抗生素经验性治疗课件

经验性使用抗生素性使用抗生素 重症医学科施艳花经验性使用抗生素1抗感染治疗的昨天今天与明天抗感染治疗的昨天今天与明天2抗感染治疗的昨天今天与明天半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战抗感染治疗的昨天今天与明天半个世纪后的今天，抗感染治疗没3抗生素抗生素时代感染仍代感染仍是人是人类健康的威健康的威胁抗生素时代感染仍是人类健康的威胁4 5 总计总计 内给抗生素内给抗生素 后给抗生素后给抗生素校正的校正的 天死亡率天死亡率 住院死亡率住院死亡率 住院时间住院时间 天天 的百分率的百分率 天再入院率天再入院率 .;总计内给抗生素后给抗生素校正的天死亡率6v脓毒症低血压发生后第脓毒症低血压发生后第()内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者：存活率存活率 v脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误：存活率平均降低脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误：存活率平均降低早期有效的抗生素治疗早期有效的抗生素治疗:黄金时间黄金时间 ;脓毒症低血压发生后第()内接受有效抗生素治疗者：存活率早7早期治疗的重要性在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率 .早期治疗的重要性在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可8抗感染经验性治疗的不可替代性临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种快速诊断手段层次不穷 但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治疗过程只能是经验性的。抗感染经验性治疗的不可替代性临床抗感染治疗的终极目标应是根据9抗感染经验性治疗的不可替代性任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治疗。疗。但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学诊断结果。内提供有意义的病原学诊断结果。除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素指导价值少。指导价值少。感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑，感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑，为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选择。择。抗感染经验性治疗的不可替代性任何感染，特别是中重度感染都必须10抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则诊断正确评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内感染不等于重症感染）感染部位评估可能的病原体评估耐药病原体抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则诊断正确11抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则首先要确定是不是存在感染对于很多临床表现类似感染的非感染疾病（病毒感染、肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治疗。但是有很多重症同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性，因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则首先要确定是不是存在感染12感染的诊断依据临床表现：感染的全身中毒症状：畏寒、发热、皮疹等实验室常规检查：血常规：、影像学检查：、超病原学检查：染色、培养血清学检查：抗原或抗体检测危重病人：临床表现、不典型感染的诊断依据临床表现：感染的全身中毒症状：13快速诊断方法内毒素实验实验分子诊断技术快速诊断方法14临床意义细菌感染脓毒症诊断及严重程度判断细菌感染脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理抗生素的有效管理临床意义细菌感染脓毒症诊断及严重程度判断15细菌感染诊断及严重程度判断脓毒性休克严重脓毒症系统性感染(脓毒症)局部感染正常值 的浓度随感染的扩散和感染严重程度的加重而升高细菌感染诊断及严重程度判断脓毒性休克严重脓毒症系统性感染(脓16抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则 评估病情危险分层是否重症？依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能.基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病细菌因素（院内？院外？）抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则17重症感染？；。脓毒症脓毒症及可疑或明确的感染及可疑或明确的感染严重脓毒症严重脓毒症脓毒症患者出现器官脓毒症患者出现器官功能障碍功能障碍 脓毒性休克脓毒性休克严重感染导致的循环衰竭，充严重感染导致的循环衰竭，充分液体复苏仍不能纠正的组织分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压低灌注和低血压重症感染？18严重全身性感染严重全身性感染明确感染的严重程度感染感染激活炎症凝血系统激活炎症凝血系统 早期适当的抗生素治早期适当的抗生素治疗疗使病死使病死率下降；率下降；然而，病死率仍达然而，病死率仍达多器官功能衰竭多器官功能衰竭严重全身性感染明确感染的严重程度感染激活炎症凝血系统早期适19重症感染病原体背景高致病病原体 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 化脓性链球菌 大肠杆菌 重症感染病原体背景高致病病原体20重症感染宿主因素宿主因素 免疫缺陷免疫缺陷 高龄高龄 疾病疾病 治疗治疗临床疾病感染所致临床综合征临床疾病感染所致临床综合征 中枢神经系统中枢神经系统 器官功能障碍或血流动力学不稳定器官功能障碍或血流动力学不稳定 医院获得新肺炎医院获得新肺炎 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 菌血症、脓毒血症菌血症、脓毒血症 肺炎肺炎 不明原因肺炎不明原因肺炎 严重软组织感染严重软组织感染重症感染宿主因素21抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则明确是什么部位感染？明确是什么部位感染？不同部位感染的致病菌不同部位感染的致病菌谱谱有差异有差异 不同部位感染不同部位感染对预对预后有影响后有影响导导管相关血源感染的常管相关血源感染的常见见致病菌是凝固致病菌是凝固酶酶阴性葡萄球菌、金阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌黄色葡萄球菌、念珠菌院内院内获获得感染常得感染常见见致病菌致病菌为为耐耐药药的的肠肠杆菌、杆菌、铜绿铜绿假假单单胞菌、胞菌、不不动动杆菌和金黄色葡萄球菌杆菌和金黄色葡萄球菌腹腔感染腹腔感染则则以以肠肠杆菌属杆菌属为为主主抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则22 不同感染部位的常不同感染部位的常见病原体病原体不同感染部位的常见病原体23根据细菌分布规律寻找可能的致病菌根据细菌分布规律寻找可能的致病菌24评估可能的病原体基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素指南推荐评估可能的病原体25评估可能的病原体最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所推荐的方案推荐的方案但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病房的细菌耐药率存在明显差异，因此，运用指南推荐房的细菌耐药率存在明显差异，因此，运用指南推荐的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药监测资料，选择敏感药物。监测资料，选择敏感药物。评估可能的病原体最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南26评估耐药病原体是否耐药菌？依据宿主相关因素是否耐药菌？依据宿主相关因素 高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院 病人来源：社区、养老院、医院病人来源：社区、养老院、医院 耐药病原体流行情况耐药病原体流行情况 重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性杆菌感染！军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染评估耐药病原体是否耐药菌？依据宿主相关因素重症感染耐药菌感27社区感染中肠杆菌科细菌发生的危险因素 ,.社区感染中肠杆菌科细菌发生的危险因素28产细菌感染的危险因素.()为医院获得,中产危险因素先期使用氧亚氨基内酰胺类抗菌药物过去天内使用().其它危险因素,肾功衰竭,烧伤非危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类:;.产细菌感染的危险因素.()29易产酶的细菌易产酶的细菌 肠杆菌属肠杆菌属 弗劳地枸橼酸弗劳地枸橼酸杆菌属杆菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 摩根菌摩根菌 普罗维登斯菌普罗维登斯菌易产酶的细菌易产酶的细菌 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌菌 产酸克雷伯产酸克雷伯杆菌杆菌 其他肠杆菌科其他肠杆菌科菌菌易产酶与酶的细菌易产酶与酶的细菌易产酶的细菌易产酶的细菌易产酶与酶的细菌30多重耐药细菌抗菌药物治疗对策根根据据细细菌菌药药敏敏结结果果选选用用敏敏感感抗抗菌菌药药物物进进行行规规范范治治疗疗足剂量、足疗程足剂量、足疗程联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生循循环环使使用用多多样样化化应应用用抗抗菌菌药药物物、合合理理控控制制三三代代头头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用抗菌药物优化使用策略抗菌药物优化使用策略2024/6/2731多重耐药细菌抗菌药物治疗对策2023/8/1131经验性治疗的要点早期：早期：，严重脓毒血症严重脓毒血症抗菌谱：覆盖足够而恰当抗菌谱：覆盖足够而恰当 关键是病原体评估关键是病原体评估给药方案：关键是药理学知识特别是理论给药方案：关键是药理学知识特别是理论经验性治疗的要点早期：，32 一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）（抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）.随后(小时)根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素(改药、减剂量等）降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略一旦怀疑存在严重感染，.随后(小时)根33哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象降阶梯策略适用的对象哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象34严重感染的危重病患者医院获得性肺炎()严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎()严重全身性感染菌血症脑膜炎严重感染的危重病患者医院获得性肺炎()35降阶梯治疗的步骤第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二第二阶阶段段 注重降注重降阶阶梯以减少耐梯以减少耐药药性，性，并并优优化成本效益比化成本效益比降阶梯治疗的步骤第一阶段第二阶段36经验性抗生素应该如何选择?要求广谱对内酰胺酶的水解作用稳定对内酰胺酶的诱导能力低可供选择的抗生素碳青霉烯内酰胺 内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素经验性抗生素应该如何选择?要求可供选择的抗生素37初始初始经验经验性抗菌性抗菌药药物物选择选择的流程的流程图图怀疑、或怀疑、或晚发晚发()或或 病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对病原体广谱抗菌药物针对病原体初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑、或晚发()否是窄谱抗38怀疑怀疑,或或取得标本培养取得标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)显微镜检显微镜检查查除非临床怀疑程度低或者标本显微镜检查阴性，应开始除非临床怀疑程度低或者标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗:分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料 天天:培养结果培养结果 临床反应评估临床反应评估:(体温体温,胸部线片胸部线片,氧合，脓痰氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）小时临床改善小时临床改善 无无无无是是是是培养培养培养培养寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位调整抗感染方案调整抗感染方案,寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位培养培养培养培养考虑停药考虑停药降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能.治疗治疗 天和再评估天和再评估怀疑,或取得标本培养(定量或者半定量)显微镜检查除非临39.指南（非）初始经验性抗菌治疗建议.指南402024/6/27412024/6/2741没有获得病原学诊断如何“降阶梯”结合临床，区别对待初始经验性治疗的评估与再评估评估既注重临床表现也应结合客观指标 培养结果、影像学、积分等治疗有效：可根据评估结果进行降阶梯或继续原方案治疗后再作评估治疗无效：重新评价：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断错误分清原因，针对性处置，不要盲目“抗生素轮番大战”2023/8/11412023/8/1141 没有获得病原学诊抗生素经验性治疗课件42谢谢！43