抗菌药物临床应用指导原则及管理规范课件

抗菌药物临床应用指导原则及管理规范抗菌药物临床应用指导原则及管理规范1抗菌药物临床应用指导原则及管理规范课件2抗菌药物临床应用指导原则及管理规范课件3抗菌药物临床应用指导原则及管理规范课件4指导原则的具体内容指导原则的具体内容 我院使用抗菌药物的情况分析我院使用抗菌药物的情况分析内内 容容 提提 纲纲指导原则的具体内容内 容 提 纲5指导原则涉及的范围指导原则涉及的范围主要限于治疗主要限于治疗细菌细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、立克立克次体次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌等病原微生物所致的感等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，染性疾病的抗菌药物，不包括不包括病毒性疾病和病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物寄生虫病的治疗药物指导原则涉及的范围主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克6 二二抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 二抗菌7指导原则目录指导原则目录第一部分第一部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的用的基本原基本原则第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的用的管理管理第三部分第三部分 各各类抗菌抗菌药物物的适的适应证及注意事及注意事项第四部分第四部分 各各类细菌性感染菌性感染的治的治疗原原则和病原和病原治治疗 指导原则目录第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则8指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌抗菌药物物治治疗性性应用的基本原用的基本原则n抗菌抗菌药物物预防性防性应用的基本原用的基本原则n抗菌抗菌药物在物在特殊特殊病理、生理状况患者中病理、生理状况患者中应用用的基本原的基本原则 指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌9(一一)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则n诊断断为细菌感染者，方有指征菌感染者，方有指征应用抗菌用抗菌药物物 n根据根据药敏敏试验结果果选用抗菌用抗菌药物物n按照按照药物的抗菌作用特点及体内物的抗菌作用特点及体内过程特点程特点选择用用药 n治治疗方案方案应综合患者病情、病原菌种合患者病情、病原菌种类及抗菌及抗菌药物特点制定。物特点制定。品种品种选择 给药剂量量 给药次数次数 给药途径途径 疗程程 联合合应用用(一)临床治疗性用药的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应10 一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小小时。但是，但是，败血症、感染性心内膜炎、化血症、感染性心内膜炎、化脓性性脑膜炎、膜炎、伤寒、布寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需核病等需较长的的疗程方能程方能彻底治愈，并防止复底治愈，并防止复发。给药途径途径轻症感染可接受口服症感染可接受口服给药者，者，应选用口服吸收完全的抗菌用口服吸收完全的抗菌药物物重症感染、全身性感染患者初始治重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉予静脉给药，以确保，以确保药效；病情好效；病情好转能口服能口服时应及早及早转为口服口服给药。抗菌抗菌药物的局部物的局部应用宜尽量避免用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐不宜吸收、不宜耐药、不宜、不宜致致过敏、不常使用）敏、不常使用）给药疗程程 一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。给药途径11抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合治疗 12抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针 1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。感染。2.2.单一抗菌药物不能控制混合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。心内膜炎、败血症等）。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.5.联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。抗菌药物的联合应用指针 1.病原菌尚未查明的严重感染，包13联合用合用药时宜宜选用具有用具有协同或相加同或相加抗菌作用的抗菌作用的药物物联合合不良反不良反应相同的相同的药物物应避免避免联合合应用用为了防止二重感染，延了防止二重感染，延迟耐耐药性的性的产生，一般用二生，一般用二联即可，最多不超即可，最多不超过三三联。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合不良反应相同14(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则n内科及儿科内科及儿科预防用防用药用用于于预预防防一一种种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染，可可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预预防防在在一一段段时时间间内内发发生生的的感感染染可可能能有有效效；长长期期预预防防用用药药，常不能达到目的常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应，预防用药应尽量不用或少用尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。(二)临床预防性用药的基本原则内科及儿科预防用药15n外科手外科手术预防用防用药基本原基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.1.清清洁手手术通常不需要通常不需要预防防应用抗生素，用抗生素，仅在以下情况在以下情况 手手术范范围大、大、时间长/手手术涉及重要涉及重要脏器器/异物植入手异物植入手术/高高龄或或免疫缺陷者等高危人群免疫缺陷者等高危人群2.2.清清洁-污染手染手术 需需预防用抗菌防用抗菌药物。物。3.3.污染手染手术需需预防用抗菌防用抗菌药物。物。4.4.术前已存在前已存在细菌性感染的手菌性感染的手术，属抗菌，属抗菌药物治物治疗性性应用，不属用，不属预防防应用范畴。用范畴。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则外科手术预防用药基本原则 (二)临床预防性用药的基本原则16药物品种的选择药物品种的选择 视预防目的而定防目的而定预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌用的抗菌药物必物必须是是疗效肯定、安全、使用效肯定、安全、使用方便及价格相方便及价格相对较低的品种。低的品种。n外科手外科手术预防用防用药药物品种的选择 外科手术预防用药17手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手手术第一、二代第一、二代头孢菌素；菌素；头孢曲松曲松颈部外科（含甲状腺）手部外科（含甲状腺）手术第一代第一代头孢菌素菌素经口咽部粘膜切口的大手口咽部粘膜切口的大手术第一代第一代头孢菌素，可加用甲硝菌素，可加用甲硝唑乳腺手乳腺手术第一代第一代头孢菌素菌素周周围血管外科手血管外科手术第一、二代第一、二代头孢菌素菌素腹外疝手腹外疝手术第一代第一代头孢菌素菌素胃十二指胃十二指肠手手术第一、二代第一、二代头孢菌素菌素阑尾手尾手术第二代第二代头孢菌素或菌素或头孢噻肟；可加用甲硝；可加用甲硝唑结、直、直肠手手术第二代第二代头孢菌素或菌素或头孢曲松或曲松或头孢噻肟；可加用甲硝；可加用甲硝唑肝胆系肝胆系统手手术第二代第二代头孢菌素，有反复感染史者可菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或曲松或头孢哌酮或或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代第一、二代头孢菌素，菌素，头孢曲松曲松心心脏大血管手大血管手术第一、二代第一、二代头孢菌素菌素泌尿外科手泌尿外科手术第一、二代第一、二代头孢菌素，菌素，环丙沙星丙沙星一般骨科手一般骨科手术第一代第一代头孢菌素菌素应用人工植入物的骨科手用人工植入物的骨科手术(骨折内骨折内固定固定术、脊柱融合、脊柱融合术、关、关节置置换术)第一、二代第一、二代头孢菌素，菌素，头孢曲松曲松妇科手科手术第一、二代第一、二代头孢菌素或菌素或头孢曲松或曲松或头孢噻肟；涉及阴道；涉及阴道时可可加用甲硝加用甲硝唑剖剖宫产第一代第一代头孢菌素（菌素（结扎扎脐带后后给药）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部181.1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉啉 1-2g 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g 0.5g。3.3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。杆菌感染。必要时可联合使用。4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。万古霉素预防感染。抗菌药物临床应用指导原则及管理规范课件19给药方法给药方法 在在术前前0.50.52 2小小时内内给药，或麻醉开始，或麻醉开始时给药。如果手如果手术时间超超过3 3小小时，或失血量大，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手，可手术中中给予第予第2 2剂。覆盖时间覆盖时间n清清洁手手术：抗菌：抗菌药物的物的有效覆盖有效覆盖时间应包括整个手包括整个手术过程和手程和手术结束后束后4 4小小时，总的的预防用防用药时间不超不超过2424小小时，个，个别情况可延情况可延长至至4848小小时。手手术时间较短短(2(2小小时)的清的清洁手手术，术前用前用药一次即一次即可；可；n清清洁污染手染手术：预防用防用药时间亦亦为2424小小时，必要，必要时延延长至至4848小小时。污染手染手术可依据患者情况酌量延可依据患者情况酌量延长。对于已于已经感染的患者，按治感染的患者，按治疗性性应用的原用的原则而定。而定。n外科手外科手术预防用防用药给药方法 外科手术预防用药20(三三)抗菌药物在特殊病理、生理状抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则况患者中应用的基本原则 (三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则21n基本原基本原则 尽量避免使用尽量避免使用肾毒性抗菌毒性抗菌药物物根根据据感感染染的的严重重程程度度、病病原原菌菌种种类及及药敏敏试验结果等果等选用无用无肾毒性或低毒性或低肾毒性抗菌毒性抗菌药物物根根据据患患者者肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药物物在在人人体内排出途径体内排出途径调整整给药剂量及方法量及方法肾功能减退患者抗菌功能减退患者抗菌药物的物的应用用基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用22n避免使用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）伊曲康唑（静脉）n不宜选用不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因因、萘啶酸、萘啶酸肾功能减退用功能减退用药调整整肾功能减退用药调整23肝功能减退患者抗菌肝功能减退患者抗菌药物的物的应用用n主主要要由由肝肝脏清清除除的的药物物，肝肝功功能能减减退退时清清除除明明显减减少少，但但无无明明显毒毒性性，可可正正常常应用用红霉霉素素、林林可可霉霉素素、克克林霉素林霉素n药物物主主要要经肝肝脏或或有有相相当当量量经肝肝脏清清除除或或代代谢，肝肝功功能能减减退退时清清除除减减少少，并并可可导致致毒毒性性反反应氯霉霉素素、利利福平、福平、红霉素霉素酯化物化物n药物物主主要要由由肾排排泄泄，肝肝功功能能减减退退不不需需调整整剂量量或或稍稍微微调整整剂量量内内酰酰胺胺类类n慎用慎用林可霉素、培氟沙星、异烟林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活（活动性肝炎性肝炎时避避免）免）n避免避免红霉素霉素酯化物、四化物、四环素素类、氯霉素、利福平、霉素、利福平、两性两性-B-B、酮康康唑、咪康、咪康唑、磺胺、磺胺药、特比奈芬、特比奈芬肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退24老年患者抗菌老年患者抗菌药物的物的应用用n尤尤其其是是高高龄患患者者接接受受主主要要自自肾排排出出的的抗抗菌菌药物物时，应按按轻度度肾功能减退情况减量功能减退情况减量给药正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2n宜宜选用毒性低并具用毒性低并具杀菌菌作用的抗菌作用的抗菌药物物青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类为为常常用药物用药物应尽可能避免使用尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化方案个体化老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药25新生儿和小儿患者抗菌新生儿和小儿患者抗菌药物的物的应用用生理特点：生理特点：新生儿肝新生儿肝肾均均为发育完全，肝育完全，肝酶分泌不足或分泌不足或缺乏，缺乏，肾清除率清除率较差差u避免避免应用毒性大的抗菌用毒性大的抗菌药物物u避免避免应用或用或禁用禁用可能可能发生生严重不良反重不良反应的抗菌的抗菌药物物 氯氯霉霉霉霉素素素素、磺磺磺磺胺胺胺胺药药、喹喹诺诺酮酮类类、四四四四环环素素素素类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类、万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、呋呋喃喃喃喃类类u主主要要经经肾肾排排排排出出出出的的青青霉霉素素类、头孢菌菌素素类等等内内酰胺胺类药物需减量物需减量应用，以防蓄用，以防蓄积中毒中毒u应用用时应按按日日龄调整整给药方案方案新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：新生儿肝肾均为发育完26妊娠期患者抗菌妊娠期患者抗菌药物的物的应用用n需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响n对对胎胎儿儿有有致致畸畸或或明明显显毒毒性性作作用用者者，如如四四环环素素、喹喹诺诺酮类，妊娠期避免应用酮类，妊娠期避免应用n对对母母体体和和胎胎儿儿均均有有毒毒性性作作用用者者，如如氨氨基基糖糖苷苷类类，万万古古霉霉素素等等，妊妊娠娠期期避避免免应应用用；确确有有应应用用指指征征时时，须须在血药浓度监测下使用在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效，以保证用药安全有效n药药毒毒性性低低，对对胎胎儿儿及及母母体体均均无无明明显显影影响响，也也无无致致畸畸作作用用者者，妊妊娠娠期期感感染染时时可可选选用用。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素类等素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况内酰胺类和磷霉素等均属此种情况妊娠期患者抗菌药物的应用27FDA对药物的妊娠危险性分级标准对药物的妊娠危险性分级标准 A级级：在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性安全使用安全使用B级级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用慎用C级级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性 充分权衡利弊充分权衡利弊D级级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡风险，严密观察权衡风险，严密观察X级级：对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益禁用禁用FDA对药物的妊娠危险性分级标准 A级：在孕妇中研究证实无危28常常见抗菌抗菌药物的分物的分级常见抗菌药物的分级29哺乳期患者抗菌哺乳期患者抗菌药物的物的应用用n n药药物物物物可可可可自自自自乳乳乳乳汁汁汁汁分分分分泌泌泌泌，无无论论乳乳汁汁中中药药物物浓浓度度如如何何，均均存存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应n n哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期应应用任何抗菌用任何抗菌用任何抗菌用任何抗菌药药物物物物时时，均宜，均宜，均宜，均宜暂暂停哺乳停哺乳停哺乳停哺乳哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度30指导原则指导原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理指导原则第二部分抗菌药物临床应用的管理31第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理三级医院 不得超过50种，二级医院 不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。第二部分抗菌药物临床应用管理三级医院 不得超过50种，二级医32一、抗菌一、抗菌药物物实行分行分级管理管理n各医疗机构应各医疗机构应结合本机构实际结合本机构实际，根据抗菌药物特点、，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使非限制使用、限制使用与特殊使用用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的管理用的管理一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌33n分分级原原则 非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用 安全、有效、不宜耐安全、有效、不宜耐药，价格低廉，价格低廉 限制使用限制使用限制使用限制使用 存在局限性存在局限性 特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用不良反不良反应明明显，不宜随意使用，不宜随意使用临床需要倍加保床需要倍加保护，以免，以免细菌菌过快快产生耐生耐药而而导致致严重后果的抗菌重后果的抗菌药物；物；新上市的抗菌新上市的抗菌药物；物；疗效或安全性任何一方面的效或安全性任何一方面的临床床资料尚料尚较少或并不少或并不优于于现用用药物者；物者；价格昂价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的管理用的管理第二部分 抗菌药物临床应用的管理34分分级管理管理办法法n临床床选用用抗抗菌菌药物物应遵遵循循指指导原原则，参参照照“各各类细菌性感染的治菌性感染的治疗原原则及病原治及病原治疗”选用用药物物n对对轻轻度度与与局局部部感感染染患患者者：首首先先选选用用非非限限制制使使用用抗抗菌菌药药物；物；n严严重重感感染染、免免疫疫功功能能低低下下者者合合并并感感染染/病病原原菌菌只只对对限限制使用抗菌药物敏感时，可选用制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的管理用的管理分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细35 分分级管理管理办法法n临床医床医师-非限制使用非限制使用抗菌抗菌药物物n n主治医主治医主治医主治医师师以上以上以上以上-限制使用限制使用抗菌抗菌药物物n具有具有严严格格格格临临床用床用床用床用药药指征或确指征或确指征或确指征或确凿凿依据依据依据依据，经抗感染或有关抗感染或有关专家会家会诊同意，具有同意，具有高高高高级专业级专业技技技技术职务术职务任任任任职资职资格医格医格医格医师师签名名-特殊使用特殊使用抗菌抗菌药物，物，紧紧急情况下急情况下急情况下急情况下临临床医床医床医床医师师可以越可以越可以越可以越级级使用高于使用高于使用高于使用高于权权限的抗菌限的抗菌限的抗菌限的抗菌药药物，物，物，物，仅仅限于限于限于限于1 1 1 1天用量天用量天用量天用量第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的管理用的管理 分级管理办法临床医师-非限制使用抗菌药物第二部36归为“特殊使用特殊使用”的抗菌的抗菌药物物n第四代第四代头孢菌素：菌素：头孢吡吡肟、头孢匹匹罗、头孢噻利；利；n碳青霉碳青霉烯类抗菌抗菌药物物：亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁、美美罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等;n糖糖肽类与噁与噁唑酮类抗菌抗菌药物：物：万古霉素、万古霉素、去甲去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺胺；n抗真菌抗真菌药物物：卡泊芬：卡泊芬净，米卡芬，米卡芬净，伊曲康伊曲康唑（口服（口服剂、注射、注射剂），伏立康），伏立康唑（口服（口服剂、注射注射剂），两性霉素），两性霉素B B含脂制含脂制剂等。等。归为“特殊使用”的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗37二、病原微生物检测二、病原微生物检测n各各级级医医院院应应重重视视病病原原微微生生物物检检测测工工作作，切切实实提提高高病病原原学学诊诊断断水水平平，并并及及时时报报告告细细菌菌药药敏敏试验结果试验结果n三三级级医医院院必必须须建建立立符符合合标标准准的的临临床床微微生生物物实实验验室室并并建建立立室室内内质质量量控控制制标标准准，接接受受室室间间质质量评价检查量评价检查n二二级级医医院院应应创创造造和和逐逐步步完完善善条条件件，在在具具备备相相应应的的专专业业技技术术人人员员及及设设备备后后，也也应应建建立立临临床床微生物实验室微生物实验室第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的管理用的管理二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高38三、管理与督查三、管理与督查n各各级医医疗机机构构必必须加加强抗抗菌菌药物物临床床应用用的的管管理理，根根据据指指导原原则结合合本本机机构构实际情情况况制制定定“抗抗菌菌药物物临床床应用用实施施细则”。将将将将抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的合合合合理理理理使使使使用用用用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系纳入医疗质量和综合目标管理考核体系纳入医疗质量和综合目标管理考核体系纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。n建建立立和和完完善善药药药药事事事事管管管管理理理理专专专专业业业业委委委委员员员员会会会会，并并履履行行其其职职责责，开开展展合合理理用用药药培培培培训训训训与与与与教教教教育育育育，督督督督导导导导本本机机构构临临床床合合理理用用药药工工作作；依依据据指指导导原原则则和和“实实施施细细则则”，定定期期与不定期进行与不定期进行监督检查监督检查监督检查监督检查n n加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励第二部分第二部分 抗菌抗菌药物物临床床应用的管理用的管理三、管理与督查各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根39第三部分第三部分 各各类抗菌抗菌药物物的适的适应证及注意事及注意事项（一）（一）内酰胺类内酰胺类1、青霉素类、青霉素类 *青霉素青霉素 对葡萄球菌以外的对葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟菌属感球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！染，应为首选药！*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对青霉素对-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；致各种感染；*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr+菌效果不如青霉素，但菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用分肠杆菌有抗菌作用第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项（一）内402、头孢菌素类头孢菌素类 n 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球菌、其它对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大肠菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力流感杆菌等有交叉抗菌活力:其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻口服品种，适用于各种轻-中度感染中度感染;而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；感染有效；2、头孢菌素类 41第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对对Gr+菌的活性与一代头孢比较相近菌的活性与一代头孢比较相近 或稍差，而对或稍差，而对Gr-菌的活性作用则增强，菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。但对部分肠杆菌耐药。用于用于Gr+和和Gr 菌敏感的各种感染。菌敏感的各种感染。常用品种有：头孢呋辛常用品种有：头孢呋辛/克洛克洛/孟多孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种。替安等。前两者的片剂是口服代表品种。第二代头孢菌素42n第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。较一代和二代头孢菌素差。第三代头孢菌素43第三代头孢菌素第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，肾毒性较低，为其三个特点，故故适用于：严重适用于：严重Gr 及敏感及敏感Gr+菌感染、病因不明感染菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。的经验治疗、以及院内感染。常用品种：头孢噻肟常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松凯福隆、头孢曲松/菌必治菌必治（半衰期达（半衰期达8h可可qd用药）、头孢哌酮用药）、头孢哌酮/先锋必（抗铜先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶绿假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗铜绿假单孢菌活复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。孢泊肟酯等。第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度44第四代头孢菌素第四代头孢菌素 同三代头孢菌素比较：对同三代头孢菌素比较：对内酰胺酶内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：头孢匹美头孢匹美/马斯平马斯平-用于用于Gr+/-菌感染，如菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。头孢匹罗头孢匹罗-用于用于耐药的金葡菌耐药的金葡菌/铜绿假单孢铜绿假单孢菌菌/肠杆菌肠杆菌/柠檬酸菌感染。柠檬酸菌感染。头孢立定头孢立定-对铜绿假单孢菌有特效，对铜绿假单孢菌有特效，是头是头孢哌酮抗菌活力的孢哌酮抗菌活力的32倍。倍。第四代头孢菌素 同三代头孢菌素比较：对内酰胺453、其他、其他内酰胺类内酰胺类n1 1）头酶素头酶素n对对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。有良好活性。n主要品种有：头孢西丁主要品种有：头孢西丁/美唑美唑/替坦替坦/拉腙等。拉腙等。n适用于：适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。3、其他内酰胺类1）头酶素46n2 2）单环单环-内酰胺类内酰胺类n对多种对多种-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，对对Gr 菌作用菌作用强，对强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！菌素！n以安曲南为代表。以安曲南为代表。n适应证：适应证：Gr 菌感染或三代头孢无效的菌感染或三代头孢无效的Gr 菌感染。菌感染。2）单环-内酰胺类473 3）碳青霉素类碳青霉素类n抗菌谱极广，抗菌谱极广，对对对对Gr-菌、菌、Gr+需氧菌和厌氧需氧菌和厌氧菌有强大活性，对菌有强大活性，对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。n代表品种为代表品种为亚安培南亚安培南/泰能，美洛培南泰能，美洛培南/美平。美平。n适应证：适应证：各种细菌所致严重感染各种细菌所致严重感染;病因不明的感染病因不明的感染;院内感染院内感染;免疫缺陷感染者。免疫缺陷感染者。3）碳青霉素类抗菌谱极广，对对Gr-菌、Gr+需氧菌和厌48n4 4）-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强；以三唑巴坦作用最强；n临床产品有：临床产品有：阿莫西林阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林克克拉维酸。氨苄西林拉维酸。氨苄西林舒巴坦，以上产品舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。染。哌拉西林哌拉西林三唑巴坦三唑巴坦还适用于铜绿假还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。单孢菌引起的严重感染。4）-内酰胺酶抑制剂49（二）喹诺酮类（二）喹诺酮类n第一代奈啶酸第一代奈啶酸仅对仅对Gr-菌有效菌有效/吸收差吸收差/反应多；反应多；n第二代吡哌酸第二代吡哌酸对对Gr-杆菌有效可用于尿路感染；杆菌有效可用于尿路感染；n第三代氟喹诺酮类第三代氟喹诺酮类（氟哌酸（氟哌酸/环丙环丙/依若依若/氧氟氧氟/左左 氟氟/洛美洛美/培氟沙星等），对培氟沙星等），对Gr-/+菌、铜菌、铜 绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期 长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；n第四代莫西第四代莫西/加替加替/司帕司帕/左氧氟沙星左氧氟沙星，对，对Gr-/+菌菌 及需氧及需氧/厌氧菌、支厌氧菌、支/衣原体作用强，能安衣原体作用强，能安 全、有效地治疗各种感染。全、有效地治疗各种感染。n（二）喹诺酮类第一代奈啶酸仅对Gr-菌有效/吸收差/反应多50（三）新大环内酯类（三）新大环内酯类n特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的奇在前列腺的浓度是血的10倍、倍、n是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。用药。（三）新大环内酯类51n（四）氨基糖苷类（四）氨基糖苷类n对对Gr-杆菌如杆菌如大肠大肠/肺炎肺炎/流感杆菌抗菌活力强；流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动不动/产碱杆菌产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有杆菌有3h或更长久的后续作用（或更长久的后续作用（PAE)。n主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。素。（四）氨基糖苷类52五）五）糖肽类万古霉素和去甲万糖肽类万古霉素和去甲万古霉素古霉素1 1万古霉素及去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。菌感染。2 2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3 3去去甲甲万万古古霉霉素素或或万万古古霉霉素素口口服服，可可用用于于经经甲甲硝硝唑唑治治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。五）糖肽类万古霉素和去甲万古霉素1万古霉素及去甲万古霉素53二、抗生素使用中存在的问题二、抗生素使用中存在的问题 无指无指针用用药 选用抗菌用抗菌药物品种不合理物品种不合理 联合用合用药不当不当 给药剂量不合理量不合理 溶媒使用不当溶媒使用不当 给药间隔不正确隔不正确 开开药的的疗程程过长二、抗生素使用中存在的问题 无指针用药54 谢谢大家！谢谢大家！谢 谢谢 谢55