消化道出血诊治进展培训ppt课件

消化道出血消化道出血诊治治进展展消化道出血诊治进展1 消化道出血消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）消化道以消化道以消化道以消化道以TreitzTreitz韧带为界韧带为界韧带为界韧带为界,其上的消化道出血称上其上的消化道出血称上其上的消化道出血称上其上的消化道出血称上消化道出血，消化道出血，消化道出血，消化道出血，(包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血)其下的消化道出血称下消化道出血。其下的消化道出血称下消化道出血。其下的消化道出血称下消化道出血。其下的消化道出血称下消化道出血。大出血：大出血：指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过1000ml(1000ml(或循环血或循环血或循环血或循环血2020)伴休克。伴休克。伴休克。伴休克。死亡率：死亡率：10106060岁以上患者高于中、青年人，约岁以上患者高于中、青年人，约岁以上患者高于中、青年人，约岁以上患者高于中、青年人，约占占占占30305050。消化道出血诊治进展2病病因因一一一一.上消化道上消化道上消化道上消化道(一一)上胃肠道疾病：上胃肠道疾病：1 1、食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎食管疾病：食管炎,食管癌食管癌食管癌食管癌,食管溃疡食管溃疡食管溃疡食管溃疡,食管损伤食管损伤食管损伤食管损伤物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-(Mallory-WeissWeiss综合征综合征综合征综合征)，异物，放射损伤异物，放射损伤异物，放射损伤异物，放射损伤化学损伤：强酸，强碱等化学损伤：强酸，强碱等化学损伤：强酸，强碱等化学损伤：强酸，强碱等2 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Zollinger-EllisosnEllisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变垂，术后胃病变垂，术后胃病变垂，术后胃病变胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，胃粘膜下恒胃粘膜下恒胃粘膜下恒胃粘膜下恒经动脉破裂经动脉破裂经动脉破裂经动脉破裂(Dieulafoy(Dieulafoy病病病病)其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等消化道出血诊治进展3病因一.上消化道(一)上胃肠道疾病：1、(二二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病门脉高压性胃病1 1、肝硬化：各种原因肝硬化：各种原因肝硬化：各种原因肝硬化：各种原因2 2、门脉阻塞：门脉炎门脉阻塞：门脉炎门脉阻塞：门脉炎门脉阻塞：门脉炎,血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成,门脉周围瘤压迫门脉周围瘤压迫门脉周围瘤压迫门脉周围瘤压迫3 3、肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari(Budd-chiari综合征综合征综合征综合征)4 4、门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病消化道出血诊治进展4(二)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，(三三)上消化道邻近器官或组织的病变上消化道邻近器官或组织的病变1 1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂2 2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。炎、胰腺癌等。炎、胰腺癌等。炎、胰腺癌等。3 3、胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道4 4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。消化道出血诊治进展5(三)上消化道邻近器官或组织的病变1、胆道出血：胆(四四)全身疾病在胃肠道表现出血全身疾病在胃肠道表现出血1 1、血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等2 2、尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症3 3、结缔组织病：结缔组织病：结缔组织病：结缔组织病：SLESLE、结节性多动脉炎，、结节性多动脉炎，、结节性多动脉炎，、结节性多动脉炎，血管炎血管炎血管炎血管炎4 4、应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所产生产生产生产生5 5、急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病消化道出血诊治进展6(四)全身疾病在胃肠道表现出血1、血液病：白血上消化道出血病因中最为常见原因是：上消化道出血病因中最为常见原因是：1、消化性溃疡消化性溃疡2、食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂3、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变4、胃癌胃癌消化道出血诊治进展7上消化道出血病因中最为常见原因是：1、消化性二.下消化道出血(一).肠道原发病1.肿瘤和息肉(癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠)恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、间质瘤等良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉主要是腺瘤性息肉P-J综合征消化道出血诊治进展8二.下消化道出血消化道出血诊治进展82.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫非特异性炎症：溃疡性结肠炎、克罗恩病与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎缺血性肠炎放射性肠炎消化道出血诊治进展92.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、消化道出血诊治进展93.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形（主要见于老年人）静脉曲张（可见于门脉高压）4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠气囊肿、肠套叠5.肛门病变：痔、肛裂消化道出血诊治进展103.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管消化道出血诊治进展1临床表现临床表现取决于病变性质，部位，出血的量及速度取决于病变性质，部位，出血的量及速度取决于病变性质，部位，出血的量及速度取决于病变性质，部位，出血的量及速度一、呕血与黑便一、呕血与黑便一、呕血与黑便一、呕血与黑便(上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的特征性表现特征性表现特征性表现特征性表现)1 1、呕血：一般幽门以上的出血呕血：一般幽门以上的出血呕血：一般幽门以上的出血呕血：一般幽门以上的出血食管：鲜血食管：鲜血食管：鲜血食管：鲜血胃：咖啡色胃：咖啡色胃：咖啡色胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素胃酸作用而形成正铁血红素胃酸作用而形成正铁血红素胃酸作用而形成正铁血红素)血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血消化道出血诊治进展11临床表现2 2、黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有 黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。典型：黑而发亮，柏油样典型：黑而发亮，柏油样典型：黑而发亮，柏油样典型：黑而发亮，柏油样(Hb(Hb肠内硫化物肠内硫化物肠内硫化物肠内硫化物硫硫硫硫化铁化铁化铁化铁)3 3、暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血诊治进展122、黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便，下消化道二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭1 1、较大量失血：头昏，无力，心悸，口较大量失血：头昏，无力，心悸，口较大量失血：头昏，无力，心悸，口较大量失血：头昏，无力，心悸，口干，黑朦，皮肤苍白，干，黑朦，皮肤苍白，干，黑朦，皮肤苍白，干，黑朦，皮肤苍白，PP，BP(BP(早期早期早期早期可症状加重可症状加重可症状加重可症状加重摔倒，摔倒，摔倒，摔倒，BP100BP100次次次次/分分分分消化道出血诊治进展13二、失血性周围循环衰竭1、较大量失血：头昏，无力三、血象变化三、血象变化RBCRBC，HbHb出血出血出血出血3 34 4小时，与出血成正比，应注小时，与出血成正比，应注小时，与出血成正比，应注小时，与出血成正比，应注意出血前情况意出血前情况意出血前情况意出血前情况WBC10WBC10201020109 9/L/L出血后出血后出血后出血后2 25 5小时小时小时小时223 3天恢复天恢复天恢复天恢复PtPt网织红细胞网织红细胞网织红细胞网织红细胞，5 51515，2424小时内发生，小时内发生，小时内发生，小时内发生，4 47 7天高峰天高峰天高峰天高峰如有脾亢，如有脾亢，如有脾亢，如有脾亢，WBCWBC，PtPt不高不高不高不高消化道出血诊治进展14三、血象变化RBC，Hb出血34小时，与出血成正比，应四、发热四、发热37.537.538.538.50 0CC，持续，持续，持续，持续3 35 5天天天天原因不清原因不清原因不清原因不清综合因素：综合因素：综合因素：综合因素：1 1、循环血量、循环血量、循环血量、循环血量周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭TT调节中枢调节中枢调节中枢调节中枢障碍障碍障碍障碍22、贫血、贫血、贫血、贫血消化道出血诊治进展15四、发热37.538.50C，持续35天原因不清五、五、氮质血症：肠性氮质血症氮质血症：肠性氮质血症出血数小时后上升，出血数小时后上升，出血数小时后上升，出血数小时后上升，242448480 0达高峰达高峰达高峰达高峰BUN14.3mmol/LBUN4,可预防可预防SU的发生的发生胃内胃内pH6,可治疗可治疗SUBPPIPPI是防治是防治SU的最佳药物的最佳药物消化道出血诊治进展41要点在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生消化道出血合理选择抑酸治疗v抑酸的程度抑酸的程度消化性溃疡，胃内消化性溃疡，胃内PH3或或3.5预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内PH4根除幽门螺杆菌，胃内根除幽门螺杆菌，胃内PH5上消化道出血，胃内上消化道出血，胃内PH6v有效抑酸时间：应有效抑酸时间：应18小时小时治疗酸相关性疾病的决定性因素消化道出血诊治进展42合理选择抑酸治疗抑酸的程度治疗酸相关性疾病的决定性因素消食管静脉曲张出血及下消化道出食管静脉曲张出血及下消化道出血血a、垂体后叶素、垂体后叶素0.20.4u/min0.2u/min维持维持可降低门静脉压力，但对高血压，冠可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，心病，A硬化，妊娠，老人慎用，必要硬化，妊娠，老人慎用，必要时加用硝酸甘油时加用硝酸甘油消化道出血诊治进展43食管静脉曲张出血及下消化道出血a、垂体后叶素b b、生长抑素奥曲肽、生长抑素奥曲肽、生长抑素奥曲肽、生长抑素奥曲肽(善宁善宁善宁善宁)生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管收缩门脉主干血流量门脉主干血流量门脉主干血流量门脉主干血流量，25253535，门门门门V V压压压压，12.512.516.716.7，还可以抑制胃，肠道，还可以抑制胃，肠道，还可以抑制胃，肠道，还可以抑制胃，肠道，胰腺的内、外分泌，胰腺的内、外分泌，胰腺的内、外分泌，胰腺的内、外分泌，胃泌素，胃酸胃泌素，胃酸胃泌素，胃酸胃泌素，胃酸保护胃保护胃保护胃保护胃粘膜细胞功能粘膜细胞功能粘膜细胞功能粘膜细胞功能止血止血止血止血首剂首剂首剂首剂100ugiv100ugiv继以继以继以继以25ug/h,25ug/h,静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持1 12 2天，也可皮下注射。天，也可皮下注射。天，也可皮下注射。天，也可皮下注射。消化道出血诊治进展44b、生长抑素奥曲肽(善宁)生长抑素及其衍生物c c、VitKVitK1 1100mg100mg加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注d d、安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩e e、抗血纤溶芳酸：抗血纤溶芳酸：抗血纤溶芳酸：抗血纤溶芳酸：0.40.40.6/d,0.6/d,静滴静滴静滴静滴f f、中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药消化道出血诊治进展45c、VitK1100mg加入液体中静滴或静注d、安络血消化道出血诊治进展46消化道出血诊治进展46消化道出血诊治进展47消化道出血诊治进展47四、手术指征：四、手术指征：急性手术死亡率明显急性手术死亡率明显急性手术死亡率明显急性手术死亡率明显 1 1、消化性溃疡：、消化性溃疡：、消化性溃疡：、消化性溃疡：aa、胃溃疡疑癌变、胃溃疡疑癌变、胃溃疡疑癌变、胃溃疡疑癌变 bb、保守治疗、保守治疗、保守治疗、保守治疗242448480 0仍反复出血不止，球后仍反复出血不止，球后仍反复出血不止，球后仍反复出血不止，球后溃疡出血不止溃疡出血不止溃疡出血不止溃疡出血不止cc、大出血、大出血、大出血、大出血6 68 8小时，输血小时，输血小时，输血小时，输血1000ml1000ml以上，仍以上，仍以上，仍以上，仍不能维持血压不能维持血压不能维持血压不能维持血压2 2、食管静脉曲张反复出血、食管静脉曲张反复出血、食管静脉曲张反复出血、食管静脉曲张反复出血3 3、下消化道出血：肿瘤、憩室、血管畸形、下消化道出血：肿瘤、憩室、血管畸形消化道出血诊治进展48四、手术指征：急性手术死亡率明显1、消化性溃疡：a五五、病因治疗：病因治疗：1 1、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀HPHP2 2、肝硬化：护肝，对症肝硬化：护肝，对症肝硬化：护肝，对症肝硬化：护肝，对症3 3、原发病的治疗、原发病的治疗、原发病的治疗、原发病的治疗消化道出血诊治进展49五、病因治疗：1、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀HP谢谢谢谢 谢谢谢谢消化道出血诊治进展50谢谢消化道出血诊治进展50