默的方式表示默认认。出出现现患患者者的的资资料料不不齐齐或或核核对对过过程程有有异异议议现现象象，核核对对流流程程应暂时终应暂时终止，直到止，直到问题问题解决。解决。Time out54护理安全警示教育专题医学知识宣讲手术核对环节也称“暂停时间”，手术小组人员停下手头的其他工作54在手在手术术部位做部位做标记标记：1.手术标记在整个机构里应保持一致2.由手术者清醒和有知觉的时候来做，如果可能，必须在患者准备好和拉下床帘后进行，让患者参与标记过程。3.标记要清晰不易擦去，且易于理解。4.所有的手术都要做标记，包括侧面、多面（手指、脚趾、伤口）或是多层次。确定切口位置确定切口位置标记手手术位置位置让患者（家属）患者（家属）参与参与标记55护理安全警示教育专题医学知识宣讲在手术部位做标记：确定切口位置标记手术位置让患者（家属）参与55暂停暂停time outtime out：是一个专门分配的时间段，在此时间段内不进行任何临床活动，所有的组员核实即将进行临床活动。全部有关全部有关人人员参与参与不得同不得同时进行其他活行其他活动所有人所有人员的等的等集中集中进行校核行校核56护理安全警示教育专题医学知识宣讲暂停timeout：全部有关人员参与不得同时进行其他活动所56严格执行手卫生，严格执行手卫生，落实医院感染控制落实医院感染控制的基本要求。的基本要求。目标五：目标五：57护理安全警示教育专题医学知识宣讲严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。目标五：57护理57（一）手部（一）手部卫卫生：生：贯贯彻彻并并落落实实医医护护人人员员手手部部卫卫生生管管理理制制度度和和手手部部卫卫生生实实施施规规范范，配配置置有有效效、便便捷捷的的手手卫卫生生设设备备和和设设施施，为为执执行手部行手部卫卫生提供必生提供必须须的保障与有效的的保障与有效的监监管措施。管措施。主要措施：主要措施：58护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）手部卫生：主要措施：58护理安全警示教育专题医学知识宣58医医源源性性感感染染通通常常由由医医疗疗器器具具引引起起，包包括括与与留留置置导导尿尿管管相相关关的的泌泌尿尿道道感感染染、血血液液感感染和肺炎、器械的通气设备染和肺炎、器械的通气设备。清除感染的重点清除感染的重点 正确洗手正确洗手 1.1.有有减减少少医医源源性性感感染染风险的的政策和政策和/或程序。或程序。2.2.采采用用当当前前出出版版并并普普遍遍认可可的洗手指南。的洗手指南。3.3.医医疗机机构构实施施一一项有有效效的的洗手洗手项目。目。59护理安全警示教育专题医学知识宣讲医源性感染通常由医疗器具引起，包括与留置导尿管相关的59 减少医源性感染的风险减少医源性感染的风险！正确洗手清洁水试手液CDC/WHO洗手指南手卫生提示语监测反馈60护理安全警示教育专题医学知识宣讲减少医源性感染的风险！正确洗手清洁水试手液CDC/WHO60（二）操作：（二）操作：医医护护人人员员在在任任何何临临床床操操作作过过程程中中都都应应严严格格遵遵循循无无菌操作菌操作规规范，确保范，确保临临床操作的安全性。床操作的安全性。主要措施：主要措施：61护理安全警示教育专题医学知识宣讲（二）操作：主要措施：61护理安全警示教育专题医学知识宣讲61（三）器材：（三）器材：使用合格的无菌医使用合格的无菌医疗疗器械（器具、耗材）。器械（器具、耗材）。（四）（四）环环境：境：有有创创操操作作的的环环境境消消毒毒，应应当当遵遵守守医医院院感感染染控控制制的的基基本本要求。要求。（五）手（五）手术术后的后的废废弃物：弃物：应应当遵守医院感染控制的基本要求。当遵守医院感染控制的基本要求。主要措施：主要措施：62护理安全警示教育专题医学知识宣讲（三）器材：主要措施：62护理安全警示教育专题医学知识宣讲62防范与减少患者跌倒事件发生。防范与减少患者跌倒事件发生。目标六：63护理安全警示教育专题医学知识宣讲防范与减少患者跌倒事件发生。目标六：63护理安全警示教育专题63（一）建立跌倒（一）建立跌倒报报告与告与伤伤情情认认定制度和程序。定制度和程序。（二）（二）认认真真实实施有效的跌倒防范制度与措施。施有效的跌倒防范制度与措施。（三三）护护理理服服务务有有适适宜宜的的人人力力资资源源保保障障，与与服服务务对对象象配配合合合合理（开放床位与出勤理（开放床位与出勤护护士比士比为为1 1：0.40.4）。）。主要措施：主要措施：64护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。主要措施：64护理安641.评估患者的跌倒风险，采取相评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减应的措施，减少跌倒风险，并减少跌倒造成的伤害。少跌倒造成的伤害。2.当患者情况改变时（比如药物）当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。再次评估患者。65护理安全警示教育专题医学知识宣讲1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少65“跌倒防范十知道跌倒防范十知道”66护理安全警示教育专题医学知识宣讲“跌倒防范十知道”66护理安全警示教育专题医学知识宣讲66防跌倒流程和制度防跌倒流程和制度护士长护士长医生、医技医生、医技病人家属病人家属护工、清洁工护工、清洁工入院风险评估入院风险评估挂挂“防跌倒防跌倒”牌牌采取安全措施采取安全措施防跌倒宣教防跌倒宣教并记录并记录跌倒的正跌倒的正确处理确处理环境安全，照明、防滑提示家属防护/床档使用，必要时约束合适的转运工具床档使用，防滑、应急铃、缓慢起床。不可单独外出，入厕有人帮助不移动，评估搬运，报告医生报告护士长，填事件报告单67护理安全警示教育专题医学知识宣讲防跌倒流程和制度护士长医生、医技病人家属护工、清洁工入院风险67挂挂“提示牌提示牌”68护理安全警示教育专题医学知识宣讲挂“提示牌”68护理安全警示教育专题医学知识宣讲68目标七：目标七：建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报报告制度。告制度。69护理安全警示教育专题医学知识宣讲目标七：建立临床实验室“危急值”报告制度。69护理安全警示教69危急危急值标本各本各环节的的质量控制量控制标标本的本的采集采集标标本的本的核核对标标本的本的保存保存标标本的本的送送检70护理安全警示教育专题医学知识宣讲危急值标本各环节的质量控制标本的采集70护理安全警示教70目标八：目标八：防范与减少患者压疮发生。防范与减少患者压疮发生。71护理安全警示教育专题医学知识宣讲目标八：防范与减少患者压疮发生。71护理安全警示教育专题医学71（一）建立（一）建立压疮风险评压疮风险评估与估与报报告制度和程序告制度和程序（二）（二）认认真真实实施有效的施有效的压疮压疮防范制度与措施防范制度与措施主要措施：主要措施：72护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序主要措施：72护理安全72预防压疮预防压疮73护理安全警示教育专题医学知识宣讲预防压疮73护理安全警示教育专题医学知识宣讲73目标九：目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。主动报告医疗安全（不良）事件。74护理安全警示教育专题医学知识宣讲目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。74护理安全警示教育专74（一一）积积极极参参加加由由卫卫生生部部医医政政司司主主办办、中中国国医医院院协协会会承承办办的的医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件报报告告系系统统自自愿愿、非非处处罚罚性性的不良事件的不良事件报报告系告系统统。（二二）医医院院要要积积极极支支持持倡倡导导医医护护人人员员主主动动报报告告不不良良事事件件，有鼓励医有鼓励医务务人人员员主主动报动报告的制度与机制。告的制度与机制。主要措施：主要措施：75护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安75（三三）医医院院有有建建立立良良好好的的医医疗疗安安全全文文化化氛氛围围，提提倡倡非非处处罚罚性性、不不针针对对个个人人的的方方式式，鼓鼓励励员员工工积积极极报报告告威威胁胁病病人人安安全全的的不不良事件的具体案例。良事件的具体案例。（四四）医医院院能能够够将将安安全全性性息息与与医医院院实实际际情情况况相相结结合合，从从医医院院管管理理体体系系、运运行行机机制制与与规规章章制制度度上上进进行行有有针针对对性性的的持持续续改改进进，每每年年至至少少有有二二个个典典型型案案例例进进行行医医院院层层面面的的医医疗疗安安全全改改进进分析及具体分析及具体实实施方案。施方案。主要措施：主要措施：76护理安全警示教育专题医学知识宣讲（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对76医院警医院警讯事件通事件通报若若发发生生警警讯讯事事件件时时医医院院应应在在5 5天天内内完完成成通通报报，4545天天 内内 完完 成成 RCARCA（RootRoot CauseCauseAnalysisAnalysis）分析）分析77护理安全警示教育专题医学知识宣讲医院警讯事件通报若发生警讯事件时医院应在5天内完成通报，4577根本原因分析（根本原因分析（Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis）是一种回溯性失误的分析是一种回溯性失误的分析工具。分析已发生的不良工具。分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以免的弱点并加以矫正，以免类似事件在发生。类似事件在发生。78护理安全警示教育专题医学知识宣讲根本原因分析（RootCauseAnalysis）是一种78RCARCA（根根本本原原因因分分析析）：中中国国台台湾湾地地区区和和信信治治癌癌中中心心医医院院的的方法。方法。SHESHE事事故故分分析析模模式式：日日本本医医疗疗事事故故调调查查委委员员会会：S S是是软软件件部部分分，好好似似护护士士的的素素质质和和能能力力，包包括括道道德德素素质质和和专专业业技技术术素素质质、身身体体素素质质；H H指指硬硬件件部部分分，如如护护士士工工作作场场所所；E E指指环环境境；L L指指当当事事人人或或他他人人，该该模模式式涉涉及及了了控控制制安安全全护护理理的的基基本本相相关因素。关因素。79护理安全警示教育专题医学知识宣讲RCA（根本原因分析）：中国台湾地区和信治癌中心医院的方法。79根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）四阶段四阶段第一第一阶段段RCA前的准备：组织RCA团队：情境简述：事件相关资料收集（包括人员、记录、设备、地点。尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明）。80护理安全警示教育专题医学知识宣讲根本原因分析（RCA）四阶段第一阶段RCA前的准80第二第二阶段段找出近端原因：已跟细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后，用时间线和流程图描述，列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致。另一方面评估设计的操作程序是否有问题：列出事件的近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控及不可控制的外在环境因子、其他因子）；在收集资料以佐证近端原因，针对近端原因作即时的介入措施。81护理安全警示教育专题医学知识宣讲第二阶段找出近端原因：已跟细节具体的方式叙81确认根本原因：列出与事件相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）：从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因的关系。第三第三阶段段82护理安全警示教育专题医学知识宣讲确认根本原因：列出与事件相关的组织及系统分类82制定和执行改定计划！第四第四阶段段83护理安全警示教育专题医学知识宣讲制定和执行改定计划！第四阶段83护理安全警示教育专题医学知识83目标十：目标十：鼓励患者参与医疗安全。鼓励患者参与医疗安全。84护理安全警示教育专题医学知识宣讲目标十：鼓励患者参与医疗安全。84护理安全警示教育专题医学知84美美国国.卫卫生生保保健健研研究究和和质质量量机机构构，制制定定一一系系列列患患者者参参与与患患者者安安全全活活动动规规划划。包包括括“获获得得更更安安全全医医疗疗服服务务的的步步骤骤”、“协协助助预预防医防医疗疗差差错错的提示的提示”等。等。85护理安全警示教育专题医学知识宣讲美国.卫生保健研究和质量机构，制定一系列患者参与患者安全活动85英英国国国国家家患患者者安安全全机机构构重重视视患患者者的的主主动动参参与与，并并成成立立“患患者参与患者安全委者参与患者安全委员员会会”。在在澳澳洲洲健健康康照照护护安安全全与与质质量量委委员员会会，该该委委员员会会的的目目标标之之一一是是“让让患者参与到提升他患者参与到提升他们们自身的照自身的照护护安全活安全活动动中来中来”。86护理安全警示教育专题医学知识宣讲英国国家患者安全机构重视患者的主动参与，并成立“患者参与患者86英英国国国国家家患患者者安安全全机机构构重重视视患患者者的的主主动动参参与与，并并成成立立“患患者参与患者安全委者参与患者安全委员员会会”。在在澳澳洲洲健健康康照照护护安安全全与与质质量量委委员员会会，该该委委员员会会的的目目标标之之一一是是“让让患者参与到提升他患者参与到提升他们们自身的照自身的照护护安全活安全活动动中来中来”。87护理安全警示教育专题医学知识宣讲英国国家患者安全机构重视患者的主动参与，并成立“患者参与患者87（一一）针针对对患患者者的的疾疾病病治治疗疗信信息息，为为患患者者（家家属属）提提供供相相关的健康知关的健康知识识教育，教育，协协助患方助患方对诊疗对诊疗方案的理解与方案的理解与选择选择。（二二）主主动动要要求求患患者者参参与与医医疗疗安安全全管管理理，尤尤其其是是患患者者在在接接受受手手术术（或有（或有创创性操作）前和性操作）前和药药物治物治疗时疗时。主要措施：主要措施：88护理安全警示教育专题医学知识宣讲（一）针对患者的疾病治疗信息，为患者（家属）提供相关的健康88为患者提供健康教育知识为患者提供健康教育知识89护理安全警示教育专题医学知识宣讲为患者提供健康教育知识89护理安全警示教育专题医学知识宣讲89（三三）教教育育患患者者在在就就诊诊时时应应提提供供真真实实病病情情、真真实实信信息息，并并告告知其知其对诊疗对诊疗服服务质务质量与安全的重要性。量与安全的重要性。（四四）公公开开本本院院接接待待患患者者投投诉诉的的主主管管部部门门、投投诉诉的的方方式式及及途途径。径。主要措施：主要措施：90护理安全警示教育专题医学知识宣讲（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊90患者在安全管理中的角色患者在安全管理中的角色协协助医助医护护人人员获员获得正确的得正确的诊诊断。断。协协助助医医护护人人员员加加强强用用药药安安全全（在在给给药药程程序序中中，鼓鼓励励患患者者说说出出他他们们所所观观察察到到的的药药物物类类型型、剂剂量量、给给药药方方式式及及服服药药反反应应的改的改变变）。）。91护理安全警示教育专题医学知识宣讲患者在安全管理中的角色协助医护人员获得正确的诊断。91护理安91患者参与控制（病人：患者参与控制（病人：护护士，你士，你给给我操作前洗手了我操作前洗手了吗吗？）？）患者参与患者参与检查检查照照护护程序程序患患者者参参与与辨辨识识和和报报告告并并发发症症和和不不良良事事件件,有有研研究究表表明明:患患者者对对于于医医护护人人员员能能够够较较早早地地发发现现并并报报告告不不良良事事件件，更更便便于于卫卫生生专专业业人人员员采取及采取及时时和适当的解决方法。和适当的解决方法。患者在安全管理中的角色患者在安全管理中的角色92护理安全警示教育专题医学知识宣讲患者参与控制（病人：护士，你给我操作前洗手了吗？）患者在安全92患者安全中的患者安全中的隐性性问题1.目前，病人接受射线量较大，部分原因是医务人目前，病人接受射线量较大，部分原因是医务人员仅考虑能否看清楚片子，而不考虑什么剂量对病员仅考虑能否看清楚片子，而不考虑什么剂量对病人不造成伤害：部分原因是检查过多，病人防护不人不造成伤害：部分原因是检查过多，病人防护不到位，而这一切没有引起医务人员应有的重视。到位，而这一切没有引起医务人员应有的重视。由于习惯等因素，导致医务人员在医疗过程中对某由于习惯等因素，导致医务人员在医疗过程中对某些隐性伤害熟视无睹。检查过多、用药过量、用药些隐性伤害熟视无睹。检查过多、用药过量、用药不根据个体化原则、用药方式单纯等等，可能造成不根据个体化原则、用药方式单纯等等，可能造成对病人的伤害。对病人的伤害。93护理安全警示教育专题医学知识宣讲患者安全中的隐性问题目前，病人接受射线量较大，部分原因是93护理安全警示教育专题医学知识宣讲培训ppt课件94患者安全未来性患者安全未来性问题未未来来生生活活中中，新新药药源源不不断断地地推推出出可可能能会会导导致致患患者者受受伤伤害害 辉辉瑞默公司瑞默公司药药物：反物：反应应停、利普安等。停、利普安等。未未来来医医学学新新技技术术的的使使用用可可能能会会导导致致患患者者受受伤伤害害 基基因因疗疗法。法。数数字字化化医医院院对对病病人人的的伤伤害害也也应应引引起起高高度度重重视视 系系统统崩崩溃溃、整体差、整体差错错、信息安全、信息安全问题问题。95护理安全警示教育专题医学知识宣讲患者安全未来性问题未来生活中，新药源不断地推出可能会导致患95大大型型医医院院专专科科、专专病病不不断断细细化化也也可可能能导导致致患患者者受受到到伤伤害。害。医医院院现现代代化化进进程程中中，大大楼楼建建造造和和装装潢潢会会导导致致患患者者受受到到伤伤害害 环环境境污污染、噪声染、噪声污污染、室内装潢染、室内装潢污污染。染。患者安全未来性患者安全未来性问题96护理安全警示教育专题医学知识宣讲大型医院专科、专病不断细化也可能导致患者受到伤害。患者安全96美国三大医美国三大医疗事故之一事故之一BetsyLehmanBetsyLehman事件事件 某研究中心将两位病人作为新的治疗实验计划的患者，年轻主治医师将治疗总剂量误认为一次剂量，治疗中虽然药剂师发觉剂量异常并向主治医师反映，但主治医师执意应用，导致事故。事故相关二位医师及三位药师受到停职处分，中心医务部主任及药剂部主管被解聘。全美癌症治疗机构纷纷重新修订抗癌治疗的计划书、指导手册，使类似事故不在发生。97护理安全警示教育专题医学知识宣讲美国三大医疗事故之一BetsyLehman事件97 19951995年年2 2月月，5151岁岁的的Willie Willie KingKing因因糖糖尿尿病病引引发发闭闭锁锁性性动动脉脉硬硬化化症症需需截截除除左左下下肢肢，因因秘秘书书在在用用电电脑脑填填写写手手术术通通知知单单时时，误误将将左左侧侧输输为为右右侧侧，导导致致右右下下肢肢被被误误截的悲截的悲剧剧。美国三大医美国三大医疗事故之二事故之二WillieKingWillieKing事件事件98护理安全警示教育专题医学知识宣讲1995年2月，51岁的Willie98 该该病病例例主主治治医医师师开开业业1414年年未未发发生生任任何何意意外外事事件件，患患者者及及同同行行口口碑碑不不错错。在在该该事事故故发发生生后后，因因呼呼吸吸治治疗疗师师搞搞错错病病人人，请请他他拔拔出出使使用用呼呼吸吸机机治治疗疗病病人人的的气气管插管，管插管，导导致患者死亡，引起社会致患者死亡，引起社会舆论舆论强强烈反烈反应应。美国三大医美国三大医疗事故之二事故之二WillieKingWillieKing事件事件99护理安全警示教育专题医学知识宣讲该病例主治医师开业14年未发生任何意外事件99主治医师受到停止执业的处分主治医师受到停止执业的处分 对该院也下达了停止使用公立医疗保险的处分决定对该院也下达了停止使用公立医疗保险的处分决定。美国三大医美国三大医疗事故之二事故之二WillieKingWillieKingWillieKingWillieKing事件事件事件事件100护理安全警示教育专题医学知识宣讲主治医师受到停止执业的处分美国三大医疗事故之二Will100 19951995年年1212月月1313日日，佛佛州州马马丁丁纪纪念念医医院院医医师师为为患患者者Ben Ben KolbKolb实实施施耳耳鼻鼻喉喉科科小小手手术术进进行行局局麻麻时时，误误将将肾肾上上腺素当成局麻利多卡因，导致病人死亡。腺素当成局麻利多卡因，导致病人死亡。导导致致事事故故原原因因为为在在取取用用储储藏藏柜柜药药品品至至手手术术室室过过程中将包装形状类似的两种药物弄混而引起。程中将包装形状类似的两种药物弄混而引起。美国三大医美国三大医疗事故之三事故之三BenKolbBenKolbBenKolbBenKolb事件事件事件事件101护理安全警示教育专题医学知识宣讲1995年12月13日，佛州马丁纪念医院医师为患101 事事故故发发生生后后，该该院院风风险险管管理理部部门门迅迅速速进进行行调调查查，并并由由风风险险管管理理部部主主任任同同麻麻醉醉医医师师亲亲自自向向家家属属说说明明道道歉歉，并商洽并商洽赔偿赔偿事宜，事宜，获获得家属原得家属原谅谅。该该院院明明快快、诚诚实实的的态态度度成成为为医医疗疗事事故故处处理理的的典范。典范。19981998年年医医院院与与美美国国医医师师工工会会的的患患者者安安全全基基金金会会共同共同举办举办追悼追悼Ben KolbBen Kolb防止医防止医疗疗疏失研疏失研讨讨会。会。美国三大医美国三大医疗事故之三事故之三BenKolbBenKolbBenKolbBenKolb事件事件事件事件102护理安全警示教育专题医学知识宣讲事故发生后，该院风险管理部门迅速进行调查，并由102 本本次次事事故故涉涉及及的的医医师师及及麻麻醉醉科科相相关关人人员员，未未因因此此遭遭受受任任何何处处罚罚。通通过过此此次次事事件件，医医院院彻彻底底检检视视所所有有操操作作的的流流程程管管理理，构构建建良良好好的的风风险险管管理理和和安安全全管管理理作作业业准准则则，认识认识到到错误错误源于系源于系统设计统设计的缺失。的缺失。美国三大医美国三大医疗事故之三事故之三BenKolbBenKolbBenKolbBenKolb事件事件事件事件103护理安全警示教育专题医学知识宣讲本次事故涉及的医师及麻醉科相关人员，未因103注重注重发现发现系系统统缺陷和缺陷和隐隐患，提出改患，提出改进进意意见见防止相同或相似事件防止相同或相似事件发发生。生。104护理安全警示教育专题医学知识宣讲注重发现系统缺陷和隐患，提出改进104护理安全警示教育104 20072007年年7 7月月7 7日日，香香港港地地区区1 1名名2727岁岁女女性性病病人人死死于于一一起起严严重重的的医医疗疗差差错错，原原因因是是医医生生误误将将长长春春新新碱碱用用于于鞘鞘内内注注射射。20072007年年7 7月月1818日日，WHOWHO发发布布第第115115条禁令公布了上述事件，并提出如下建条禁令公布了上述事件，并提出如下建议议：在在药药品品说说明明书书上上或或包包装装上上进进一一步步明明确确标标识识：“仅仅用用于静脉注射，其他途径将于静脉注射，其他途径将产产生致死危生致死危险险”。禁止用注射器静脉推注禁止用注射器静脉推注长长春新碱。春新碱。将将长长春新碱的注射途径改春新碱的注射途径改为为稀稀释释后静脉滴注。后静脉滴注。105护理安全警示教育专题医学知识宣讲2007年7月7日，香港地区1名27岁女性病人死于105 WHOWHO第第115115警警示示和和建建议议为为我我们们提提供供了了一一个个如如何何改改进进病病