深静脉血栓形成课件

深静脉血栓形成深静脉血栓形成 倪 新 海中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院深静脉血栓形成倪新海中国医学科学院1下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖n n下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行2下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖n n 在大、小隐静脉内，大、小隐静脉与股、腘静脉会合处，每一分支及交通支内均有二瓣型瓣膜存在。在大、小隐静脉和深静脉系统中，瓣膜向上开放，在深浅静脉的交通静脉中，瓣膜向深静脉开放。下肢静脉的解剖在大、小隐静脉内，大、小隐静脉与股、腘静脉3深静脉血栓形成课件4下肢深静脉的解剖和生理下肢深静脉的解剖和生理n n下肢深静脉瓣膜的数目和位置，因人和下肢深静脉瓣膜的数目和位置，因人和不同静脉而异。在静脉分出中等大小分不同静脉而异。在静脉分出中等大小分支的远侧，几乎恒定地都有瓣膜。此外，支的远侧，几乎恒定地都有瓣膜。此外，在下肢静脉系统，有一对最恒定的瓣膜，在下肢静脉系统，有一对最恒定的瓣膜，是位于大隐静脉进入静脉的远侧股静脉是位于大隐静脉进入静脉的远侧股静脉内内下肢深静脉的解剖和生理5下肢深静脉的解剖和生理下肢深静脉的解剖和生理n n从右心房至大隐静脉入口处，有一对瓣膜者占从右心房至大隐静脉入口处，有一对瓣膜者占71%71%，两对者占，两对者占7%7%，三对者占，三对者占1%1%，无瓣膜者占，无瓣膜者占1%1%。股静脉瓣膜最常见的位置，是在股深静脉。股静脉瓣膜最常见的位置，是在股深静脉入口处的远侧，占入口处的远侧，占90%90%，报道的数字超过，报道的数字超过93%93%。第二个常见的位置是在或恰在腹股沟韧带的远第二个常见的位置是在或恰在腹股沟韧带的远侧平面。侧平面。Mullarky Mullarky发现在股浅静脉上段、恰发现在股浅静脉上段、恰在股深静脉的邻近，有一对瓣膜者占在股深静脉的邻近，有一对瓣膜者占85%85%。从。从此向远侧股浅静脉内有此向远侧股浅静脉内有4-54-5对瓣膜。在大隐静对瓣膜。在大隐静脉和股深静脉入口处都有瓣膜存在。脉和股深静脉入口处都有瓣膜存在。下肢深静脉的解剖和生理从右心房至大隐静脉入口处，有一对瓣膜者6下肢深静脉的解剖和生理下肢深静脉的解剖和生理n n静脉瓣膜绝大多数呈双瓣型静脉瓣膜绝大多数呈双瓣型，由静脉内膜皱褶而成。每一瓣膜包括瓣叶、游离缘、附着缘和交会点。瓣叶绝薄如薄纱，附着缘半圆，凸面朝向远侧，凸面朝向远侧，游离缘与附着缘相遇于交会点，从而形成半月形瓣膜，双瓣型的每一瓣膜占静脉圆周的一半，两瓣膜的交会点在汇合处相遇，这是瓣膜的最高点。下肢深静脉的解剖和生理静脉瓣膜绝大多数呈双瓣型，由静脉内膜皱7下肢深静脉的解剖和生理下肢深静脉的解剖和生理n n当血液向心回流时，两瓣膜平整地贴伏当血液向心回流时，两瓣膜平整地贴伏于静脉管壁的内膜，保证静脉管腔处于于静脉管壁的内膜，保证静脉管腔处于通畅状态。通畅状态。站立时，两瓣膜张开，游离缘相遇于管腔中线，形成水式密闭状态水式密闭状态，阻止血液倒流。每一瓣叶借附着缘与静脉管壁之间形成窦状隙，成袋状，称瓣膜袋。下肢深静脉的解剖和生理当血液向心回流时，两瓣膜平整地贴伏于静8下肢深静脉的解剖和生理下肢深静脉的解剖和生理n n捏捏鼻鼻用用力力吹吹气气时时，横横隔隔下下降降，腹腹压压升升高高，静静脉脉血血向向远远侧侧倒倒流流，受受到到瓣瓣膜膜的的阻阻挡挡，局局部部静静脉脉管管壁壁向向外外膨膨出出。当当静静脉脉各各段段瓣瓣膜膜所所在在处处均均向向外外膨膨出出时时，因因而而构构成成竹竹节节状状外外形形，瓣瓣膜膜虽虽薄薄，但但阻阻挡挡强强而而有有力力，这这可可从从试试验验中中获获得得证证实实；显显露露的的静静脉脉远远侧侧上上无无损损伤伤钳钳，向向近近侧侧挤挤空空血血液液后后，血血液液受受阻阻于于瓣瓣膜膜而而不不能能充充盈盈萎萎 段段，即即即即使使使使徒徒徒徒手手手手加加加加压近挤，也不能使血液越过瓣膜而流向远侧压近挤，也不能使血液越过瓣膜而流向远侧压近挤，也不能使血液越过瓣膜而流向远侧压近挤，也不能使血液越过瓣膜而流向远侧下肢深静脉的解剖和生理捏鼻用力吹气时，横隔下降，腹压升高，静9下肢深静脉的解剖和生理下肢深静脉的解剖和生理下肢深静脉的解剖和生理10下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理 n n先天性静脉壁或瓣膜的软弱：先天性静脉壁或瓣膜的软弱：先天性静脉壁或瓣膜的软弱：先天性静脉壁或瓣膜的软弱：下肢静脉曲张大下肢静脉曲张大多发生在大隐静脉，亦有大、小隐静脉同时发多发生在大隐静脉，亦有大、小隐静脉同时发生曲张的，生曲张的，单独小隐静脉曲张较为少见，而单独小隐静脉曲张较为少见，而深静脉因有周围的肌肉支持，所以不发生曲张。深静脉因有周围的肌肉支持，所以不发生曲张。此种情况使静脉壁易于扩张，近端静脉瓣产生此种情况使静脉壁易于扩张，近端静脉瓣产生闭锁不全，致血液倒流，血液倒流又逐渐破坏闭锁不全，致血液倒流，血液倒流又逐渐破坏了远端瓣膜，终于产生了静脉曲张，是下肢静了远端瓣膜，终于产生了静脉曲张，是下肢静脉曲张的主要的原因为。脉曲张的主要的原因为。下肢静脉曲张的病因和病理11下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理n n长时间的站立：长时间的站立：亦为下肢静脉曲张发生的重要因素。站立时，作用于下肢静脉壁的血柱变直，高度延长，以致下肢静脉内的压力显著增大，又由于经常采取直立体位，下肢肌肉收缩机会较少，影响静脉回流。下肢静脉曲张的病因和病理长时间的站立：亦为下肢静脉曲张发生的12下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理n n腹内压增高、下肢静脉血流受压：妊娠妇女或患有盆腔肿瘤等造成。下肢静脉曲张的病因和病理腹内压增高、下肢静脉血流受压：13静脉曲张的病理变化n n主要发生在静脉壁中层。由于血液停滞，静脉主要发生在静脉壁中层。由于血液停滞，静脉压力增加，在早期肌纤维和弹力纤维代偿性增压力增加，在早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，均为厚，后期肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，部分静脉壁因结缔组织所代替，部分静脉壁因扩张而变薄，扩张而变薄，有的地方又因结缔组织增生而变厚，形成不均有的地方又因结缔组织增生而变厚，形成不均匀的结节状。匀的结节状。同时，瓣膜萎缩硬化，功能丧失。同时，瓣膜萎缩硬化，功能丧失。静脉曲张后，下肢血液回流变慢和倒流，造成静脉曲张后，下肢血液回流变慢和倒流，造成下肢郁血，血液含氧量降低，毛细血管壁通透下肢郁血，血液含氧量降低，毛细血管壁通透性增加，液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的性增加，液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出，引起纤维增生和色素沉着。局部组织因渗出，引起纤维增生和色素沉着。局部组织因缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮皮炎、淋巴管炎和溃疡等。炎、淋巴管炎和溃疡等。静脉曲张的病理变化主要发生在静脉壁中层。由于血液停滞，静脉压14静脉曲张的病理变化静脉曲张的病理变化15曲张静脉的曲张静脉的血栓性静脉炎血栓性静脉炎n n下肢静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于伸长、扩张、蜿蜒迂曲状态，分为先天性和后天性两大类，后天性下肢静脉曲张多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人。目前在普通人群中，约有25的女性和18的男性患有此病。据美调查，美国约有2/3的女性患有此病。曲张静脉的血栓性静脉炎下肢静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于伸16曲张静脉的曲张静脉的血栓性静脉炎血栓性静脉炎n n下肢静脉曲张轻者表现为下肢酸胀，加重后表下肢静脉曲张轻者表现为下肢酸胀，加重后表现为腿上一团团难看的现为腿上一团团难看的“青筋青筋”，肢体乏力、，肢体乏力、沉重、肿胀，重者下肢红肿疼痛，甚至皮肤溃沉重、肿胀，重者下肢红肿疼痛，甚至皮肤溃疡经久不愈，既影响美观又影响健康。下肢静疡经久不愈，既影响美观又影响健康。下肢静脉曲张者普遍存在下肢深静脉血栓。下肢静脉脉曲张者普遍存在下肢深静脉血栓。下肢静脉曲张时，无论是属于大隐静脉或小隐静脉属支，曲张时，无论是属于大隐静脉或小隐静脉属支，尤其是尤其是在皮下的曲张静脉或小隐静脉属支，静在皮下的曲张静脉或小隐静脉属支，静脉壁严重变性、血流淤滞，足靴区皮肤常因营脉壁严重变性、血流淤滞，足靴区皮肤常因营养性变化承受慢性感染，可能使曲张静脉遭受养性变化承受慢性感染，可能使曲张静脉遭受缺氧和炎症性损害，从而酿成血栓性静脉炎。缺氧和炎症性损害，从而酿成血栓性静脉炎。曲张静脉的血栓性静脉炎下肢静脉曲张轻者表现为下肢酸胀，加重后17曲张静脉的曲张静脉的血栓性静脉炎血栓性静脉炎n n据Lofgren报道，在一组3941例静脉曲张而施行手术的病例中，发生血栓性浅静脉炎者163例，发病率占4.1%。本病好发于老年人，病人年龄在50者占70.6%。拉于小腿的浅静脉离心较远，大、小隐静脉属支的壁较薄，静脉曲张不仅比大腿多见，而且严重，所以膝下的浅部血栓必静脉炎也远比大腿多见。曲张静脉的血栓性静脉炎据Lofgren报道，在一组3941例18曲张静脉的曲张静脉的血栓性静脉炎血栓性静脉炎曲张静脉的血栓性静脉炎19曲张静脉的血栓性静脉炎特点n n1 1、病程漫长病程漫长，可以是隐匿性（，可以是隐匿性（6.1%6.1%）、慢性）、慢性的（的（50.3%50.3%）、亚急性的（）、亚急性的（30.7%30.7%），急性的只），急性的只占少数（占少数（12.9%12.9%），而且大多局限；只要曲张），而且大多局限；只要曲张静脉存在，始终有复发的可能。静脉存在，始终有复发的可能。n n2 2、一部份病人的血栓性静脉炎可以扩展至隐一部份病人的血栓性静脉炎可以扩展至隐-股静脉汇合处。股静脉汇合处。临床表现除具有血栓性浅静脉临床表现除具有血栓性浅静脉炎的一般症状外，由于反复多次发作，浅表皮炎的一般症状外，由于反复多次发作，浅表皮肤多留有大量色素沉着，能扪到曲张的静脉团肤多留有大量色素沉着，能扪到曲张的静脉团内有静脉石的硬结。静脉郁血和皮肤发生营养内有静脉石的硬结。静脉郁血和皮肤发生营养性变化而抵抗力薄弱，常常并发丹毒；反复多性变化而抵抗力薄弱，常常并发丹毒；反复多次发作，可以因为淋巴管阻塞而导致淋巴性水次发作，可以因为淋巴管阻塞而导致淋巴性水肿。肿。曲张静脉的血栓性静脉炎特点1、病程漫长，可以是隐匿性（6.120静脉血栓的形成（VTE）n n为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)(DeepVeinThrombosis,DVT)常见于下常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。色素沉着、淤滞性溃疡等。静脉血栓的形成（VTE）为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，21静脉血栓的形成（VTE）n n美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内110以上患者再次复发。许多患者出现身体 弱如下肢慢性、疼痛以及下肢溃疡。静脉血栓的形成（VTE）美国每年约有50万人患此病，我国尚无22 脉血栓的形成缈VTE）n n另外,可引起严重并发症肺栓塞的发生，后者可致死。深静脉血栓和肺栓塞密切相关，它们实际上是相同疾病的两种表现。静脉血栓是仅次于缺血性心脏病和脑卒中的最常见最常见的心血管疾病之一，具有相当高的发病率和病死率。静脉血栓也是人类死亡的常见病因，全世界每年死于该病者超过500万人。脉血栓的形成缈VTE）另外,可引起严重并发症肺栓塞23深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成（DVT）24深静脉血栓形成（DVT）n n以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至?静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。深静脉血栓形成（DVT）以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静25深静脉血栓形成（DVT）n nDVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。深静脉血栓形成（DVT）DVT的常见高危因素有长期卧床、外科26深静脉血栓形成（DVT）n nDVT的主要临床表现有二组，一是局部症状，包括肢体疼痛、肿胀、红斑和皮肤色素沉着；其二是肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中其中50%-60%的的DVT患者可发生患者可发生PE，后者是致死的常见原因。深静脉血栓形成（DVT）DVT的主要临床表现有二组，一是局部27深静脉血栓形成（DVT）n n深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段同阶段。在我国长期以来，绝大多数。在我国长期以来，绝大多数PEPE被误诊、被误诊、漏诊，是漏诊，是 猝死猝死 的重要原因之一。近年来，由的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率这一高发病率、高漏诊率、高死亡率 三高三高 疾疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。产科、中医科等临床医师研究的热门课题。深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两28深静脉血栓形成（DVT）n n静脉造影证实有DVT的病人，仅20-30%具有标准DVT症状和体征。50患者缺乏DVT的临床症状及体征，故单凭临床诊断DVT常较困难，必须有辅助检查帮助诊断。目前多普勒超声检查和MRI为首选检查方法。静脉造影仍是诊断DVT的金标准。深静脉血栓形成（DVT）静脉造影证实有DVT的病人，仅20-29在所有的致命在所有的致命PE病例中病例中有小于一半的病例是在有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的濒临死亡前检查出来的1大约有大约有80%的的DVT患者无患者无临床症状临床症状2,31.GoldhaberSZ,etal.American Journal of Medicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.American Journal of Cardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.静脉血栓栓塞：通常不被察觉静脉血栓栓塞：通常不被察觉在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来30深静脉血栓形成（DVT）n n尽管静脉血栓形成可能危及生命并具有很高的发病率和病死率，但是该病的治疗在广大内、外科医生以及普通人群中却没有得到应有的重视。令人吃惊的是，诸如骨科大手术之类静脉血栓发病率极高，这种死亡危险性较某些疾病高出数死亡危险性较某些疾病高出数千倍千倍的疾病居然也没引起医师的足够重视深静脉血栓形成（DVT）尽管静脉血栓形成可能危及生命并具有很31深静脉血栓形成（DVT）n n其一，该病可没有症状，大约80静脉血栓患者没有症状，致死性和非致死性肺栓塞在发病之前即被察觉者仅占少数；其二，该病的发生具有滞后性，60以上患者于出院后发病。在病人住院的短短几天时间里，大多数外科医生看不到血栓形成性事件的发生。深静脉血栓形成（DVT）其一，该病可没有症状，大约80静脉32深静脉血栓形成（DVT）n n最近几年，医院里深静脉血栓和肺栓塞的发病最近几年，医院里深静脉血栓和肺栓塞的发病率和诊断率越来越高，深静脉血栓和肺栓塞的率和诊断率越来越高，深静脉血栓和肺栓塞的关系非常密切，深静脉血栓的患者有关系非常密切，深静脉血栓的患者有50%50%并发并发肺栓塞，而肺栓塞的栓子中肺栓塞，而肺栓塞的栓子中80%80%，甚至，甚至90%90%来来源于深静脉血栓，尤其是下肢血栓，同时，深源于深静脉血栓，尤其是下肢血栓，同时，深静脉血栓和肺栓塞的病人中有相当一部分，约静脉血栓和肺栓塞的病人中有相当一部分，约50%50%以上没有症状；在我国，肺栓塞的漏诊率以上没有症状；在我国，肺栓塞的漏诊率超过超过80%80%。所以很多专家认为。所以很多专家认为我国深静脉血栓我国深静脉血栓和肺栓塞的发病率不比西方国家低和肺栓塞的发病率不比西方国家低，包括内科，包括内科系统如呼吸、神内等。系统如呼吸、神内等。深静脉血栓形成（DVT）最近几年，医院里深静脉血栓和肺栓塞的33血栓形成三要素n n血液的高凝状态n n血管壁损伤n n血流缓慢血栓形成三要素血液的高凝状态34深静脉血栓形成（DVT）n n三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。而其中尤以血液高凝状态最为重要。深静脉血栓形成（DVT）三种因素中，任何一个单一因素往往都不35深静脉血栓形成（DVT）n n（一）静脉血流滞缓（一）静脉血流滞缓（一）静脉血流滞缓（一）静脉血流滞缓 血流滞缓血流滞缓血流滞缓血流滞缓.首先是白细胞、然后是血首先是白细胞、然后是血小板，可以在血流的周围层集聚；血小板沉积在血管小板，可以在血流的周围层集聚；血小板沉积在血管内膜上，可以构成血栓形成的核心。血流速度减慢后，内膜上，可以构成血栓形成的核心。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成份停驻于血管壁，最后形成血栓。可使血液中的细胞成份停驻于血管壁，最后形成血栓。下肢石膏固定后，下肢制动，血流滞缓，下肢深静脉下肢石膏固定后，下肢制动，血流滞缓，下肢深静脉血栓形成有较高的发病率，往往在拆除石膏后发现。血栓形成有较高的发病率，往往在拆除石膏后发现。手术与血流缓慢有密切关系。手术时病人制动，仰卧手术与血流缓慢有密切关系。手术时病人制动，仰卧和麻醉使周围静脉舒张，术后长期卧床，半坐卧位，和麻醉使周围静脉舒张，术后长期卧床，半坐卧位，膝下衬枕和侧卧位等，都能使下肢深静脉血流减慢。膝下衬枕和侧卧位等，都能使下肢深静脉血流减慢。深静脉血栓形成好发于手术后，一个重要的原因就是深静脉血栓形成好发于手术后，一个重要的原因就是血流缓慢。腓肠肌静脉窦，瓣膜袋是好发部位；约血流缓慢。腓肠肌静脉窦，瓣膜袋是好发部位；约24%24%髂外静脉有瓣膜，其近侧也有较高的发病率。髂外静脉有瓣膜，其近侧也有较高的发病率。深静脉血栓形成（DVT）（一）静脉血流滞缓血流滞缓.首36深静脉血栓形成（DVT）n n左下肢较右下肢多见n n（1）解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨，66.7右髂总动脉自上左斜向右下，横过左髂总静脉。n n（2）其中27.5的病例中局部形成粘连结构。n n（3）在加上粘连结构所在的后方大多为一硬而小的骨性隆起(骶骨峡)。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞。深静脉血栓形成（DVT）左下肢较右下肢多见37深静脉血栓形成（DVT）n n（二）静脉壁损伤（二）静脉壁损伤凝血致活酶的形成和小血小板集聚，促使血栓形成。n n1 1、化学性损伤、化学性损伤 经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容易引起条索状血栓性浅静脉炎。易引起条索状血栓性浅静脉炎。n n 2 2、机械性损伤、机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创作，均可诱致静脉血栓形成。反复穿刺静脉或静脉内作，均可诱致静脉血栓形成。反复穿刺静脉或静脉内留置塑料输液导管，常可并发血栓性静脉炎。股骨颈留置塑料输液导管，常可并发血栓性静脉炎。股骨颈骨折损伤股总静脉、骨盆骨折常能损伤髂总静脉及其骨折损伤股总静脉、骨盆骨折常能损伤髂总静脉及其属支，均可并发血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，属支，均可并发血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉段移植术或静脉转流术后，如深静脉瓣膜修复术、静脉段移植术或静脉转流术后，亦可并发血栓形成。亦可并发血栓形成。n n 3 3、感染性损伤、感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的：化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起，典型的例子如化脓性乳突炎可并发横感染灶所引起，典型的例子如化脓性乳突炎可并发横窦血栓形成；感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓窦血栓形成；感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎等。毒性血栓性静脉炎等。深静脉血栓形成（DVT）（二）静脉壁损伤凝血致活酶的形成和38深静脉血栓形成（DVT）n n（三）（三）（三）（三）血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态 使血液处于高凝状态有为数众多使血液处于高凝状态有为数众多的因素，而最常见且与血栓形成关系最密切的，首推的因素，而最常见且与血栓形成关系最密切的，首推各种大型手术。除手术外，许多因素都可以增加血液各种大型手术。除手术外，许多因素都可以增加血液的凝固程度。的凝固程度。严重脱水时血液浓缩严重脱水时血液浓缩，血细胞相对地增，血细胞相对地增多；脾切除术后血小板在第多；脾切除术后血小板在第9-129-12天显著增加。这些都天显著增加。这些都可以增加血液的凝固度。革兰阴性菌败血症常常伴有可以增加血液的凝固度。革兰阴性菌败血症常常伴有内毒素性毒血症，血液处于高凝状态。各种部位的癌内毒素性毒血症，血液处于高凝状态。各种部位的癌肿，避孕药，容易发生血栓形成。妊娠妇女血液中血肿，避孕药，容易发生血栓形成。妊娠妇女血液中血小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，来自胎盘小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，来自胎盘中纤维蛋白溶解系统的抑制增加，因而处于高凝和抗中纤维蛋白溶解系统的抑制增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。近年来，凝功能削弱状态。近年来，心血管外科中应用替换品心血管外科中应用替换品日益增多，血小板经常与人造瓣膜和人造血管的异物日益增多，血小板经常与人造瓣膜和人造血管的异物表面接触，能被激活而释放了聚集血小板和凝固血液表面接触，能被激活而释放了聚集血小板和凝固血液的物质，容易发生血栓形成。的物质，容易发生血栓形成。深静脉血栓形成（DVT）（三）血液高凝状态使血液处于高凝39深静脉血栓形成（DVT）n n三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。深静脉血栓形成（DVT）三个因素中，单一因素较少致病，常常是40深静脉血栓形成（DVT）n n下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。深静脉血栓形成（DVT）下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DV41深静脉血栓形成（DVT）A.下肢浅静脉曲张，皮下蚯蚓状团块。B.老烂脚，色素沉着、肿胀、瘙痒、溃疡。深静脉血栓形成（DVT）A.下肢浅静脉曲张，皮下蚯42深静脉血栓形成（DVT）的病理n n主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。激发炎症反应后，血栓与血管壁粘连较紧密。n n临时下腔静脉滤器的安装n n卧床时间的确定：2周深静脉血栓形成（DVT）的病理主要是由于血液高凝状态和血流滞43深静脉血栓形成（DVT）的病理n n按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。深静脉血栓形成（DVT）的病理按照血栓的组成，静脉血栓有三种44深静脉血栓形成（DVT）的病理n n血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。深静脉血栓形成（DVT）的病理血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓45深静脉血栓形成（DVT）的病理n n另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。深静脉血栓形成（DVT）的病理另一方面血栓可以机化、再管化和46血栓栓塞性疾病的危险因素n n（1）既往血栓栓塞性疾病史；（2）肥胖；（3）妊娠；（4）长期制动；（5）下肢或盆腔损伤或手术；（6）周身麻醉时间大于30min的手术；（7）充血性心力衰竭；（8）肾病综合征；（9）肿瘤；（10）含雌激素类药物；（11）老年。血栓栓塞性疾病的危险因素（1）既往血栓栓塞性疾病史；（247血栓形成与栓塞n n血栓形成（血栓形成（thrombosisthrombosis）uu血管局部血凝块形成的过程血管局部血凝块形成的过程n n血栓（血栓（thrombusthrombus）uu形成的血凝块形成的血凝块n n栓塞（栓塞（embolismembolism）uu局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位n n栓子栓子(embolus)(embolus)uu导致栓塞的血凝块或其他物质导致栓塞的血凝块或其他物质血栓形成与栓塞血栓形成（thrombosis）48什么是血栓性疾病n n血栓是流动的血液在血管（动脉或静脉）腔内或心腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔，引起血管血流明显减少，甚至完全中断的一组疾病。什么是血栓性疾病血栓是流动的血液在血管（动脉或静脉）腔内或49血栓性疾病有哪些n n如血栓发生在动脉，导致供血的器官或组织严重缺血或血流中断，如脑供血不足、不稳定型心绞痛；甚至坏死，如急性心肌梗死、脑卒中。n n如血栓发生在静脉，如下肢深静脉血栓形成，可引起下肢血液回流障碍，引起水肿和静脉功能不全等，血栓脱落可发生肺栓塞血栓性疾病有哪些如血栓发生在动脉，导致供血的器官或组织严重缺50什么是栓塞n n栓塞是心脏或血管内已形成的血栓脱落，顺血流堵塞其他重要脏器血管的综合征。什么是栓塞栓塞是心脏或血管内已形成的血栓脱落，顺血流堵塞其他51栓塞性疾病有哪些n n如心房纤颤常有左心房内血栓血栓形成，血栓一旦脱落，则可顺血流堵在脑血管，引起脑组织坏死（脑栓塞）或外周血管（如下肢动脉、肾动脉等）n n下肢深静脉血栓形成可脱落堵塞肺动脉（肺栓塞），引起急性右心衰竭，严重导致病人死亡n n冠状动脉微栓塞导致微梗死（下行性栓塞）栓塞性疾病有哪些如心房纤颤常有左心房内血栓血栓形成，血栓一旦52血栓栓塞性疾病n严重和潜在的致命性身体状况严重和潜在的致命性身体状况n是院内患者和院外患者发病和致死重要原因是院内患者和院外患者发病和致死重要原因n两种表现形式两种表现形式:uu 深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)t t近心部位近心部位近心部位近心部位t t末稍部位末稍部位末稍部位末稍部位uu 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)n发病率发病率:DVT160/100,000:DVT160/100,000n处理方法处理方法uu治疗确诊的血栓栓塞性疾病治疗确诊的血栓栓塞性疾病治疗确诊的血栓栓塞性疾病治疗确诊的血栓栓塞性疾病uu对危险人群的防治对危险人群的防治对危险人群的防治对危险人群的防治 血栓栓塞性疾病严重和潜在的致命性身体状况53DVT的常见位置股静脉股静脉深股静脉终点深股静脉终点位于内收肌管的位于内收肌管的腘静脉腘静脉小腿肌肉内静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉左髂静脉胫骨后静脉胫骨后静脉DVT的常见位置股静脉深股静脉终点位于内收肌管的小腿肌肉内54静脉血栓形成的临床后果静脉深血栓形成静脉深血栓形成血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长.肺栓塞肺栓塞损伤静脉损伤静脉(PTS)Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.静脉血栓形成的临床后果静脉深血栓形成血栓沿着静脉朝近端生长.55血栓栓塞性疾病(TED)血栓栓塞性疾病(TED)56内科非手术患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素 危险因素危险因素评分评分n n有有DVT DVT 或或 PEPE病史病史 4 4n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭 4 4n n年龄年龄40 40 岁岁.3 3n n急性心肌梗死急性心肌梗死 3 3n n休克休克 3 3n n静脉曲张静脉曲张 2 2n n肥胖肥胖 2 2n n肢体制动肢体制动 2 2n n肿瘤肿瘤 2-62-6n n石膏绷带石膏绷带 2-42-4n n怀孕怀孕 1 1n n口服避孕药口服避孕药 1 1危险因素评分分级危险因素评分分级危险因素评分分级危险因素评分分级:1-5:1-5:低度危险低度危险 6-11:6-11:中度危险中度危险 12:12:高度危险高度危险内科非手术患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素 危险57住院患者住院患者 发生发生TED的百分率的百分率n肿瘤患者30-40*%n急性心肌梗死24%n充血性心力衰竭5-8%（死于PE)n休克12-42%n脊髓损伤50%n其他（SLE、糖尿病等）不确定出院患者出院患者n卧床:1周:15%2-3周:增加到80%n口服避孕药2,9%n雌激素替代治疗3%n年龄?*化疗时增加化疗时增加 5-18%中等危险度发生血栓栓中等危险度发生血栓栓塞性疾病（塞性疾病（TED）住院患者发生TED的百分率中58手术后深静脉血栓形成手术后深静脉血栓形成n n未采取预防措施的大手术术后深静脉血栓形成并发率分别为：骨科50、外科25。根据英国19911992年的统计资料，各种手术后因肺梗塞死亡的分别为：髋关节置换术42、子宫切除术20、前列腺切除术19。手术后深静脉血栓形成未采取预防措施的大手术术后深静脉血栓形59手术后深静脉血栓形成手术后深静脉血栓形成n n深静脉血栓形成大多发生于手术中和术后早期，据Cotton报道，术后59天发病者占10。在术中发生者占1/2以上，术后48小时以内发生者又占1/3，因此在手术一开始，就应从解决静脉郁滞和高凝状态二方面采取预防措施。手术后深静脉血栓形成深静脉血栓形成大多发生于手术中和术后早期60手术后深静脉血栓形成手术后深静脉血栓形成n n大多数下肢深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛；肺梗塞多并发于腘静脉及其近侧的血栓。文献报道，腓肠肌静脉丛以上的血栓形成、肺栓塞发生率高达50，其中1/4可致命手术后深静脉血栓形成大多数下肢深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛；61DVTDVT与卒中与卒中 n n卒中后第一月内死亡率为30%，大多为卒中并发症所致，肺血栓栓塞症与肺炎、缺血性心脏病一起被列为三大主要原因。25%卒中早期死亡系PE引起的，是卒中早期的致命性严重并发症之一。DVT与卒中卒中后第一月内死亡率为30%，大多为卒中并发症62卒中后的卒中后的DVTDVTn n在偏瘫性卒中患者发病后在偏瘫性卒中患者发病后2 2周内，如果不予以周内，如果不予以肝素预防性治疗，肝素预防性治疗，DVTDVT发生率为发生率为50%50%，大多数发，大多数发生在瘫痪的下肢，其中约生在瘫痪的下肢，其中约2/32/3为膝下为膝下DVTDVT。有症有症状状DVTDVT的发生率为的发生率为2%2%。DVTDVT可于发病后第可于发病后第2 2天出天出现，高峰在现，高峰在47 d47 d。瘫痪越重，。瘫痪越重，DVTDVT的发生率越的发生率越高，年老及合并心房颤动者比例更高。康复期高，年老及合并心房颤动者比例更高。康复期患者亦有很高的发生率患者亦有很高的发生率33%33%，活动程度与之呈，活动程度与之呈负相关。负相关。卒中后的DVT在偏瘫性卒中患者发病后2周内，如果不予以肝素63卒中后卒中后PEPE的发生率的发生率n n国际卒中试验组（IST）报告2周内有症状PE的发生率为0.8%。对DVT并发症进行的前瞻性研究发现，有症状PE的发生率在10%13%之间。尸检研究表明，卒中后48 h内死于医院者中，一半存在PE的证据。康复期PE的发生率为4%。卒中后PE的发生率64手术后手术后DVTDVT预防的重要性预防的重要性n n疾病的临床无症状特性n n单靠病史和临床检查作出的临床诊断是不敏感和不可靠的n n首先的表现可能是致命性的肺栓塞（PE）手术后DVT预防的重要性疾病的临床无症状特性65手术后手术后DVTDVT与癌症病人与癌症病人癌症病人非癌症病人手术后DVT41%26%即使在非手术的癌症病人，在住院期间仍有发生致命性肺栓塞的高度危险 癌症病人非癌症病人死于肺栓塞14%8%手术后DVT与癌症病人癌症病人非癌症病人手术后DVT41%66外科手术患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）危险性 TEDTED总发病率总发病率PEPE发病率发病率低度危险低度危险小手术小手术(30(30min)min)10%30 (30 min)min)10-40%10-40%0.1-1%0.1-1%如：腹部的，盆腔，神经系统如：腹部的，盆腔，神经系统 高度危险高度危险下肢整形手术下肢整形手术40-80%40-80%1-10%1-10%Consensus Group.BMJ.1992Consensus Group.BMJ.1992 外科手术患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）危险性67DVT的临床表现n n肢体肿胀、疼痛最常见，站立或行走时明显加肢体肿胀、疼痛最常见，站立或行走时明显加重。重。n nLukeLuke征征在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛明显，在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛明显，即所谓的即所谓的LukeLuke征。征。n nHomanHoman征征为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性率达率达44-99%44-99%。n nLowenLowen试验试验用测定血压袖带，加压于胫股部，用测定血压袖带，加压于胫股部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，所谓的观察出现疼痛时左右下肢的压力差，所谓的LowenLowen试验试验，患侧比健侧低，患侧比健侧低20-30mmHg20-30mmHg时为阳性。时为阳性。当血栓延伸到股、髂静脉时，股静脉处可触摸当血栓延伸到股、髂静脉时，股静脉处可触摸到一条有压痛的束状物。到一条有压痛的束状物。DVT的临床表现肢体肿胀、疼痛最常见，站立或行走时明显加重。68DVT的临床表现n n皮肤颜色改变有两种：蓝色炎性疼痛症或股蓝肿系静脉内淤积的还原血红蛋白所致。白色炎性疼痛症系水肿使组织内压大于微血管灌注压，导致局部皮肤发白。DVT的临床表现皮肤颜色改变有两种：蓝色炎性疼痛症或股蓝肿系69DVT的临床表现类型n n症状的轻重，在很大程度上与病变的部位，范围和演变的程度有关，临床上可分三种n n（1）周围型n n（2）中央型n n（3）全肢型 DVT的临床表现类型症状的轻重，在很大程度上与病变的部位，范70DVT的临床表现类型n n（1）周围型：如果血栓形成位于小腿肌肉内小静脉丛，滋长繁殖的范围，终于月国静脉远侧，后期再通率达95%。胀痛，肿胀和浅静脉扩张位于小腿远侧，但因踝交通支早期就受到破坏而处于功能不全状态，所以足靴区迅速就会出现营养性变化，具有大片色素沉着，硬抓痒，以致形成顽固性溃疡。DVT的临床表现类型（1）周围型：如果血栓形成位于小腿肌肉71DVT的临床表现类型n n 中央型：如果中央型：如果血栓形成局限于髂一股段血栓形成局限于髂一股段，再，再通者绝少发生，主要由远侧回流障碍而引起一通者绝少发生，主要由远侧回流障碍而引起一系列变化。患肢明显胀痛，系列变化。患肢明显胀痛，可有间歇性静脉性可有间歇性静脉性跛行跛行。整肢肿胀，大腿比小腿明显，浅静脉扩。整肢肿胀，大腿比小腿明显，浅静脉扩张，大腿根部及耻骨区都有浅静脉扩张。由于张，大腿根部及耻骨区都有浅静脉扩张。由于远段静脉在相当漫长的时期内不受影响，腓肠远段静脉在相当漫长的时期内不受影响，腓肠肌仍然保持有效的泵的作用，足靴区在相当长肌仍然保持有效的泵的作用，足靴区在相当长的时期内并无营养性变化，并无色素沉着和溃的时期内并无营养性变化，并无色素沉着和溃疡，不一定有静脉曲张。但如不予处理，经过疡，不一定有静脉曲张。但如不予处理，经过若干年后，都将受到影响。据若干年后，都将受到影响。据COCKETTCOCKETT观察，观察，5 5年内发生溃疡者罕见，但年内发生溃疡者罕见，但1515年后，几乎都有足年后，几乎都有足靴区溃疡。靴区溃疡。DVT的临床表现类型中央型：如果血栓形成局限于髂一股段，再72DVT的临床表现类型n n（3 3）全肢型：无论原发性病变位于全肢型：无论原发性病变位于骼一股静骼一股静脉向远侧蔓延，脉向远侧蔓延，或位于小腿肌肉小静脉丛的向或位于小腿肌肉小静脉丛的向近侧扩展，都构成了全肢型病变，近侧扩展，都构成了全肢型病变，这是酿成下这是酿成下肢深静脉血栓形成后遗症最常见的类型，临床肢深静脉血栓形成后遗症最常见的类型，临床表现兼有上述二型的特点。根据病程长短不同，表现兼有上述二型的特点。根据病程长短不同，从造影发现可区别为从造影发现可区别为4 4类。深静脉完全闭塞，类。深静脉完全闭塞，病程大都在病程大都在6 6个月以内；深静脉部分再通，仍个月以内；深静脉部分再通，仍以阻塞为主，病程平均以阻塞为主，病程平均3 3年；深静脉再通的程年；深静脉再通的程度大于闭塞，全程已形成比较连续的通道，病度大于闭塞，全程已形成比较连续的通道，病程在程在1010年左右；深静脉完全再通，扩张而迂曲，年左右；深静脉完全再通，扩张而迂曲，病程一般在病程一般在2020年以上。病程演变是以闭塞过渡年以上。病程演变是以闭塞过渡到再通，也就是从回流障碍过渡到倒流性深静到再通，也就是从回流障碍过渡到倒流性深静脉功能不全。脉功能不全。DVT的临床表现类型（3）全肢型：无论原发性病变位于骼一股73DVT的临床表现类型 （1）周围型（2）中央型（3）混合型DVT的临床表现类型（1）周围型（2）中央型74DVT的临床表现类型n n小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。轻度肿胀。HomansHomans征阳性。征阳性。n n髂股静脉血栓形成（中央型）髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般发烧，但一般不超过不超过38.538.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。脱落，可形成肺栓塞。DVT的临床表现类型小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术75DVT的临床表现类型n n股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体体温常达温常达3939以上，可出现休克及肢体静脉性坏以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。疽。DVT的临床表现类型股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌76DVT的临床表现类型n n 股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛 DVT的临床表现类型股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉77DVT的自然病程n n新鲜血栓可发生纤维蛋白溶解和机化，纤溶导致血凝块溶解。通过内皮细胞再生并透入到静脉壁上未被溶解的残余血栓，使其机化而重建静脉血流。如果没有新的血凝块形成，这两个过程一般在 710 d内完成。DVT的自然病程新鲜血栓可发生纤维蛋白溶解和机化，纤溶导致78DVT的辅助检查n n（一）放射性同位素检查目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。DVT的辅助检查（一）放射性同位素检查目前有同位素静脉造影79DVT的辅助检查n n（二）超声波检查：二）超声波检查：利用多普勒效应，将探头利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。况，可了解栓塞的大小及其所在部位。n n彩色多普勒超声显像可显示病变的深静脉管腔彩色多普勒超声显像可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。DVTDVT急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压性较强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉搏动瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉搏动消失。消失。DVT的辅助检查（二）超声波检查：利用多普勒效应，将探头置于80DVT的辅助检查n n（三）电阻抗体积描记检查采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。DVT的辅助检查（三）电阻抗体积描记检查采用各种容积描记仪，81DVT的辅助检查n n（四）静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。DVT的辅助检查（四）静脉测压站立位足背静脉正常压力一般为82DVT的辅助检查n n（五）下肢上行性静脉造影（五）下肢上行性静脉造影为最准确的检查为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。膜功能情况。经足背静脉顺行静脉造影是诊断经足背静脉顺行静脉造影是诊断DVTDVT的最重要的方法，亦可行逆行静脉造影方的最重要的方法，亦可行逆行静脉造影方法确诊。法确诊。DVTDVT常见的造影表现为深静脉显影完常见的造影表现为深静脉显影完全中断，或造影剂呈不规则细线状通过而勾画全中断，或造影剂呈不规则细线状通过而勾画出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或上方引流。上方引流。DVT的辅助检查（五）下肢上行性静脉造影为最准确的检查方法83DVT的辅助检查n n(六)磁共振静脉造影n nDVT的辅助检查(六)磁共振静脉造影84DVT的辅助检查n n(七七)D-)D-二聚体二聚体 纤维蛋白原交联时的降解产纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。HarveyHarvey等等22利用利用D-D-二聚体作为检测无症状二聚体作为检测无症状DVTDVT的手段的手段检测检测105105例卒中患者，发现以例卒中患者，发现以1 092 ng/ml1 092 ng/ml为阈为阈值，敏感性为值，敏感性为100%100%。但是，。但是，CortellaroCortellaro等等22对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。形成期进一步升高。卒中后几天内患者卒中后几天内患者D-D-二聚二聚体水平较高，在体水平较高，在30 d30 d内降至基线。因此，急性内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。期和康复期的正常范围不同。DVT的辅助检查(七)D-二聚体纤维蛋白原交联时的降85DVT的急性期治疗a)a)非手术疗法：非手术疗法：卧床休息卧床休息1-21-2周，周，患肢抬高患肢抬高20-3020-30厘米，膝关节稍屈曲。厘米，膝关节稍屈曲。抗抗凝疗法，适应证：静脉血栓形成后凝疗法，适应证：静脉血栓形成后1 1个月内，个月内，有肺栓塞的可能时，血栓取出术后；禁忌证：有肺栓塞的可能时，血栓取出术后；禁忌证：出血素质、流产后、亚急性心内膜炎、溃疡病出血素质、流产后、亚急性心内膜炎、溃疡病等；常用药物：肝素、等；常用药物：肝素、低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素（不需监（不需监测凝血三项）、华法令（香豆素类衍化物）。测凝血三项）、华法令（香豆素类衍化物）。溶栓疗法：用于急性深静脉血栓形成或并溶栓疗法：用于急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞者。常用药物：链激酶、发肺栓塞者。常用药物：链激酶、尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶、人、人体组织型纤溶酶原激活物（体组织型纤溶酶原激活物（TPATPA）、尿激酶前）、尿激酶前体（体（pro-UKpro-UK）。）。抗血小板聚集药：如阿斯抗血小板聚集药：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。DVT的急性期治疗a)非手术疗法：卧床休息186DVT的急性期治疗n nb)手术疗法：下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。DVT的急性期治疗b)手术疗法：下肢深静脉血栓87DVT的慢性期治疗下肢深静脉血栓形成，在发病1年之内，一般不作任何静脉重建性手术，在此期间，大量侧枝循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。DVT的慢性期治疗下肢深静脉血栓形成，在发病1年之内，一般不88DVT的慢性期治疗n n（1）阻塞期：原位大隐静脉移植术，适用于股腘静脉血栓形成。大隐静脉转流移植术（Palma手术），