抗凝药物在围手术期的使用课件

抗凝药物在围手术期的使用抗凝药物在围手术期的使用1 1抗凝药物在围手术期的使用1 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的义上的“抗凝抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。板为主。2 2 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两常见抗凝药物常见抗凝药物 3 3常见抗凝药物 3香豆素衍生物香豆素衍生物 n n代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素林是维生素林是维生素林是维生素KK拮抗剂，影响凝血因子拮抗剂，影响凝血因子拮抗剂，影响凝血因子拮抗剂，影响凝血因子、的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后812h812h后才发挥作用，后才发挥作用，后才发挥作用，后才发挥作用，13d13d达到高峰，停药达到高峰，停药达到高峰，停药达到高峰，停药后其抗凝作用维持后其抗凝作用维持后其抗凝作用维持后其抗凝作用维持25d25d。凝血酶原时间（。凝血酶原时间（。凝血酶原时间（。凝血酶原时间（PTPT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持华法林抗凝治疗时，应维持华法林抗凝治疗时，应维持华法林抗凝治疗时，应维持PTPT所对应的国际标准所对应的国际标准所对应的国际标准所对应的国际标准化比值（化比值（化比值（化比值（INRINR）23 23。4 4香豆素衍生物 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是普通肝素与低分子量肝素普通肝素与低分子量肝素n n 的剂量的剂量的剂量的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不效应相关性较差，其强度与持续时间并不效应相关性较差，其强度与持续时间并不效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射 100100 时半衰期为时半衰期为时半衰期为时半衰期为 ，可立即起效。，可立即起效。，可立即起效。，可立即起效。可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100100 。小剂量（。小剂量（。小剂量（。小剂量（100100 -）肌肉或皮下注射也可抑制凝）肌肉或皮下注射也可抑制凝）肌肉或皮下注射也可抑制凝）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子血因子血因子血因子 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 后达到作用高峰，可持续后达到作用高峰，可持续后达到作用高峰，可持续后达到作用高峰，可持续 。经肝脏代谢。经肝脏代谢。经肝脏代谢。经肝脏代谢。5 5普通肝素与低分子量肝素 的剂量-效应相关性较差，其强度n n 抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是 的的的的 倍，活化凝血时间（）和活化部分凝血倍，活化凝血时间（）和活化部分凝血倍，活化凝血时间（）和活化部分凝血倍，活化凝血时间（）和活化部分凝血活酶时间（）不受活酶时间（）不受活酶时间（）不受活酶时间（）不受 的影响，其监测值的影响，其监测值的影响，其监测值的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子对临床用药无帮助，但可以通过抗因子对临床用药无帮助，但可以通过抗因子对临床用药无帮助，但可以通过抗因子 活性来检测。活性来检测。活性来检测。活性来检测。较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 具有高生物利用度（接近具有高生物利用度（接近具有高生物利用度（接近具有高生物利用度（接近100100），），），），抗抗抗抗 活性高峰出现时间为活性高峰出现时间为活性高峰出现时间为活性高峰出现时间为 ，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期 ，可以每日单次给药。，可以每日单次给药。，可以每日单次给药。，可以每日单次给药。经肾脏代谢，对于肾经肾脏代谢，对于肾经肾脏代谢，对于肾经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为功能正常的患者，其最终消失半衰期为功能正常的患者，其最终消失半衰期为功能正常的患者，其最终消失半衰期为 。严重。严重。严重。严重肾功能不全患者，抗因子肾功能不全患者，抗因子肾功能不全患者，抗因子肾功能不全患者，抗因子 活性达到高峰时间和最终活性达到高峰时间和最终活性达到高峰时间和最终活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至消失半衰期可延长至消失半衰期可延长至消失半衰期可延长至 。6 6 抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是 的 7 7谢谢7直接的凝血酶抑制剂直接的凝血酶抑制剂 n n主要包括：水蛭素主要包括：水蛭素主要包括：水蛭素主要包括：水蛭素 (Hirudin)(Hirudin)和阿加曲班和阿加曲班和阿加曲班和阿加曲班（argatrobanargatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗）。抑制凝血酶的作用不需要抗）。抑制凝血酶的作用不需要抗）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶的参与，因此，抗凝效果确切且可预测的参与，因此，抗凝效果确切且可预测的参与，因此，抗凝效果确切且可预测的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。8 8直接的凝血酶抑制剂 主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿常用抗血小板药物常用抗血小板药物9 9常用抗血小板药物9阿司匹林阿司匹林n n阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，303040min40min血中即达峰浓度，血中即达峰浓度，血中即达峰浓度，血中即达峰浓度，60min60min内出现明显的内出现明显的内出现明显的内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服抑制血小板作用。一般每天口服抑制血小板作用。一般每天口服抑制血小板作用。一般每天口服100mg2INR20 0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。血浆。血浆。血浆。1515对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林45d，使n n大多数外科手术可以在大多数外科手术可以在大多数外科手术可以在大多数外科手术可以在INR1INR15 5时安全实施。在急诊时安全实施。在急诊时安全实施。在急诊时安全实施。在急诊手术或手术或手术或手术或INRINR太高情况下，可以通过应用维生素太高情况下，可以通过应用维生素太高情况下，可以通过应用维生素太高情况下，可以通过应用维生素KK来逆转其来逆转其来逆转其来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素抗凝作用。皮下注射维生素抗凝作用。皮下注射维生素抗凝作用。皮下注射维生素K110mgK110mg，在，在，在，在810h810h内可内可内可内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素维生素维生素维生素KK经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过如果必须静注时，速度不应超过如果必须静注时，速度不应超过如果必须静注时，速度不应超过1mg/min1mg/min。对于。对于。对于。对于INRINR在在在在2323的病人，口服维生素的病人，口服维生素的病人，口服维生素的病人，口服维生素K12mgK12mg可在可在可在可在24h24h内纠正华内纠正华内纠正华内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子缩凝血因子缩凝血因子缩凝血因子、XX。1616大多数外科手术可以在INR15时安全实施。在急诊手术或In n对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是（特别是（特别是（特别是30d2INR2。如果。如果。如果。如果INRINR在抗凝治疗靶在抗凝治疗靶在抗凝治疗靶在抗凝治疗靶范围之内，术前范围之内，术前范围之内，术前范围之内，术前6h6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正停用标准肝素，足以保证术中恢复正停用标准肝素，足以保证术中恢复正停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后常的凝血功能。术后常的凝血功能。术后常的凝血功能。术后12h12h可恢复肝素替代治疗（如果存在可恢复肝素替代治疗（如果存在可恢复肝素替代治疗（如果存在可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维持持持持INR2INR2。1717对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深n n肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用，偶用。素。替代治疗主要使用，偶用。素。替代治疗主要使用，偶用。素。替代治疗主要使用，偶用。停用华法林后，当停用华法林后，当停用华法林后，当停用华法林后，当 小于，小于，小于，小于，即应开始使即应开始使即应开始使即应开始使用。临床实际工作中，如果术前华法林用。临床实际工作中，如果术前华法林用。临床实际工作中，如果术前华法林用。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用已经停用已经停用已经停用 ，则，则，则，则 应自最后停用应自最后停用应自最后停用应自最后停用华法林华法林华法林华法林 后开始使用。与后开始使用。与后开始使用。与后开始使用。与 相比，相比，相比，相比，容易给药且具有更好的药物动力学特性，容易给药且具有更好的药物动力学特性，容易给药且具有更好的药物动力学特性，容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子全或处于妊娠期时应测定抗因子全或处于妊娠期时应测定抗因子全或处于妊娠期时应测定抗因子 水平。水平。水平。水平。1818肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使n n手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用 或，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇或，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇或，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇或，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）。当确定止血有效且安全痛病人避免使用肝素）。当确定止血有效且安全痛病人避免使用肝素）。当确定止血有效且安全痛病人避免使用肝素）。当确定止血有效且安全后，通常在术后后，通常在术后后，通常在术后后，通常在术后6h6h开始使用，华法林可在手术当开始使用，华法林可在手术当开始使用，华法林可在手术当开始使用，华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量与手术前维持剂量相同。首次剂量加倍并无循证与手术前维持剂量相同。首次剂量加倍并无循证与手术前维持剂量相同。首次剂量加倍并无循证与手术前维持剂量相同。首次剂量加倍并无循证医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等待待待待 达到治疗标准（达到治疗标准（达到治疗标准（达到治疗标准（），并稳定），并稳定），并稳定），并稳定 以上方可停用肝素。以上方可停用肝素。以上方可停用肝素。以上方可停用肝素。1919手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用 或，随后急诊手术急诊手术n n如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（）。应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（）。应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（）。应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（）。无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华法林相关的凝血异常。法林相关的凝血异常。法林相关的凝血异常。法林相关的凝血异常。依赖的凝血因子在依赖的凝血因子在依赖的凝血因子在依赖的凝血因子在 中的浓度约为血浆中的中的浓度约为血浆中的中的浓度约为血浆中的中的浓度约为血浆中的 倍。倍。倍。倍。推荐剂量为推荐剂量为推荐剂量为推荐剂量为 ，静脉给予，静脉给予，静脉给予，静脉给予 后的后的后的后的患者可以达到手术需要的患者可以达到手术需要的患者可以达到手术需要的患者可以达到手术需要的 值。少数患者单剂量值。少数患者单剂量值。少数患者单剂量值。少数患者单剂量 达不到达不到达不到达不到 要求时可追加少量。要求时可追加少量。要求时可追加少量。要求时可追加少量。的的的的缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。2020急诊手术如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应n n如果无，应考虑使用新鲜冰冻血浆（）。如果无，应考虑使用新鲜冰冻血浆（）。如果无，应考虑使用新鲜冰冻血浆（）。如果无，应考虑使用新鲜冰冻血浆（）。中的凝血因子含量较低，且其中受华法林影响的中的凝血因子含量较低，且其中受华法林影响的中的凝血因子含量较低，且其中受华法林影响的中的凝血因子含量较低，且其中受华法林影响的 种凝血因子更低，推荐剂量种凝血因子更低，推荐剂量种凝血因子更低，推荐剂量种凝血因子更低，推荐剂量 。大。大。大。大量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一定风险。当定风险。当定风险。当定风险。当 时单用时单用时单用时单用 不能完全逆转抗凝不能完全逆转抗凝不能完全逆转抗凝不能完全逆转抗凝血作用。血作用。血作用。血作用。可能不能纠正因子可能不能纠正因子可能不能纠正因子可能不能纠正因子缺乏，特别是过度缺乏，特别是过度缺乏，特别是过度缺乏，特别是过度抗凝的情况下（抗凝的情况下（抗凝的情况下（抗凝的情况下（），此时手术有高出血风险。），此时手术有高出血风险。），此时手术有高出血风险。），此时手术有高出血风险。注意在使用上述药物的同时应给予静脉（注意在使用上述药物的同时应给予静脉（注意在使用上述药物的同时应给予静脉（注意在使用上述药物的同时应给予静脉（），因为上述药物半衰期短，其效应过后，），因为上述药物半衰期短，其效应过后，），因为上述药物半衰期短，其效应过后，），因为上述药物半衰期短，其效应过后，会会会会重新升高。重新升高。重新升高。重新升高。2121如果无，应考虑使用新鲜冰冻血浆（）。中的抗血小板药物应用抗血小板药物应用n n对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直是有争议的问题。目前多数认为：如果是在推荐是有争议的问题。目前多数认为：如果是在推荐是有争议的问题。目前多数认为：如果是在推荐是有争议的问题。目前多数认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停药。服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，药。服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，药。服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，药。服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷5d5d。2222抗血小板药物应用对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直是