房颤患者脑出血后抗凝治疗课件

房颤患者脑出血后抗凝治疗房颤患者脑出血后抗凝治疗 兵器工业五二一医院兵器工业五二一医院孙义孙义房颤患者脑出血后抗凝治疗 兵器工业五二一医院孙义病例病例 患者女，患者女，70 70 岁，因岁，因“突发右侧肢体无力突发右侧肢体无力 2 2 天天”入院。患者入院。患者 2 2 天前突发右侧肢体无力，伴言语含天前突发右侧肢体无力，伴言语含糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史 6 6 年，规律服用吉加年，规律服用吉加 0.15 g qd0.15 g qd，平时未监测，平时未监测血压；血压；1 1 年前在外院诊断为心房颤动，规律年前在外院诊断为心房颤动，规律服用华法林服用华法林 2.5 mg qn2.5 mg qn，定期监测，定期监测 INRINR，近期，近期查查 INR 2.1INR 2.1。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。烟、饮酒嗜好。病例 患者女，70 岁，因“突发右侧肢体无病例病例 入院体查：T T：36.536.5，P P：90 90 次次 /分，分，R R：18 18 次次 /分，分，BPBP：202/108 mmHg202/108 mmHg。心率。心率 100 100 次次 /分，分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧肌力侧额纹对称，左侧肌力 5 5 级，右侧肌力级，右侧肌力 4 4 级，四级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心电图提示：异位心律电图提示：异位心律 -心房颤动。颅脑心房颤动。颅脑 CT CT 提示：提示：左丘脑脑出血（血肿量约左丘脑脑出血（血肿量约 4 mL4 mL），无占位效应，），无占位效应，中线结构居中。中线结构居中。病例 入院体查：T：36.5，P：90 次/分病例病例 入院诊断：1.1.左丘脑脑出血左丘脑脑出血 2.2.心房心房颤动颤动 3.3.高血压高血压 3 3 级级 很高危组很高危组。治疗方案：入院后予控制血压、脱入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗水降颅内压及对症支持治疗。治疗 2 2 周后患者病情好转，复查头颅周后患者病情好转，复查头颅 CT CT 提提示血肿明显吸收。示血肿明显吸收。病例入院诊断：1.左丘脑脑出血 2.心房颤动 3.高血问题问题 1.那么这例患者能重启抗凝治疗吗？2.如果可以，该何时启用抗凝呢？问题 能不能抗凝？能不能抗凝？n n 对于房颤患者发生 ICH 后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于 ICH 的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且 ICH 复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于 ICH 的房颤患者可以启用抗凝，那么新的问题来了，到底 ICH 后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？能不能抗凝？对于房颤患者发生 ICH 后是否还可何时启动抗凝？何时启动抗凝？n n 自己也多次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张 ICH 两周后就可以开始抗凝，有的则觉得等复查头颅 CT 血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢？搜索了相关的指南和文献，总结结果如下：何时启动抗凝？指南指南n n 2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南总结了 2016 年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表明在 ICH 48 周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率指南 2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指文献文献 1n n 2017 年 Stroke 杂志新发表了一篇关于房颤患者 ICH 后的最佳抗凝时机的回顾性研究。该研究回顾了 2005 年至 2012 年瑞典卒中中心所有房颤合并 ICH 病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了 2619 例患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是 ICH 后 78 周后。文献 1 2017 年 Stroke 杂志新发表文献文献 2n n 2017 年发表的另一篇关于房颤合并 ICH 重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建议：最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险后决定（见表 1）：文献 2 2017 年发表的另一篇关于房颤合并 IC脑出血后重启抗凝治疗选择方案脑出血后重启抗凝治疗选择方案脑出血后重启抗凝治疗选择方案动静脉血栓风险评估动静脉血栓风险评估动静脉血栓风险评估动静脉血栓风险评估动静脉血栓风险评估动静脉血栓风险评估控制出血风险因素控制出血风险因素n n 其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，同样重要的一点就是控制 ICH 原因和相关危险因素（见表 2），如果这些因素管理好，同样能使抗凝的再出血风险降低。控制出血风险因素 其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，n n注：注：a a：来自于：来自于 HAS-BLED HAS-BLED 评分；评分；b b：来自于：来自于 HEMORR 2 HAGES HEMORR 2 HAGES 评分；评分；c c：来自于：来自于 ARTIA ARTIA 评分；评分；d d：来自于：来自于 ORBIT ORBIT 评分；评分；e e：ABC ABC 出血评分出血评分房颤患者脑出血后抗凝治疗课件总结总结n n 对于发生 ICH 的房颤患者，重启抗凝前需要先治疗 ICH 的原因和相关危险素以减少再出血风险，然后再进一步通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险选择个体化抗凝时机。总结 对于发生 ICH 的房颤患者，重启抗凝前需要先知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！知识回顾Knowledge Review祝您成功！