浅谈伴躯体症状抑郁焦虑的识别与治疗课件

浅谈伴躯体症状抑郁焦虑浅谈伴躯体症状抑郁焦虑的识别与治疗的识别与治疗CNRX/PXT/0082/15有效期至2017年7月电子科大医学院四川省人民医院心身医学中心周波教授浅谈伴躯体症状抑郁焦虑的识别与治疗CNRX/PXT/008目录2躯体症状是抑郁焦虑的一部分有效识别伴躯体症状的抑郁焦虑有效治疗伴躯体症状的抑郁焦虑目录2躯体症状是抑郁焦虑的一部分有效识别伴躯体症状的抑郁焦虑躯体症状是抑郁焦虑的一部分躯体症状是抑郁焦虑的一部分躯体症状是抑郁焦虑的一部分4吴文源，魏镜，陶明.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志，2012；92:2174-2181综合医院临床各科室部分患者可能并无躯体疾病，而是以躯体症状为主诉的焦虑、抑郁综合医院焦虑抑郁诊断与治疗的专家共识躯体症状是抑郁焦虑的一部分4吴文源，魏镜，陶明.综合医院焦伴躯体症状的抑郁焦虑在临床中常见5l四维度症状问卷(Four-Dimensional Symptom Questionnaire,4DSQ)评价2008例抑郁和/或焦虑障碍患者与健康对照组中的躯体症状群比例Bekhuis E,Boschloo L,Rosmalen JG,et al.Differential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms.J Psychosom Res 2015;78:116-2245.6%N=641N=1367N=775N=272N=378N=539N=495N=498伴躯体症状的抑郁焦虑在临床中常见5四维度症状问卷(Four抑郁焦虑患者主诉多种躯体症状6食欲改变睡眠改变性欲改变精力缺乏头晕心悸呼吸困难头痛背痛骨骼肌疼痛胃肠道疼痛模糊、定位不清的疼痛l非痛性躯体症状 l痛性躯体症状 Novick D,Montgomery WS,Aquado,J,et al.Which somatic symptoms are associated with an unfavorable course in Chinese patients with major depressive disorder?Asia Pac Psychiatry 2015;Epub ahead of print抑郁焦虑患者主诉多种躯体症状6食欲改变睡眠改变性欲改变精力缺中国综合医院诊为抑郁焦虑的患者主要以躯体主诉就诊7l综合医院(心血管科、消化科、神经科和妇科)就诊并诊断为抑郁焦虑障碍的患者中，以头疼/头晕、腹痛、疲倦、失眠和心悸为最主要的求诊主诉。n：主诉诉次曾庆枝，何燕玲，刘哲宁，等.综合医院抑郁焦虑障碍患者躯体症状与躯体疾病诊断分布研究.中国全科医学杂志，2012；23：2656-2661 中国综合医院诊为抑郁焦虑的患者主要以躯体主诉就诊7综合医院 躯体症状的数量提示抑郁焦虑的患病风险8l一项纳入1433例中国老年患者的描述性相关研究表明，患者发生抑郁症的风险(OR值)从伴有2项躯体症状到6项躯体症状逐渐增加。Yu DS,Lee DT.Do medically unexplained somatic symptoms predict depression in older Chinese?Int J Geriatr Psychiatry 2012;27:119-26OR：比值比4.521躯体症状的数量提示抑郁焦虑的患病风险8一项纳入1433例中国抑郁症和焦虑各亚型与躯体症状相关性不同9l横断面研究，评价1367例抑郁和/或焦虑障碍患者各疾病亚型与躯体症状群*的独立相关性(OR值)。多因素logistic回归分析表明，抑郁焦虑亚型与各躯体症状群相关性存在差异。心脏呼吸系统症状骨骼肌系统症状胃肠道系统症状一般性症状抑郁症心境恶劣障碍广泛性焦虑障碍社交恐怖惊恐障碍广场恐怖抑郁焦虑与各躯体症状群的独立相关性Bekhuis E,Boschloo L,Rosmalen JG,et al.Differential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms.J Psychosom Res 2015;78:116-22*躯体症状群：依据四维度症状问卷(Four-Dimensional Symptom Questionnaire,4DSQ)分类；OR：比值比抑郁症和焦虑各亚型与躯体症状相关性不同9横断面研究，评价13我国东南西北四个部分抑郁焦虑平均识别率分布情况平均识别率10.43%平均识别率14.21%平均识别率15.9%平均识别率10.61%CNKI数据库查找文献数据库查找文献35篇（篇（2006-2015年）年）我国东南西北四个部分抑郁焦虑平均识别率分布情况平均识别率10伴躯体症状降低抑郁焦虑的识别度11Tylee A,Gandhi P.The importance of somatic symptoms in depression in primary care.Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7:167-76l有研究表明，以躯体主诉为主的抑郁症患者，误诊率高达78%：l主要驱动因素：不认为心理原因是病因l对抑郁诊断的恐惧，不愿意承认导致，患者在问诊最后才暴露心理症状患者的原因l纯生物医学模式l对焦虑、抑郁相关知识不熟悉，躯体症状掩盖了情绪l问诊时间太短，无法涉及到更多信息医生的原因伴躯体症状降低抑郁焦虑的识别度11Tylee A,Gand躯体症状不是躯体形式障碍12l躯体形式障碍(ICD-10)：l与躯体形式障碍的鉴别诊断：抑郁和焦虑本身的严重程度和持续时间需符合相应诊断标准140岁以后发病的多种躯体症状可能是原发性抑郁的早期表现1研究表明，多数躯体化症状由抑郁症引起，而非躯体形式障碍2抑郁症当中，疼痛症状是常见主诉21.范肖冬，汪向东，于欣等译.ICD-10 精神与行为障碍分类.北京：人民卫生出版社，1993.129-1302.Tylee A,Gandhi P.The importance of somatic symptoms in depression in primary care.Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7:167-76 主要特征：病人反复陈述躯体症状，反复检查的阴性结果，无视医生的再三解释，仍不断要求医学检查，患者不接受这些症状与心理因素有关1躯体症状不是躯体形式障碍12躯体形式障碍(ICD-10)：只关注躯体症状而忽视抑郁焦虑，会导致多重负面影响13辗转于各大医院反复求诊和检查1贻误病情1额外的经济和心理负担1影响患者生活质量21.吴文源，魏镜，陶明.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志，2012；92:2174-21812.曾庆枝，何燕玲，刘哲宁，等.综合医院抑郁焦虑障碍患者躯体症状与躯体疾病诊断分布研究.中国全科医学杂志，2012；23：2656-2661 只关注躯体症状而忽视抑郁焦虑，会导致多重负面影响13辗转于各有效识别伴躯体症状的抑郁焦虑有效识别伴躯体症状的抑郁焦虑“90秒4问题询问法”快速筛查抑郁症状问题阳性过去几周（或几月）是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了？是除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？是经常有早醒吗（事实上并不需要那么早醒来）？每月超过1次以上为阳性近来是否经常想到活着没意思？经常 或“是”15如果回答皆为阳性(即是或有)，则需要进一步精神检查吴文源，魏镜，陶明.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志，2012；92:2174-2181抑郁症状的建议筛查“90秒4问题询问法”快速筛查抑郁症状问题阳性过去几周（或几“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状16如果回答阳性(即是或有)有2项或以上，则需要进一步精神检查吴文源，魏镜，陶明.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志，2012；92:2174-2181问题阳性你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）焦虑症状的建议筛查“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状16如果回答阳性(即更加简易的情绪障碍筛查问题（60秒）问题阳性你睡眠好吗？是（了解是否有焦虑、抑郁）最近一段时间，你经常感到烦躁吗？是（了解是否有焦虑）你是否对过去感兴趣的事情失去兴趣是（了解是否有抑郁）你是否觉得生活没有意思？有（了解是否有抑郁）更加简易的情绪障碍筛查问题（60秒）问题阳性你睡眠好吗？是（相关量表辅助识别伴躯体症状的抑郁焦虑18贝克抑郁量表：疲劳、躯体先占观念汉密尔顿抑郁量表：躯体症状 入睡困难、早醒及胃肠道症状等2蒙哥马利抑郁量表：食欲下降l包含躯体症状的抑郁症相关量表1l包含躯体症状的焦虑症相关量表1汉密尔顿焦虑量表：肌肉、感觉、胃肠道、呼吸、泌尿生殖、心血管症状急性疼痛问卷：焦虑的躯体症状Sheehan患者相关焦虑量表：焦虑自主神经症状1.Chaturvedi SK,Desai G.Measurement and assessment of somatic symptoms.Int Rev Psychiatry 2013;25:31-402.张明园，编著.精神科评定量表手册.第2版.湖南：湖南科学技术出版社，2003，122-1233.吴文源，魏镜，陶明.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志，2012；92:2174-2181l其他评估量表3医院焦虑抑郁量表(HADS)：自评量表，包含独立的分量表评估焦虑和抑郁患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)：自评问卷，界值为5、10、15和20分相关量表辅助识别伴躯体症状的抑郁焦虑18贝克抑郁量表：疲劳、有效治疗伴躯体症状的抑郁焦虑有效治疗伴躯体症状的抑郁焦虑抑郁焦虑相关神经递质参与躯体症状的形成20l疼痛下行调节模型(左图)1,2：脊髓背角接受来自皮质、丘脑及脑干的下行投射，以调节疼痛传导通路的活动。其中，下行抑制性通路由多种神经递质调节：5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素、多巴胺、GABA及内源性阿片类物质l相关抗抑郁药的镇痛机制2：缺乏中枢5-HT神经元的小鼠，SSRI调节的镇痛作用明显减弱，证明5-HT神经元参与到疼痛通路当中SSRIs及SNRIs增加突触间隙的神经递质浓度，并通过多重突触后受体调节机制加强对疼痛的抑制1.Cohen SP,Mao J.Neuropathic pain:mechanisms and their clinical implications.BMJ 2014:348:f76562.Lee YC,Chen PP.A review of SSRIs and SNRIs in neuropathic pain.Expert Opin Pharmacother 2010;11:2813-25抑郁焦虑相关神经递质参与躯体症状的形成20疼痛下行调节模型 抑郁焦虑相关神经递质参与躯体症状的形成21Espaa RA,Scammell TE.Sleep neurobiology from a clinical perspective.Sleep.2011;34:845-58.l多个神经递质参与睡眠-觉醒的调节：l去甲肾上腺素(NE)l5-羟色胺(5-HT)l乙酰胆碱(ACh)lg-氨基丁酸(GABA)l多巴胺(DA)l组胺(HA)抑郁焦虑相关神经递质参与躯体症状的形成21Espaa RA多种抗抑郁药物可缓解伴躯体症状的抑郁焦虑22SSRIsl帕罗西汀l氟西汀l艾司西酞普兰l舍曲林l西酞普兰SNRIsl度洛西汀l文拉法辛其他l安非他酮l米氮平l曲唑酮l萘法唑酮抗抑郁药多种抗抑郁药物可缓解伴躯体症状的抑郁焦虑22SSRIs帕罗西抗抑郁药可显著改善伴随的躯体症状23l205例抑郁症患者非盲、灵活剂量抗抑郁药单药治疗8周。治疗药物n均值(mg/d)标准差(mg/d)文拉法辛 XR57134.9769.71西酞普兰5122.559.35帕罗西汀1524.5013.24米氮平536.0013.42安非他酮 SR9288.8933.33氟西汀526.008.94舍曲林1100.00Mclntyre RS,Konarski JZ,Mancini DA,et al.Improving outcomes in depression:a focus on somatic symptoms.J Psychosom Res 2006;60:279-82抗抑郁药可显著改善伴随的躯体症状23205例抑郁症患者非盲、抗抑郁药可显著改善伴随的躯体症状24l结果表明，8项汉密尔顿抑郁量表躯体症状子项(HAMD-S)和3项蒙哥马利抑郁量表躯体症状子项(MADRS-S)评分在8周末较基线期均显著降低。l治疗8周末，HAMD-S评分为3.3，显著低于基线期的9.8(P 0.001)l治 疗 8周 末，MADRS-S评 分 为2.86，显著低于基线期的7.98(P 0.001)Mclntyre RS,Konarski JZ,Mancini DA,et al.Improving outcomes in depression:a focus on somatic symptoms.J Psychosom Res 2006;60:279-82抗抑郁药可显著改善伴随的躯体症状24结果表明，8项汉密尔顿抑SSRIs治疗4周可显著改善伴随的躯体症状25l对601例患者的5个典型躯体症状给予SSRIs治疗并随访9个月。结果表明，治疗4周后各躯体症状均有显著改善。69%12%Greco T,Eckert G,Kroenke K.The outcome of physical symptoms with treatment of depression.J Gen Intern Med 2004;19:813-836%3.5%SSRIs治疗4周可显著改善伴随的躯体症状25对601例患者抗抑郁药有效改善伴随的失眠症状26l利用事后末次观测值结转(LOCF)分析法，对447例随机分组接受帕罗西汀肠溶缓释片(CR)和安慰剂治疗的抑郁症(DSM-IV)患者的睡眠干扰因子（HAM-D 4、5和6项）在8周末对比基线期分值变化进行评估。Trivedi MH,Pigotti TA,Perera P,et al.Effectiveness of low doses of paroxetine contrlled release in the treatment of major depressive disorder.J Clin Psychiatry 2004;65:1356-64结果表明，各剂量帕罗西汀CR对比安慰剂可显著降低基线期睡眠干扰因子评分HAM-D：汉密尔顿抑郁量表*p 0.05)艾司西酞普兰10 mg/d结果表明，SSRIs对于伴随失眠症状疗效的改善程度相当 Thaler KJ,Morgan LC,Van Noord M,et al.Comparative effectiveness of second-generation antidepressants for accompanying anxiety,insomnia,and pain in depressed patients:a systematic review.Depress Anxiety 2012;29:495-505SSRIs对伴随失眠症状的疗效无显著差异28包含365例抑郁二代抗抑郁药物对伴随失眠症状的疗效可能存在差异29l包含696例抑郁症患者的4项相关研究，比较各药物对伴随失眠症状的治疗效果。对比类别对比药物治疗剂量治疗时间证据强度疗效SSRIs vs.其他氟西汀20-40 mg/d8周低米氮平改善睡眠疗效更优(“睡眠评估1”，p=0.028；”睡眠评估2”，p=0.013)米氮平15-60 mg/d氟西汀20-40 mg/d8周低 萘法唑酮对HAM-D睡眠干扰评分的改善更优(P=0.001)萘法唑酮200-500 mg/d氟西汀20-60 mg/d8周低曲唑酮对HAM-D睡眠干扰评分的改善更优(P=0.001)曲唑酮100-400 mg/dSNRIs vs.其他文拉法辛75-200 mg/d6周低曲唑酮对HAM-D睡眠干扰评分的改善更优(P 0.05)曲唑酮150-400 mg/d由于证据强度级别低，因而在未来需设计更为精准的研究以解答药物对于伴随失眠症状的疗效问题。Thaler KJ,Morgan LC,Van Noord M,et al.Comparative effectiveness of second-generation antidepressants for accompanying anxiety,insomnia,and pain in depressed patients:a systematic review.Depress Anxiety 2012;29:495-505二代抗抑郁药物对伴随失眠症状的疗效可能存在差异29包含696抗抑郁药有效改善伴随的疼痛症状30l随机、双盲、安慰剂对照研究对比度洛西汀、帕罗西汀及安慰剂治疗8周对抑郁症患者的疗效。l帕罗西汀可显著改善SSI疼痛评分均值(p=0.013)l帕罗西汀可显著改善VAS评分(p 0.05)帕罗西汀(20mg/d)vs.安慰剂l度洛西汀可显著改善肩痛的严重程度及觉醒期疼痛时间的分值(p 0.05)度洛西汀(80mg/d)vs.安慰剂l度洛西汀可显著改善整体疼痛、背及肩痛的严重程度，对日常生活的干扰，觉醒期疼痛时间的分值(p 0.05)度洛西汀(120mg/d)vs.安慰剂Detke MJ,Wiltse CG,Mallinckrodt CH,et al.Duloxetine in the acute and long-term treatment of major depressive disorder:a placebo-and paroxetine-controlled trial.Eur Neuropsychopharmacol 2004;14:457-70SSI：躯体症状问卷VAS：视觉模拟量表抗抑郁药有效改善伴随的疼痛症状30随机、双盲、安慰剂对照研究帕罗西汀与度洛西汀缓解疼痛症状无显著差异31l随机、双盲研究对比度洛西汀(60mg/d，n=238)及帕罗西汀(20mg/d，n=240)治疗8周对抑郁症的疗效。l治疗终末，帕罗西汀组与度洛西汀组的所有访视SSI评分均值无显著性差异(P=0.533)l治疗终末，帕罗西汀组与度洛西汀组的所有访视VAS6个子项评分均值，除背痛(P=0.048)外，其余5项(整体疼痛、头痛、肩痛、干扰日常活动及觉醒期疼痛时间)两组间评分均无统计学差异Lee P,Shu L,Xu X,et al.Once-daily duloxetine 60 mg in the treatment of major depressive disorder:multicenter,double-blind,randomized,paroxetine-controlled,non-inferiority trial in China,Korea,Taiwan and Brazil.Psychiatry Clin Neurosci 2007;61:295-307SSI：躯体症状问卷VAS：视觉模拟量表P=0.16帕罗西汀与度洛西汀缓解疼痛症状无显著差异31随机、双盲研究对帕罗西汀与度洛西汀缓解疼痛症状无显著差异32l汇集分析评估4项度洛西汀及帕罗西汀治疗8周，对抑郁症患者(n=1,095)疼痛视觉模拟量表(VAS)评分改善的疗效。其中两项度洛西汀低剂量(40mg/d)研究的汇集分析表明，VAS均值差为1.55支持帕罗西汀(20mg/d)改善疼痛的疗效，但两药缓解疼痛差异不具统计学意义。Thaler KJ,Morgan LC,Van Noord M,et al.Comparative effectiveness of second-generation antidepressants for accompanying anxiety,insomnia,and pain in depressed patients:a systematic review.Depress Anxiety 2012;29:495-505帕罗西汀与度洛西汀缓解疼痛症状无显著差异32汇集分析评估4项帕罗西汀与度洛西汀缓解疼痛症状无显著差异33l汇集分析评估4项度洛西汀及帕罗西汀治疗8周，对抑郁症患者(n=1,095)疼痛视觉模拟量表(VAS)评分改善的疗效。包含所有剂量度洛西汀(40-120mg/d)研究的汇集分析表明，均值差依然支持帕罗西汀(20mg/d)的疗效，但两药缓解疼痛差异不具统计学意义。Thaler KJ,Morgan LC,Van Noord M,et al.Comparative effectiveness of second-generation antidepressants for accompanying anxiety,insomnia,and pain in depressed patients:a systematic review.Depress Anxiety 2012;29:495-505帕罗西汀与度洛西汀缓解疼痛症状无显著差异33汇集分析评估4项总结341l抑郁焦虑作为多维度疾病，躯体症状是其一部分2l问诊要点和相关量表协助诊断伴躯体症状的抑郁焦虑3l帕罗西汀有效改善抑郁焦虑及伴随的躯体症状总结341抑郁焦虑作为多维度疾病，躯体症状是其一部分2问诊要谢谢！35谢谢！35