抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训课件

抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训1发热发热 上感上感其他病毒性疾病其他病毒性疾病麻疹麻疹 水痘水痘 肝炎等肝炎等 昏迷昏迷 休克休克 慢支慢支 中毒中毒心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤 激素应用激素应用 粒减粒减指征不严指征不严指征不严指征不严用与不用用与不用发热上感昏迷休克指征page2“越新越好”VS“越老越好”概念不清预防切口感染预防切口感染青霉素青霉素G老人老人一代头孢一代头孢幼儿幼儿氟喹诺酮类氟喹诺酮类联合用药联合用药青霉素青霉素+头孢唑啉头孢唑啉 三代头孢三代头孢+左氧氟沙星左氧氟沙星 用什么？用什么？“越新越好”VS“越老越好”概念不清预防切口感染青霉素Gpage3用法不当用法不当给药途径不当剂量偏大(小)疗程偏长(短)“朝令夕改”如何用？如何用？用法不当给药途径不当剂量偏大(小)疗程偏长(短)“朝page41、体制与机体制与机制制2、患者患者3、医生医生不合理应用原因不合理应用原因1、体制与机制2、患者3、医生不合理应用原因page5合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素2 2 2 2纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题1 1 1 1优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维3 3 3 3抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略2 2 2 2合理应用抗菌药物临床的基础要素2纲page6临床微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体病理生理临床合理应用抗菌药物的基础抗菌page7感染部位与估计的病原微生物感染部位与估计的病原微生物上呼吸道感染上呼吸道感染咽炎咽炎支气管炎支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎会咽炎会咽炎病毒病毒 A组链球菌组链球菌病毒病毒流感嗜血杆菌肺流感嗜血杆菌肺炎链球菌炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌病毒病毒 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺肺炎链球菌炎链球菌 卡他卡他莫拉菌莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌感染部位与估计的病原微生物上呼吸道感染咽炎支气管炎急性鼻窦炎page8感染部位与估计的病原微生物感染部位与估计的病原微生物肺炎肺炎肺炎肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎正常正常宿主宿主吸入吸入性性儿童儿童吸入吸入性性粒缺粒缺AIDSAIDS口腔内口腔内正常的正常的需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌肺炎肺炎链球菌链球菌病毒病毒支原体支原体肺炎肺炎链球菌链球菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌口腔口腔厌氧菌厌氧菌 革兰氏革兰氏阴性杆菌阴性杆菌金葡菌金葡菌真菌真菌 革兰氏革兰氏阴杆菌阴杆菌 金葡菌金葡菌真菌真菌 假单胞菌属假单胞菌属 肺孢子虫肺孢子虫 军团菌军团菌 诺卡菌诺卡菌COPDCOPD酒精酒精性性肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎肺炎链球菌链球菌 克雷伯克雷伯杆菌杆菌感染部位与估计的病原微生物肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎正page9感染部位与估计的病原微生物感染部位与估计的病原微生物6.心内膜炎先天先天心脏瓣心脏瓣膜病膜病滥用滥用静脉静脉注射注射人工人工瓣膜瓣膜链球菌链球菌 病毒病毒金葡菌金葡菌 阴性杆菌阴性杆菌 肠球菌肠球菌 真菌真菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌 腹腔内腹腔内感染感染脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 埃希菌埃希菌 其他革兰氏其他革兰氏阴性需氧阴性需氧杆菌杆菌 肠球菌肠球菌胃肠炎胃肠炎沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 弯曲杆菌弯曲杆菌 缠绕杆菌缠绕杆菌 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌 阿米巴阿米巴 贾第鞭贾第鞭毛虫毛虫 病毒病毒 肠毒性出血性肠毒性出血性大肠埃希菌大肠埃希菌骨髓炎骨髓炎感染性感染性关节炎关节炎金葡菌金葡菌 革兰氏革兰氏阴性阴性需氧杆菌需氧杆菌感染部位与估计的病原微生物6.心内先天滥用人工链球菌金葡page10、在在药敏敏试验报告中告中 院内有的院内有的药物没有？物没有？2 2、有的细菌报告特别多种药物、有的细菌报告特别多种药物,有的仅报告几种药物有的仅报告几种药物？估计是天然耐药估计是药物的敏感性被其他药物所预报报告的药物种类依照细菌种类的不同而有所不同,如铜绿假胞菌报告的药物较多,而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读、在药敏试验报告中院内有的药物没有？2、有的细菌报告特page113 3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要:通过耐药机制和标志性药物能够预测其他抗菌药物的敏感性没有估计:不是所用药物都能够做药敏试验(需要药物在体外稳定,需要有操作标准和解释标准)微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读3、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要:通过耐药机制和标page124 4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MICMIC越小的抗菌药物效果越好不？如何依照越小的抗菌药物效果越好不？如何依照MICMIC联合用药？联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小,效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前特别多仪器报告的是检测折点,而不是真正的MIC5、培养阳性的、培养阳性的细菌都需要用抗菌菌都需要用抗菌药物治物治疗不？不？培养阳性培养阳性 感染感染,估估计为污染染(血培养血培养)/定植定植(痰培养痰培养)任何任何结果必果必须结合合临床情况床情况进行行评价价(特特别重要重要)感染部位的清感染部位的清创、引流、引流、换药比使用抗菌比使用抗菌药物更加重要物更加重要改善患者全身情况改善患者全身情况:器官功能支持器官功能支持,纠正酸碱平衡正酸碱平衡,电解解质紊乱紊乱,低蛋白血症低蛋白血症,高高血糖等血糖等微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好不？如何依照page136 6、选择药敏报告敏感的药物、选择药敏报告敏感的药物,为什么临床治疗无效？为什么临床治疗无效？体外体外药敏敏试验只能只能预测体内治体内治疗效果效果,并不等同并不等同;一般来一般来说,耐耐药治治疗无效无效;敏感敏感治治疗有效。有效。估估计不是真正的致病菌不是真正的致病菌(污染或定植菌染或定植菌)细菌本身因素菌本身因素(如如诱导耐耐药,生物被膜生物被膜)感染部位与感染部位与药代代动力学因素力学因素细菌的菌的MIC,给药剂量和用量和用药方式方式药敏敏试验药物中有些物中有些药物物单独使用无效独使用无效,但能但能够与其他与其他药联合用合用药药物物剂型及生物利用度型及生物利用度(纯品、商品品、商品)微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读6、选择药敏报告敏感的药物,为什么临床治疗无效？体外药敏试page147 7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌,而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特别的环境或培养基上才能生长。8 8、取的明显就是脓液标本、取的明显就是脓液标本,为何鉴定报告为无菌生长？为何鉴定报告为无菌生长？有氧培养,脓液估计为厌氧菌感染 估计细菌被大量的中性粒细胞吞噬微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检page152、临床标本的正确采集(1)部位准确:痰清洁口腔,咳深部痰(2)时间恰当:痰、尿清晨;败血症寒战前(3)标本足量:血培养成人10ml,婴幼儿1-3ml(4)即采即送 2、临床标本的正确采集(1)部位准确:痰清洁口腔,咳深page16耐药细菌的出现耐药细菌的出现“Penicillin sales will cause too much resistant bacteria”耐药细菌的出现page17革兰阳性细菌金匍菌 MRSA,VISA万古霉素中介的金黄色葡萄球菌,VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌-VRE 耐万古霉素肠球菌(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药 革兰阴性细菌肠杆菌科ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类-在中国出现和蔓延趋势(KPC,NDM-1?)非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB50喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类临床关注的耐药问题临床关注的耐药问题革兰阳性细菌临床关注的耐药问题page18抗菌药物耐药的基本规律抗菌药物耐药的基本规律只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药,则下降和消失特别慢抗菌药物耐药的基本规律只要足够时间和应用足够多都会出现耐药page19临床微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体病理生理临床合理应用抗菌药物的基础抗菌page20内酰胺类 青霉素类窄谱青霉素 G+青霉素(G 苄星 V procain)抗葡萄球菌窄普青霉素 苯唑西林 甲氧西林中谱青霉素 氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林广谱青霉素 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 替卡西林抗菌药物的分类抗菌药物的分类内酰胺类抗菌药物的分类page21 头孢唑林头孢唑林 头孢拉定头孢拉定第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢尼西头孢呋辛、头孢尼西头孢替安头孢替安 头孢孟多酯头孢孟多酯 头孢呋辛头孢呋辛 头孢克洛头孢克洛第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶头孢克肟头孢克肟 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 头孢托仑酯头孢托仑酯 头孢地尼头孢地尼第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟 头孢匹罗头孢匹罗抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性头孢菌素类头孢菌素类头孢唑林第一代头孢菌素头孢氨苄、第二代头孢菌素头page22常用品种名称 药效学特点头霉素类头孢(西丁、美唑、替坦、米诺)抗厌氧菌氧头孢烯类拉氧头孢 氟氧头孢 抗厌氧菌,对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌,窄谱,耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌(但对嗜麦芽窄食单胞菌效差)美罗培南 同亚胺培南,对中枢神经系统毒性较之小 厄他培南 不覆盖铜绿假单胞菌属其他其他内酰胺类内酰胺类常用品种名称药效学特点其page23氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 舒普深舒普深舒普深舒普深 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 特治星特治星特治星特治星 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦内酰胺类/内酰胺酶抑制剂page24常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 严禁用于膀胱冲洗妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似,抗铜绿假单胞菌差 氨基糖苷类氨基糖苷类常用品种名称药效学特点page25常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抑菌剂 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似,胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿奇霉素 半衰期较长,组织中浓度高 大环内酯类大环内酯类常用品种名称药效学特点大环内酯类page26常用品种名称药效学特点喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性,对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长,可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好,抗菌活性强环丙沙星(西普乐)抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强吉米沙星加替沙星莫西沙星喹诺酮类喹诺酮类常用品种名称药效学特点喹诺酮类page27 常用品种名称 药效学特点 四环素类 四环素、米诺环素 多西环素 TigecyclineTigecycline 目前使用较少,只用一些特别的感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素 万古(去甲)霉素 替考拉宁 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 奥硝唑 抗结核药 利福平、异烟肼、乙胺丁醇 抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其他类其他类常用品种名称page28临床微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体 病理生理临床合理应用抗菌药物的基础抗菌page29(1)新生儿的生理特点:体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大,药物排泄相对较慢 肾功能发育不全(2)新生儿应用抗菌药物的注意点:首选-内酰胺类抗生素(注意剂量和间隔)尽量幸免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点(1)新生儿的生理特点:新生儿的生理特点及用药注意点page30妊娠早期幸免应用妊娠后期幸免应用妊娠全程幸免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2、妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期妊娠后期妊娠全权衡利弊妊娠期均TMP磺胺药四环素氨基page31妊娠期妇女抗菌药物的用药分类妊娠期妇女抗菌药物的用药分类(FDAFDA)A类:对人类的胚胎发育无危险性;B类:动物实验对胚胎发育未增加危险,但尚无人类研究资料;或动物实验对胚胎发育有不良作用,但人类研究无危险性;C类:人类及动物均无足够资料;或动物实验对胚胎发育有不良作用,但人类研究无足够资料;D类:已证实对人类胚胎发育的危险,但药物的应用仍利大于弊;X类:对人类胚胎发育有害,且肯定弊大于利。妊娠期妇女抗菌药物的用药分类(FDA)page32 B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 (利巴韦林)头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 B类C类D类page33 3、哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过每日用药量的1;氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高,青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。不管乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并估计出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应幸免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。3、哺乳期妇女抗菌药物的应用通常母乳中抗菌药物不超过每日page341、老年人的生理特点及用药注意点(1)老年人的生理特点:脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退(2)老年人应用抗菌药物的注意点:选用杀菌剂:-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小:大剂量青霉素易致青霉素脑病 幸免使用肾毒性药物:氨基糖苷类、万古霉素1、老年人的生理特点及用药注意点(1)老年人的生理特点:page35(1)肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素(2)肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟(3)肝功能减退时应幸免使用的药物应幸免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用(1)肝功能减退时不需调整剂量的药物肝功能减退时抗菌药物的page36 (1)肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类(红霉素等)氯霉素异烟肼 利福平多西环素(2)肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素(3)肾功能减退时不宜使用不宜使用:四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用(1)肾功能减退时不需调整剂量的药物肾功能减退时抗菌药物page37抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布(1)骨组织:林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 (2)前列腺:氟喹诺酮类、四环素类及SMZ (3)血/脑屏障:氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄:-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄:大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度抗菌药物的药动学特点吸收口服、肌内注射page38 抗菌药物药代抗菌药物药代/药效动力学的临床意义药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK):在一定的给药条件下,反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数,可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD):反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系,包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/PD的结合:能够反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。抗菌药物药代/药效动力学的临床意义page39 常用药代/药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 (AUIC)常用药代/药效动力学参数及其单位page40 动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数 参数药物种类 TMIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素 Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类 AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数page41v 抗生素后效应(post-antibiotic effect,PAE)抗生素后效应(post-antibioticeffectpage42v 对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约12h 的PAEv 对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE能够忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2h 的PAE对革兰阳性细菌page43人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代page44优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维3 3 3 3纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题1 1 1 1合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素2 2 2 2抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略4 4 4 4优化抗菌药物治疗的临床思维3纲要抗page45确定感染确定感染的存在的存在确确定定致致病病菌菌诊断存在诊断存在的问题的问题评价感染评价感染的程度的程度确定感染确定感染部位部位微生物微生物检测报检测报告告抗菌药物抗菌药物及副作用及副作用PK/PDPK/PD临床临床思维思维治疗治疗失败失败应用途径应用途径与剂量与剂量治疗治疗费用费用感染性疾病的临床思维感染性疾病的临床思维确定感染确定诊断存在评价感染确定感染微生物抗菌药物PK/PDpage46慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热WBC不高/淋巴增高(无感染灶)WBC增高/中性粒增高/核左移部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤估计细菌！病毒！发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘急性发热WBC不高/淋巴增高(无page47有明确应用预防指征者仅限于少数情况原则只能预防一或二种特定病原体只能一段时间内,不能长期使用不用于原发疾病不能治愈或缓解者不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等不用于应用肾上腺皮质激素内科和儿科预防用药内科和儿科预防用药有明确应用预防指征者仅限于少数情况内科和儿科预防用药page48 预防对象 抗菌药物风湿热复发 青霉素或红霉素(青霉素过敏者)流行性脑脊髓膜炎 SD、环丙沙星(成人)或头孢曲松 结核病(与排菌者紧密接触儿童)异烟肼 疟疾(进入疫区者)青篙素、氯喹 新生儿眼炎 四环素、红霉素或硝酸银 实验中不慎直截了当接触 布鲁菌菌、鼠疫杆菌等 四环素链霉素 菌尿症(孕妇、婴幼儿、老人等)SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林内科和儿科预防用药内科和儿科预防用药内科和儿科预防用药page49目的目的预防手术部位感染预防手术部位感染(surgical site infection,SSI),并非预并非预防手术期间所有感染防手术期间所有感染围手术期抗菌药物预防应用原则围手术期抗菌药物预防应用原则目的预防手术部位感染(surgicalsiteinfecpage50葡萄球菌葡萄球菌(金葡菌、凝固金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌)肠道杆菌科道杆菌科细菌菌(大大肠杆杆菌、克雷伯菌、克雷伯)最常最常见的是的是 其次是其次是 SSI致病菌能致病菌能够是内源是内源性或外源性的性或外源性的,大多数大多数是内源性的。即来自是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘病人本身的皮肤、粘膜及空腔膜及空腔脏器内的器内的细菌。皮肤携菌。皮肤携带的致病的致病菌多数是菌多数是 在会阴及腹股在会阴及腹股沟区沟区,皮肤常被皮肤常被粪便便污染而染而带有有 手手术切开胃切开胃肠道、道、胆道、泌尿道、胆道、泌尿道、女性生殖道女性生殖道时,典型的典型的SSI致病菌致病菌是是 厌氧菌氧菌 手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学葡萄球菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯)最常见的是其次是page51目目标标 -直截了当作用于在估直截了当作用于在估计产生感染的微生生感染的微生物物 但并不需要将每个潜在的病原体消但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉掉抗菌药物预防应用原则抗菌药物预防应用原则目标抗菌药物预防应用原则page52原原则则 依照手依照手术野有否野有否污染或染或污染估染估计 决定是否决定是否预防防 用用药抗菌药物预防应用原则抗菌药物预防应用原则原则依照手术野有否污染或污染估计抗菌药物预防应用page53 类切口切口/类切口切口/类切口切口 -是是辅助手段助手段 并不能代替并不能代替娴熟的外科技熟的外科技术地地位位预防应用抗菌药物地位预防应用抗菌药物地位类切口/类切口/类切口地位预防page54关关关关键键键键时时时时机机机机 切开皮肤切开皮肤(黏膜黏膜)前前30min(麻醉麻醉诱导时)开始开始给药不不应在病房在病房应召召给药,而而应在手在手术室室给药。预防应用关键时机预防应用关键时机关键时机预防应用关键时机page55 类切口切口/类切口切口/类切口切口 抗菌抗菌药物干物干预的的时机安排于机安排于术后后预防与那些没防与那些没 有接受抗菌有接受抗菌药物干物干 预预防的患者的感染率相似。防的患者的感染率相似。短短短短程程程程预预预预防防防防抗菌药物预防应用时限抗菌药物预防应用时限短程预防抗菌药物预防应用时限page56手术切口分类手术切口分类类别类别标准标准感染率感染率(%)(%)I类(清洁)切口手术未进入炎症区,未进入呼吸道、及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者5II类(清洁污染)切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手10III类(污染)切口 新鲜开放性创伤手术:手术进入急性炎症未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染;无菌技术有明显缺陷(如紧急开胸心脏按压)者 1520IV类(严重污染污染)失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术3040抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科分会中华医学会外科分会 20062006手术切口分类类别标准感染率(%)I类(清洁)切口手术未进入page57I I类类(清洁清洁)切口切口 宿主宿主(年年龄过大、肥胖、大、肥胖、营养不良养不良)、免疫、免疫 妥妥协(糖尿病、免疫抑制糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化使用、接受放化 疗 的患者等的患者等)、使用内置材料、使用内置材料、远端感染、端感染、术前住院前住院时间 及手及手术过程程长 各种引流管及尿管留置各种引流管及尿管留置高高高高危危危危因因因因素素素素I类(清洁)切口宿主(年龄过大、肥胖、营page58具有高危因素的患者术前30分可应用单剂量的抗菌药物1次术后一般不再使用骨科关节置换手术术后可加用12次Meat:临手术前单剂给药与多次给药效果估计相同单剂量的术前或者不超过24小时术后抗生素应用对心脏手术有争议的心胸外科的抗生素预防经常在术后48小时一项Meta分析证明超过48小时的抗生素预防是无益的药物选择为一代头孢菌素:头孢唑林骨科、心外科及神经外科等可依照具体患者选择头孢呋辛或头孢曲松I I类类(清洁清洁)切口切口具有高危因素的患者术前30分可应用单剂量的抗菌药物1次单剂量page59、类切口切口：头孢唑林、头孢呋辛个别可根据具体患者选择头孢曲松或头孢噻肟，需覆盖厌氧菌可加用甲硝唑用药时限：（清（清洁-污染）切口不超染）切口不超过48小小时 类切口不超切口不超过72小小时其他类切口其他类切口类切口手切口手术为治治疗用用药、类切口：头孢唑林、头孢呋辛其他类切口类切口手术为治疗page60联合用药指征联合用药指征致病菌尚未查明的严重感染致病菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染2种种 或或2种以上病原菌感染种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等 重症感染重症感染需长程治疗需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性如结核病但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性如结核病 深部真菌病深部真菌病联合用药指征致病菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感page61联合用药注意事项联合用药注意事项宜选用具有协同或相加抗菌作用的宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合药物联合应将毒性大的抗菌药物剂量减少应将毒性大的抗菌药物剂量减少通常采纳通常采纳2种药物联合种药物联合,3种或以上种或以上仅限于个别仅限于个别联合用药注意事项宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合应将毒page62抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略4 4 4 4纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题1 1 1 1合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素2 2 2 2优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维3 3 3 3抗菌药物临床应用管理策略4纲要抗菌page632004年年8月月19日印发日印发卫生部办公厅关于施行卫生部办公厅关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知抗菌药物临床应用指导原则的通知(卫医发卫医发2004285号号)20082008年年3 3月月2424日印发日印发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发卫办医发200820084848号号)20092009年年3 3月月2323日颁发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知日颁发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发卫办医政发200920093838号号)卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于、pptppt2011年年4月月18日日印印发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办卫办医政发医政发201156号号)20122012年年3 3月月5 5日印发日印发卫生部办公厅关于接着深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于接着深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政卫办医政201220123232号号)1 1、解读抗菌药物临床应用管理方法解读抗菌药物临床应用管理方法、pptppt20122012年年5 5月月8 8日颁发日颁发抗菌药物临床应用管理方法抗菌药物临床应用管理方法(卫生部令第卫生部令第8484号号)20132013年年5 5月月6 6日印发日印发关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发卫办医政发201320133737号号)抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理2004年8月19日印发卫生部办公厅关于施行抗菌药物临床page64主要内容主要内容抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理方法方法20122012年年4 4月月2424日日正式下发正式下发,共共6 6章章5959条条,包括总则、组织机包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和管理、监督管理、法律责任和附则。起草过程中紧紧围绕国附则。起草过程中紧紧围绕国家药物政策和临床合理用药工家药物政策和临床合理用药工作作,重点规定了以下内容重点规定了以下内容:四、加大对四、加大对不合理用药不合理用药现象的干预现象的干预力度，建立力度，建立细菌耐药预细菌耐药预警机制警机制三、加强抗菌药三、加强抗菌药物临床应用监测物临床应用监测和细菌耐药监测和细菌耐药监测体系建设体系建设二、明确了二、明确了抗菌药物抗菌药物临床应用分临床应用分级管理目录级管理目录的制定主的制定主体体一、建立抗菌一、建立抗菌药物临床应用药物临床应用分级管理制度分级管理制度五、明确监督管五、明确监督管理和法律责任理和法律责任抗菌药物临床应用管理方法抗菌药物临床应用管理方法主要内容四、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警page65第五十一条第五十一条(对医疗机构违法情况的处理对医疗机构违法情况的处理)医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的,由县级由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第五十二条第五十二条(对违规医师的处理对违规医师的处理)医师有下列情形之一的医师有下列情形之一的,由县级以上卫生行政部门依照由县级以上卫生行政部门依照执业医师法执业医师法第三十七条的第三十七条的有关规定有关规定,给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的情节严重的,吊销其吊销其执业证书执业证书;构成犯罪的构成犯罪的,依法追究刑事责任依法追究刑事责任:(一一)未依照本方法规定开具抗菌药物处方未依照本方法规定开具抗菌药物处方,造成严重后果的造成严重后果的;(二二)使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的;(三三)使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规,造成严重后果的造成严重后果的;(四四)违反本方法其他规定违反本方法其他规定,造成严重后果的。造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的乡村医生有前款规定情形之一的,由县级卫生行政部门依照由县级卫生行政部门依照乡村医师从业管理条例乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。第三十八条有关规定处理。第五章法律责任第五章法律责任第五十一条(对医疗机构违法情况的处理)第五章法律责任page661 1、健全管理组织、健全管理组织2 2、健全管理制度、健全管理制度3 3、加大干预力度、加大干预力度4 4、实施临床药师制、实施临床药师制5 5、加快信息化管理建设、加快信息化管理建设药物与治疗学药物与治疗学委员会委员会抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组指导原则实施细指导原则实施细则则感染性疾病抗菌药物感染性疾病抗菌药物临床应用指南临床应用指南合理用药每月质合理用药每月质控控具体严格奖惩制度具体严格奖惩制度重视临床药师重视临床药师培养培养提供发展空间提供发展空间提高临床合理用药水提高临床合理用药水平平,保障医疗安全保障医疗安全合理用药支持合理用药支持系统系统药物临床应用药物临床应用管理系统管理系统在线提供药品说明书在线提供药品说明书,各项治疗指南等各项治疗指南等杜绝不符合原则的药杜绝不符合原则的药物应用物应用抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理1、健全管理组织药物与治疗学委员会抗菌药物管理工作组指导原则page67将抗菌将抗菌药物物临床使用列入医床使用列入医院院质量控制考量控制考核核标准准,直截直截了当与科室了当与科室绩效挂效挂钩。制定抗菌药物临床应用质控标准制定抗菌药物临床应用质控标准将抗菌药物临床使用列入医院质量控制考核标准,直截了当与科室绩page68抗菌抗菌 药物临床预防性应用检查评分表药物临床预防性应用检查评分表关于进一步加强我院抗菌药物关于进一步加强我院抗菌药物临床应用管理规定的通知临床应用管理规定的通知、doc 科室科室:病历号病历号:检查时间检查时间:检查人检查人:检查项目检查项目检查内容检查内容具体情况具体情况实际评分实际评分习惯症习惯症预防用抗菌药物习惯症预防用抗菌药物习惯症无习惯症无习惯症 0分分有习惯症有习惯症病程无分析病程无分析 0分分病程有分析且合理病程有分析且合理病程有分析但依据不足病程有分析但依据不足 0分分药物品种药物品种病原学分析、药物品种选择病原学分析、药物品种选择病原学分析病原学分析无分析无分析 扣扣5050分分有分析且分析正确有分析且分析正确有分析但分析错误有分析但分析错误 扣扣20分分药物品种选择药物品种选择合理合理不合理不合理 扣扣20分分抗菌药物临床预防性应用检查评分表关于进一步加强我院抗page69用药时间用药时间预防用药时间预防用药时间24小时小时 4848小时小时 7272小时小时 其它其它:超出规定时间给超出规定时间给药药病程无分析病程无分析 0分分病程有分析但依据不足病程有分析但依据不足 0分分病程有分析且合理病程有分析且合理给药方式给药方式给药剂量和给药频次给药剂量和给药频次给药剂量给药剂量合理合理不合理不合理 扣扣20分分给药频次给药频次合理合理不合理不合理 扣扣2020分分注注:重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用,必须遵循上述原则必须遵循上述原则,如有违背如有违背,单项否决单项否决,由重症医学病区承担。由重症医学病区承担。用药时间预防用药时间24小时48小时72小时page70感谢您的聆听！感谢您的聆听！感谢您的聆听！71