浆膜腔积液脱落细胞学检查课件

泌尿系统脱落细胞学1泌尿系统脱落细胞学1泌尿系统脱落细胞泌尿道组成：泌尿道组成：肾、输尿管、膀胱、尿道肾实质：肾实质：百万个基本排尿单位肾单位：（1）肾小球扁平上皮细胞；（2）肾小管单层立方形细胞，单层柱状上皮；肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道近段移行上皮细胞（3-8层）：表层、中层、基层表层、中层、基层。尿道中段假复层柱状上皮细胞；2泌尿系统脱落细胞泌尿道组成：肾、输尿管、膀胱、尿道2一、解剖学一、解剖学泌尿系组成泌尿系组成:肾肾 输尿管输尿管 膀胱膀胱 尿道尿道3一、解剖学3肾肾位于腰椎两旁，位于腰椎两旁，左右各一。左右各一。肾肾:实质部、肾盏、肾盂部。实质部、肾盏、肾盂部。实质部：皮质、髓质。实质部：皮质、髓质。肾盂向下移行于输尿管。肾盂向下移行于输尿管。4肾4输尿管输尿管一条细长的管道，上接肾盂，下连膀胱。一条细长的管道，上接肾盂，下连膀胱。膀胱膀胱是一个具有伸缩性的略呈球形的器官。成人的是一个具有伸缩性的略呈球形的器官。成人的膀胱，平均容量为膀胱，平均容量为250ml，过分充盈时可达到，过分充盈时可达到1000-2000ml。尿道尿道女性尿道短，仅女性尿道短，仅4cm左右，所以女性膀胱很容易左右，所以女性膀胱很容易感染，引起尿道炎和膀胱炎。感染，引起尿道炎和膀胱炎。5输尿管5组织学和正常细胞学泌尿道虽由四部分组成，但其上皮有以下泌尿道虽由四部分组成，但其上皮有以下数种：数种：肾实质：扁平上皮、立方上皮和柱状上皮肾实质：扁平上皮、立方上皮和柱状上皮肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和部分尿道：肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和部分尿道：移行上皮移行上皮尿道：假复层柱状上皮尿道：假复层柱状上皮尿道外口部：复层鳞状上皮尿道外口部：复层鳞状上皮6组织学和正常细胞学泌尿道虽由四部分组成，但其上皮有以下数种：在尿液涂片中，移行上皮的表层细胞呈较大的圆形或卵圆在尿液涂片中，移行上皮的表层细胞呈较大的圆形或卵圆形，直径约形，直径约20-30m，中央有圆形或卵圆形细胞核，直径，中央有圆形或卵圆形细胞核，直径6-8m。细胞约接近底部，体积亦越小，基底层细胞呈小圆。细胞约接近底部，体积亦越小，基底层细胞呈小圆形或多边形，直径为形或多边形，直径为8-10m左右，而核的大小则与表层细左右，而核的大小则与表层细胞相似，直径约胞相似，直径约6m，染色质颗粒细致而分布均匀，可有，染色质颗粒细致而分布均匀，可有轻度畸形。表层细胞常有多核现象，一般为双核，有时可轻度畸形。表层细胞常有多核现象，一般为双核，有时可以多达以多达20个核，但每个核的大小，形态，染色都与正常移个核，但每个核的大小，形态，染色都与正常移行细胞相似。行细胞相似。单从细胞学考虑，移行上皮的表层细胞与复层鳞状上皮的单从细胞学考虑，移行上皮的表层细胞与复层鳞状上皮的外基底层细胞和内基底层细胞十分相似，有时很难区别。外基底层细胞和内基底层细胞十分相似，有时很难区别。7在尿液涂片中，移行上皮的表层细胞呈较大的圆形或卵圆形，直径约88尿道中段的假复层柱状上皮尿道中段的假复层柱状上皮除近膀胱部分除近膀胱部分3-4cm一段为移行上皮外，一段为移行上皮外，其余其余15-16cm基本上是复层或假复层柱状基本上是复层或假复层柱状上皮。此外，近尿道口处尚有一小段为复上皮。此外，近尿道口处尚有一小段为复层鳞状上皮，与外阴部的上皮连接，所以层鳞状上皮，与外阴部的上皮连接，所以尿道主要有复层或假复层柱状上皮组成。尿道主要有复层或假复层柱状上皮组成。9尿道中段的假复层柱状上皮除近膀胱部分3-4cm一段为移行上皮正常尿液中，柱状细胞极为少见，只是在尿道炎症正常尿液中，柱状细胞极为少见，只是在尿道炎症时可以较多的柱状细胞出现。在导尿标本中，柱状时可以较多的柱状细胞出现。在导尿标本中，柱状细胞常成堆脱落，此为机械性创伤所致。散在的柱细胞常成堆脱落，此为机械性创伤所致。散在的柱状细胞呈圆锥形，表面宽而平，底部尖而细，略有状细胞呈圆锥形，表面宽而平，底部尖而细，略有弯曲，近底部有一个圆形或卵圆形的细胞核，直径弯曲，近底部有一个圆形或卵圆形的细胞核，直径6-8微米，染色质颗粒细致而均匀。上述形态与阴道微米，染色质颗粒细致而均匀。上述形态与阴道涂片中所见的柱状细胞相似。涂片中所见的柱状细胞相似。在导尿标本中，有时可见成团脱落的柱状细胞，细在导尿标本中，有时可见成团脱落的柱状细胞，细胞核排列紧密，细胞的界限不清，但细胞团一侧的胞核排列紧密，细胞的界限不清，但细胞团一侧的细胞呈高柱状，核位于细胞的底部，具有假复层柱细胞呈高柱状，核位于细胞的底部，具有假复层柱状上皮的特征。状上皮的特征。10正常尿液中，柱状细胞极为少见，只是在尿道炎症时可以较多的柱状尿道外口段的复层鳞状上皮尿道外口段的复层鳞状上皮女性此段极短，不足女性此段极短，不足1cm；男性略长，约；男性略长，约2-3cm。所以，正常情况下鳞状细胞极少见，。所以，正常情况下鳞状细胞极少见，但在炎症时常可大量出现。但在炎症时常可大量出现。尿道复层鳞状上皮的组织学结构和细胞学特尿道复层鳞状上皮的组织学结构和细胞学特征与其他部位所见者完全相同。征与其他部位所见者完全相同。涂片内如见到较多的鳞状细胞，应考虑有污涂片内如见到较多的鳞状细胞，应考虑有污染可能，其次可能为慢性炎症基础上有鳞状染可能，其次可能为慢性炎症基础上有鳞状上皮化生。上皮化生。11尿道外口段的复层鳞状上皮女性此段极短，不足1cm；男性略长，1212其它做前列腺按摩时可见：（1）前列腺；（2）输精管；（3）精囊；（4）尿道腺等腺上皮细胞；（5）单层或假复层柱状上皮细胞与尿道中段假复层柱状上皮细胞。13其它做前列腺按摩时可见：13尿液涂片中的非上皮性细胞尿液涂片中的非上皮性细胞红细胞红细胞正常人尿中偶有少数红细胞，但正常人尿中偶有少数红细胞，但在尿石症、慢性炎症或肿瘤时，尿内可在尿石症、慢性炎症或肿瘤时，尿内可有大量出现。有大量出现。炎症14尿液涂片中的非上皮性细胞红细胞正常人尿中偶有少数红细胞中性粒细胞中性粒细胞感染时，尿内出现较多的中性粒细胞。如感染时，尿内出现较多的中性粒细胞。如有大量出现且有退化变性时，说明感染严有大量出现且有退化变性时，说明感染严重，局部有坏死或脓疡形成。重，局部有坏死或脓疡形成。15中性粒细胞15淋巴细胞淋巴细胞是泌尿道慢性炎症的表现。当泌尿道肿瘤合并感是泌尿道慢性炎症的表现。当泌尿道肿瘤合并感染时，涂片内常有多量淋巴细胞。染时，涂片内常有多量淋巴细胞。浆细胞浆细胞也是慢性炎症的表现。也是慢性炎症的表现。组织细胞组织细胞常随同上述慢性炎症细胞共同出现。常为单核，常随同上述慢性炎症细胞共同出现。常为单核，有时也可以是多核。胞浆染成淡嗜碱性，呈空泡有时也可以是多核。胞浆染成淡嗜碱性，呈空泡状。细胞核圆形、卵圆形或肾形，偏于细胞的一状。细胞核圆形、卵圆形或肾形，偏于细胞的一侧，染色质呈细颗粒状。侧，染色质呈细颗粒状。16淋巴细胞16有时涂片内可见各种细菌、霉菌或精子。有时涂片内可见各种细菌、霉菌或精子。总之，在正常尿液涂片中，所见的上皮细总之，在正常尿液涂片中，所见的上皮细胞主要是移行细胞，其次是少量的鳞状细胞主要是移行细胞，其次是少量的鳞状细胞，而柱状细胞极为少见。胞，而柱状细胞极为少见。细菌17有时涂片内可见各种细菌、霉菌或精子。总之，在正常尿液涂片中，尿液中正常脱落细胞尿液中正常脱落细胞（1）移行上皮细胞移行上皮细胞体积大；扁平、多边形；核小，相当鳞状上皮表层，又称伞细胞或盖细胞；核圆形、卵圆形，双核；核染色质细颗粒状，分布均匀；核仁不明显；胞浆灰兰色；18尿液中正常脱落细胞18基层，圆形、多边形，核在中央，与鳞状上皮的基底细胞相似；中层，界于基层与表层之间。（2）鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞,正常尿液中少见正常尿液中少见；（3）柱状上皮细胞，正常尿液中少见柱状上皮细胞，正常尿液中少见。19基层，圆形、多边形，核在中央，与鳞状上皮的基底细胞相似；19泌尿系炎症泌尿系炎症正常尿液内，上皮细胞数量极少，形态正常，但正常尿液内，上皮细胞数量极少，形态正常，但在泌尿道炎症情况下，不但细胞的成分、数量有在泌尿道炎症情况下，不但细胞的成分、数量有改变，细胞的形态也有改变，须与癌细胞鉴别。改变，细胞的形态也有改变，须与癌细胞鉴别。常见炎症：慢性肾盂炎，慢性膀胱炎和尿道炎，常见炎症：慢性肾盂炎，慢性膀胱炎和尿道炎，尿石症，泌尿道结核，膀胱憩室伴有感染等。必尿石症，泌尿道结核，膀胱憩室伴有感染等。必须指出的是：泌尿道肿瘤也往往合并感染。须指出的是：泌尿道肿瘤也往往合并感染。泌尿道炎症的致病菌：各种球菌和杆菌，如葡萄泌尿道炎症的致病菌：各种球菌和杆菌，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，有时也球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，有时也有霉菌的感染。有霉菌的感染。20泌尿系炎症正常尿液内，上皮细胞数量极少，形态正常，但在泌尿道当泌尿道有长期慢性炎症时，尿液涂片可有很大变化，表当泌尿道有长期慢性炎症时，尿液涂片可有很大变化，表现为：现为：一、涂片背景的改变一、涂片背景的改变细胞丰富，包括：红细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细细胞丰富，包括：红细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和各种上皮细胞。胞、组织细胞和各种上皮细胞。如泌尿道出血明显，肉眼血尿，涂片内见成片红细胞。如泌尿道出血明显，肉眼血尿，涂片内见成片红细胞。如泌尿道感染严重，局部有坏死或脓疡时，涂片内可见大如泌尿道感染严重，局部有坏死或脓疡时，涂片内可见大片脓细胞（新鲜和坏死变性的中性粒细胞）其中散在其它片脓细胞（新鲜和坏死变性的中性粒细胞）其中散在其它细胞。有时为上皮细胞大量脱落，可见散在的或成片的移细胞。有时为上皮细胞大量脱落，可见散在的或成片的移行细胞、鳞状细胞、柱状细胞等。行细胞、鳞状细胞、柱状细胞等。21当泌尿道有长期慢性炎症时，尿液涂片可有很大变化，表现为：21腺性膀胱炎22腺性膀胱炎22腺性膀胱炎退变23腺性膀胱炎退变23出现较多的复层鳞状细胞出现较多的复层鳞状细胞泌尿道粘膜的移行上皮在长期炎症的作用下，泌尿道粘膜的移行上皮在长期炎症的作用下，很容易化生为复层鳞状上皮，因此在涂片中可很容易化生为复层鳞状上皮，因此在涂片中可见多量的鳞状上皮细胞，主要是表层的大多边见多量的鳞状上皮细胞，主要是表层的大多边形的不全角化细胞和角化前细胞，但是也可能形的不全角化细胞和角化前细胞，但是也可能有中层和基底层细胞。此化生的鳞状上皮细胞有中层和基底层细胞。此化生的鳞状上皮细胞与尿道近外口段的正常鳞状上皮细胞很难区别，与尿道近外口段的正常鳞状上皮细胞很难区别，而中层与基底层细胞和移行上皮细胞也极难区而中层与基底层细胞和移行上皮细胞也极难区别。别。24出现较多的复层鳞状细胞泌尿道粘膜的移行上皮在长期炎症的作用下出现少量柱状细胞出现少量柱状细胞正常尿液中，柱状细胞极为罕见，但在泌正常尿液中，柱状细胞极为罕见，但在泌尿道炎症时，可以看到较多的柱状细胞，尿道炎症时，可以看到较多的柱状细胞，如在非导尿（即自然排尿）情况下出现此如在非导尿（即自然排尿）情况下出现此细胞时，应考虑慢性尿道炎，或是慢性腺细胞时，应考虑慢性尿道炎，或是慢性腺性膀胱炎时的可能。后者是膀胱移行上皮性膀胱炎时的可能。后者是膀胱移行上皮在炎症作用下化生为腺上皮的结果。在炎症作用下化生为腺上皮的结果。25出现少量柱状细胞正常尿液中，柱状细胞极为罕见，但在泌尿道炎症多核细胞增多多核细胞增多在慢性肾盂炎的输尿管导尿涂片中有时可在慢性肾盂炎的输尿管导尿涂片中有时可见大量多核移行上皮细胞，细胞核最多时见大量多核移行上皮细胞，细胞核最多时可达可达20个以上，细胞的体积也相应增大，个以上，细胞的体积也相应增大，故仍维持正常的核浆比。故仍维持正常的核浆比。26多核细胞增多在慢性肾盂炎的输尿管导尿涂片中有时可见大量多核移移行细胞形态的改变移行细胞形态的改变长期慢性炎症或机械性刺激下，泌尿道的长期慢性炎症或机械性刺激下，泌尿道的移行细胞容易发生形态上的改变，表现如移行细胞容易发生形态上的改变，表现如下下:核固缩：不仅见于膀胱和肾盂的慢性炎症，核固缩：不仅见于膀胱和肾盂的慢性炎症，有时在正常人尿液中也有多量核固缩的移有时在正常人尿液中也有多量核固缩的移行细胞出现。行细胞出现。27移行细胞形态的改变长期慢性炎症或机械性刺激下，泌尿道的移行细2828核异形：这类细胞常很大，约鳞状上皮的表层核异形：这类细胞常很大，约鳞状上皮的表层细胞大小或更大，呈多边形或各种不规则形，细胞大小或更大，呈多边形或各种不规则形，直径可达直径可达40-50微米以上。细胞内有一个或多微米以上。细胞内有一个或多个明显增大核，直径约为正常的个明显增大核，直径约为正常的1-2倍，呈不倍，呈不规则圆形，畸形明显，但染色质颗粒较细，分规则圆形，畸形明显，但染色质颗粒较细，分布均匀，故核着色较淡，不易见到核仁，胞浆布均匀，故核着色较淡，不易见到核仁，胞浆丰富，核浆比例正常。核异形的移行细胞仅见丰富，核浆比例正常。核异形的移行细胞仅见于少数较为严重的尿石症患者，而且数量亦很于少数较为严重的尿石症患者，而且数量亦很少，在细胞学上须与癌细胞鉴别。少，在细胞学上须与癌细胞鉴别。29核异形：这类细胞常很大，约鳞状上皮的表层细胞大小或更大，呈多3030泌尿系肿瘤细胞学泌尿系肿瘤细胞学一、泌尿系肿瘤的组织学类型：泌尿系恶性肿瘤一、泌尿系肿瘤的组织学类型：泌尿系恶性肿瘤95%以以上来自上皮的癌肿。非上皮的肉瘤则很少见，也不容易上来自上皮的癌肿。非上皮的肉瘤则很少见，也不容易在尿液中检出。不同部位癌肿的组织学类型如下：（一）在尿液中检出。不同部位癌肿的组织学类型如下：（一）肾实质：来自肾小管的立方上皮或柱状上皮细胞。肾实质：来自肾小管的立方上皮或柱状上皮细胞。细胞学分型：腺癌、透明细胞癌、未分化癌。（二）肾细胞学分型：腺癌、透明细胞癌、未分化癌。（二）肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道：来自移行上皮盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道：来自移行上皮细胞学分型：乳头状移行细胞癌细胞学分型：乳头状移行细胞癌0级、乳头状移行细胞级、乳头状移行细胞癌一级、乳头状移行细胞癌二级、移行细胞癌三级、移癌一级、乳头状移行细胞癌二级、移行细胞癌三级、移行细胞癌四级、鳞状细胞癌、未分化癌行细胞癌四级、鳞状细胞癌、未分化癌31泌尿系肿瘤细胞学一、泌尿系肿瘤的组织学类型：泌尿系恶性肿瘤9（三）前列腺、脐尿管残余、尿道：来自柱状上皮。肿瘤（三）前列腺、脐尿管残余、尿道：来自柱状上皮。肿瘤的类型主要为腺癌。的类型主要为腺癌。（四）其他非上皮的恶性肿瘤有：（四）其他非上皮的恶性肿瘤有：肾：脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、肾细胞瘤等。肾：脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、肾细胞瘤等。膀胱：平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等。膀胱：平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等。但上述非上皮性恶性肿瘤在尿液中极为罕见。但上述非上皮性恶性肿瘤在尿液中极为罕见。尿液涂片中常见的癌肿基本类型：尿液涂片中常见的癌肿基本类型：移行细胞癌、移行细胞癌、鳞鳞状细胞癌、状细胞癌、腺癌、腺癌、未分化癌未分化癌32（三）前列腺、脐尿管残余、尿道：来自柱状上皮。肿瘤的类型主要尿液脱落细胞学与恶性肿瘤来自于泌尿道的上皮的肿瘤很容易脱落到尿液中。而来自于深部组织如前列腺或肾脏的肿瘤不可能脱落；只有肿瘤已变得很大，且破坏正常的泌尿上皮时，才可能脱落。故尿液细胞学在膀胱癌、尿道癌、输尿管癌和肾盂癌的诊断中广泛应用。膀胱癌约占人体所有恶性肿瘤的2。泌尿系统恶性肿瘤约95以上源于上皮组织，这一比例在膀胱肿瘤中达到98。尿液细胞学检查以移行细胞癌最为常见，约占92，而发生于膀胱、输尿管、肾盂和尿道的鳞状细胞腺癌则少见，非上皮性肿瘤罕见。33尿液脱落细胞学与恶性肿瘤来自于泌尿道的上皮的肿瘤很容易脱落到泌尿系癌肿组织学和细胞学泌尿系癌肿组织学和细胞学泌尿系的癌肿最多见的是移行细胞癌，特别是移行细胞泌尿系的癌肿最多见的是移行细胞癌，特别是移行细胞癌的形态与组织学结构关系非常密切，详述如下：（一）癌的形态与组织学结构关系非常密切，详述如下：（一）绒毛状乳头状瘤（即乳头状移行细胞癌绒毛状乳头状瘤（即乳头状移行细胞癌0级）级）组织学：常见泌尿道肿瘤，好发于膀胱。膀胱内可以单组织学：常见泌尿道肿瘤，好发于膀胱。膀胱内可以单发或多发。呈细绒毛状发或多发。呈细绒毛状,突出于膀胱腔内。镜下：每分支突出于膀胱腔内。镜下：每分支中央都有一条由纤维结缔组织和血管组成的轴心，周围中央都有一条由纤维结缔组织和血管组成的轴心，周围覆以覆以2-8层移行上皮细胞，其大小、形态、排列与正常移层移行上皮细胞，其大小、形态、排列与正常移行上皮细胞相同，无异形性。因为乳头状瘤容易转变为行上皮细胞相同，无异形性。因为乳头状瘤容易转变为恶性的乳头状癌，所以又称乳头状移行细胞癌恶性的乳头状癌，所以又称乳头状移行细胞癌0级。级。34泌尿系癌肿组织学和细胞学泌尿系的癌肿最多见的是移行细胞癌，特细胞学：因瘤细胞大小、形态与正常移行细胞相似，所以细胞学：因瘤细胞大小、形态与正常移行细胞相似，所以在涂片中很难鉴别。除非瘤细胞成片脱落，即乳头的一段在涂片中很难鉴别。除非瘤细胞成片脱落，即乳头的一段脱落在尿液中，否则不应轻易诊断为乳头状瘤。此成片的脱落在尿液中，否则不应轻易诊断为乳头状瘤。此成片的瘤细胞大小一致，排列紧密，细胞核可以略大，染色略深，瘤细胞大小一致，排列紧密，细胞核可以略大，染色略深，核与核之间的距离相等，呈蜂窝状结构。细胞团边缘的细核与核之间的距离相等，呈蜂窝状结构。细胞团边缘的细胞排列整齐，呈栅栏状。上述细胞团在自然排出尿液中出胞排列整齐，呈栅栏状。上述细胞团在自然排出尿液中出现时具有一定的诊断价值，但也必须结合膀胱镜检查所见现时具有一定的诊断价值，但也必须结合膀胱镜检查所见才能考虑为膀胱乳头状瘤的可能，单纯根据细胞学很难确才能考虑为膀胱乳头状瘤的可能，单纯根据细胞学很难确诊。如在导尿涂片中出现时，一般认为无诊断价值，因为诊。如在导尿涂片中出现时，一般认为无诊断价值，因为上述细胞团可能是导尿时因机械创伤而脱落的正常移行细上述细胞团可能是导尿时因机械创伤而脱落的正常移行细胞。胞。35细胞学：因瘤细胞大小、形态与正常移行细胞相似，所以在涂片中很乳头状瘤及乳头状移行细胞癌级涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或仅有轻度异型性。若出现长形细胞团，细胞排列紧密，形态小一致，核染色略深，轴心周围可见紧密排列多层细胞呈乳头状细胞团围绕一细长结缔组织轴心，则有诊断价值。移行细胞癌级涂片中见上皮可呈轻度异型性，有轻度核质比异常。还可见坏死灶。无纤维血管轴心的良性上皮堆不应当看作是来自乳头状瘤，因为正常膀胱上皮也可能在导尿、膀胱镜或存在结石等情况下脱落，故可能不是真正的乳头状瘤形成。36乳头状瘤及乳头状移行细胞癌级涂片中两者瘤细胞形态与正细胞学细胞学级：大部分癌细胞的形态正常，与正常移行细胞无法区级：大部分癌细胞的形态正常，与正常移行细胞无法区别，但是少数癌细胞显示轻度至中度的异形性，表现为细别，但是少数癌细胞显示轻度至中度的异形性，表现为细胞核增大至正常胞核增大至正常1-2倍，有轻度至中度的畸形，染色质丰倍，有轻度至中度的畸形，染色质丰富，颗粒较粗，分布不均，而且由于胞浆并不相应增多，富，颗粒较粗，分布不均，而且由于胞浆并不相应增多，有轻度核浆比失常。有轻度核浆比失常。37细胞学37乳头状移行细胞癌乳头状移行细胞癌0-级级(腺型腺型)38乳头状移行细胞癌0-级(腺型)38移行细胞癌移行细胞癌级和级和级级涂片内异型细胞数目明显增多，涂片内异型细胞数目明显增多，癌细胞大小不等，形态异常。胞质嗜碱。核大且高度畸形，癌细胞大小不等，形态异常。胞质嗜碱。核大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状。核染色质增多是重要指征，核染色核边不规则呈锯齿状。核染色质增多是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明浓染，核质比明显增大。质致密粗大或颗粒重叠，不透明浓染，核质比明显增大。偶见多个和大的核仁，并出现癌巨细胞。可单个，也可成偶见多个和大的核仁，并出现癌巨细胞。可单个，也可成团块状。细胞团块可呈乳头状排列。肿瘤分化越差，分散团块状。细胞团块可呈乳头状排列。肿瘤分化越差，分散单个细胞就越多。涂片背景有较多炎症细胞和坏死碎屑。单个细胞就越多。涂片背景有较多炎症细胞和坏死碎屑。移行细胞癌移行细胞癌级的癌细胞有高度异形性，排列极乱，特别级的癌细胞有高度异形性，排列极乱，特别是是级癌肿已不具有移行上皮的特征，所以可诊断为未分级癌肿已不具有移行上皮的特征，所以可诊断为未分化癌。化癌。39移行细胞癌级和级涂片内异型细胞数目明显增细胞学：细胞学：级：上述异形细胞的数量明显增多，并级：上述异形细胞的数量明显增多，并且部分呈较典型的癌细胞特征，即细胞核明显增大，且部分呈较典型的癌细胞特征，即细胞核明显增大，可达正常二倍以上，畸形明显，染色极深，有时呈可达正常二倍以上，畸形明显，染色极深，有时呈墨水滴样，胞浆可以很少，核浆比明显失常。墨水滴样，胞浆可以很少，核浆比明显失常。级：在涂片内可见大量典型癌细胞，核大级：在涂片内可见大量典型癌细胞，核大,且大小且大小不一致，高度畸形，染色深，部分呈墨水滴样，胞不一致，高度畸形，染色深，部分呈墨水滴样，胞浆或多或少，部分核浆比明显失常。这两者脱落的浆或多或少，部分核浆比明显失常。这两者脱落的癌细胞形态相同，涂片中无法区别。癌细胞形态相同，涂片中无法区别。40细胞学：级：上述异形细胞的数量明显增多，并且部分呈较典型的移行细胞癌移行细胞癌级、级、级的癌细胞一般均不大、级的癌细胞一般均不大、呈不规则圆形、卵圆形或三角形、胞浆常染深呈不规则圆形、卵圆形或三角形、胞浆常染深红色，有时见梭形和蝌蚪形癌细胞，在涂片中红色，有时见梭形和蝌蚪形癌细胞，在涂片中与鳞癌细胞较难区别。有时在阳性涂片中可见与鳞癌细胞较难区别。有时在阳性涂片中可见大量染成红色大小、形态不等的细胞碎片，部大量染成红色大小、形态不等的细胞碎片，部分细胞内核尚未完全消失，其轮廓影绰可见，分细胞内核尚未完全消失，其轮廓影绰可见，即所谓即所谓“影细胞影细胞”上述退化坏死细胞构成涂片的上述退化坏死细胞构成涂片的阳性背景。阳性背景。41移行细胞癌级、级的癌细胞一般均不大、呈不规则圆形、卵圆形移行细胞癌移行细胞癌42移行细胞癌42（四）鳞状细胞癌（四）鳞状细胞癌组织学：泌尿系的鳞状细胞癌较为少见，一般都是有泌尿组织学：泌尿系的鳞状细胞癌较为少见，一般都是有泌尿道的移行上皮在化生为鳞状上皮的基础上恶变而来，临床道的移行上皮在化生为鳞状上皮的基础上恶变而来，临床表现为局部弥漫性浸湿生长，组织学上与其他部位的鳞癌表现为局部弥漫性浸湿生长，组织学上与其他部位的鳞癌相同，一般分化都较好，肿瘤容易坏死和出血。相同，一般分化都较好，肿瘤容易坏死和出血。细胞学：可见较典型鳞癌细胞。部分癌细胞胞浆染鲜红色细胞学：可见较典型鳞癌细胞。部分癌细胞胞浆染鲜红色或桔黄色，说明有角化倾向。细胞核很大，畸形明显，染或桔黄色，说明有角化倾向。细胞核很大，畸形明显，染色很深。有时可见较为典型的梭形细胞或蝌蚪形细胞。色很深。有时可见较为典型的梭形细胞或蝌蚪形细胞。43（四）鳞状细胞癌组织学：泌尿系的鳞状细胞癌较为少见，一般都是（五）腺癌（五）腺癌多来自肾小管，少数来自膀胱、尿道。有时亦可来多来自肾小管，少数来自膀胱、尿道。有时亦可来自前列腺、形成不规则腺腔。有时形成分支乳头向自前列腺、形成不规则腺腔。有时形成分支乳头向腔内突出，称乳头状腺癌。腔内突出，称乳头状腺癌。泌尿系腺癌细胞的形态与其他部位所见者相同。癌泌尿系腺癌细胞的形态与其他部位所见者相同。癌细胞较大，圆形或卵圆形，在细胞的一侧有大而畸细胞较大，圆形或卵圆形，在细胞的一侧有大而畸形的核，染色质颗粒较粗，分布不均，有时核内可形的核，染色质颗粒较粗，分布不均，有时核内可见巨大核仁。有时在癌细胞内有巨大空泡。见巨大核仁。有时在癌细胞内有巨大空泡。44（五）腺癌多来自肾小管，少数来自膀胱、尿道。有时亦可来自前列（六）透明细胞癌（六）透明细胞癌是原发性肾癌的一种类型，由大多边形癌细胞组成，集合成是原发性肾癌的一种类型，由大多边形癌细胞组成，集合成片，不形成腺腔。因为癌细胞大，胞浆染色深，呈透明样，片，不形成腺腔。因为癌细胞大，胞浆染色深，呈透明样，故称透明细胞癌。故称透明细胞癌。尿液涂片中，癌细胞很大，圆形，直径达尿液涂片中，癌细胞很大，圆形，直径达50-60微米，胞浆微米，胞浆内有许多小空泡，染色很淡，细胞呈透明样。细胞核呈中等内有许多小空泡，染色很淡，细胞呈透明样。细胞核呈中等大小，直径大小，直径15微米左右，一般呈卵圆形。低倍镜下，见核较微米左右，一般呈卵圆形。低倍镜下，见核较正常明显增大，有一定畸形，核膜下见粗大染色质团块，核正常明显增大，有一定畸形，核膜下见粗大染色质团块，核中央部分染色质少，呈透明状，核内有一个大而很明显的核中央部分染色质少，呈透明状，核内有一个大而很明显的核仁，直径可以超过仁，直径可以超过5微米。这类细胞脱落后常是散在的，很微米。这类细胞脱落后常是散在的，很少集合成堆。少集合成堆。45（六）透明细胞癌是原发性肾癌的一种类型，由大多边形癌细胞组成（七）未分化癌（七）未分化癌主要来自肾脏或膀胱，细胞大而多形性，有时为主要来自肾脏或膀胱，细胞大而多形性，有时为梭形，成团或弥漫性侵入组织内。梭形，成团或弥漫性侵入组织内。涂片内癌细胞中等大小，核大畸形，染色质粗大涂片内癌细胞中等大小，核大畸形，染色质粗大且分布不均。有时癌细胞呈梭形，核长而不规则，且分布不均。有时癌细胞呈梭形，核长而不规则，胞浆染色较淡，与角化的鳞癌细胞不同。胞浆染色较淡，与角化的鳞癌细胞不同。涂片内未分化癌细胞与膀胱移行细胞癌涂片内未分化癌细胞与膀胱移行细胞癌级和级和级无法区别。级无法区别。46（七）未分化癌主要来自肾脏或膀胱，细胞大而多形性，有时为梭形退化变性的癌细胞：退化变性的癌细胞：尿液中的癌细胞容易发生退化变性，表现为细胞尿液中的癌细胞容易发生退化变性，表现为细胞肿胀，胞浆内出现液化空泡，核被推向细胞一侧，肿胀，胞浆内出现液化空泡，核被推向细胞一侧，其后细胞核亦肿胀，染色质颗粒增粗。退化变性其后细胞核亦肿胀，染色质颗粒增粗。退化变性继续发展时，细胞膜因过度肿胀而破裂，胞浆流继续发展时，细胞膜因过度肿胀而破裂，胞浆流失，仅存裸核。此裸核内的染色质由粗颗粒状至失，仅存裸核。此裸核内的染色质由粗颗粒状至网状，最后成为模糊不清的淡紫色核团块而逐渐网状，最后成为模糊不清的淡紫色核团块而逐渐消失。消失。47退化变性的癌细胞：47泌尿系统恶性病变泌尿系统恶性病变1、肾实质的恶性肿瘤、肾实质的恶性肿瘤包括肾腺癌（透明细包括肾腺癌（透明细胞癌），多发生在胞癌），多发生在50岁以上的男性，男女比岁以上的男性，男女比例为例为2:1，病程较慢，易转移；肾母细胞癌，病程较慢，易转移；肾母细胞癌，又称肾胚胎性腺肉瘤或又称肾胚胎性腺肉瘤或wilms瘤，瘤，90以上以上发生于发生于7岁以下的儿童，岁以下的儿童，10岁以上罕见，男性岁以上罕见，男性多于女性。多于女性。48泌尿系2、膀胱、肾盂、尿道和输尿管的恶性肿瘤泌尿系统恶性肿瘤最常累及膀胱，其次为肾盂、尿道和输尿管，据统计移行细胞癌占90，鳞癌占67，腺癌12。3、转移性恶性肿瘤前列腺、结肠-直肠、子宫颈和子宫内膜的恶性肿瘤可通过直接扩展或脱落到尿中而累及膀胱。累及膀胱的其他恶性肿瘤还有恶性淋巴瘤及黑色素瘤等。492、膀胱、肾盂、尿道和输尿管的恶性肿瘤泌尿系统恶性肿瘤最泌尿系统细胞学检查的评价泌尿系统细胞学检查的评价对怀疑上皮细胞恶性疾病的高危病人是有价值的筛选试验，灵敏度是5090。高度恶性的肿瘤灵敏度也高。有助于随访保守疗法的病人、膀胱表浅肿瘤及监测膀胱肿瘤术后残留的尿上皮细胞。有利于发现膀胱原位癌、早期膀胱憩室癌。50泌尿系统细胞学检查的评价对怀疑上皮细胞恶性疾病的高危病人是细胞学检查对肾实质阳性诊断率比较低，可以利用超声波导向作穿刺细胞学检查帮助对肾癌的诊断。可以选择免疫细胞化学监测肿瘤标志物,用来诊断或鉴别诊断肿瘤的类型或组织来源。51细胞学检查对肾实质阳性诊断率比较低，可以利用超声波导向作穿刺浆膜腔积液脱落细胞浆膜腔分类：浆膜腔分类：体腔有三大腔胸腔：胸腔：20ml；肺腹腔：腹腔：50ml；胃、肠、肝、脾、肾、子宫心包腔：心包腔：10-50ml，心脏该三大腔均起源胚胎间叶层，除子宫、阴道通过输卵管伞端与腹腔相通外，其它三大腔全封闭。52浆膜腔积液脱落细胞浆膜腔分类：体腔有三大腔52一、良性积液细胞形态学间皮细胞1、穿刺和刷取法间皮细胞呈成片多用形，直径20um，相互之间有透明区域。细胞边界清晰，胞质嗜碱性或嗜酸性，核呈圆形或卵圆形，常居中，染色质细颗粒状，核仁明显（1-2个），居中，偶见核皱褶。53一、良性积液细胞形态学间皮细胞53正常积液细胞正常积液细胞间皮细胞间皮细胞根据脱落新旧、成熟程度又分三型：嗜碱性间皮细胞嗜碱性间皮细胞脱落时间短，较幼稚型；大小10-30um；圆形、不规则圆形；核较小，偏位，双核；核染色质致密颗粒状，分布均匀；核仁小，1-2个；胞浆偏碱，兰色，边缘清楚。54正常积液细胞间皮细胞根据脱落新旧、成熟程度又分三型：5嗜酸性间皮细胞嗜酸性间皮细胞大小13-35um；圆形、不规则圆形；核小，圆形，偏位；核染色质疏松，粗糙；核仁隐约可见；胞浆偏碱，桔黄色、灰兰色粉红色调，有空泡。55嗜酸性间皮细胞55退化变性间皮细胞的形态退化变性间皮细胞的形态间皮细胞脱落于积液中不久，即开始发生间皮细胞脱落于积液中不久，即开始发生不同程度的退化变性。脱落的时间越久，不同程度的退化变性。脱落的时间越久，其退变程度越大。最后整个细胞破坏消失。其退变程度越大。最后整个细胞破坏消失。积液抽出后没及时固定制片，细胞也发生积液抽出后没及时固定制片，细胞也发生退变，但在这种情况下，涂片中除间皮细退变，但在这种情况下，涂片中除间皮细胞发生退变外，其他细胞成分也有退变，胞发生退变外，其他细胞成分也有退变，其退变的程度较为一致。其退变的程度较为一致。56退化变性间皮细胞的形态间皮细胞脱落于积液中不久，即开始发生不间皮细胞常见的是肿胀退变。间皮细胞常见的是肿胀退变。1.印戒型退变间皮细胞细胞稍大，呈圆形、卵圆形，胞浆印戒型退变间皮细胞细胞稍大，呈圆形、卵圆形，胞浆中出现一明显大空泡，其边缘整齐，不含粘液，将胞核挤中出现一明显大空泡，其边缘整齐，不含粘液，将胞核挤向细胞的一侧，使核呈新月形，染色质致密，此种细胞易向细胞的一侧，使核呈新月形，染色质致密，此种细胞易被误认为印戒形腺癌细胞。癌细胞外观具立体感，空泡含被误认为印戒形腺癌细胞。癌细胞外观具立体感，空泡含粘液而呈囊状，核大深染，染色质粗颗粒状，分布不均。粘液而呈囊状，核大深染，染色质粗颗粒状，分布不均。2.空泡型退变间皮细胞细胞呈圆形，胞核小，居中或偏位空泡型退变间皮细胞细胞呈圆形，胞核小，居中或偏位于胞浆中。胞浆内含空泡。外观似组织细胞，但胞浆中空于胞浆中。胞浆内含空泡。外观似组织细胞，但胞浆中空泡比组织细胞中的大而少，胞核染色浅，无恶性特征。泡比组织细胞中的大而少，胞核染色浅，无恶性特征。3.模糊型退变间皮细胞细胞和核稍大，胞浆和胞核边界不模糊型退变间皮细胞细胞和核稍大，胞浆和胞核边界不清，染色质结构也不清，呈紫灰色。清，染色质结构也不清，呈紫灰色。4.固缩型退变间皮细胞多散在，胞浆红染，核小而致密。固缩型退变间皮细胞多散在，胞浆红染，核小而致密。57间皮细胞常见的是肿胀退变。5758582、积液脱落的间皮细胞在液体中漂浮，可单个、双个或成堆，细胞大小和形态不一。单个间皮细胞常呈球形或卵圆形，直径约15-20um，胞质嗜碱性或轻度嗜酸性，细胞边界清晰，可见核周透明、致密带和细胞间透明带，尤其在空气干燥涂片上更明显。核相对较大，占细胞直径的一半，常居中，核膜明显，染色质呈明显网状，偶见1-2个小核仁。3、成堆间皮细胞游离的间皮细胞可形成各种形态和大小的聚集，如呈玫瑰花样、乳头状等，单层细胞团的边界常光滑，细胞和细胞核大小和形态容易识别，而多层球形细胞团与恶性间皮瘤细胞很难鉴别，常见于慢性积液。592、积液脱落的间皮细胞在液体中漂浮，可单个、双个或成堆，（二）巨噬细胞所有积液中都可出现巨噬细胞，最高达85%，且女性比男性高，与癌症无关。巨噬细胞易被误认为间皮细胞，特别是具有大空泡的细胞，大部分应为巨噬细胞。巨噬细胞形态类似间皮细胞，直径约15-20um，常单个散在或疏松成团，无透明带现象，胞质呈泡沫状，含少量空泡或吞噬颗粒，有时含有大的透明空泡，细胞边界模糊。细胞核常1-2个，多偏位，较间皮细胞核染色更深，呈肾形，深染，染色质细颗粒状，有时可见小核状。有时，可见多核巨细胞、异物巨细胞或Langhans细胞。60（二）巨噬细胞60血细胞1、红细胞体液中出现完整的红细胞多因创伤所致。血性的积液的背景有纤维蛋白。镰状细胞贫血积液可见镰状红细胞。肾透析、EBV感染患者，可见巨噬细胞吞噬和消化自身红细胞现象，称为红细胞吞噬作用。2、白细胞慢性积液以淋巴细胞为主，如果淋巴细胞数量很多，而无其他白细胞时，应考虑结核、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等。出现中性粒细胞提示炎症过程，多继发于感染、癌症等。嗜酸性粒细胞提示嗜酸性胸水，常见于各种炎症，但结核、Hodgkin淋巴瘤等。61血细胞61（四）非恶性疾病伴积液1、循环系统疾病低蛋白血症、心功能衰竭者积液仅见少量间皮细胞。伴炎症时会出现大量中性粒细胞、成片或成堆巨噬细胞和间皮细胞。肺梗死积液涂片可见成片或成堆增生的间皮细胞。2、感染性疾病急性炎症积液可见大量中性粒细胞和坏死物质。病毒性肺炎积液可见淋巴细胞和巨噬细胞。3、慢性炎症结核性积液以淋巴细胞为主，伴少数巨噬细胞或间皮细胞时，需与白血病、恶性淋巴瘤、病毒性肺炎和创伤乳糜积液鉴别。以成片或成堆间皮细胞增生为主时，需与恶性间皮瘤、转移性肿瘤鉴别。但是，结核病的诊断不能依赖细胞学表现，出现Langhans细胞并非结核的特征性变化。梅毒性积液可见淋巴细胞和巨噬细胞，用银染色可见螺旋体。62（四）非恶性疾病伴积液624、其他肝硬化腹水涂片可见散在间皮细胞或巨噬细胞，伴少量炎症细胞。有时可见间皮细胞增生。胰腺炎腹水可见异常间皮细胞，易误认为恶性细胞。肾病腹水可见大量不典型间皮细胞，单个或多个核，偶见大核，核仁增多，不规则，易误认为恶性细胞。系统性红斑狼疮积液可见狼疮细胞、类似浆细胞的不典型大吞噬细胞。类风湿性关节炎积液由粒细胞、无定形细胞碎片组成，有时可见嗜酸性粒细胞、梭形成纤维样细胞（上皮样细胞）和退化白细胞。634、其他肝硬化腹水涂片可见散在间皮细胞或巨噬细胞，伴少量二、恶性积液细胞学检查（一）恶性细胞与疾病积液中恶性细胞与疾病的关系见表8-13.（二）原发性肿瘤分为：（1）间皮细胞性肿瘤：良性：反应性间皮细胞增生、乳头状间皮瘤、多囊性间皮瘤；恶性：癌性（上皮性）间皮瘤和变异体。（2）结缔组织性肿瘤：良性：纤维性斑、纤维瘤；恶性：纤维肉瘤间皮瘤。（3）混合性：滑膜瘤样间皮瘤。64二、恶性积液细胞学检查（一）恶性细胞与疾病641、癌性（上皮性）间皮瘤肿瘤细胞通常大量，细胞多单个散在，并可见球形聚焦。聚集细胞呈三维结构，常有扇贝样边界，类似桑椹。桑椹中央细胞互相堆积，形成很复杂外观。积液中出现三维桑椹样乳头状聚集的细胞，如果无原发性肿瘤，应考虑诊断为癌性间皮瘤。单个癌细胞常大于正常间皮细胞，形态类似，偶见胞质小空泡，常伴有明显的细胞周边和核周透明区。核1-2个，体积增大，核膜不规则，染色质疏松，含有几个大的不规则核仁，N/C可能改变，细胞表面有长的微绒毛。偶见钙化小体。若癌细胞仅轻度增大，类似正常间皮细胞，此时很难鉴别。651、癌性（上皮性）间皮瘤肿瘤细胞通常大量，细胞多单个散在2、纤维肉瘤性间皮瘤直接穿刺获取的标本，通常容易诊断，细胞呈梭形，类似梭形成纤维细胞样细胞，但细胞体积大，核深染，常成片或螺旋状。3、混合性恶性间皮瘤少见，类似于恶性滑膜瘤，由各种间皮瘤细胞组成，可见成小片的梭形细胞，伴有立方形细胞，形成腺腔样结构。积液中可见细胞常呈梭形，伴有不典型或典型的恶性间皮细胞特性。662、纤维肉瘤性间皮瘤直接穿刺获取的标本，通常容易诊断，细（三）转移性肿瘤积液中转移性肿瘤有腺癌、鳞癌、内分泌肿瘤、恶性淋巴瘤等，正确诊断具有重要意义。最常见类型为腺癌、分化差癌和小细胞肿瘤。有时可见角化型鳞癌。1、腺癌常见为肺腺癌、乳腺癌、浆液性卵巢癌、子宫内膜腺癌、食道腺癌、肾癌和甲状腺癌等。其细胞学特点是：（1）呈腺体样或管状结构。（2）形成多层、球形或卵圆形聚焦，提示乳头状增生。（3）单个癌细胞呈柱状，与其他肿瘤类型有明显区别。（4）印戒样癌细胞，核异常，偏位，胞质内含巨大黏液空泡。但是，仅见胞质空泡不是诊断腺癌的依据，须有明显的核异常。（5）分化差的腺癌细胞鉴别诊断很难。67（三）转移性肿瘤积液中转移性肿瘤有腺癌、鳞癌、内分泌肿瘤、2、大细胞型分化差的癌积液出现分化差的肿瘤细胞常容易判断，但难以鉴别肿瘤类型，特别是转移性非角化型鳞癌和分化差的腺癌。如分化差的肺鳞癌、胰腺导管癌、膀胱上皮癌、软组织和骨肉瘤。其细胞学特点是：（）细胞大小各异，与原发性肿瘤有关，但积液中细胞大小变化不大。（）细胞常散在分布，呈疏松结构，不规则聚集。（）细胞块中肿瘤细胞数量多，常透明和嗜碱性，可见大量胞质空泡。（）核较大，有时不规则，常深染，含有大的不规则的多个核仁。682、大细胞型分化差的癌积液出现分化差的肿瘤细胞常容易判断、小细胞肿瘤常见为肺燕麦细胞癌、小细胞乳腺肿瘤、儿童小细胞恶性肿瘤或恶性淋巴瘤。积液中恶性肿瘤细胞是小型癌细胞，易误认为炎症细胞。、角化型鳞癌分化好角化型鳞癌很容易识别，但罕见于积液，如角化型肺鳞癌、咽或食道鳞癌、胃鳞癌等。其细胞学特点是：（）角化型鳞癌，无论核结构如何，积液中可出现类似正常鳞状上皮细胞的癌细胞。（）出现无核鳞状上皮细胞、核坏死、阴影和淡化。（）鳞状细胞角化珠形成是诊断鳞癌的标志之一。积液中原发性肿瘤不多见，主要是转移性肿瘤。在缺乏临床病史的情况下，表中的信息可提示原发性肿瘤最可能发生的部位。69、小细胞肿瘤常见为肺燕麦细胞癌、小细胞乳腺肿瘤、儿童小个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！