水电解质酸碱平衡与输液护理课件

水电解质酸碱平衡与输液护理1水电解质酸碱平衡与输液护理1第一节第一节 体液平衡体液平衡第一节 体液平衡2人体内环境的平衡取决于：人体内环境的平衡取决于：体 液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压 严重失衡会导致死亡！人体内环境的平衡取决于：3何为体液（何为体液（Body fluid）？）？体液，就是人身体内的液体。包括唾液、人奶、血液、淋巴液、尿液、脑脊髓的液体、胸膜的液体、腹膜的液体、关节的液体、羊水等等。人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。何为体液（Body fluid）？体液，4一、体液组成及分布一、体液组成及分布l体液分布：细胞内液(40%)体液(60%)血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%)注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境（稳态）。5一、体液组成及分布5一、体液组成及分布一、体液组成及分布l水 化学分子式 H2Ol电解质 细胞外液和细胞内液中的离子、蛋白质6一、体液组成及分布6细胞外液和细胞内液离子分布细胞外液和细胞内液离子分布 阳离子 阴离子细胞外液NaCl、HCO3、蛋白质细胞内液K+、Mg2+HPO42-、蛋白质7细胞外液和细胞内液离子分布 细胞外液细胞外液 功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换细胞外液 无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换8细胞外液8 体液平衡及调节体液平衡及调节l1.水平衡l一般成人24小时水分出入量表 每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水700粪150 内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量20002500总出量20002500 体液平衡及调节1.水平衡 每日摄入水量（ml9l2.电解质平衡l 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。l Na+的一些特点：lNa+是构成细胞外液渗透压的主要离子。l 正常成人对钠的日需要量为。l 摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。l K+的一些特点：l K+是构成细胞内液渗透压的主要离子l 正常成人对钾的日需要量为34g。l 摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。体液平衡及调节体液平衡及调节2.电解质平衡体液平衡及调节10一、体液平衡及调节：一、体液平衡及调节：水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少11一、体液平衡及调节：水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行1第二节第二节 体液代谢的失衡体液代谢的失衡12第二节 体液代谢的失衡12一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 水不足 缺水 高渗性缺水水和钠的代谢紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒13一、水和钠的代谢紊乱 1、等渗性缺水、等渗性缺水l又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。l失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。141、等渗性缺水又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。1（1）病因）病因l严重的呕吐和腹泻l持续胃肠减压、肠梗阻l大量放腹水、胸水l大面积烧伤l大量出汗l利尿剂过量l腹腔感染15（1）病因严重的呕吐和腹泻15（2）临床表现）临床表现l脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低l尿量减少l恶心、呕吐、厌食、乏力l当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒16（2）临床表现脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低（3）辅助检查）辅助检查l实验室检查：Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 Hb、Hct升高 17（3）辅助检查实验室检查：17（4）处理原则）处理原则l治疗原发病，纠正缺水l补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20%1000l液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），平衡液l速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入l尿量40ml后，适当补钾18（4）处理原则治疗原发病，纠正缺水18（5）护理措施）护理措施l维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠，氯化钾2-3g，Gs150g左右;2）补充丧失量;3）补充继续丧失量：TS上升1，失水增加5ml；T40,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分700-1000ml液体l改善营养状况：肠内或肠外营养。19（5）护理措施维持正常体液量192、高渗性缺水、高渗性缺水l以水的丢失为主，失水失钠，Na+145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常值：280320mmol/l)l病理生理改变渗透压低渗透压低水渗透压高降低水202、高渗性缺水以水的丢失为主，失水失钠，Na+（1）高渗性缺水的原因）高渗性缺水的原因l水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。l水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等21（1）高渗性缺水的原因水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、（2）临床表现）临床表现l轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。l中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。l重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。22（2）临床表现轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少（3）辅助检查）辅助检查l实验室检查：Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高23（3）辅助检查实验室检查：23（4）处理原则）处理原则l治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充l补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4l液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水l补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足l补水同时适当补钠24（4）处理原则治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充24（5）护理措施）护理措施l维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重；3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖；6）应用利尿剂时注意补钾。25（5）护理措施维持正常液体量25（5）护理措施）护理措施l维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。l防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。26（5）护理措施维持皮肤粘膜的完整性263、低渗性缺水、低渗性缺水l定义：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。失水失钠，Na+135 mmol/L，血浆渗透压280mmol/Ll病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高3、低渗性缺水定义：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠27代碱：HCO3 24mmol/L体液(60%)血浆(5%)体 液碱性丢失过多：肠瘘、胆瘘、肠道引流、严重腹泻等并发稀释性低钠性血症，应限液；肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少轻中度病人可补充5%糖盐水即可。血浆的缓冲系统：HCO3/H2CO3肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），平衡液碱性丢失过多：肠瘘、胆瘘、肠道引流、严重腹泻等特点：代偿慢，824h起作用，57d达高峰。有意识障碍的应采取适当的保护措施。补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。反映酸碱平衡的三大基本要素：2）补液过程中，注意肺水肿发生呼吸加快加深（40-50次/分），呼气中有酮味（1）低渗性缺水病因）低渗性缺水病因l消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻l大面积创面的慢性渗出l从尿中排出大量水：尿崩、利尿l治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠l其他：大量出汗、反复放胸水、腹水28代碱：HCO3 24mmol/L（1）低渗性缺水病因（2）临床表现）临床表现l轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少。l中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。l重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。29（2）临床表现轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感（3）辅助检查）辅助检查l实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在以下，尿钠和氯明显减少 30（3）辅助检查实验室检查：1）Na+135mmol/L（4）处理原则）处理原则l轻中度病人可补充5%糖盐水即可。l重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。l补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子补钠（mmol）=（正常值142-测得值）体重0.6（女性）l补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g+日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。重要！31（4）处理原则轻中度病人可补充5%糖盐水即可。重要！31（5）护理措施）护理措施l维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。2）补液过程中，注意肺水肿发生l避免受伤及减轻头痛l提供信息支持32（5）护理措施维持体液平衡324、水中毒、水中毒l摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。l病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多；2）肾衰，排尿减少；3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。334、水中毒摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循（1）临床表现）临床表现l急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。l慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。34（1）临床表现急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成（2）辅助检查）辅助检查l实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。35（2）辅助检查实验室检查：1）Na+135mmol/L（3）处理原则）处理原则l轻症病人可只限水分摄入即可。l严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。36（3）处理原则轻症病人可只限水分摄入即可。36三、电解质平衡三、电解质平衡l正常值：K+Na+135145mmol/l Ca2+Mg2+l分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+（占98%），阴离子HPO42-和蛋白质;要掌握的37三、电解质平衡正常值：K+要l功能：钾 维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠 维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙 维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。l电解质的摄入与排出：摄入：水和食物；排出：汗、尿、粪便。三、电解质平衡三、电解质平衡38功能：钾 维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持四、电解质紊乱四、电解质紊乱l钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+145mmol/1、低钾血症、低钾血症lK+401、低钾血症K+40(1)病因及发病机制病因及发病机制l钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；l钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进l钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。41(1)病因及发病机制钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷（2）临床表现）临床表现l肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；l消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘l代谢性碱中毒：低钾性碱中毒42（2）临床表现肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（3mmol/L）及重度（45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒。lHCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值2227mmol/L，若AB SB，示呼吸性酸中毒lH2CO3：正常值lBE：3，3示代谢性碱中毒，3示代谢性酸中毒重要！571、酸碱平衡判断常用指标PH重要！572、酸碱平衡的调节、酸碱平衡的调节l血浆的缓冲系统：HCO3/H2CO3l肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒：CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：1030min起反应，数小时达高峰。l肾代偿：排出过多的H+和HCO3来调节酸碱，酸中毒：H+排出增多，碱中毒：HCO3排出增多。特点：代偿慢，824h起作用，57d达高峰。582、酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：HCO3/H2CO353、酸碱失衡的诊断标准、酸碱失衡的诊断标准反映酸碱平衡的三大基本要素：l酸血症，碱血症l代酸:HCO3 24mmol/Ll呼酸：PaCO2 45mmHgl呼碱：PaCO2 7.65)，补充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g71（4）治疗注重处理原发病71（5）护理措施）护理措施l控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。l密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。l纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。l纠正碱中毒时注意补钾。l纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。72（5）护理措施控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。723、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。733、呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，（1）病因）病因肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸74（1）病因肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留74（2）临床表现）临床表现l胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；l严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；l突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。75（2）临床表现胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严（3）辅助检查）辅助检查 血气分析：PH,PaCO2 76（3）辅助检查 血气分析：PH,PaCO2 76（4）处理原则）处理原则l积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；l必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。77（4）处理原则积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出（5）护理措施）护理措施l病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。l改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。l防止意外发生78（5）护理措施病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变4、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒 是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。794、呼吸性碱中毒 是由于肺泡通气过度，体内C（1）病因）病因高热，呼吸加快精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深败血症引起脓毒症，使呼吸加快水杨酸中毒，刺激呼吸中枢80（1）病因高热，呼吸加快80（2）临床表现）临床表现l呼吸急促l眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐81（2）临床表现81（3）辅助检查）辅助检查 血气分析：PH,PaCO2、HCO382（3）辅助检查 血气分析：PH,PaCO2、（4）处理原则）处理原则l病因治疗l蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。l如用呼吸机可直接调慢RR，调大潮气量。83（4）处理原则病因治疗83促进组胺的生成：微血管扩张、面色潮红、加剧休克体液(60%)血浆(5%)低镁血症：Mg2+病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；重者（血浆HCO3 低于10mmol/L）需应用碱剂治疗。3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。并发稀释性低钠性血症，应限液；肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少电解质 神经-内分泌调节 动态平衡（5）护理措施）护理措施l用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。l指导病人放慢RR，并加深RR.l抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全84促进组胺的生成：微血管扩张、面色潮红、加剧休克（5）护理措施85谢 谢 聆 听85谢谢观看谢谢观看谢谢观看86谢谢观看谢谢观看谢谢观看87